Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Вопрос о целесообразности включения статинов в комплексную терапию больных ХСН до последнего времени был не решен: эти больные не включались в крупные рандомизированные контролированные исследования статинов [Pedersen TR, 1994; Shepherd J, 1995; Sacks FM, 1996; LIPID Study Group, 1998; HPS Investigators 2002; Sever PS, 2003]. Формально на больных ХСН ишемической природы должны распространяться положения о соответствующих целевых уровнях ХС ЛНП, хотя существуют данные об обратной связи между уровнем ХС ЛНП и исходами при ХСН [Vredevoe DL, 1998; Horwich ТВ, 2002; Rauchaus М, 2003], косвенно указывающие на нежелательность применения лекарств, снижающих уровни липидов. С другой стороны, есть сообщения о лучшем течении заболевания у больных ХСН, получавших статины, основанные на ретроспективном анализе данных рандомизированных испытаний эффективности других вмешательств [Lye М, 2000; Bailey, 2004; HPS Collaborative Group, 2007; Krum H, 2007].
Даже недавно закончившиеся крупные испытания CORONA [Kjekshus J, 2007] и GISSI-HF [Tavazzi L, 2008] не дали окончательного однозначного ответа на вопрос об использовании статинов при ХСН1. В этих испытаниях длительное применение одного из статинов - розувастатина, сопровождавшееся выраженным снижением ХС ЛНП, не уменьшило ни частоту неблагоприятных исходов, входящих в состав первичной конечной точки (смерть от сердечнососудистых причин, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт), ни число случаев смерти от любой причины. Но остается неясным, относится ли полученный результат только к розувастатину, или его можно считать эффектом класса. Поэтому исследования при ХСН различных эффектов других статинов, в частности статина с хорошо документированной эффективностью и безопасностью симвастатина, по-прежнему представляют интерес.
Для характеристики действия статина при различных клинических состояниях, прежде всего, необходимы сведения о его влиянии на уровни липидов и маркеры воспаления. Изменения уровней маркеров воспаления признаются важным механизмом, обеспечивающим клинический эффект статинов. Кроме того, обязательными компонентами исследования
1 Результаты CORONA и GISSII-HF стали известны после окончания настоящей работы и опубликования ее данных.
вмешательства при ХСН является изучение изменений показателей систолической и диастолической функции ЛЖ, уровней натрийуретическнх пептидов. Сведения об изменениях этих параметров во время применения статинов у больных ХСН немногочисленны и противоречивы [Silver, 2004; Abulhul Е, 2005; Bleske BE, 2006]. Цель исследования
Охарактеризовать действие краткосрочного применения симвастатина у больных систолической ХСН ишемической этиологии на липиды, маркеры воспаления, NT-proBNP, показатели систолической и диастолической функции ЛЖ и охарактеризовать факторы риска неблагоприятных исходов. Задачи исследования
1. Охарактеризовать переносимость и безопасность краткосрочного
применения симвастатина у больных с клиническими проявлениями
систолической ХСН ишемической этиологии.
Оценить влияние краткосрочной терапии симвастатином на уровень липидов крови у данной категории больных.
Оценить влияние терапии симвастатином на маркеры воспаления и NT-proBNP у данной категории больных.
4. Оценить влияние терапии симвастатином на систолическую и
диастолическую функцию миокарда у больных ХСН с сократительной
дисфункцией левого желудочка ишемической этиологии.
5. Охарактеризовать факторы риска развития неблагоприятных исходов с
учетом демографических и клинических факторов, лабораторных показателей и
состояния сократительной функции левого желудочка.
Научная новизна
Впервые в ходе рандомизированного контролируемого исследования изучено применение ингибитора ГМГ-КоА редуктазы симвастатина в дозе 40 мг/сут у больных с клиническими проявлениями систолической ХСН ишемической этиологии.
Показана возможность достижения отчетливого гиполипидемического эффекта симвастатина по сравнению с контрольной группой и его безопасность у больных с систолической ХСН ишемической этиологии.
3. Оценено влияние симвастатина при клинических проявлениях ХСН
ишемической этиологии на маркеры воспаления (С-РБ, ФНО-а) и показана
возможность снижения уровня С-РБ.
4. Продемонстрировано отсутствие отрицательного влияния
симвастатина при клинических проявлениях систолической ХСН ишемической
этиологии на сократительную функцию ЛЖ.
5. Дана оценка влияния симвастатина на летальность и частоту
госпитализаций по поводу обострений ХСН у больных, получающих
стандартное лечение сердечно-сосудистого заболевания. Продемонстрировано,
что симвастатин достоверно не уменьшает число случаев смерти и
госпитализаций при систолической ишемической ХСН.
6. Показано, что в группе больных с ХСН ишемической этиологии и
низкой ФВ ЛЖ, характеризующейся типичными взаимоотношениями между
известными факторами риска и развитием неблагоприятных исходов сердечно
сосудистых заболеваний, более низкий уровень общего ХС и повышенный
уровень глюкозы крови независимо ассоциированы с неблагоприятным
прогнозом.
Практическая значимость
Показано, что применение ингибитора ГМГ-КоА редуктазы симвастатина у больных ишемической систолической ХСН в дополнение к стандартной терапии не сопровождается положительными изменениями функционального состояния ЛЖ, достоверным снижением летальности и частоты госпитализаций из-за обострения ХСН. Поэтому нецелесообразно использовать симвастатин в качестве рутинного способа лечения сердечной недостаточности.
Продемонстрирована достаточная безопасность применения симвастатина у больных с развернутой стадией ХСН ишемической этиологии и его гиполипидемическая эффективность, что при необходимости позволяет использовать этот статин для коррекции гиперлипидемии у больных с ишемической ХСН.
Показано, что уровень высокочувствительного С-РБ может служить одним из маркеров прогноза при ХСН ишемической этиологии, но уступает по прогностической значимости другим факторам риска.
Отмечено, что повышенный уровень глюкозы крови независимо от наличия или отсутствия диагноза сахарного диабета следует рассматривать в качестве предиктора серьезных неблагоприятных событий у больных с ХСН. Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в лечебную практику кардиологических отделений ГКБ №29 г. Москвы, используются в практической и научной деятельности лаборатории клинической кардиологии ФГУ НИИ ФХМ Росздрава.
Апробация диссертации состоялась 02 сентября 2008 г. на межотделенческой научно-практической конференции лаборатории клинической кардиологии ФГУ НИИ ФХМ Росздрава. Результаты работы доложены или представлены на научных конференциях НИИ ФХМ (Москва, 2005, 2007), IV конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2005), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006), ежегодной конференции по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (Хельсинки, 2006), на XIV Международном симпозиуме по атеросклерозу (Рим, 2006).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых научных журналах.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов, 8 глав результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 148 страницах, представлены в 28 таблицах, иллюстрированы 18 рисунками. Список литературы содержит 215 источников.
![Эндотелиальная дисфункция и эндотелин в патогенезе и лечении хронической сердечной недостаточности различной этиологии при циррозе печени и хронической обструктивной болезни легких [Электронный ресурс]](/i/i/4716/175318.png "Эндотелиальная дисфункция и эндотелин в патогенезе и лечении хронической сердечной недостаточности различной этиологии при циррозе печени и хронической обструктивной болезни легких [Электронный ресурс] Сироткин Сергей Александрович")
![Клиническое значение нарушений гемореологии у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии [Электронный ресурс]](/i/i/4269/206176.png "Клиническое значение нарушений гемореологии у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии [Электронный ресурс] Россошанская Светлана Игоревна")