Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема синдрома раздражённого кишечника (СРК) является актуальной ввиду его широкой распространённости – от 9 до 48% населения Российской Федерации (Л.И.Буторова и соавт., 2003; В.Т.Ивашкин и соавт., 2003; Я.С.Циммерман, 2007) и резистентности к стандартной терапии – у 60% больных эффект лечения оказывается недостаточным или отсутствует (А.А.Яковлев и соавт., 2003; Е.А.Полуэктова, 2004). Ведущая роль ЦНС в патогенезе СРК позволяет рассматривать его как биопсихосоциальное заболевание (А.М.Уголев, 1995; А.Р.Златкина, 1997; А.М.Вейн, 1997; D.A.Drossman et al., 1998; S.Blomholl et al., 2001; А.А.Шептулин, 2001; В.Т.Ивашкин и соавт., 2003; Л.И.Буторова и соавт., 2003; Н.А.Жуков и соавт., 2004), а Международный консенсус отнёс СРК к функциональной патологии желудочно-кишечного тракта (W.G.Thompson et al., 1999; В.Д.Пасечников, 2003). Это обосновывает необходимость применения дополнительных нелекарственных методов воздействия на ЦНС, к которым относится терапия с использованием биологической обратной связи (БОС-терапия) (А.И.Федотчев и соавт., 2002, 2010). Её использование при СРК встречается редко и ограничивается прямыми методами (А.И.Федотчев и соавт., 2002). Поэтому представляется целесообразным проведение исследования эффективности непрямых методов БОС-терапии при СРК. Они моделируют естественные механизмы регуляции функциональной системы и обладают стойкой эффективностью.
Обратная связь является универсальным инструментом регуляции состояния как на уровне организма (П.К.Анохин, 1968; Н.Винер, 1983), так и систем и органов (К.В.Судаков, 2000; Г.Ф.Коротько, 2005). На её принципе функциональная система реализует механизм непрерывной адаптации посредством обратной афферентации и акцептора результата действия (П.К.Анохин, 1975, 1996). По Н.В.Черниговской (1982), обратная связь – это воздействие выходного сигнала системы на ее функцию. Недостаточность основной информационной петли между периферией и ЦНС – условие для развития патологии, в связи с чем возникает необходимость в дополнительном использовании внешней петли обратной связи. Метод БОС-терапии является способом воздействия с использованием аппаратуры для регистрации и возврата субъекту информации для обучения навыкам саморегуляции. Задача состоит в том, чтобы сознательно изменить значение регистрируемого параметра. Внедрение в практику методов БОС-терапии опережает теоретические разработки, а центральные механизмы лечебного действия детально не выяснены (А.И.Федотчев и соавт., 2002). Однако практические результаты демонстрируют высокую эффективность БОС-терапии как метода лечения функциональных заболеваний (N.E.Miller, 1969; J.V.Basmajian, 1963, 1966, 1981; M.B.Sterman, 1980, 2000; J.Kamiya, 1969, 1999; E.E.Green et al., 1969; А.И.Федотчев и соавт., 2002, 2009, 2010), к которым относится СРК. БОС-терапия требует активного участия пациента для реализации возможности произвольной регуляции автономных функций. Предпочтительно применение методик, использующих индивидуализированные показатели высокочувствительных критериев состояния активации, например, кожно-гальванической реакции (КГР).
Использованная нами в комплексном лечении СРК методика ранее в терапии функциональной патологии не применялась. Она была разработана Е.И.Поповой и соавторами (2002) для выработки неспецифической стрессоустойчивости у здоровых лиц. Принцип метода реализован в аппаратно-программном комплексе «Индивидуальный тренажёр стрессоустойчивости по электро-кожному сопротивлению», не имеющем серийных аналогов, описанных в литературе (М.А.Унакафов и соавт., 2009). К его особенностям относятся: тип методики – непрямая БОС-терапия; регистрируемая функция – КГР; регистрация показателей – непрерывная; метод оценки значения показателя – индивидуализированный; другие особенности – разделение курса на этапы с моделированием ситуационной невротической патологии. Метод основан на этапной эволюции последовательности безусловных и условных рефлексов, в связи с чем его параметры могут быть использованы для характеристики свойств центральной нервной системы.
Учитывая вышеизложенное, целью работы явилась оценка эффективности терапии с использованием биологической обратной связи и её физиологическое обоснование при лечении функциональной патологии (на примере синдрома раздражённого кишечника).
Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:
-
провести сравнительный анализ эффективности стандартного и комплексного лечения синдрома раздражённого кишечника, включающего терапию по биологической обратной связи, по динамике клинических симптомов;
-
исследовать динамику параметров кожно-гальванической реакции в процессе курса терапии по биологической обратной связи у больных с синдромом раздражённого кишечника и определить её особенности;
-
изучить динамику параметров кожно-гальванической реакции на этапах курса тренинга по биологической обратной связи у здоровых лиц;
-
определить параметры кожно-гальванической реакции курса тренинга по биологической обратной связи у здоровых лиц и оценить возможность их использования для определения типологических свойств центральной нервной системы;
-
провести сравнительный анализ динамики показателей качества жизни (КЖ), тревожности и индекса Кердо в группах стандартного и комплексного лечения.
Новизна результатов исследования
-
Определены количественные характеристики динамики спектра параметров КГР в процессе курса БОС-тренинга у здоровых лиц и рассчитаны их нормативные значения.
-
Обоснована возможность использования параметров курса поведенческих БОС-тренинга/терапии для определения типологических свойств ЦНС.
-
Определены параметры курса БОС-терапии у больных с СРК.
-
Выявлена более высокая эффективность комплексного лечения (базисное и БОС-терапия) больных с СРК в отдалённый период наблюдения в сравнении с базисной терапией.
-
Определено дезактивирующее влияние БОС-тренинга/терапии на тонус симпатического отдела автономной нервной системы (АНС) по индексу Кердо.
-
Выявлено положительное влияние БОС-тренинга/терапии на показатели качества жизни и тревожности.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Динамика клинических симптомов, показателей КЖ и тревожности у группы больных с СРК комплексного лечения с применением БОС-терапии имеет достоверные положительные отличия от аналогичных показателей группы со стандартной терапией в отдалённом периоде.
-
Незавершённый курс комплексного лечения с применением БОС-терапии оказывает менее выраженный положительный эффект на клиническое течение СРК по сравнению с полным курсом.
-
Общие закономерности динамики параметров КГР реакции у больных с СРК аналогичны таковым у здоровых лиц.
-
Динамика параметров КГР на этапах курса БОС-тренинга у здоровых лиц стереотипна, что позволяет использовать их как нормативные.
-
Методические особенности определения параметров КГР допускают использование их характеристик для определения типологических свойств ЦНС.
-
Курс БОС-терапии/тренинга понижает тонус симпатического отдела автономной нервной системы у здоровых добровольцев и больных с СРК.
Теоретическая значимость исследования заключается в том, что его результаты расширяют представления о формировании навыка произвольной регуляции автономных функций под контролем биологической обратной связи в норме и патологии и выявляют роль коры больших полушарий в изменении функционального состояния центров автономной нервной системы и висцеральных органов за счет механизмов внутреннего торможения. Выявленные закономерности динамики показателей висцеральных функций (КГР) в процессе БОС-тренинга у здоровых добровольцев и БОС-терапии у больных с СРК и результаты корреляции временных и амплитудных характеристик КГР с индексом Кердо, показателями качества жизни, тревожности и клиническими симптомами позволяют физиологически обосновать эффективность БОС-терапии в комплексном лечении больных с СРК.
Практическая значимость исследования заключается в том, что установлена эффективность БОС-терапии как дополнительного метода лечения функциональной патологии на примере СРК, что расширяет возможности лечения данной патологии, а выявленные закономерности динамики КГР в процессе БОС-терапии могут быть использованы для дальнейшего изучения физиологических механизмов произвольной регуляции висцеральных функций. Обоснована информативность этапной БОС-терапии в диагностике типологических свойств центральной нервной системы (ЦНС). Наряду с этим результаты исследования представляют методический интерес, поскольку для их получения использованы новые технологии, впервые апробированные в настоящей работе.
Сведения о практическом использовании результатов исследования. На основании полученных фактов предложено применение БОС-терапии в комплексном лечении функциональных заболеваний на примере СРК в МУЗ Городская больница №2 «КМЛДО» г. Краснодара, методы определения типологических свойств ЦНС на кафедрах Кубанского государственного медицинского университета и Кубанского государственного университета физической культуры, спорта и туризма. По результатам исследования опубликовано 7 печатных работ.
Структура и объём работы. Диссертация изложена на 212 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с описанием методики, результатов исследования и их обсуждения, выводов, списка использованных источников (197 источников на русском и 88 на иностранных языках). Работа содержит 15 рисунков, 49 таблиц.
В проведённом с 2005 по 2009 год исследовании принимали участие 26 клинически здоровых добровольцев в возрасте от 19 до 35 лет, из которых 20 человек завершили курс БОС-тренинга, а у 6 человек он не был завершён, и 75 пациентов женского пола в возрасте от 18 до 40 лет с диагнозом «Синдром раздражённого кишечника без диареи» (К58.9). Диагноз СРК был установлен на основании Римских критериев–II и III. Исследования пациентов проводились в двух основных группах (25 и 26 человек). Первую группу составили пациенты с СРК, получавшие стандартное лечение (Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения: Приказ МЗ № 125 от 17.04.1998.). Пациенты второй группы дополнительно проводили курс БОС-терапии на АПК «ИНТЭКС». Третью группу (24 человека) составили больные, не завершившие курс БОС-терапии.
У всех пациентов были изучены клинико-анамнестические данные, выполнялись лабораторные (общий и биохимический анализы крови, копрограмма) и инструментальные исследования (сонографическая визуализация органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, фиброколоноскопия или рентгенологическое исследование толстой кишки). Качество жизни (КЖ) оценивалось с помощью опросника MOS-SF-36, тревожность – тестом Спилбергера-Ханина, тонус отделов автономной нервной системы – по индексу Кердо. Для основных кишечных симптомов использовались общепринятые системы оценки, минорные симптомы оценивались по 4-бальной системе. Болевой синдром оценивался по стандартной 7-бальной системе.
Методика обучения на «ИНТЭКС» относится к группе поведенческих непрямых методик БОС-терапии (М.А.Унакафов и соавт., 2009). Её особенностью является выработка условных рефлексов в необходимой последовательности, что моделирует возникновение невротической патологи. На 1 этапе происходит угасание безусловного ориентировочного рефлекса, на 2 этапе – выработка оборонительного условного рефлекса, имеющего контролируемую вегетативную составляющую. На 3 этапе пациент активно подавляет вегетативный компонент условного рефлекса методом релаксации под контролем кожно-гальванического реакции (КГР) в режиме реального времени.
Полученные данные были обработаны общепринятыми методами вариационной статистики (С.Гланц, 1999). Для отличающихся от нормального распределения признаков применялся расчет величин с использованием непараметрических методов: медиана (Ме), квартили (Q0,25 и Q0,75), минимальное и максимальное значение признака. Сравнение групп проводилось с помощью U–критерия Манна-Уитни (p<0,05). Коэффициент корреляции рассчитывался по методу Кендалла. Учитывались достоверные (p<0,05) коэффициенты корреляции. К показателям, оцениваемым по 4-бальной системе, применялся анализ по методу критерия знаков (p<0,05).
