Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 11
1.1. Хронический гепатит С: эпидемиология, пути распространения в организме, механизмы развития внепеченочных поражений . 11
1.2. Криоглобулинемия при хроническом гепатите С: определение, эпидемиология, патогенез 14
1.2.1. Определение криоглобулинемии 14
1.2.2. Распространенность криоглобулинемии при хроническом гепатите С 15
1.2.3. Патогенез криоглобулинемии при хроническом гепатите С 17
1.3. Клинические проявления криоглобулинемиии при хроническом гепатите С 19
1.4. Поражение печени у больных хроническим гепатитом С 33
1.5. Диагноз и дифференциальный диагноз криоглобулинемии у больных хроническим гепатитом С 35
1.6. Современные принципы лечения больных с криоглобулинемией при хроническом гепатите С 38
1.7. Заключение 46
Глава 2 Клиническая характеристика больных и методы обследования 48
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 47
2.2. Методы исследования 48
Глава 3 Результаты собственного исследования и их обсуждение 51
3.1. Частота криоглобулинемии среди больных хроническим гепатитом С 55
3.2. Характеристика обследованных групп больных хроническим гепатитом С с криоглобулинемией и без криоглобулинемии 55
3.3. Особенности поражения печени у больных хроническим гепатитом С с криоглобулинемией и без криоглобулинемии 60
3.4. Частота и спектр внепеченочных поражений у больных хроническим гепатитом С с криоглобулинемией и без криоглобулинемии 66
3.5. Изменение лабораторных показателей у больных хроническим гепатитом С с криоглобулинемией и без криоглобулинемии 99
3.6. В-клеточная неходжкинская лимфома у больных хроническим гепатитом С с криоглобулинемией 103
3.7. Прогноз течения хронического гепатита С у больных с криоглобулинемией 106
3.8. Лечение больных хроническим гепатитом С с тяжелым криоглобулинемическим васкулитом ат к CD 20 В-лимфоцитам (ритуксимабом) 110
Глава 4 Заключение 119
Выводы 132
Практические рекомендации 134
Библиографический список использованной литературы 137
- Хронический гепатит С: эпидемиология, пути распространения в организме, механизмы развития внепеченочных поражений
- Характеристика обследованных групп больных хроническим гепатитом С с криоглобулинемией и без криоглобулинемии
- Изменение лабораторных показателей у больных хроническим гепатитом С с криоглобулинемией и без криоглобулинемии
- Лечение больных хроническим гепатитом С с тяжелым криоглобулинемическим васкулитом ат к CD 20 В-лимфоцитам (ритуксимабом)
Введение к работе
Актуальность темы
Инфекция вируса гепатита С (HCV) широко распространена среди населения, что наряду с высокой частотой хронизации заболевания, ведущей к формированию цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, а также разнообразием иммунных реакций, включая смешанную криоглобулинемию (КГ), делает проблему хронического гепатита С (ХГ-С) одной из наиболее важных проблем не только гепатологии, но и внутренней медицины в целом.
С современных позиций смешанную КГ, прежде всего II типа, содержащую моноклональный компонент – IgMk со свойствами ревматоидного фактора (РФ), рассматривают как специфический маркер ХГ-С [Малышко Е.Ю., 1999; Игнатова Т.М. и соавт., 2000; Козловская Л.В. и соавт., 2003, Sansonno D., 2005; Ferri G., 2012].
В патогенезе HCV-ассоциированной КГ решающее значение имеет лимфотропность вируса гепатита С с преимущественным вовлечением В-лимфоцитов. Результатом взаимодействия антигенов вируса со специфическими рецепторами на поверхности В-лимфоцитов (установлено взаимодействие E2 HCV с CD81 В-лимфоцитов), является поли/олиго/моноклональная пролиферация В-лимфоцитов с повышенной продукцией широкого спектра аутоантител, образованием иммунных комплексов, в том числе смешанных криоглобулинов, создающих субстрат иммунопатологических реакций - кри-оглобулинемический васкулит, который лежит в основе многих системных клинических проявлений ХГ-С, нередко определяющих прогноз [Agnello V., 1997; Ferri C., 2012]. У части (8-10%) больных длительная активация В-лимфоцитов с накоплением генетических мутаций ведет к трансформации В-лимфоцитарной пролиферации в злокачественную В-клеточную лимфому [Mele A., 2003, Sansonno D., 2007, Thomas P. 2008., Ferri C., 2012].
Несмотря на большой интерес к проблеме КГ, развивающейся у больных ХГ-С, многие ее аспекты, включая клинические, остаются недостаточно изученными. До конца не ясны особенности поражения печени у больных ХГ-С с КГ, неоднозначны результаты исследования спектра и выраженности клинических проявлений КГ- нефрологических, неврологических, пульмонологических, гематологических, до настоящего времени нет окончательной оценки частоты, иммунофенотипических вариантов и факторов, способст-
вующих злокачественной лимфопролиферации при HCV-инфекции. Во многом не решены вопросы лечения больных ХГ-С, протекающего с КГ. В связи с этим уточнение особенностей клинической картины ХГ-С с КГ, в том числе на этапе, предшествующем клиническим проявлениям поражения печени, позволяет улучшить диагностику заболевания, определить критерии прогноза и выбор рациональной патогенетической терапии.
Цель работы Охарактеризовать особенности клинической картины хронического гепатита С, протекающего с КГ, оценить прогностическое значение различных вариантов HCV-ассоциированного криоглобулинемического васкулита, эффективность современного подхода к его лечению.
Задачи исследования В группах больных ХГ-С с КГ и без КГ, сопоставимых по длительности заболевания, полу и возрасту:
-
Установить частоту и спектр системных внепеченочных проявлений ХГ-С, выделить симптомокомплекс характерный для HCV-ассоциированной КГ, связь КГ у больных ХГ-С с клинико-морфологическими изменениями печени – степенью активности и фиброза
-
Изучить варианты HCV-ассоциированного кожного геморрагического синдрома, его значение для диагностики КГ и ХГ-С в целом, оценки активности и риска возникновения других системных проявлений ХГ-С
-
Определить особенности клинического течения ассоциированных с КГ периферической полиневропатии, синдрома Рейно, «сухого» синдрома, поражения легких, выявить информативные методы диагностики этих поражений, их связь со степенью КГ, роль как факторов прогноза
-
Выделить основные клинические и морфологические формы HCV-ассоциированного криоглобулинемического ГН, определить критерии активности/тяжести его течения и прогноз
-
Уточнить сроки развития, факторы риска, иммунофенотипические варианты злокачественной В-клеточной лимфопролиферации при ХГ-С. На основании моно и многофакторного анализа определить критерии неблагоприятного прогноза при HCV-ассоциированной КГ
6. Обосновать целесообразность включения в комплексное лечение тяжелых форм HCV-ассоциированной КГ биологического препарата - мо-ноклональных АТ к CD 20 В-лимфоцитов (ритуксимаба) Положения, выносимые на защиту
-
Криоглобулинемия (КГ), ассоциированная с хроническим гепатитом С (ХГ-С), выявляется с частотой 32,8%. ХГ-С у больных с КГ по сравнению с больными без КГ при одинаковой длительности инфицирования HCV характеризуется более высоким гистологическим индексом склероза (ГИС), более частым обнаружением стадии цирроза печени (ЦП), что при отсутствии существенной разницы между группами по величине индекса активности (ИГА), позволяет считать КГ маркером ускоренно формирующегося фиброза в ткани печени.
-
Среди больных ХГ-С с КГ достоверно чаще, чем среди больных без КГ наблюдаются внепеченочные проявления: сосудистая пурпура, в том числе в составе триады Мельтцера, полиневропатия, поражение почек, «сухой» синдром, синдром Рейно, положительный ревматоидный фактор, снижение гемолитической активности комплемента. Выраженность (тяжесть) этих проявлений прямо коррелирует с величиной кри-окрита, свидетельствуя о роли криоглобулинемического васкулита в их генезе. Внепеченочные проявления могут наблюдаться по-отдельности и в сочетании, при сочетанном выявлении их прогностическое значение увеличивается. Рецидивирующая кожная сосудистая пурпура, является ранним критерием распознавания КГ и оценки активности ХГ-С. Прямая корреляция между наличием (и тяжестью) пурпуры и частотой (и тяжестью) поражения почек у больным ХГ-С с КГ позволяет считать кожно-геморрагический синдром предиктором развития HCV-ассоциированного криоглобулинемического поражения почек.
-
Среди висцеральных внепеченочных поражений, связанных с КГ у больных ХГ-С, к наиболее прогностически значимым относятся поражение почек и легких. Поражение почек характеризуется криоглобули-немическим мезангиокапиллярным гломерулонефритом (МКГН), коррелирующим по частоте и выраженности/тяжести клинической картины (нефротический и остронефритический синдромы, быстропрогрес-
сирующий вариант ГН) с величиной криокрита (>5%). Поражение легких может проявляться легочным васкулитом с легочным кровотечением обычно как часть системного криоглобулинемического васкулита, в сочетании с поражением почек, кожи, периферической нервной системы.
-
Ассоциированная с HCV КГ является фактором риска развития моно-клональной гаммапатии, отражающий трансформацию относительно доброкачественной В-клеточной лимфопролиферации в злокачественную, которая обозначается как лимфопролиферативная болезнь неопределенного значения – MLDUS. У небольшой части (7%) больных диагностируется точная (overt) В-клеточная неходжкинская лимфома (НХЛ) преимущественно из клеток маргинальной зоны с экстрано-дальным расположением (селезенка, печень, слюнные железы), вовлечением лимфатических узлов (внутрибрюшинных и забрюшинных) и локальной нодулярной агрегацией лимфомных клеток в костном мозге.
-
Включение в лечение больных ХГ-С с тяжелыми формами системного криоглобулинемического васкулита и В-клеточной лимфопролифера-цией моноклональных АТ к CD 20 В-лимфоцитов – ритуксимаба, с последующей комбинированной противовирусной терапией позволяет добиться элиминации вируса, полного клинического и иммунологического ответа у 64,3% больных.
Научная новизна
Впервые в отечественной клинической практике проведено сравнительное изучение поражения печени у больных ХГ-С с КГ и без КГ при устранении возможного влияния на результаты исследования таких клинических факторов как пол, возраст, длительность заболевания. Установленный более высокий средний гистологический индекс склероза (ГИС) в группе больных ХГ-С с КГ по сравнению с больными без КГ при одинаковых индексах гистологической активности (ИГА) в обеих группах позволяет обсуждать более быстрое формирование фиброза у больных ХГ-С с КГ, а КГ рассматривать в качестве его маркера.
Среди больных ХГ-С с сопутствующей КГ увеличен риск развития и других внепеченочных проявлений; частота и выраженность кожной сосудистой
пурпуры, невропатии, гломерулонефрита, «сухого» синдрома, синдрома Рей-но и некоторых иммунологических изменений (повышения активности РФ, снижения общей гемолитической активности комплемента) статистически достоверно превышают частоту этих проявлений среди больных без КГ. Полученные результаты подтверждают роль криоглобулинемического васкули-та как важного механизма развития системных поражений при ХГ-С.
Впервые определена частота легочного васкулита, выявляемого только у больных с КГ в соотношении с фиброзирующим альвеолитом (1:2), влияние на общий прогноз. На основании электронейромиографического (ЭНМГ) исследования установлена реальная частота периферической полиневропатии среди больных ХГ-С с КГ, которая превосходит частоту полиневропатии, выявляемую при традиционном клиническом обследовании. Показана роль кожной сосудистой пурпуры как раннего признака криоглобулинемического васкулита и предиктора поражения почек.
Охарактеризованы клинические и морфологические варианты криоглобу-линемического ГН, отмечена корреляция тяжелых форм с высоким уровнем криокрита. Определены факторы неблагоприятного прогноза криоглобули-немического васкулита, ассоциированного с ХГ-С. На основании собственных данных подтверждена этиологическая связь некоторых форм В-клеточной НХЛ с HCV-инфекцией, значение КГ как предиктора злокачественной В-клеточной лимфопролиферации у больных ХГ-С.
Обобщен собственный опыт лечения 14 больных с тяжелыми проявлениями HCV-ассоциированного криоглобулинемического васкулита при применении моноклональных АТ к CD 20 В-лимфоцитам (ритуксимаба) и последующей противовирусной терапией (ПВТ), оценена его эффективность, определены показания для этого вида лечения.
Практическая значимость
В результате проведенного исследования установлены клинические и морфологические особенности ассоциированного с КГ ХГ-С. Подтверждено влияние КГ на тяжесть течения, спектр и частоту внепеченочных проявлений, выбор тактики лечения, что обосновывает включение определения сы-
вороточного уровня криоглобулинов в стандартный план обследования больных с подозрением или установленным диагнозом ХГ-С.
Подробное изучение вариантов поражения различных органов и тканей у больных с криоглобулинемическим васкулитом, ассоциированном с ХГ-С дало возможность выделить критерии дифференциального диагноза и прогноза.
Анализ применения у больных ХГ-С с тяжелым криоглобулинемическим васкулитом моноклональных АТ к CD 20 В-лимфоцитов (ритуксимаба) с последующей комбинированной противовирусной терапией позволил конкретизировать показания к этому методу лечения и оценить его эффективность.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования используются в практической работе гепато-логического отделения клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева УКБ №3, ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, в лекционном курсе и практических занятиях со студентами кафедры терапии и профессиональных болезней медико-профилактического факультета, кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, факультета фундаментальной медицины ФГОУ ВПО МГУ им. М.В. Ломоносова.
Апробация работы
Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры терапии и профессиональных болезней медико-профилактического факультета, кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ, отдела нефрологии НИЦ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, лаборатории изучения ревматологических проблем заболеваний печени ФГОУ НИИ Ревматологии РАМН, факультета фундаментальной медицины ФГОУ ВПО МГУ им. М.В. Ломоносова 5 июля 2012 г.
Результаты работы доложены на IV Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009 г.), V Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010 г.), конференции молодых ученых (Москва, 2010 г.), Терапевтическом обществе (Москва, 2011 г.), Российском национальном конгрессе «Человек и ле-
карство» (Москва, 2011г.), International Congress Euromedica (Honover 2011 г.), V Международном форуме дерматовенерологов и косметологов (Москва, 2012 г.), XI Северо-западной нефрологической школе-семинаре и научно-практическом семинаре Диализного Клуба Авитум (Светлогорск, 2012 г.) и др.
Публикации
По теме диссертации опубликована 31 печатная работа, в том числе 16 в центральных журналах.
Объем и структура диссертации
Хронический гепатит С: эпидемиология, пути распространения в организме, механизмы развития внепеченочных поражений
После идентификации в 70-х годах вирусов гепатитов А и В перед клиницистами и вирусологами возникла проблема выявления этиологического фактора сывороточного гепатита, который обозначался как гепатит ни А ни В и устанавливался методом исключения. В 1989 г. Houghton с соавт. [96] идентифицировали вирус гепатита С (HCV) с парентеральным механизмом передачи, ответственный за подавляющее большинство (90%) случаев хронического гепатита (ХГ) [2, 3, 63, 96]. Тогда же были разработаны первые тест-системы на базе иммуноферментного анализа (ИФА) и рекомбинантного иммуноблоттинга (RIBA) для выявления антител HCV (HCV АЬ, или Anti-HCV) [49, 57, 62, ПО]. В дальнейшем на основе достижений молекулярной биологии (технология рекомбинантных ДНК - 1985 г.), появилась возможность определения в биологических жидкостях и тканях РНК вируса гепатита С с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) [37]. Установлено, что HCV является РНК-содержащим вирусом шаровидной формы (ядерная структура - РНК и ферменты, окруженные двойной мембраной), размером 30- 38 нм [188]. РНК вируса гепатита С состоит, по меньшей мере из 10 тысяч нуклеотидов. Геном вируса отличается высокой вариабельностью, чем и объясняется значительное количества генотипов и "квазивидов" HCV [36, 60, 195]. Из-за высокой степени гетерогенности генома HCV создание эффективной вакцины против HCV осложнено. Трудности сопряжены также и с установленными короткими сроками пребывания пула антител в системной циркуляции вакцинированных экспериментальных животных (шимпанзе) [42, 134].
Распространенность ХГ-С в популяции варьирует от 0,3% (Бельгия) [49] до 14,5% (Камерун) [142]. В мире насчитывается от 500 до 700 миллионов носителей HCV [3, 4, 42, 63]. Средний возраст HCV-инфицированных 30-40 лет. По данным разных авторов, у 60-90% лиц инфицированных HCV отмечается хроническое течение заболевания: ХГ-С, цирроз печени (ЦП) [50, 127,128].
Период от предполагаемого времени инфицирования до установления диагноза ХГ-С занимает, в среднем, до 10 лет [101]. У 30-60% больных ХГ-С в 10-30 последующих лет формируется ЦП [5, 108, 144]. После появления признаков формирования ЦП больные имеют высокий риск развития ГЦК.
Высокая степень хронизации, преимущественно молодой возраст инфицированных HCV и больных ХГ-С обусловливают серьезное значение HCV-инфекции как социальной болезни.
Течение и исход HCV - инфекции, в частности наличие и выраженность поражения печени, других органов и систем определяются взаимоотношением «факторов вируса» (модифицируемые) и «факторов хозяина» (не-модифицируемые) [49,121]. К "факторам хозяина", следует отнести профиль антигенов гистосовместимости. Наличие HLA-DRB1 1101 и DQB 1 0301, по данным некоторых авторов, способствует элиминации вируса, a DQB 1 0401, DRB 1 0405, DRB 1 0701 - тяжелому течению вирусного гепатита с быстрым прогрессированием заболевания [35, 39].
Геном HCV представлен однонитевой линейной молекулой РНК положительной полярности протяженностью около 9600 нуклеотидов. В цитоплазме или эндоплазматическом ретикулуме клетки хозяина полипептид подвергается процессингу с участием протеаз хозяина и вируса, что ведет к образованию по крайней мере 10 белков: 3 структурных (core — белок нук-леокапсида, Е1 и Е2 — гликопротеины оболочки вириона), одного небольшого белка (р7) с неизвестной функцией и 6 неструктурных белков (NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B), представляющих собой ферменты и регулятор-ные пептиды [42, 43, 94].
Выделяют 6 генотипов вируса гепатита С, которые, в свою очередь, подразделяются на дополнительные подтипы. Частота встречаемости того или иного генотипа или подтипа сильно варьирует в зависимости от географического положения региона. Например, в Северной Америке преобладает генотип 1а, затем следуют lb, 2а, 2Ь, За. В Европе на первом месте по частоте генотип lb, менее распространены 2а, 2Ь, 2с, За. Генотипы 4-6 присутствуют главным образом в странах Африки и Юго-Восточной Азии [78].
Обязательным условием развития инфекции HCV, относящегося к ге-патотропным вирусам, является проникновение вируса в гепатоциты, где в основном и происходит его репликация. Информация о точных механизмах репликации HCV до сих пор ограничена, однако известно, что она осуществляется через синтез комплементарных промежуточных форм — цепей РНК с негативной полярностью [(—)РНК].
Несмотря на трудности обнаружения (—)РНК, обусловленные коротким периодом ее жизни и незначительным содержанием в инфицированных клетках, благодаря применению разработанных в последние годы высоко специфичных модификаций полимеразной цепной реакции (ПЦР), а также с помощью in situ гибридизации доказана лимфотропность HCV: (—) РНК была выявлена в мононуклеарных клетках крови (моноцитах/макрофагах, В— лимфоцитах) и полиморфно—ядерных лейкоцитах у 8—40% обследуемых больных хроническим гепатитом С (ХГ—С) [13, 43, 47]. Предполагают, что отрицательные результаты могут быть обусловлены снижением чувствительности методов ПЦР при повышении их специфичности, низким уровнем репликации, обнаруживаемой лишь в части (от 0,15 до 8%) мононуклеарных клеток крови, зависимостью репликации от длительности инфекции и генотипа HCV [43].
Представляет интерес обнаружение (—)РНК в аутопсийном материале лимфатических узлов, поджелудочной железы, надпочечников, щитовидной железы, селезенки и костного мозга. В недавнем исследовании неструктурные белки HCV иммуногистохимически в цитоплазме клеток и (—)РНК с помощью ПЦР были обнаружены прижизненно в различных тканях (почки, сердце, поджелудочная железа и кишечник) больных с HCV—инфекцией [43]. Обнаружение HCV РНК, включая "минус"-цепи в периферических мо-нонуклеарах дает основания предполагать наличие резервуара HCV в «им-мунонеприкосновенной» зоне, что может обусловливать развитие внепече-ночных проявлений HCV-инфекции.
Частота внепеченочных поражений при HCV-инфекции, по результатам исследований проведенных во Франции, Италии составляет 40-74% [26, 129].
Лимфотропность вируса в качестве ключевого звена патогенеза развития внепеченочных поражений ХГ-С ведет к снижению порога активации В-лимфоцитов, клональной пролиферация В-лимфоцитов, продукции ими широкого спектра аутоантител и образованию иммунных комплексов [1, 6, 8]. Обсуждают роль молекулярной мимикрии и гетерогенности структуры вируса, нарушения функций инфицированных лимфоцитов, в том числе нарушений апоптоза.
Установлено, что HCV-инфекции принадлежит особая роль в развитии внепеченочных поражений [1, 6, 14, 26,44, 76] которые обусловленные главным образом, смешанной КГ
Характеристика обследованных групп больных хроническим гепатитом С с криоглобулинемией и без криоглобулинемии
Обе группы больных - с КГ и без КГ были сопоставимы по возрасту: соответственно 41,9 ± 12,2 лет и 41,2 ± 12,7 лет. В обеих группах большинство составили больные старше 40 лет (41-65 лет) - соответственно 68,2% и 65,5%.
По половому признаку группы больных ХГ-С были также сопоставимы: в обеих группах преобладали лица женского пола - 72 (65,4%) в группе I и 71 (64,5%о) в группе II (соотношение женщины / мужчины - 1,9 /1 в I группе и 1,8/1 во II группе) (табл. 2).
Изучение эпидемиологического анамнеза показало, что среди факторов риска инфицирования у больных ХГ-С I и II групп на первом месте были хирургические манипуляции и гемотрансфузии (соответственно 64,5%) и 55,5%о), затем следовали внутривенная наркомания (8,2% и 12,7%), донорство (10,9% и 8,2%), медицинская профессия (7,3% и 12,7%). У 6 (9,1%) больных группы I и у 7 (10,9%о) больных группы II путь заражения установить не удалось (рис. 2).
Длительность предполагаемого инфицирования составила в группе I -14,3 ± 8,56 лет, в группе II - 12,4 ± 8,64 лет, разница не достоверна (р 0,05).
При анализе историй заболевания оказалось, что большинство больных обеих групп (соответственно 90,9%) и 89,1%), перенесли желтушную форму ОВГ и/или имели документированные во времени факторы риска инфицирования HCV. У этих больных был установлен возраст, в котором произошло инфицирование и, следовательно, продолжительность персистирования HCV инфекции. У лиц, употреблявших раннее внутривенно наркотики, за время инфицирования принимали середину срока, как правило короткого, употребления наркотиков. У 5,5% больных установить возраст, к моменту инфицирования не удалось.
Распределение больных в зависимости от возраста, в котором произошло инфицирование у больных ХГ-С с КГ, показано на рисунке 3, 4.
Среди ПО больных группы I с КГ у 16 (14,5%) инфицирование произошло в детские годы - в первые 15 лет жизни, в том числе, у 2 в период внутриутробного развития, у основной части больных - в возрасте от 20 до 40 лет. Ни у одного больного не было указаний на инфицирование в возрате старше 45 лет. Средний возраст к периоду инфицирования составил 23, 4 ± 10,64 лет.
Среди 110 больных группы II без КГ инфицирование в детские годы -до 15 лет произошло у 9 (8,2%), наиболее высокая частота инфицирования так же как и в группе I относилась к возрасту 20 до 40 лет (рис. 3). Средний возраст к периоду предполагаемого инфицирования у больных группы II статистически значимо не отличался от аналогичного показателя у больных группы I и составил в среднем 24,9 ± 9,28 лет (р = 0,08). Средний возраст 23.40 ±10.64
У всех больных в соответствии с критериями включения в исследование имелись сывороточные маркеры персистирующей HCV-инфекции: HCVAb, HCV РНК. Генотипирование проведено у 46 больных группы I и у 52 больных группы П. Генотип lb выявлен у 73,9%, 2а - 10,9%, За - 15,2% больных группы I и 71,2%), 7,7%, 21,1% группы II соответственно. Разница между группами не достоверна.
Длительность периода наблюдения в клинике варьировала от 1,5 до 20 лет (в среднем 8,2 + 3,45 лет). Естественное течение заболевания прослежено не менее 1 года у 35 больных группы I и 30 больных группы П. Остальные больные поступили для проведения этиотропной и патогенетической терапии, они наблюдались в течение от 1,5 до 20 лет.
При проведении монофакторного анализа развитие КГ зависело от пола (более высокий риск у женщин, возраста (более 40 лет), длительности заболевания (более 10 лет) и стадии (цирроз печени). Не выявлено зависимости от активности печеночного процесса. В результате проведения многофакторного логистического регрессионного анализа выделены три фактора, независимо влияющие на вероятность развития КГ: женский пол (р 0,05), возраст (р 0,05) и стадия цирроза печени (р 0,01) (табл.3).
Изменение лабораторных показателей у больных хроническим гепатитом С с криоглобулинемией и без криоглобулинемии
Уровень общего белка сыворотки был сопоставим в обеих группах и составил в среднем 74,6 ±9,61 г/дл у больных группы I и 75,4 ± 10,1 г/дл у больных группы II (р 0,05). Повышение уровня общего белка в сыворотке у этих больных было обусловлено гипергамма-глобулинемией, уровень гамма-глобулинов сыворотки - 17,8 ± 7,0 г/дл у больных группы I и 15,4 ± 4,4 г/дл у больных группы II (табл. 15) разница не достоверна (р 0,05).
Выявлена прямая зависимость (р 0.05) уровня гипергамма-глобулинемии от стадии печеночного процесса - ЦП (х = 5, 854; р 0,01) и наличия внепеченочных поражений (х2 = 9, 123; р 0,01). Гипергамма-глобулинемия выявлена у 80% больных с внепеченочными проявлениями и имела, как правило, поликлональный характер, но у 21 больного (у 20 -группы I и лишь у 1- группы II) обнаружен М-градиент в зоне гамма-глобулинов.
Больные ХГ-С с КГ (группа I) отличались от больных ХГ-С без КГ (группа II) частотой и характером иммунологических сдвигов (табл. 16).
Содержание IgM и IgG в сыворотке больных обеих групп превышало нормальные значения. При этом средний уровень был выше у больных группы I (Ig М - 349,33 ± 46,28; IgG - 1677,97 ± 692,27), чем у больных группы II (Ig М - 152,52 ± 34,54; IgG - 1595,75 ± 610,24). Различия по уровню IgG в сыворотке не были статистически значимыми (р 0,05), в то же время по уровню IgM высоко достоверны (р 0,001).
Отмечена высокая частота обнаружения РФ (86,4%) и снижения общей гемолитической активности комплемента -до неопределяемых значений (68,2%)) среди больных группы I по сравнению с частотой этих показателей среди больных группы П. У больных группы II повышение РФ выявлено только у 15 (13,6%о) больных, а неопределяемый уровень гемолитической активности комплемента - у 7 (6,4%).
Обратная тенденция отмечена в отношении частоты выявления анти-нуклеарных антител, которые обнаруживались достоверно реже - у 6 (5,4%) больных группы I, чем у больных группы II - 24 (21,8%о).
Таким образом, частота выявления РФ, АГМ, СРБ, низкого (неопределяемого) уровня гемолитической активности комплемента была статистически достоверно выше у больных группы I по сравнению с больными группы II, в то же время уровень АНФ был достоверно выше у больных группы II.
Большая частота выявления у больных группы I повышенного уровня РФ отражает наличие у них смешанной КГ. Смешанная КГ, ассоциированная с HCV инфекцией относится в основном ко II типу, в котором IgM - РФ является моноклональным (содержащим только один тип легких цепей) и IgG -поликлональным компонентом.
Частота и степень повышения РФ и снижения гемолитической активности комплемента прямо коррелировали с величиной криокрита (р 0,001).
При анализе всех клинических внепеченочных проявлений у больных с КГ в зависимости от ее выраженности нами отмечена тесная корреляция между величиной криокрита и частотой клинических проявлений, которые связывают с развитием криоглобулинемического васкулита: пурпуры ( р 0,01), триады Мельтцера (р 0,01), поражения суставов (р 0,05), невропатии (р 0,01), синдрома Рейно (р 0,001), поражения почек (р 0,001) [рис. 12].
Таким образом, высокий уровень криокрита ( 5%) является фактором риска развития генерализованного криоглобулинемического васкулита.
При проведении многофакторного регрессионного анализа нами установлено, что высокий уровень криокрита ( 5%) относится к независимым (р 0,01) факторам неблагоприятного прогноза у больных ХГ-С, наряду с длительностью течения хронической вирусной инфекции, наличием цирроза печени (р 0,01).
Лечение больных хроническим гепатитом С с тяжелым криоглобулинемическим васкулитом ат к CD 20 В-лимфоцитам (ритуксимабом)
У 14 больных группы I с тяжелым течением криоглобулинемического васкулита проводили лечение ритуксимабом. Средний возраст больных составил 51,8 ± 11,4 лет, соотношение мужчин и женщин 2:1. Длительность криоглобулинемического васкулита - была 29,2 мес. Среди клинических проявлений криоглобулинемическго васкулита у 12 (85,7%) отмечалась пурпура, из них у 3 с развитием язвенно-некротического ангиита, у 10 (71,4%) -артралгии, у 8 (57,1%) периферическая полиневропатия, у 11 (78,6%) поражение почек и у 4 - В-НХЛ. У всех наблюдалось снижение гемолитической активности комплемента, повышение РФ. У большинства 78,5% выявлен генотип HCV - lb. Ритуксимаб вводили в/в по 500 мг один раз в неделю №4, каждой инъекции ритуксимаба предшествовало введение преднизолона в/в.
Время наступления клинической ремиссии составило 6,2 ± 4,3 мес. Иммунологический ответ наблюдался у 64,3% больных. Ремиссия кожного васкулита отмечена у 85,7% больных, у всех 3 с язвенными дефектами наблюдалась эпителизация. Улучшение течения периферической невропатии отмечено у 57,1%о, почек у 78,6% .
Лишь у одного больного во время третьей инъекции препарата отмечено повышение температуры тела и усиление геморрагической сыпи (больной самостоятельно с целью ускорения процедуры увеличил скорость инъекции), реакцию быстро удалось купировать введением ПЗ в/в и антигистаминных препаратов подкожно. Переносимость курса лечения ритуксимабом в целом была хорошая, снижения показателей периферической крови (цитопении) не наблюдалось. Среди 4 больных с В-клеточной лимфомой у 2 отмечено исчезновение моноклональной гаммапатии -Мк при иммуннохимическом исследовании, у других двух больных концентрация Мк значительно уменьшилась. При повторной трепанобиопсии обратное развитие моноклональной лимфоцитарной инфильтрации костного мозга наблюдалось у 2 больных. У всех больных отмечено снижение уровня РФ и IgM, у 7 больных - нормализация уровня комплемента, исчезновение криоглобулинов из сыворотки крови. В результате иммуносупрессивного действия ритуксимаба у одной больной отмечено повышение уровня виремии (2,7 х 106) и 2-кратное повыше ниє аминотрансфераз, двум (14,3%) пациентам потребовалось повторное введение ритуксимаба через 5 мес.
После курса терапии ритуксимабом всем больным начата ПВТ пегили-рованным интерфероном-а 2а (Пегасисом) 180 мкг/нед в сочетании с риба-вирином 1000 мг/сут. Среди них 6 больных прослежены в динамике. У 2 этих больных через 12 недель ПВТ достигнут ранний вирусологический ответ (исчезновение HCV RNA из сыворотки крови), через 4 и 8 месяцев после окончания лечения продолжает констатироваться авиремия. При этом про-теинурия сохраняется на уровне 0,12-0,24 г/сутки, отмечено повышение уровня комплемента, снижение РФ, исчезновение криоглобулинов. У остальных 4 больных в настоящее время противовирусная терапия продолжается. У одной из 6 больных через 4 месяца отмечено обострение криоглобулине-мического ГН, что потребовало проведения повторного курса лечения ритуксимабом с положительным эффектом. Возобновлена прерванная на время проведения терапии ритуксимабом противовирусная терапия пегасисом 180 мкг/нед. и рибавирином 800 мг/сут., при этом ПУ сохраняется 1,2 г/сутки, альбумин 36 г/дл.
Примером стойкого ответа на противовирусное лечение больных с кри-оглобулинемическим васкулитом могут служить следующие наблюдения.
Наблюдение 12. Больной В., 50 лет, строитель. В 1992 году в связи с обширной травмой, полученной в автоаварии, проводились многочисленные гемотрансфузии. В мае 2008 г. после переохлаждения появились субфебрилитет, геморрагические высыпания в области голеней, миалгии, артралгии крупных и мелких суставов. В сентябре того же года после инсоляции состояние резко ухудшилось: лихорадка до 39 С, геморрагические высыпания распространились на область бедер, нижнюю половину живота; присоединились артриты коленных суставов и суставов кистей, судороги икроножных мышц. При амбулаторном обследовании выявлены анемия 100 г/л, лейкоцитоз 12 тыс.
Был диагностирован Геморрагический васкулит, проводилось лечение дексаметазоном, нестероидными противовоспалительными препаратами с положительным эффектом: исчезла лихорадка, уменьшились артралгии, геморрагические высыпания. Однако в дальнейшем продолжали беспокоить артралгии, наблюдались эпизоды геморрагических высыпаний.
В мае 2009года рецидив лихорадки, распространенных геморрагических высыпаний к которым с присоединились периферическая нейропатия и синдром Рейно, повышение АД до 210/110 мм.рт.ст. Впервые выявлены про-теинурия (0,85г/сут), эритроцитурия (3000 в пробе Нечипоренко), нарушение функции почек (креатинин 1,6 мг/дл). Назначен преднизолон в дозе 20 мг в сутки, для коррекции артериальной гипертонии козаар 10 мг, атенолол 100 мг в сутки с положительным эффектом исчезли высыпания, артралгии, восстановилась функция почек, нормализовалось АД.
В октябре 2009 года при отмене преднизолона вновь появились лихорадка, артралгии, геморрагические высыпания, отеки нижних конечностей.
При обследовании в больнице МПС г. Москвы: анемия, ускорение СОЭ до 49 мм/ч, с этого периода стали нарастать протеинурия 8,6 г/сутки и эритроци-турия (густо в камере), сформировался нефротический синдром с повышением уровня креатинина до 1,6 мг/дл. Впервые выявлена КГ, неопределяемый уровень гемолитической активности комплемента (СН50 0), повышение уровня ревматоидного фактора до 143 (норма до 20). При исследовании сыворотки крови на маркеры HCV выявлены HCV Ab, HCVRNA.
Диагностирован ХГ-С, низкой степени активности с развитием криогло-булинемического васкулита с поражением кожи (пурпура), суставов (артрал-гии, артриты), почек (ХГН смешанного типа с сохранной функцией почек), периферической нервной системы (полиневропатия сенсорного типа). Вновь назначен преднизолон 60 мг в сутки.
В декабре 2009 г. впервые госпитализирован в клинику нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева, ММА им. И.М. Сеченова. При обследовании: отеки голеней и стоп, следы гиперпигментации, ливедо на коже нижних конечностей, снижение чувствительности и парестезии в дистальных отделах рук и ног. АД 160/90 мм.рт.ст.. В сыворотке крови: о. белок 4.8 г/дл, альбумин 2.6 г/дл, гамма-глобулины-0.4 г/дл. Выявлено снижение вибрационной чувствительности до 2 секунд. Поражение периферической нервной системы подтверждено ЭНМГ: поражение больше-берцового нерва с вторичной аксонопатией.
Ведущим в клинической картине было поражение почек: ХГН смешанного типа (ПУ-14 г/сут., эритр. густо п/зр., артериальная гипертония), с сохранной функцией почек (креатинин сыворотки-1.2 мг/дл). Сохранялась репликация вируса гепатита С (HCVAb+, HCVRNA+) при низкой активности печеночного процесса (ACT-N, АЛТ N).
Лечение преднизолоном в дозе 60 мг в сутки внутрь дополнено пульс-терапией. Отмечено улучшение: температура тела стойко нормализовалась на 2 день, исчезли артралгии, геморрагические высыпания. Но сохранялись массивные периферические отеки, артериальная гипертензия, нефротический и остронефритический синдромы.
