Введение к работе
Актуальность проблемы. Цирроз печени остается серьезной социально-экономической и клинико-эпидемиологической проблемой здравоохранения всех стран мира и занимает значительное место в структуре заболеваний органов пищеварения (Ивашкин В.Т., 2008, Шифф Ю.Р., 2010, Радченко В.Г., 2011). Наиболее частыми осложнениями ЦП, как известно, являются асцит, печеночная энцефалопатия и кровотечения из варикозно - расширенных вен пищевода. Однако, в последнее время, все больше исследователей уделяют внимание гемодинамическим расстройствам со стороны различных органов и систем, значительно усугубляющим течение хронических диффузных заболеваний печени и негативно влияющим на прогноз заболевания (Гарбузенко Д.В., 2007, Ивашкин В.Т., 2011, Peacock A., 2013). С этой точки зрения активно изучаются и морфофункциональные изменения сердца, обозначаемые термином «цирротическая кардиомиопатия» (Прибылов С.А., 2000, Осипенко М.Ф., 2007, Конышева А.А., 2012). Между тем, многие клинические и патогенетические особенности ЦКМП изучены недостаточно.
Известно, что кардиогемодинамические нарушения при циррозе печени обусловлены изменением толщины миокарда желудочков, их систолической и диастолической дисфункцией, снижением толерантности к физическим и фармакологическим нагрузкам (Осипенко М.Ф., 2007, Гарбузенко Д.В., 2007, Waleed K., 2010, Маммаев С.Н., 2010, Alexander J. Mishra et al., 2007). Несомненна роль ремоделирования миокарда левого желудочка в формировании кардиогемодинамических расстройств, однако не изучена зависимость диастолической дисфункции от типа архитектоники ЛЖ. Кроме того, детально не описаны структурно-функциональные нарушения правых отделов сердца и легочной артерии, особенности развития диастолической дисфункции ПЖ в зависимости от легочной гипертензии и тяжести заболевания у больных вирусным циррозом печени.
Немаловажное значение в формировании кардиогемодинамических расстройств у пациентов с вирусным циррозом печени, наряду с портальной гипертензией, могут играть и метаболические нарушения в миокарде. Показано, что важным звеном поражения сердца при различных заболеваниях являются нарушения энергетического и субстратного метаболизма миокарда (Шляхто Е.В., 2005, Говорин А.В., 2010). Известно, что печень представляет собой центральный орган химического гомеостаза организма, где создается единый обменный и энергетический пул для метаболизма белков, жиров и углеводов. Нарушение ее функции при цирротической перестройке ткани не может не сказаться на метаболизме организма в целом и органов и систем в отдельности. Кроме того, гипертрофированный миокард самостоятельно может инициировать биохимические сдвиги в ультраструктурах и сбой в энергетической системе кардиомиоцитов (Молчанов С.Н., 1995). Однако работ, посвященных изучению данных вопросов у больных с ЦП, сравнительно мало и большинство авторов исследовали лишь отдельные стороны метаболических изменений. Изучение взаимосвязи кардиогемодинамических показателей с нарушением в системе адениловых нуклеотидов и жирных кислот у больных вирусным циррозом печени также не проводилось.
Таким образом, становится актуальным проведение исследования, которое позволило бы установить клинико-патогенетические механизмы развития морфофункциональных расстройств сердца с учетом содержания в крови НЭЖК, макроэргических фосфатов и выраженности портальной гипертензии у больных вирусным циррозом печени.
Цель работы – выявить закономерности кардиогемодинамических нарушений у больных вирусным циррозом печени в зависимости от тяжести течения заболевания.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
-
Установить закономерности изменений кардиогемодинамических параметров у больных вирусным циррозом печени в зависимости от тяжести клинического течения заболевания и выраженности портальной гипертензии.
-
Изучить содержание неэстерифицированных жирных кислот и глицерола сыворотки крови у этой категории больных.
-
Исследовать содержание адениловых нуклеотидов в эритроцитах крови у пациентов с различной степенью тяжести вирусного цирроза печени.
-
Оценить характер корреляционных взаимосвязей между изученными биохимическими показателями и степенью расстройств внутрисердечной гемодинамики и установить возможную роль метаболических нарушений в развитии морфофункциональных изменений сердца.
Научная новизна работы. Впервые у больных с вирусным циррозом печени установлены клинические закономерности кардиогемодинамических расстройств и их зависимость от нарушений в системе субстратного и энергетического метаболизма.
Установлено, что у 23,2% пациентов развивается легочная гипертензия, протекающая с изменением формы легочного потока, преимущественно в группе больных с тяжелым течением заболевания.
У больных вирусным циррозом печени в 31,4% случаев формируется диастолическая дисфункция правого желудочка преимущественно у больных с установленной легочной гипертензией.
Впервые у пациентов с вирусным циррозом печени выявлен синдром нарушения утилизации жирных кислот, выраженность которого зависит от тяжести клинического течения заболевания.
Установлены нарушения в уровне и составе макроэргических фосфатов эритроцитов крови: снижение уровня АТФ при одновременном повышении концентрации АДФ и АМФ, увеличение «фосфатного потенциала», уменьшение величины энергетического заряда эритроцитов. Вышеописанные изменения наиболее выражены у больных вирусным циррозом печени класса В и С по Чайлд-Пью с наличием асцита, диастолической дисфункцией правого и левого желудочков, а также у пациентов с концентрической и эксцентрической гипертрофией левого желудочка.
Между изменением содержания НЭЖК и глицерола сыворотки крови, адениловых нуклеотидов эритроцитов крови и изученными структурно-функциональными параметрами сердца установлены корреляционные взаимосвязи, которые указывают на возможную патогенетическую роль выявленных нарушений в формировании кардиогемодинамических расстройств.
Установлены прогностические критерии (в многофакторной регрессионной модели) формирования диастолической дисфункции ПЖ и развития ЛГ у больных с ВЦП.
Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные в работе данные позволяют расширить представление о формировании кардиогемодинамических нарушений у больных с ВЦП, характеризующихся изменениями как левых, так и правых отделов сердца при различной степени тяжести заболевания.
Полученные новые сведения раскрывают некоторые механизмы морфо-функциональных расстройств сердца при вирусном циррозе печени, находящихся в зависимости не только от выраженности портальной гипертензии, но и от нарушения в системе субстратного и энергетического метаболизма.
В результате проведенного исследования показана необходимость проведения комплексного обследования пациентов с ВЦП, включающего эхокардиографическое исследование с оценкой состояния диастолической функции ПЖ, выявление легочной гипертензии, а также определение в крови уровня макроэргических фосфатов и НЭЖК.
Внедрение результатов в практику. Основные положения, вытекающие из проведенных исследований, внедрены в учебный процесс ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» кафедры факультетской терапии, кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии и лечебно-диагностическую практику гепатологического отделения ГУЗ «Краевая инфекционная больница» г. Читы.
Апробация диссертации. Результаты исследования доложены и обсуждены на XVII Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика» (Санкт-Петербург, 2008); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летию Читинской государственной медицинской академии (Чита, 2008 II Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2011); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010); I Съезде терапевтов Забайкальского края (Чита, 2013), III Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2012); Межрегиональной научно-практической конференции «Медицинские технологии и оборудование» (Чита, 2012).
Публикации. По материалам выполненных исследований опубликовано 20 научных работ, из них 4 статьи в ведущих научных рецензируемых журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 таблицами и 12 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и клинической характеристики больных, 3 глав собственных результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 208 отечественных и 131 зарубежных источников.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У пациентов с ВЦП выявлено повышение давления в малом круге кровообращения, характеризующееся наличием легочной гипертензии у 23,3% больных и увеличением массы миокарда ПЖ, степень изменения которых находится в зависимости от тяжести клинического течения и выраженности портальной гипертензии. У 31,1 % больных развивается диастолическая дисфункция ПЖ, преимущественно у пациентов с легочной гипертензией. У 45% пациентов установлена диастолическая дисфункция левого желудочка, зависимая от тяжести течения заболевания и геометрических моделей ЛЖ.
-
У больных ВЦП развивается синдром нарушения утилизации жирных кислот на фоне уменьшения уровня АТФ, увеличения содержания АДФ и АМФ в эритроцитах, а также снижения ЭЗЭ крови. Наиболее выраженные изменения установлены у пациентов с длительным течением заболевания, осложненном асцитом, на фоне наличия диастолической дисфункции ПЖ и формирования типов ремоделирования, протекающих с увеличением массы миокарда ЛЖ.
-
Характер корреляционных взаимоотношений между структурно-функциональными изменениями сердца и содержанием в крови НЭЖК и макроэргических фосфатов в крови может указывать на роль выявленных метаболических нарушений в формировании кардиогемодинамических расстройств у больных вирусным циррозом печени.
-
Прогностическую значимость в формировании диастолической дисфункции ПЖ имеют: увеличение среднего давления и соотношения АТ/ЕТ легочной артерии, повышение коэффициента НЭЖК/глицерол и снижение ЭЗЭ. Независимыми прогностическими критериями для развития легочной гипертензии у больных ВЦП являются: длительность заболевания, увеличение диаметра и скорости потока ЛА, уменьшение скорости медленного потока транстрикуспидального клапана, повышение соотношений НЭЖК/АТФ и АДФАМФ/АТФ.
Похожие диссертации на Роль портальной гипертензии и некоторых метаболических нарушений в развитии кардиогемодинамических расстройств у больных вирусным циррозом печени
