Введение к работе
Актуальность темы. Адаптация как медицинский термин, характеризующий функциональное состояние организма, используется с начала ХХ века. Длительное время изучение адаптации как свойства живого организма осуществлялось в рамках фундаментальных научных исследований [Айдаралиев А.А. и др., 1988; Адо А.Д. и др., 2000; Вейн А.М., 2003]. В клиническую практику теория адаптации пришла в связи с развитием в 70-е годы прошлого века научного направления – космической медицины [Баевский Р.М., Берсенева А.П., 1997; Агаджанян Н.А., Баевский Р.М., Берсенева А.П., 2006]. Именно в этой области, когда по условиям эксперимента требовалось оценить не только текущее состояние организма, но и представить - как поведут себя основные регулирующие системы в меняющихся условиях внешней среды, зародились основы современного научного прогнозирования.
Адаптация - такая же функция живого организма как дыхание, пищеварение, кровообращение и др. Однако, в течение многих лет оценка состояния индивидуальных резервов адаптации не находила применения в клинических исследованиях [Григорьев А.И., Баевский Р.М., 2001; Баевский Р.М., Черникова А.Г., 2002; Агаджанян Н.А., Баевский Р.М., Берсенева А.П., 2006; Разинкин С.М. и др., 2012]. Причин для этого несколько, но наиболее значимых две. Первая - в практике клинических научных исследований традиционно принято оценивать показатели, характеризующие степень нарушения или утраты функции органа или системы, а не сохранности их. Принципиальное изменение подхода отличает новое (экспертно-реабилитационное) направление в современной медицине, получившее гораздо большее развитие за рубежом, чем в России [Вальчук Э.А., 2009; Dega W., 1986; Chronister J.A. et.al., 2008; Mercurio-Riley D., 2011]. Реабилитация рассматривается как последовательность этапов: стационарный – амбулаторный – восстановительный, в процессе проведения которых врач апеллирует не к утраченным, а к сохранным ресурсам организма [Лаврова Д.И. и др., 2004; Кузьмишин Л.Е. и др., 2004; Курникова И.А. и др., 2010; Hunt B., 2009]. С появлением реабилитационного направления, наметилось сближение позиций западной (системно-диагностической) и восточной медицины, отличительной особенностью которой является диагностический подход, воспринимающий организм как «единое целое» [Dobkin B.H., 2005; Smart J. F. et al., 2009]. Как представителям отечественной научной школы нам ближе традиционный подход с клинико-морфологической и функциональной оценкой состояния отдельных систем организма, но также прогрессивным представляется и отношение к человеку как к сложной многоуровневой, но единой системе, традиционно принятое последователями восточной медицины. Адаптация, как физиологическая функция, наиболее полно позволяет оценить состояние системных механизмов регуляции и обеспечить, так называемый надсистемный и вненозологический подход к исследованию человека [Пригожин И., Стенгерс И., 2001].
Вторая причина ограниченности изучения резервов адаптации в клинических исследованиях – отсутствие до недавнего времени количественных критериев оценки, удовлетворяющих условиям доказательной медицины. Оценка резервов адаптации – базовая основа для определения сохранности реабилитационных механизмов. Внедрение в практику таких категорий оценки состояния организма как реабилитационный потенциал (РП) и реабилитационный прогноз (РПр) – основные показатели экспертно-реабилитационной диагностики - сдерживается недостаточно объективным подходом к их определению (уровень экспертных оценок) [Андреева О.С., 1997; Пузин С.Н. и др., 2003; 2006; Mercurio-Riley D., 2011]. Научное направление, получившее название экспертно-реабилитационная диагностика, в разработке которого и мы принимали участие в последние годы, на сегодняшний день уже располагает объективными количественными методами оценки реабилитационных резервов организма, которые были положены в основу настоящего исследования.
Прогрессирующее распространение таких заболеваний, как метаболический синдром (МС) и сахарный диабет (СД) 2 типа, сопровождающихся повышением сердечно-сосудистого риска и снижением продолжительности жизни пациентов, только подтверждает актуальность проблемы и предлагаемого подхода к ее решению [Бирюкова Е.В., Мкртумян А.М., 2007; Дедов И.И., Шестакова М.В., 2011; Красильникова Е.И. и др., 2011; Byrne С. D., Wild S, H., 2005; Munyiappa R. et al., 2007].
Цель работы: клинико-функциональная оценка состояния регуляторных механизмов и риска развития сердечно-сосудистой патологии у больных с метаболическими нарушениями на основе измерения адаптационных возможностей организма.
Задачи исследования:
-
Оценить адаптационные возможности организма (реабилитационный потенциал) у больных на различных этапах нарушений углеводного обмена, связь этого показателя с проявлениями сердечно-сосудистой патологии.
-
Оценить состояние механизмов вегетативной регуляции у пациентов в зависимости от выраженности метаболических нарушений и сохранности ресурсов организма, влияние кардиальной автономной нейропатии на показатели вегетативной регуляции у больных на этапе сформировавшегося нарушения углеводного обмена (сахарный диабет 2 типа).
-
Определить наиболее значимые для клинико-экспертной диагностики показатели вегетативной регуляции, метаболического контроля, сохранности реабилитационных ресурсов у больных с метаболическими нарушениями и значение этих показателей в прогнозировании рисков развития сердечно-сосудистых заболеваний.
-
Разработать способ количественной оценки степени эффективности гипотензивной терапии на основе оценки реабилитационных возможностей организма и внедрить в практику клинико-экспертных оценок.
Научная новизна. Диссертационное исследование вносит вклад в научное направление – клинико-экспертную диагностику. Впервые представлены данные, характеризующие состояние реабилитационных возможностей организма у больных с метаболическим синдромом (абдоминальное ожирение+дислипидемия+артериальная гипертония) и артериальной гипертонией. Определено значение вегетативной дисфункции и снижения реабилитационных возможностей организма в формировании сердечно-сосудистой патологии у больных на этапах нарушений углеводного обмена.
Впервые предложен к использованию разработанный с применением методов математического моделирования, количественный показатель определения степени тяжести артериальной гипертонии на фоне медикаментозной нормодипии (приоритетная справка на изобретение № 201152181). Введено понятие и раскрыты некоторые механизмы формирования «феномена раннего старения регуляторных систем» у больных с инсулинорезистентностью.
Практическая значимость. Полученные в результате исследования данные позволили внедрить в практику показатели оценки состояния резервов адаптации (реабилитационных ресурсов) как прогностических и контролирующих критериев. В результате внедрения в практику здравоохранения (амбулаторно-поликлинической, стационарной помощи, учреждений восстановительной медицины) методов количественной оценки реабилитационных возможностей пациентов определены критерии групп риска с быстрым прогрессированием патологии и неблагоприятным реабилитационным прогнозом, требующих целенаправленной терапии и разработки индивидуального реабилитационного комплекса, выходящего за пределы стандартных лечебно-реабилитационных программ.
Предложены рекомендации по контролю эффективности лечебных мероприятий в соответствие с индивидуальными особенностями адаптации, которые позволят отсрочить формирование сердечно-сосудистых заболеваний у больных с метаболическими нарушениями и сосудистых осложнений у больных СД 2 типа, замедлить их прогрессирование, а значит улучшить качество жизни больных и сэкономить государственные средства на их лечение.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Изменения метаболических показателей и процессов вегетативной регуляции на различных этапах нарушений углеводного обмена развиваются параллельно: у пациентов с метаболическим синдромом проявляются дисбалансом липидного обмена и умеренной гиперсимпатикотонией, у больных сахарным диабетом 2 типа с ожирением проявляются дисбалансом липидного обмена, снижением вариабельности сердечного ритма и артериального давления.
-
В снижении резервов адаптации и реабилитационных возможностей организма у больных с метаболическим синдромом ведущая роль принадлежит нарушениям функции вегетативной нервной системы. У больных с нарушениями метаболизма на фоне сахарного диабета 2 типа, осложненного кардиальной автономной нейропатией, наблюдается «феномен раннего старения регуляторных систем».
-
Эффективность лечения артериальной гипертонии у больных с метаболическим синдромом выше, чем у больных СД 2 типа, т.к. у них наблюдается лучшая сохранность регуляторных механизмов и более высокий уровень реабилитационных возможностей организма.
Внедрение результатов работы в практику. Полученные в процессе выполнения диссертационной работы результаты внедрены в лечебно-диагностический процесс: кардиологического отделения и отделения функциональной диагностики бюджетного учреждения здравоохранения «1 РКБ» (г. Ижевск); ООО Медицинского частного учреждения «Юнимед» (г. Ижевск); ООО «Медицинский центр «НЕБОЛИТ» (г. Мытищи, Московская область); ЛПУ «Санаторий «Дорохово» (Московская область, Рузский район). Основные положения работы внедрены в методику преподавания эндокринологии на кафедре эндокринологии ФПК МР ФБГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» и внутренних болезней на кафедре факультетской терапии с курсами гематологии и эндокринологии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ.
Связь работы с научными программами. Тема диссертации утверждена Советом стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, протокол № 4 от 12.04.2011 г. и связана с планом НИР. Номер государственной регистрации: 01.2.01174942.
Апробация работы. Результаты исследований доложены на VII межрегиональном медико-социальном форуме «Диабет. Человек. Общество», посвященном 75-летию ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава» (Ижевск, 2009), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии и восстановительной медицины» (Ижевск, 2009), 14 Конгрессе Международного общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (ISHNE) совместно с 12 Конгрессом РОХМиНЭ (Москва, 2011) (доклады «Vegetative regulation features in diabetes patients with high comorbidity» и «Holter monitoring in an estimation of vegetative regulation in patients with diabetes»).
Работа обсуждена на совместном заседании кафедры факультетской терапии с курсами гематологии и эндокринологии, кафедры госпитальной терапии, кафедры врача общей практики с курсом скорой медицинской помощи ФПК и ПП, кафедры факультетской хирургии, кафедры поликлинической терапии и клинической фармакологии ФПК и ПП, кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, кафедры эндокринологии ФПК МР ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (протокол № 29 от 22 декабря 2011 года).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 работ, из них в центральных рецензируемых изданиях, включенных в перечень ВАК, – 3. Издано информационное письмо «Феномен раннего старения регуляторных систем у больных сахарным диабетом», утвержденное Министерством здравоохранения Удмуртской Республики. Получена приоритетная справка на изобретение «Способ определения степени тяжести артериальной гипертонии» № 201152181, дата приоритета 20.12.2011 г.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автор принимала участие на всех этапах исследования: от разработки концепции научного исследования, его проведения (курация больных, проведение и анализ суточного мониторинга электрокардиограммы и артериального давления) до теоретических обобщений, выводов. Автором выполнена статистическая обработка результатов, подготовлены публикации материалов по теме диссертации.
Объем и структура диссертации. Диссертация объемом 149 страниц состоит из введения, обзора литературы, главы – материалы и методы исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 42 рисунками. Список литературы содержит 213 источников (136 отечественных авторов и 77 иностранных авторов).
