Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные взгляды на патогенетические механизмы и методы профилактики сд типа 2 (обзор литературы) 10
1Л. Роль средовых факторов 10
1.2. Значение ожирения в патогенезе СД типа 2 14
1.3. Характеристика методов профилактики СД типа 2 24
1 А. Заключение 34
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Дизайн исследования 36
2.2. Методика обучения пациентов 41
2.3. Статистическая обработка результатов исследования 42
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 43
3.1. Результаты 1 этапа. Клиническая характеристика профессиональной группы 43
3.2. Результаты 2 этапа. Клиническая характеристика пациентов 48
3.3. Динамика антропометрических показателей 51
3.4. Динамика артериального давления 61
3.5. Динамика показателей углеводного обмена 63
3.6. Динамика показателей жирового обмена 65
3.7. Переносимость методов лечения 69
ГЛАВА 4. Заключение. Обсуждение собственных результатов 71
Выводы 90
Практические рекомендации 92
Список литературы
- Значение ожирения в патогенезе СД типа
- Характеристика методов профилактики СД типа
- Статистическая обработка результатов исследования
- Результаты 2 этапа. Клиническая характеристика пациентов
Введение к работе
Распространенность СД типа 2 во всем мире характеризуется глобальным и быстрым ростом и достигает уровня неинфекционной эпидемии [30,32,80,138]. СД типа 2 является одной из наиболее частых причин ранней смертности и различных осложнений, приводящих к инвалидности, снижению^ социальной активности и низкому качеству жизни [3,52]. К моменту клинической манифестации диабета у 80% больных имеет место ожирение, у 80% гиперинсулинемия, у 50% эссенциальная гипертензия, у 50% дислипидемия, у 15% нейропатия, у 5% диабетическая нейропатия (NHANES III) [1,2,3,5,27,22,30,33].
По мере роста медицинской, экономической и социальной значимости проблемы СД типа 2 все более актуализируются вопросы его лечения и профилактики. В целях привлечения внимания к многочисленным последствиям сахарного диабета ВОЗ приняла важнейшую резолюцию по его профилактике, поставив целью снижение влияния всех факторов риска [55,175,174,178].
Рациональность и эффективность раннего и целенаправленного воздействия на различные факторы риска СД типа 2 доказана многочисленными широкомасштабными исследованиями [174]. Особое место занимают такие модифицируемые факторы, как ожирение, малоподвижный образ жизни и стресс [5,26,27,139,140,186]. Ожирение является ведущим этиологическим фактором в патогенезе СД типа 2. Ожирение приводит к развитию ИР, стимуляции синтеза инсулина в р-клетках, их истощению с возрастом и манифестации клиники диабета [5,26,29,174]. Снижение массы тела значительно уменьшает риск развития СД типа 2 и его осложнений (DPP; Framingham Heart Study; The Nurses Health Study; UKPDS).
В большой степени неблагоприятная эпидемиологическая ситуация обусловлена влиянием средовых факторов [30]. У лиц летного состава имеется много факторов риска. Длительное вынужденное сидячее положение, стресс,
постоянное повышенное внимание и контроль, нарушение процесса питания являются неотъемлемой частью образа жизни на протяжении летной карьеры. В полете спектр вредных факторов варьирует от излучений до вибрации и шумов. Частые перемещения через меридианы, смена климатических условий, большая продолжительность рабочих смен, нарушения ритма сна и бодрствования способствуют дезадаптации и формированию десинхронизации [57]. Каждый из факторов может оказать негативное действие, но особенностью профессии является их совокупное действие и значительная техногенная нагрузка на организм [15].
Множество средовых факторов риска развития СД типа 2 позволяет рассматривать эту группу в качестве модели для изучения факторов риска развития СД типа 2. В этой связи, важное значение, и в научном, и в практическом смысле, приобретает разработка мер профилактики. Предупреждение манифестации СД типа 2 и лечение ожирения у лиц летного состава имеет и социальное значение: с одной стороны, условия работы характеризуется наличием устойчивых факторов риска развития как ожирения, так и сахарного диабета, с другой стороны, - манифестация СД типа 2, ожирение тяжелой степени' и развитие ассоциированных с нарушениями метаболизма заболеваний, сокращает летное долголетие.
Ожирение - одно из самых распространенных заболеваний в мире [26]. Поиск новых лекарственных препаратов, а также имеющиеся на сегодняшний день методы и средства для лечения ожирения, широко изучаются как отдельными авторами, так и в широкомасштабных исследованиях. Имеется много сообщений о средствах, влияющих на углеводный и липидный метаболизм, в целях патогенетической терапии и профилактики ожирения. Исследовательских работ с целью сравнительной оценки эффективности в отношении изменения массы тела, показателей углеводного и жирового обмена при применении ингибиторов а-глюкозидазы, желудочно-кишечных липаз, стимулятора окислительного декарбоксилирования пировиноградной кислоты и
а-кетокислот, у лиц с высокими факторами риска развития СД типа 2 обусловленных профессиональной деятельностью, в доступной нам литературе
мы не встретили.
Цель исследования. Оценить эффективность коррекции массы тела различными методами воздействия с оценкой динамики нарушений углеводного и липидного обмена у лиц с повышенным риском развития СД
типа 2.
Задачи исследования
Изучить структуру неинфекционных заболеваний ассоциированных с нарушением углеводного и липидного обмена, показатели углеводного и липидного обмена у лиц, занятых летным трудом, и провести анализ взаимосвязи со стажем летной работы.
Изучить структуру заболеваний сопутствующих ожирению, состояние антропометрических параметров, параметров клинического артериального давления, лабораторных показателей углеводного и липидного обмена у лиц с абдоминальным ожирением.
Изучить влияние 12-недельной терапии ксеникалом, акарбозой, эспа-липоном в сочетании с озонотерапией, на динамику массы тела, антропометрические показатели, параметры клинического артериального давления, лабораторные показатели углеводного и липидного обмена и оценить их стабильность через 12 недель после окончания терапии.
4. Предложить алгоритм выбора метода коррекции массы тела,
нарушений углеводного и липидного обмена для пациентов, имеющих высокие
факторы риска развития СД типа 2.
Научная новизна
Впервые:
исследованы и изучены данные о структуре заболеваемости и характере нарушений углеводного и жирового обмена у лиц летных профессий во взаимосвязи со стажем работы;
определена взаимосвязь ожирения и связанных с ним метаболических нарушений со стажем работы и особенностями профессиональной деятельности;
- показано, что средовые факторы риска способствуют развитию
абдоминального ожирения, СД типа 2, ССЗ и атеросклероза;
проведена сравнительная оценка в отношении изменения массы тела, показателей углеводного и жирового обмена у пациентов с абдоминальным ожирением при применении ингибиторов желудочно-кишечных липаз (ксеникал), ингибиторов а-глюкозидазы (акарбоза), стимулятора окислительного декарбоксилирования пировиноградной кислоты и. а-кетокислот в сочетании с озонотерапией;
предложен комплексный подход к профилактике СД типа 2 у лиц летного состава, который заключается в необходимости применения медикаментозных методов в зависимости от характера и выраженности нарушений углеводного и липидного обмена.
Практическая значимость полученных результатов
Исследованы и изучены структура и частота заболеваний, имеющих в основе патогенеза метаболические расстройства, частота СД типа 2, степень выраженности ожирения у лиц летных профессий.
Установлены особенности метаболизма углеводов и жиров у лиц летных профессий с абдоминальным ожирением.
Показано, что программа, направленная на снижение массы тела, способствует нормализации углеводного и липидного обмена.
Предложен алгоритм выбора медикаментозных методов с целью профилактики СД типа 2 для лиц летных профессий.
Положения, выносимые на защиту
Профессиональная группа представляет собой популяцию с высокими факторами риска развития СД типа 2, атеросклероза и ССЗ.
Нарушения углеводного и липидного обмена, развивающиеся на фоне специфических условий труда, приводят к увеличению частоты СД типа 2, ССЗ и атеросклероза. Проведение профилактических мероприятий, направленных на снижение массы тела, может изменить частоту и структуру заболеваемости.
3. Профилактические мероприятия должны быть направлены на
совокупность факторов, определяющих суммарный риск развития СД типа 2 и
нормализацию показателей углеводного и липидного обмена.
Связь работы с научными программами, планами, темами.
Диссертационная работа выполнена в рамках отраслевой* научно-исследовательской программы «Последипломное образование медицинских кадров 2006 -2009гг.», выполняемой на кафедре эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (государственная регистрация № 01200216501).
Личный вклад соискателя. Автор лично изучала и анализировала сведения медицинской документации. Проводила клинический осмотр пациентов для научного исследования, антропометрические измерения, участвовала в комплексном лабораторно-инструментальном обследовании, определяла терапевтическую и диагностическую тактику, оценивала эффективность проводимого лечения. Самостоятельно создавала базу данных и статистическую обработку результатов.
Внедрение результатов исследования. Результаты и выводы проведенного исследования внедрены в практическую деятельность ЦВЛЭК и эндокринологического отделения ЦКБ ГА. Модифицирована система обследования пациентов с избыточным весом и ожирением, усилен медицинский акцент в отношении контроля метаболических показателей у лиц летных профессий. Результаты работы позволили оптимизировать лечебно-профилактическую помощь пациентам с нарушениями углеводного и липидного обмена и повысить эффективность врачебного мониторинга за состоянием здоровья лиц летного состава гражданской авиации, осуществляемого в ЦКБ ГА (ведущее экспертное и лечебно-профилактическое учреждение Министерства транспорта РФ). Основные положения диссертационной работы используются при проведении последипломного обучения врачей на кафедре авиационной и космической медицины ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» и на кафедре эндокринологии и* диабетологии с курсом эндокринной хирургии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на конференции кафедры эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» 11.09.2007г. Материалы и основные положения диссертации докладывались на 4-ой Всероссийской научно-практической конференции «Человеческий фактор в авиации: психофизиологические и медицинские аспекты» (Москва, 2006).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 работ в отечественной печати, 2 из них в изданиях, рекомендованных ВАК. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 111 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 188 ссылок (в т.ч. на 65 отечественных и 123 зарубежных публикаций). Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 12 рисунками.
Значение ожирения в патогенезе СД типа
По образному выражению Дильмана В.М. СД типа 2 относится к группе болезней старения, возникающих в результате «дрейфа гомеостаза», однако старт и скорость во многом определяются как наследственной предрасположенностью, так и отягощенностью человека факторами риска социального характера [34].
Хотя причины развития СД типа 2, несмотря на многочисленные интенсивные исследования, до настоящего времени до конца не изучены, но процесс развития СД типа 2, тем не менее, получил четкое обоснование следующих последовательных стадий: наличие первичной ИР и других, генетически обусловленных нарушений, способствующих снижению биологического действия инсулина; достаточная адаптация р-клеток к повышенной потребности в инсулине, позволяющая обеспечить синтез инсулина в количестве достаточном для преодоления ИР; умеренная декомпенсация Р-клеток, проявляющаяся нарушением гликемии натощак или нарушенной толерантностью к углеводам; выраженная декомпенсация Р-клеток сопровождающаяся манифестацией СД типа 2; декомпенсация, сопровождающаяся структурными изменениями р-клеток и недостаточностью секреции инсулина [2,3,5,32].
СД типа 2 характеризуется двумя основными дефектами: ИР и нарушением инсулинсекретирующей функции В-клеток с относительным дефицитом инсулина [2,33,113]. Возможно два сценария развития болезни. При первом исходно нарушается секреция инсулина, а резистентность к инсулину развивается вторично, либо не имеет места вовсе. При втором имеется наследственно обусловленное инсулинорезистентное состояние, которое со временем трансформируется в диабет. Установлено, что оба механизма участвуют в развитии СД типа 2, а возникший первоначально один дефект неизбежно вызывает развитие второго [2,6,76,80]. Как правило, при СД 2 типа, факторы, участвующие в патогенезе (дефект секреции инсулина и резистентность к инсулину), в различном соотношении выявляются у каждого больного [3,6].
К существенным факторам риска развития СД типа 2 относят наследственную предрасположенность, которая реализуется еще в эмбриональной стадии развития поджелудочной железы через влияние на процессы секреции инсулина, обмен глюкозы в р-клетках, печени и других тканях организма [5]. Генетический контроль инсулинсекреторного ответа поджелудочной железы и чувствительность тканей к инсулину показан в исследованиях гибридных популяций с высокой частотой развития СД типа 2: более высокая частота у лиц с «чистой» родословной и высокая вероятность развития у гомозиготных близнецов [32,71]. Роль отягощенного семейного анамнеза показали1 исследования, проведенные в США: риск повышается в 2 раза при наличии диабета у одного № кровных родственников, и в 4 раза - у двух членов семьи [156,165]. Стульпиков Б.З. с соавт. (2000) сообщили, что у 12% больных СД типа 2 имеется указание на наследственный фактор [63]. На высокий риск развития диабета у лиц, у которых болел один из родителей, указано в работах Karter А. и Groop L. [100,119]. Вместе с тем, в этих работах есть указания на трудность определения связи генетических факторов, либо принятых традиций в питании. Аметов А.С. (2002) отмечает, что хотя, генетическая детерминированность развития СД. типа 2 не вызывает никаких сомнений, однако первичный генетический дефект, ответственный за развитие болезни, до конца не установлен [2]. В настоящее время продолжаются исследования, целью которых является выяснение роли полиморфизма различных генов и их влияния на процессы синтеза и секреции инсулина В-клетками поджелудочной железы [1,25,112]. Генетика СД типа 2 сложна, и речь идет о комбинированном полигенном расстройстве [21,22,62] Связь между СД типа 2 и некоторыми генетическими маркерами установлена в одних группах и не подтверждается в других. Вместе с тем, это объясняется отсутствием системных исследований факторов риска, где бы фактор наследственности изучался в комплексе с оценкой роли ненаследственных факторов развития заболевания [30,32,33,46]. В настоящее время считается, что не более 10-15% случаев СД типа 2, связаны дефектами генов [2,32]. Конкордантность СД типа 2 очень велика - около 60%, однако не достигает 100 % [132]. Это означает, что на большую часть риска можно повлиять, кроме того, это означает, что особенно важно бороться с ожирением и другими факторами риска у лиц с установленной генетической предрасположенностью.
В последние годы все большее значение придается факторам риска в развитии СД типа 2, включая поведенческие и социально-экономические факторы среды. Рост частоты СД типа 2 у эмигрантов, причем различных национальностей и в различных местах земного шара, многие исследователи напрямую связывают с изменением образа жизни. Эпидемиологические исследования указывают на прямую корреляцию между частотой СД типа 2 и уровнем жизни [87]. Например, изменение образа жизни у коренных народов Микронезии или возвращение к традиционному образу жизни австралийских аборигенов, приводило к изменению распространенности СД типа 2 [24,88,188]. R. Hamman указывает на высокий риск развития диабета у ведущих «западный» образ жизни [104]. Результаты исследований диабета свидетельствуют, что образ жизни «цивилизованных» стран является чрезвычайно диабетогенным, что связывают с причиной употребления высококалорийной пищи в сочетании с низкой физической активностью [98,103,114,115,127,132,138,150,173].
Характеристика методов профилактики СД типа
Концепции профилактики СД типа 2 придает большое значение изменению образа жизни. За последние годы опубликовано 8 широкомасштабных исследований, в которых проводилась оценка эффективности изменения образа жизни. Многие исследования демонстрируют большую эффективность изменения образа жизни, включая диетотерапию и адекватную физическую нагрузку, способствующих снижению массы тела, уменьшению степени выраженности ИР и улучшению функциональной активности 3-клеток поджелудочной железы [83,149,123,150]. Снижение суточного калоража на 500-1000 ккал может позволить, снижать еженедельно массу тела на 0,5 кг [121]. Ограничение жира в суточном калораже до 30% способствует дефициту обмена жиров и возрастанию расхода энергии, вместе с тем для значимого снижения массы тела нужен срок не менее 6 месяцев [66,67]. Важную роль в лечении ожирения многие исследователи отводят модификации поведенческих принципов отношения к пище [17,134]. Если у людей с избыточным весом частота компульсивного пищевого поведения встречается в 8% случаев, то у больных с ожирением до 30% случаев [16].
Одним их факторов риска СД типа 2 является снижение двигательной активности [22,94,102]. Поскольку физические нагрузки улучшают проникновение инсулина в мышцы, связывание его с рецепторами и, следовательно, усвоение глюкозы тканью, совершенно оправдано ожидать противоположный эффект при их недостаточности [21]. М. Irwin с соавт. (2000) показали снижение уровня инсулина независимо от возраста, массы тела и распределения жира при повышении физической активности [114]. Повышение чувствительности периферических тканей к действию инсулина ведет к снижению ИР, атерогенности факторов крови, АД [80]. Регулярная физическая нагрузка, например, ежедневные прогулки в течение 30-60 минут, позволяет снизить заболеваемость в группах риска СД типа 2 на 30% [114,115]. При кратковременных физических нагрузках организм для покрытия энергетических потребностей использует гликоген, при длительной физической нагрузке - жир. Умеренно интенсивные физические нагрузки сопровождаются повышением скорости пролиферации капилляров в мышцах, увеличением объема и массы мышечной ткани и повышением чувствительности периферических тканей и мышц к инсулину [7]. Высокие нагрузки сопряжены с риском ухудшения ССЗ или провокацией гипогликемии [56]. Сочетание диеты с физическими нагрузками позволяет снизить массу тела на 5-10% в течение полугода [146]. Однако, несмотря на доказанную эффективность, не более 20% пациентов используют изменение образа жизни- в борьбе с ожирением [From the Centers -United Stated, 1997].
Медикаментозные методы лечения ожирения основаны на применении препаратов устраняющих ИР и, тем самым, предупреждающих манифестацию СД типа 2. У взрослых медикаментозное лечение в настоящее время проводится при ИМТ 27 кг/м2 в, сочетании с факторами риска ассоциированных с ожирением.заболеваний, и при ИМТ 30 кг/м2 без факторов риска [142].
Обсуждая основные принципы современного лечения ожирения необходимо помнить о 3 позициях: в подавляющем большинстве случаев этиология и патогенез ожирения неизвестны; отсутствует патогенетическая терапия заболевания; ожирение является неизлечимым заболеванием, а все предлагаемые методы лечения паллиативны. Исходя из этого, цели лечения могут быть следующими: снижение массы тела на 5-10% от исходного и стабилизация массы тела без дальнейшего нарастания [13].
Акарбоза (Глюкобай , Байер; West Haven, СТ, USA) - ингибитор а-глюкозидазы конкурентно подавляет способность ряда ферментов, действующих в области щеточной каемки тонкой кишки, расщеплять олиго- и дисахариды до моносахаридов [84,125,128]. Акарбоза незначительно подавляет активность лактазы [125,128]. Замедленное переваривание углеводов растягивает во времени их поступление в системный кровоток, что позволяет В-клеткам поджелудочной железы адаптировать выработку инсулина к медленно нарастающему уровню глюкозы в крови. Постпрандиальная гликемия не сопровождается стимуляцией секреции инсулина [84]. После приема пищи, богатой углеводами, уровень глюкозы снижается приблизительно на 20%. Акарбоза снижает глюкозотоксичность за счет снижения содержания ТГ в плазме крови. Снижение глюкозотоксичности и уровня постпрандиальной гипергликемии способствует снижению ИР [128]. По мнению некоторых авторов, снижение уровня ГИ после антигенной стимуляции влияет на чувствительность к инсулину. Другие исследователи заявляют о повышении чувствительности к инсулину, связанной с повышением уровня содержания гормона инкретина и его эффекта [163].
Монотерапия акарбозой позволяет уменьшить постпрандиальную гипергликемию на 1,4-1,7 ммоль/л, HbAlc на 0,7-1,0 %, уровень инсулина в крови после приема пищи без изменений его базального уровня [72,83,84,86,125,128]: Этот эффект подтвержден итогами мета-анализа 7 двойных слепых исследований, с участием больных с СД типа 2. Получены значимые снижения показателей тощаковой и постпрандиальной гипергликемии, HbAlc, ТГ, ИМТ, САД, частоты развития инфаркта миокарда на 64% и ССЗ на 35% [105].
Акарбоза значительно (на 5,2±2,4 мм рт.ст.; р=0,0001) снижает САД. Влияние акарбозы на АД связано со снижением уровня инсулина, приводящее к снижению активности СНС и действия вазодилататора, стимулируемого инсулином [154].
Статистическая обработка результатов исследования
Цель 1 этапа: изучить структуру неинфекционных заболеваний ассоциированных с нарушением углеводного и липидного обмена, лабораторные показатели углеводного и липидного обмена у лиц, занятых летным трудом, и провести анализ взаимосвязи со стажем летной работы.
Материалы и методы: ретроспективный анализ 234 медицинских карт пилотов и штурманов, обратившихся в течение 6 месяцев (октябрь, 2005 - март 2006 года) для проведения врачебно-летной экспертизы в ЦВЛЭК ЦКБ ГА. Программа оценки здоровья включает клиническое и лабораторно-инструментальное обследование. Для статистического анализа исследуемые распределены в 4 группы в зависимости от стажа работы (табл.3).
Изучение заболеваемости выявило наличие целого ряда заболеваний ассоциированных с нарушениями метаболизма. Характер выявленной заболеваемости подчеркивает категорию лиц с высоким суммарным риском развития СД типа 2 и ССЗ, у которых необходимость активного наблюдения и своевременного профилактического лечения особенно актуальна. Заболевания, зарегистрированные в медицинских картах, отражены в таблице 4.
Изучение гемодинамических параметров, показало уменьшение числа исследуемых с САД 130 мм рт.ст. по мере роста стажа работы (табл.5). Исследование корреляционных связей между стажем работы и показателями АД показала наличие сильной прямой связи для АД 130-140 мм рт ст - г=0,76; и АД 160 - г=0,63. Тогда как для АД 140-150 мм рт.ст. связь была слабой (г= 0,57).
В рутинном медицинском обследовании исследование антропометрических параметров не проводится. Как правило, указываются рост и вес на момент обращения. Анализ сведений, представленных в медицинских картах, показал наличие избыточного веса практически у всех включенных в исследование. Масса тела, соответствующая, значениям ИМТ как норма, зарегистрирована у 1 человека. Избыточную массу тела имели 76 человек (32,4%). Ожирение выявлено в 67,6% случаев: ожирение 1 степени - 106 (45,3%), ожирение 2 степени - 49 (21%), ожирение 3 степени - 2 (0,9%) случаев. Частота избыточной массы тела или ожирения в зависимости от стажа работы представлена в таблице 6 и на рисунке 1.
Анализ показал, что по мере роста стажа летной работы, увеличивается как частота, так и степень выраженности ожирения. Для I группы характерна в основном избыточная масса тела. Во II группе избыточная масса тела преобладает (61,9%), однако увеличивается число пациентов с ожирением первой (28,6%) и второй степени (10%). В III группе на фоне преобладающего числа пациентов с ожирением 1 степени (55,3%), отмечено возрастание случаев ожирения 2 степени (16%). Тенденция к увеличению метаболических расстройств по мере роста стажа работы, подтвердилась частотой встречаемости степени выраженности ожирения в IY группе, где ожирение 1 и 2 степени почти равной частоты (46% и 31%). В IY группе зарегистрированы 2 человека, имеющие 3 степень ожирения. Следует заметить, что ожирение 3 степени является причиной для отстранения от летной работы для проведения лечебных мероприятий, или причиной дисквалификации в случае сочетания с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Исследование корреляционных связей продемонстрировало высокую степень отрицательной связи в отношении избыточной массы тела (г = -0,96), и сильную положительную корреляцию в отношении ожирения 1 степени (г = 0,86) и ожирения 2 степени (г = 0,72).
Исследование глюкозы в плазме венозной крови натощак показало у 2 здоровых пилотов (2,3%) Ш группы уровень глюкозы 6,1 - 6,9 ммоль/л.
Исследование профиля липидов выявило повышение уровня ХС и ТГ у значительного числа пациентов. Гиперхолестеринемия (ХС 4,8 ммоль/л) установлена у 59,8%, гипертриглицеридемия (ТГ 1,7 ммоль/л) у 8% пациентов. С увеличением стажа работы возрастает число лиц, имеющих высокие уровни ХС (г = 0,77), хотя такой тенденции не отмечено в отношении , концентрации ТГ (г = -0,8) (табл. 7). ХСЛПВП и ХСЛПНП не исследуются в рутинном медицинском обследовании.
Таким образом, профессиональная группа представляет собой популяцию с высокими факторами риска развития метаболических нарушений. По мере роста стажа работы увеличивается степень и частота метаболических расстройств создающих благоприятный фон для развития СД типа 2, цереброваскулярных и кардиоваскулярных заболеваний. Проведение активных профилактических мероприятий на уровне факторов риска, очевидно, может изменить частоту и структуру заболеваний, ассоциированных с нарушениями углеводного и жирового обмена. Профилактические мероприятия должны быть направлены на раннюю диагностику метаболических расстройств и влияние на совокупность факторов, определяющих суммарный риск развития и прогрессирования клинических проявлений, характерных для нарушения углеводного и липидного обмена.
Результаты 2 этапа. Клиническая характеристика пациентов
Уменьшение массы : тела оказывало существенное, влияние на параметры жирового обмена, что проявлялосьтенденцией к снижению среднего;уровняХС, TF, ХС ЛПНП; повышению ХС ЛПВЩсм. табл. 1 8Ц90,21);
Статистически- значимое изменение: липидного профиля получено у пациентов5 на,фоне:лечения ксеникалом: ХС снизился на 27%; ТЕ на: 33%; ХС ЛПНПна 15%, ХС ЛШВПповысились наЗЗ% (таблица 18),
В группе Д статистически значимо? снизился ХС на 12%. Изменения:TF, ХС ШТНПї ХЄЛПВП статистически недостоверны (таблица 19).
В группеЭХС снизился, на 13%; (р 0,05), ХСЛПВН повысились, на; 12% (р 0,05).. Остальные параметры липидного обмена достоверно не изменились (таблица-20);.
В?группе А, на фоне лечения акарбозой ХС снизился на 12% (p 0,05)j TF на 18%; (р 0,05), остальные показатели ХС ЛПНП и ХС ЛНВП не претерпели статистически значимых изменений (таблица 21).
В период наблюдения достигнутые результаты в группе К, в группе Д; группе А - оставались стабильными (р 0$5).
Изменения липидного профиля через 24 недели произошли в группе Э. Отмечено дальнейшее снижение ХС - концу исследования снизился в целом на 15% (р 0,05); повышение ХС ЛПВП на 22% (р 0,05) и снижение ХС ЛПНП на 25% (р 0,05). Таким образом эффективность воздействия на липидный профиль комбинированной терапии эспа-липоном в сочетании с озонотерапией стала сравнимой с эффективностью ксеникала.
Терапия ожирения, тем не менее, вызвала изменение в соотношении пациентов с повышенными изначально уровнями ХС и ТГ (таблица 22).
В группе К через 12 недель на фоне медикаментозной терапии ксеникалом выявлено значительное уменьшение ХС в сыворотке крови леченых больных. Исходно гиперхолестеринемия (ХС 4,8 ммоль/л) выявлена у 15 (93,7%) пациентов. К окончанию лечения у 2 пациентов уровень ХС превышал значения более 4,8 ммоль/л, при этом высокие изначально уровни (6,7 - 7,3 ммоль/л) уменьшились до 5,7-6,0 ммоль/л.
В группе Д немедикаментозной терапии исходно ХС 4,8 ммоль/л выявлен у 17 (85%), через 12 недель и 24 недели у 6 (30%).
В группе А гиперхолестеринемия изначально была выявлена у 46% пациентов. Через 24 недели повышенный уровень ХС регистрировался у 6% пациентов.
Наиболее эффективные результаты изменения ХС зарегистрированы в группе Э. Если исходно, гиперхолестеринемия имела место быть у 53%, то через 24 недели пациентов с уровнем ХС 4,8 ммоль/л в группе не зарегистрировано.
Гипертриглицеридемия (ТГ 1,7 ммоль/л) исходно выявлена у 12 (75%) пациентов группы К, у 6 (30%) группы Д, у 6 (40%) группы А и 7 (41%)
В группе Д практически все пилоты отмечали внутренне напряжение из-за необходимости соблюдения диеты и выполнения дополнительных физических упражнений. Рекомендации по диетотерапии и расширению физических нагрузок всегда выполняли 20% (4) пациентов, старались выполнять 50% (10), выполняли по мере возможности - 30% (6).
В группе Э переносимость лечения была хорошей. Поскольку начало лечения проводилось в стационарных условиях, необходимость соблюдения диеты легко переносилась. Быстрое снижение веса и улучшение самочувствия повышали мотивированность пациентов к продолжению программы по снижению веса. Однако в обычных условиях, к концу периода лечения (12 недель), не более 47% (8) пациентов полностью выполняли требования диетотерапии и физических нагрузок, 9 пациентов (53%) выполняли по мере возможности.
В группе К.- переносимость препарата практически у всех пациентов была хорошей; а побочные действия препарата Ксеникал не явились, причиной выбывания из исследования: Три пилота (19%) отказались от использования препарата в: полете, сдвигая время его приема в течение суток. При изучении совместимости препарата.ксеникашструдовой деятельностью отмечено; что; 10 пилотов (62,5%) в течение первых 2-х недель лечения испытывали; дискомфорт. Частота побочных явлений-: была; следующей: выделение газов с некоторым количеством отделяемого - 43%, боли в животе - 20%, императивные позывы на дефекацию? - 28%), маслянистые выделения из- прямой: кишки: - 42%. Нежелательные реакции препарата: Ксеникал стимулировали; пациентов в отношении ограничения: жиров: На фоне терапии ксеникалом 81% (13) пациентов, всегда выполняли рекомендации; по; диете; а 19% (3). — старались, выполнять.
В;группе А, получавших лечение акарбозой; отмечена высокая?мотивация к лечению,- так как в случае: неэффективности- терапии была высока угроза дисквалификации: Рекомендации по:диетотерапии выполняли 100% пациентов: Метеоризм, вздутие: живота; диарея- и неприятные: ощущения в, животе, вызванные брожением углеводов в толстом кишечнике отметили 13 (86%); пациентов. Поскольку процесс лечения; начинался в стационаре, путем постепенного увеличения дозы акарбозы отрицательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта были устранены у 6 (46%) из них. В процессе профессиональной деятельности 8 (47%) пациентов всегда испытывали дискомфорт, связанный: с метеоризмом. Но; поскольку мотив к продолжению лечения, был серьезным, случаев выбывания из исследования по причине побочных действий препарата не было:. Случаев, гипогликемии также не отмечено.
