Введение к работе
Актуальность исследования
Рост распространенности хронической обструктивной болезни легких во всем мире и ее значительный вклад в структуру заболеваемости, смертности и инвалидности с вытекающими отсюда большими финансовыми затратами предопределяет большую медико-социальную значимость и серьезную проблему данного заболевания для современного здравоохранения. Для этого есть две основные причины: старение населения и впечатляющий, если бы не плачевный, успех международных табачных корпораций, поддерживающих широкую распространенность среди населения табакокурения – ключевого фактора риска ХОБЛ (Burney P.,2003).
Особый интерес вызывает распространенность ХОБЛ среди трудоспособного населения, поскольку наряду с табакокурением, в развитии заболевания немаловажное значение имеет воздействие профессиональных факторов (Васильева О.С.,2007).
В нашем исследовании принимали участие работники предприятия, связанного с переработкой ядерных материалов в конечную продукцию - диоксид плутония (239Pu).
Научных знаний в области воздействия ионизирующей радиации на здоровье человека все еще недостаточно (Огиу Т.,2008). Наиболее изучены последствия радиационного воздействия на организм у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС. ХОБЛ у данного контингента при сравнении с такой же патологией у лиц, не принимавших участия в ликвидации аварии, имела свои особенности. Так, одышка возникала раньше и не соответствовала по тяжести показателям ФВД, имела прогрессирующий характер, несмотря на лечение, в альвеолярных макрофагах обнаруживались включения «чернобыльской пыли», а морфологически определялись признаки васкулита и локального пневмофиброза (Чикина С.Ю., Копылев И.Д., 2006).
Сведения о возможной роли малых доз ионизирующего излучения в развитии патологии легких единичны и спорны. Воздействие 239Pu, поступившего в организм ингаляционным путем, сводится в основном к повреждающему действию на паренхиму легких с последующим развитием плутониевого пневмосклероза и рестриктивных изменений. Дыхательная недостаточность у этой категории больных в основном связана с изменением объемов легких, а не с нарушением бронхиальной проходимости (Кирюшкин В.И., 1995).
На наш взгляд, представляют интерес исследования, посвященные изучению влияния малых доз ионизирующего излучения на иммунную систему. Установлено, что в сыворотке крови лиц, подвергшихся радиационному воздействию, повышено содержание провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6 ФНО-) и содержание цитокинов, свидетельствующих об активации иммунной системы (ИЛ-2, ИЛ-4, ИНФ- и др.). По мнению исследователей, такие иммунные нарушения сопровождаются повышенным риском развития иммунопатологических и инфекционно-воспалительных процессов (Сенникова Ю.А., 2005). Мы предположили, что данные изменения в иммунитете в сочетании с внешними факторами риска могут способствовать развитию ХОБЛ у работников, подвергающихся воздействию малых доз ионизирующего излучения, однако в доступной литературе сведений о влиянии указанных факторов на формирование и клиническое течение ХОБЛ мы не нашли.
Не вызывает сомнения необходимость активного выявления ХОБЛ на ранних стадиях, изучение и устранение факторов риска, вызывающих заболевание с целью разработки и реализации комплекса лечебно-профилактических программ. Указанные меры будут способствовать снижению экономического бремени от ХОБЛ, так как затраты на компенсацию ущерба, нанесенного ХОБЛ работникам предприятий с профессиональной вредностью в 50-80 раз превышают затраты по ее предупреждению (Чучалин А.Г., 2007).
Цель исследования
Изучить распространенность и факторы риска хронической обструктивной болезни легких среди работников горно-химического комбината (ГХК), установить значение малых доз ионизирующего излучения в ее развитии, оценить эффективность лечебно-оздоровительных мероприятий для оптимизации первичной и вторичной профилактики ХОБЛ.
Задачи исследования
1.Провести сравнительное изучение распространенности табакокурения и его количественных характеристик среди работников горно-химического комбината с учетом санитарно-гигиенических условий труда.
2.Изучить распространенность хронической обструктивной болезни легких и ее факторы риска среди работников горно-химического комбината.
3.Оценить влияние малых доз ионизирующего излучения на развитие ХОБЛ в условиях производства.
4.В проспективном наблюдении оценить эффект лечебно-профилактических мероприятий на клинико-функциональные показатели и качество жизни больных ХОБЛ.
Научная новизна
Впервые изучена распространенность ХОБЛ и эффективность лечебно-профилактических программ среди работников атомной промышленности. Распространенность ХОБЛ среди работников ГХК в общей выборке составила 4,3%. Установлено, что воздействие малых доз радиации не влияет на развитие ХОБЛ, так как среди работников, контактирующих с ионизирующим излучением, и лиц, не подвергающихся воздействию каких-либо профессиональных вредностей распространенность ХОБЛ была идентичной (4,0 и 4,1% соответственно), а производственный контакт с угольной пылью даже на уровне ПДК способствует формированию заболевания. Показано, что основным фактором риска развития ХОБЛ среди работников ГХК, как и в популяции в целом является табакокурение. Установлено, что даже при наличии цеховой службы начальные стадии ХОБЛ своевременно не диагностируются. Показано, что реализация комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий приводит к улучшению клинического состояния и качества жизни больных ХОБЛ.
Практическая значимость работы
В результате проведенного исследования изучена истинная распространенность ХОБЛ среди работников ГХК, что позволило оптимизировать меры по первичной и вторичной профилактике заболевания. Получены сведения об отсутствии влияния малых доз ионизирующего излучения на развитие ХОБЛ среди работников атомного производства. Показано, что определяющую роль в развитии заболевания у данного контингента играет табакокурение. Это обстоятельство диктует необходимость активной реализации антисмокинговых программ среди работников ГХК. Из результатов исследования вытекает целесообразность проведения спирометрии в рамках периодического медицинского осмотра работникам всех подразделений ГХК в целях ранней диагностики ХОБЛ. В работе показана эффективность проведенных лечебно-профилактических мероприятий у больных ХОБЛ в условиях организованного коллектива.
Положения, выносимые на защиту
1.Табакокурение, как основной из изученных факторов риска ХОБЛ, имеет широкую распространенность среди работников ГХК и жителей Железногорска, не работающих на данном предприятии, достигая 41,9% и 40,5% соответственно. Частота встречаемости табакокурения среди работников ГХК с учетом наличия (малые дозы радиации, угольная пыль) или отсутствия профессиональных вредностей идентична. Среди курильщиков в большинстве случаев интенсивность курения табака достигает значений, ассоциированных с высоким риском развития ХОБЛ.
2.Распространенность ХОБЛ среди работников ГХК в 2,3 раза ниже, нежели у жителей г. Железногорска, не работающих на комбинате, и составляет соответственно 4,3% и 9,7%. Среди работников, контактирующих с ионизирующим излучением, и среди лиц, не имеющих контакта с профессиональными вредностями, распространенность ХОБЛ идентична (4,0 и 4,1%), что свидетельствует об отсутствии влияния малых доз радиации на развитие заболевания. Воздействие угольной пыли в условиях производства даже на уровне ПДК способствует формированию ХОБЛ. Табакокурение является лидирующим фактором риска развития ХОБЛ у работников ГХК. Комплексное обследование с использованием спирометрии позволяет выявить начальные стадии ХОБЛ, которые своевременно не диагностируются.
3.Реализация комплекса лечебно-профилактических мероприятий приводит к улучшению клинического состояния и качества жизни больных ХОБЛ.
Внедрение результатов исследования
Метод анкетирования с целью выявления хронических заболеваний легких с помощью основного опросника ВОЗ (Burden of MAJOR Respiratory Diseases), а также оценочный тест по ХОБЛ (САТтм) для изучения качества жизни пациентов внедрены в практику работы врачей ФГБУЗ КБ№51 ФМБА России. С целью обучения больных ХОБЛ внедрена образовательная программа «Школа ХОБЛ» на базе пульмонологического центра этого же учреждения. По материалам диссертации разработаны методические рекомендации для студентов старших курсов и практикующих врачей «Факторы риска ХОБЛ и лечение табачной зависимости». Теоретические и практические положения, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней №2 с курсом ПО КрасГМУ.
Личный вклад автора
Автором лично проведен анализ литературных источников по теме диссертации с самостоятельным переводом статей зарубежных авторов. Организована и при непосредственном участии автора проведена работа по заполнению анкет. Лично автором проводился отбор участников для углубленного обследования, в последующем их клинический осмотр, спирометрия, специфическое аллергологическое обследование, пульсоксиметрия, интерпретация клинических анализов, рентгенограмм. Проведено проспективное исследование эффективности лечебно-профилактических программ. При непосредственном участии автора на базе ФГБУЗ КБ№51 ФМБА России открыта школа ХОБЛ, в рамках которой проводятся мероприятия по отказу от курения. Автором сформирована электронная база данных участников исследования, проведена статистическая обработка и анализ материала.
Апробация работы
Результаты исследования доложены на 12 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002), конкурсе «Лучший врач года» ФМБА России (Москва,2008), заседании молодых ученых под руководством академика А.Г.Чучалина (Красноярск, 2009г., 2012г.), конференции «Восстановительная медицина 21века» (Красноярск, 2010), на городской научно-практической конференции (Железногорск, 2010), конференции «Совет экспертов Сибири и Дальнего Востока» (Иркутск, 2011), региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы коморбидной патологии в пульмонологии» (Железногорск, 2011). Опубликовано 7 печатных работ по исследуемой теме, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, содержит 49 рисунков и 34 таблицы и состоит из введения, 5-ти глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы и практические рекомендации. Список литературы включает 188 источников, из них 74 работы отечественных и 114 зарубежных авторов.
