Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Эпидемиология и патогенез язвенных поражений двенадцатиперстной кишки 9
1.2. Проблемы лечения язвенных поражений двенадцатиперстной кишки 24
1.3. Современные представления о механизмах биологического и терапевтического действия низко-интенсивного лазерного излучения и монохроматического света при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 28
Глава 2. Материалы, методы исследования и лечения 44
2.1. Характеристика материалов и методов исследования 44
2.1.1. Общая характеристика материалов и методов исследования 44
2.1.2. Методы определения качества жизни 45-
2.1.3. Методы определения вегетативного статуса 46
2.1.4. Методы статистической обработки результатов исследования 49
2.2. Характеристика больных, включенных в исследование 50
2.3. Методы лечения 58
Глава 3. Результаты собственных исследований 60
3.1. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения (0,89мкм, 80 ГЦ) и монохроматического света на течение язвенных поражений двенадцатиперстной кишки 60
3.2. Показатели качества жизни и вегетативного статуса в исследуемой, контрольной и группе плацебо 65
3.2.1. Исследование качества жизни 65
3.2.2. Исследование вегетативного статуса 68
3.3. Результаты катамнестических наблюдений за больными через 6 и 12 месяцев 77
Глава 4. Обсуждение результатов исследований 87
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Литература 96
- Проблемы лечения язвенных поражений двенадцатиперстной кишки
- Современные представления о механизмах биологического и терапевтического действия низко-интенсивного лазерного излучения и монохроматического света при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
- Характеристика больных, включенных в исследование
- Показатели качества жизни и вегетативного статуса в исследуемой, контрольной и группе плацебо
Введение к работе
Актуальность темы. Язвенная болезнь остается одной из самых сложных и противоречивых проблем в гастроэнтерологии. Патогенез язвообразования по-прежнему рассматривается с точки зрения дисбаланса между агрессивными факторами желудочного содержимого и защитными возможностями слизистой оболочки при превалировании первых и ослаблении вторых на фоне дисбаланса вегетативной нервной системы. Именно на этой концепции базируются современные подходы к противоязвенной медикаментозной терапии, включающей в качестве обязательных компонентов антисекреторные и антигеликобактерные средства. Тем не менее, спектр негативных последствий антигеликобактерной терапии достаточно широк, не говоря уже о возрастающей с каждым годом вторичной резистентности Helicobacter pylori к антибактериальным препаратам, используемым для их эрадикации.
В связи с этим предпочтительными являются физиотерапевтические методы лечения, поскольку они позволяют дифференцированно и целенаправленно воздействовать на различные стороны патологического процесса, повышая адаптационные возможности организма. Их дополнительными плюсами можно считать практически полное отсутствие побочных реакций и относительно невысокую стоимость, что немаловажно с экономической точки зрения, а также возможность сочетанного применения с фармакотерапией.
С данной точки зрения перспективным является использование лазеротерапии и пунктурной цветотерапии.
При воздействии низкоинтенсивного лазерного излучения на ткани желудочно-кишечного тракта происходит улучшение кровотока, ускорение процессов регенерации, повышается активность окислительно-восстановительных ферментов.
Цветопунктурная терапия базируется на концепциях слабых энергетических воздействий и является патогенетически обоснованной при лечении вегетативных расстройств. Под влиянием этого фактора активизируются адаптационные и защитные механизмы [Ананьин Н.Н., Разумов А.Н., 2002]. Данный вид лечения позволяет селективно воздействовать на биологически активные точки и канально-меридиональную систему человека, собственная физическая характеристика которых с наибольшей точностью совпадает с параметрами внешнего воздействия.
Несмотря на большое количество работ, посвященных применению низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении эрозивно-язвенных поражений 12-перстной кишки, использованию при данной патологии цветопунктуры посвящены лишь отдельные работы, в частности А.В. Буйлина, С.В. Москвина (2001г.), а комбинированное их применение остается практически не изученным. Данные обстоятельства обусловливают актуальность проведения исследования по применению лазеро- и хромотерапии в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Цель работы: повышение эффективности лечения больных язвенными поражениями двенадцатиперстной кишки путем включения в комплексную терапию накожного лазерного облучения и цветопунктуры желтым светом.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности изменений состояния вегетативной нервной системы у больных с язвенными поражениями двенадцатиперстной кишки и проанализировать их характеристику и частоту распространения.
-
Выявить факторы, ухудшающие качество жизни у больных с данной патологией.
-
Проследить клинико-эндоскопическую эффективность применения накожного лазерного облучения и цветопунктуры желтым светом у больных с язвами двенадцатиперстной кишки.
-
Выявить изменения состояния вегетативной нервной системы в результате лечения с использованием предложенной методики.
-
Оценить отдаленные результаты применения лазеротерапии и цветопунктуры желтым светом в комплексном лечении у больных с язвенными поражениями двенадцатиперстной кишки.
Научная новизна работы.
Проведено изучение изменений показателей вегетативной нервной системы у больных с язвами двенадцатиперстной кишки. Путем сравнительного исследования доказана эффективность воздействия лазеротерапии и цветопунктуры в комплексе с традиционным лечением как на клиническое течение у больных язвенными поражениями двенадцатиперстной кишки, так и на изменение состояния вегетативной нервной системы.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Для больных с язвенными поражениями двенадцатиперстной кишки характерен дисбаланс вегетативной нервной системы – доминирование парасимпатического отдела, недостаточное вегетативное обеспечение.
2. Основными факторами, ухудшающими качество жизни у больных с данной патологией, являются: необходимость соблюдать диету, необходимость постоянно лечиться и принимать лекарства, необходимость ограничивать физические усилия и избегать эмоциональных нагрузок, необходимость ограничивать трудовую деятельность.
3. Применение накожного лазерного облучения и цветопунктуры желтым светом у больных с язвами двенадцатиперстной кишки способствует более раннему купированию болевого и диспептического синдрома и более быстрому заживлению дефекта слизистой оболочки с образованием негрубого рубца.
4. В результате лечения с использованием предложенной методики у больных отмечается однонаправленная тенденция к согласованной работе симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, оптимизация вегетативной реактивности, нормализация вегетативного обеспечения.
5. Применение лазеротерапии и цветопунктуры желтым светом в комплексном лечении у больных с язвенными поражениями двенадцатиперстной кишки способствует удлинению ремиссии заболевания и повышению качества жизни пациентов в отдаленном периоде.
Практическая ценность.
Установлено, что рациональное применение накожного лазерного облучения и цветопунктуры желтым светом у больных с язвами двенадцатиперстной кишки в комплексе с традиционной терапией эффективно, способствует более ранней нормализации основных клинико-лабораторных показателей, позволяет сократить сроки лечения и удлинить последующую ремиссию.
Апробация работы.
Основные положения диссертации обсуждены на расширенном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней с курсом терапии ИПМО, общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО и факультетской терапии ВГМА им. Н.Н. Бурденко 25 ноября 2009г. Отдельные положения работы обсуждались на III Всероссийской конференции молодых ученых, организованной ВГМА и Курским мед.институтом в 2009г., на международных научно-практических конференциях «Применение лазеров в медицине и биологии» в 2009г.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты проведенных исследований внедрены в работу МУЗ ГКБСМП № 8. Полученные данные используются в учебном процессе кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом терапии ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации.
Проблемы лечения язвенных поражений двенадцатиперстной кишки
Язвенная болезнь (ЯБ) и эрозивные поражения двенадцатиперстной кишки (ДПК) остается одной из самых сложных и противоречивых проблем в гастроэнтерологии [245]. Несмотря на успехи, достигнутые в понимании многих важнейших аспектов ульцерогенеза, покров таинственности, скрывающий, по выражению Ж. Крювелье (J. Cruvelihier), основные причины и механизмы развития ЯБ, не рассеян полностью и до настоящего времени [29 ; 99 ; 176 ; 177 ; 178 ; 179 ; 180]. Патогенез язвообразования в желудке и ДПК по-прежнему рассматривается с точки зрения дисбаланса между агрессивными факторами желудочного содержимого и защитными возможностями слизистой оболочки при превалировании первых и ослаблении вторых [43]. Именно на этой концепции базируются современные подходы к противоязвенной медикаментозной терапии, включающей в качестве обязательных компонентов антисекреторные и антигеликобактерные средства [249 ; 250 ; 253]. В нашей стране получила распространение концепция комплексного подхода к лечению данной патологии с попыткой воздействия на основные звенья патогенеза и коррекции происходящих в организме нарушений. Отечественная школа гастроэнтерологов рекомендует назначение диеты (столы 1а, 16, 1 по Певзнеру в острый период болезни с постепенным ее расширением по мере стихания воспаления) [1 ; 173]. В последние годы основой патогенетической терапии язвенной болезни является назначение 7-дневных лечебных схем, рекомендованных Маастрихтским консенсусом I и II [97 ; 98 ; 204] и включающих один из ингибиторов протонной помпы париетальных клеток (омепразол и его аналоги) и 2 или 3 антибактериальных средства для эрадикации HP из слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, чаще других — амоксициллин, кларитромицин и метронидазол [178 ; 179 ; 180 ; 254]. Успехи, которых удалось добиться, идя по этому пути, неоспоримы. Сегодня субтотальное подавление кислой желудочной секреции способно обеспечить рубцевание язвенного дефекта (ЯД) за 4 недели у 93-96% больных ЯБДПК и у 69-81% больных ЯБ желудка — ЯБЖ [178 ; 179 ; 180 ; 228 ; 251]. Использование комбинированных 3-х и 4-компонентных схем эрадикационной терапии позволило уменьшить количество ранних рецидивов ЯБ с 75-82 до 18-20% (в течение первых 6 месяцев). В целом, за последние 20 лет значительно сократилось число больных со среднетяжелым и тяжелым, часто рецидивирующим и осложненным течением заболевания (с 45,8% в 1977г. до 2,04% в 1997г.), что во многом связано с применением мощных антисекреторных и антигеликобактерных средств [30 ; 90 ; 151 ; 220 ; 248].
При реализации этих принципов лечения в клинической практике отмечается ряд трудностей, важнейшими из которых являются нарастающая с каждым годом резистентность HP к применяемым для их эрадикации антибактериальным средствам и наличие (как установлено) НР-независимых форм язвенной болезни, частота которых достигает 20-30% при дуоденальных и 40-50%) — при медиогастральных язвах [84 ; 225]. Примерно у 1/3 HP-позитивных больных язвенной болезнью (особенно пожилого возраста) HP, хотя и присутствуют в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, но не являются причиной заболевания и не удается связать развитие язвенной болезни у этих больных с каким-либо другим этиологическим фактором, например с приемом нестероидных противовоспалительных средств [239 ; 240].
Вместе с тем накоплено много фактов, свидетельствующих о том, что репутация препаратов этих 2 групп далеко не безупречна. Речь идет о вызываемых современными антисекреторными препаратами почти полной редукции желудочной фазы пищеварения, дезорганизации его кишечной фазы, избыточной микробной контаминации желудка и тонкой кишки, риске развития карциноидной опухоли в желудке и высокой частоте ранних рецидивов (симптом «рикошета») [176 ; 177 ; 178 ; 179 ; 180 ; 219 ; 241]. Спектр негативных последствий антигеликобактерной терапии является еще более широким, не говоря уже о возрастающей с каждым годом вторичной (приобретенной) резистентности Helicobacter pylori к антибактериальным препаратам, используемым для их эрадикации [28 ; 229].
Современные представления о механизмах биологического и терапевтического действия низко-интенсивного лазерного излучения и монохроматического света при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
Учитывая ограниченный бюджет здравоохранения, не всегда эффективную лекарственную терапию, привыкание к медикаментозным препаратам, аллергизацию населения, наличие противопоказаний, распространенность инфекций (ВИЧ, вирусные гепатиты) внимание исследователей привлекают безопасные, легко переносимые пациентами, простые и доступные в применении методики. Высокая терапевтическая эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ), в которой уже убедились врачи России и других стран, служит весьма веским аргументом в пользу перспективности ее развития. Кроме того, необходимо отметить широкий спектр показаний к ЛТ и возможность ее сочетанного применения с традиционными способами лечения. К достоинствам этого метода следует также отнести неинвазивность большинства лазерных процедур, их безболезненность и комфортность для пациентов [73 ; 74 ; 75 ; 88 ; 100 ; 126 ; 129 ; 139 ; 188 ; 192 ; 195 ; 200]. Лазер, или оптический квантовый генератор, — техническое устройство, испускающее электромагнитное излучение в виде направленного сфокусированного, высококогерентного, монохрома-тического, высокополяризованного пучка света.
Совокупность этих свойств обеспечивает следующие преимущества лазерных медицинских процедур: - они менее инвазивны; - менее травматичны; - менее дорогостоящи; - обеспечивают более быстрое заживление; - более пригодны для амбулаторного применения; - их применение повышает точность воздействия, обеспечивает минимальное рубцевание и образование спаек; - глубина проникновения в ткани может варьировать на шесть порядков в зависимости от длины волны [56 ; 57 ; 73 ; 74 ; 75 ; 89 ; 91 ; 226].
Применение лазеров в медицине основывается на взаимодействии света с биотканями. В зависимости от характера этого взаимодействия обычно различают три вида фотобиологических эффектов: 1) невозмущающее воздействие света с биотканями, в результате чего они не изменяют своих свойств (рассеивание, отражение, проникновение), что используется для создания различных диагностических приборов; 2) фотодеструктивное воздействие, при котором в силу теплового, гидродинамического, фотохимического и других эффектов света возникает деструкция тканей (лазерная хирургия); 3) фотохимическое воздействие, при котором поглощенный биотканями свет возбуждает в них атомы и молекулы, вызывает фотохимические реакции синтеза или распада молекул, на чем основано применение лазерного излучения как терапевтического средства [24 ; 25 ; 112; 141 ;218]. В России достаточно широкое распространение получило применение низкоинтенсивного лазерного излучения как эффективного лечебного средства, которое обладает выраженным терапевтическим действием при лечении широкого круга дегенеративно-дистрофических и воспалительных заболеваний [56 ; 57 ; 73 ; 74 ; 75 ; 91 ; 138 ; 140]. Многими клиническими и экспериментальными исследованиями доказано, что НИЛИ стимулирует репаративные процессы [14 ; 41 ; 60 ; 142 ; 147], улучшает микроциркуляцию в тканях [73 ; 74 ; 75], оказывает выраженное противовоспалительное, обезболивающее, противоотечное действие [114; 115; 116; 117; 118; 119; 120 ; 134 ; 135], иммунокоррегирующее действие [47 ; 50 ; 114 ; 115 ; 116 ; 117 ; 118 ; 119 ; 120], рефлексогенное действие на функциональную активность различных органов и систем [194 ; 222]. НИЛИ различных спектральных областей обладает достаточно широким спектром действия на организм. Механизм биологического действия ЛИ до настоящего времени изучен недостаточно. Доказано, что на клеточном уровне — это специфическое фотохимическое действие света на мембранные комплексы; активация ферментов и биосинтетических процессов в клетке (биосинтез белков, ДНК, РНК, макроэргов) [12 ; 73 ; 74 ; 75] и в конечном итоге макроэффект в виде ускорения пролиферации клеток [12 ; 71 ; 72 ; 147]. Известна и точка зрения А. В. Иванова и соавт., которые считают, что механизм действия на биообъект НИЛИ связан с образованием в тканях синглетного кислорода [123]. На органном уровне воздействие НИЛИ включает механизмы межтканевых взаимодействий, среди которых ведущая роль принадлежит системе микроциркуляции крови [74 ; 75 ; 107].
Характеристика больных, включенных в исследование
Материалом для решения поставленных задач послужили результаты обследования и лечения больных с эрозиями и язвами двенадцатиперстной кишки, поступивших для обследования и лечения в гастроэнтерологическое отделение МУЗ ГКБ № 8 и обратившихся в поликлинику № 9 при ГКБ № 11 в период с 2007 по 2009 гг. Диагноз устанавливали согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), подготовленной Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ), Женева, 1992г. и клинико-патогенетическими классификациями, предложенными А.Л. Гребневым и А.А. Шептулиным в 1989г. и В.Д. Водолагиным в 1996г. Все пациенты были разделены на следующие группы: Основная группа — 54 больных с эрозиями или язвой двенадцатиперстной кишки. Кроме того, была выделена контрольная группа из 50 больных, 40 больных составили группу плацебо (рис. 3). исследования. Критерии включения в исследование: 1) наличие подтвержденного эндоскопически дефекта (эрозии или язвы) слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки; 2) отсутствие на момент исследования тяжелой сопутствующей патологии, выраженность симптомов которой преобладала бы над клиническими проявлениями эрозивно-язвенного поражения двенадцатиперстной кишки; 3) наличие синусового ритма; 4) добровольное согласие больного на участие в исследовании.
Критерии исключения из исследования: 1) возникновение или обострение сопутствующего или основного заболевания, значительно ухудшающего состояние больного; 2) отказ пациента от дальнейшего участия в исследовании; 3) смерть больного. В процессе исследования из групп больные не выбывали. Основную группу составили 54 пациента с локализацией эрозивно-язвенного поражения в двенадцатиперстной кишке. Из них 35 мужчин и 19 женщин, в возрасте от 21 до 55 лет, средний возраст составил 48±7,2. Давность заболевания до одного года отмечена у 7-х больных, до трех лет — у 22 больных, до 10 лет — у 14 больных, свыше 10 лет — у 11 больных, средняя продолжительность заболевания составила 6,2±4,3 года. По данным ФГДС у 18 пациентов основной группы в луковице ДПК были выявлены эрозии, у 25 — дефект слизистой оболочки на передней стенке и у 11 — на задней стенке луковицы ДПК. Величина язвенного дефекта до 1 см обнаружена у 27 больных, более 1 см — у 9 больных. Н. pylori выявлена у 42 пациентов, что составило 77,8% случаев. Клинико-морфологическая характеристика больных основной группы представлена в табл. 1 и на рис. 4, 7. Больные, как правило, раньше лечились в стационарах гастроэнтерологического профиля или в поликлиниках с временным улучшением. Пациенты поступали в стационар или обращались в поликлинику в связи с ухудшением состояния. В табл. 2 представлены жалобы, предъявляемые пациентами на момент обращения. Контрольную группу составляли 50 больных. Из них 34 мужчины и 16 женщин, в возрасте от 21 до 52 лет, средний возраст составил 46±6,8лет. Давность заболевания до одного года отмечена у 7-х больных, до трех лет — у 15 больных, до 10 лет — у 23 больных, свыше 10 лет — у 4 больных, средняя продолжительность заболевания составила 5,4±2,6 года. Н. pylori выявлена у 37(74%) пациентов. По данным ФГДС у 16 пациентов контрольной группы в луковице ДПК были выявлены эрозии, у 22 — дефект слизистой оболочки на передней стенке и у 12 —-на задней стенке луковицы ДПК. Величина язвенного дефекта до 1 см обнаружена у 24 больных, более 1 см — у 10 больных. Н. pylori выявлена у 37 пациентов, что составило 74% случаев. Клинико-морфологическая характеристика пациентов контрольной группы представлена в табл. 3, на рис. 5, 7. Больные, как правило, раньше лечились в стационарах гастроэнтерологического профиля или в поликлиниках с временным улучшением. Пациенты поступали в стационар или обращались в поликлинику в связи с ухудшением состояния. В табл. 4 представлены жалобы, предъявляемые пациентами на момент обращения.
Показатели качества жизни и вегетативного статуса в исследуемой, контрольной и группе плацебо
Перед проведением лечения. К снижению качества жизни приводили следующие факторы (интегральный показатель по всем группам в %): - необходимость соблюдать диету — 81,2; - необходимость постоянно лечиться и принимать лекарства — 74,5; - необходимость ограничивать физические усилия и избегать эмоциональных нагрузок — 51,9; - необходимость ограничивать трудовую деятельность — 43,5. Необходимость ограничений занятий умственным трудом, поездок в общественном транспорте и уменьшение сексуальной активности обследуемые выбирали реже — 7,5—10,2. Другие шкалы выбирались с частотой: - понижение в должности — 7,1; - необходимость в ограничении досуга — 40,2; - необходимость в ограничении контактов с родственниками и друзьями — 17,8; - запрещение в связи с болезнью курения — 71,2. Полученные результаты представлены на рис. 13. Непосредственно по окончании курса терапии значимого изменения показателей качества жизни не ожидалось, поэтому повторное определение ИВШ и ИКЖ проводилось через 6 и 12 месяцев после лечения. При исследовании состояния вегетативной нервной системы использовалась шкала вегетативных симптомов А.Д.Соловьевой. Результаты заполнения шкалы пациентами всех групп до лечения представлены в табл. 8. При оценке шкалы вегетативных симптомов и проб в основной, контрольной группе и группе плацебо выявлено: - вегетативная нормотония у 18,06% пациентов; - вегетативная дисрегуляция — у 81,94%, из них преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы — у 13,19%, преобладание парасимпатического отдела вегетативной нервной системы — у 68,75%.
Полученные данные представлены в табл. 9. Пациенты контрольной группы: — нормальное вегетативное обеспечение — 12 пациентов — 24%; — избыточное вегетативное обеспечение — 10 пациентов — 20%; — недостаточное вегетативное обеспечение — 28 пациентов — 56%. Пациенты группы плацебо: — нормальное вегетативное обеспечение — 11 пациентов — 27,5%; — избыточное вегетативное обеспечение — 9 пациентов — 22,5%; — недостаточное вегетативное обеспечение — 20 пациентов — 50%. При анализе кардиоинтервалограммы получены следующие результаты (табл. 11): В основной группе преобладание парасимпатического отдела вегетативной нервной системы выявлено у 34 пациентов (62,96%), в контрольной группе — у 29 пациентов (58%), в группе плацебо — У 25 обследованных (62,5%). Достоверных различий в показателях состояния вегетативной нервной системы выявлено не было. Сразу после проведения курса лечения больным также проводилось исследование состояния вегетативной нервной системы, при этом были получены следующие данные (табл. 14, 15):
