Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современное состояние проблемы полимор бидности 12
1.1 Пути и механизмы формирования полиморбидности 12
1.2 Критерии оценки тяжести полиморбидности 22
1.3 Распространенность и структура полиморбидности, клинические и тендерные особенности 24
Глава 2 Характеристика обследованных больных, материалов и методов исследования 41
Глава 3 Клинико-патологоанатомическое исследование 48
3.1 Клинико-патологоанатомическое исследование группы полиморбидности 48
3.2 Основные причины неблагоприятного прогноза при полиморбидности 59
Глава 4 Клинико-патологоанатомическое исследование группы с расхождением клинического и патологоанатомического диагнозов 72
Глава 5 Клинико-патологоанатомическое исследование группы досуточной летальности 84
Обсуждение 86
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Указатель литературы 102
- Критерии оценки тяжести полиморбидности
- Распространенность и структура полиморбидности, клинические и тендерные особенности
- Основные причины неблагоприятного прогноза при полиморбидности
- Клинико-патологоанатомическое исследование группы с расхождением клинического и патологоанатомического диагнозов
Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние десятилетия происходят изменения в характеристике здоровья, заболеваемости и смертности людей. Старение населения, урбанизация, глобальное изменение образа жизни, продовольственная безопасность, социальная напряженность и др. приводят к увеличению бремени хронических неинфекционных заболеваний (World Health Statistics, 2008). Особенно это актуально для России, где мы являемся свидетелями значительных колебаний смертности населения, зависимой от национальных особенностей, в том числе уровня употребления алкоголя, курения, психо-эмоциональных стрессов, выраженности метаболических нарушений и др. (Голикова Т.А., 2010). По данным Минздравсоцразвития России (2010) причинами высокой смертности населения являются острые сосудистые нарушения (инсульты, инфаркты миокарда), онкологические заболевания, хроническая обструктивная болезнь легких, болезни органов пищеварения. Согласно результатам патологоанатомических вскрытий на одного умершего приходится 2-3 основных и более 5 сопутствующих патологий (Верткин А.Л., 2010).
Для описания этого феномена предложен термин полиморбидность - состояние, обусловленное множеством патологических процессов, которые могут квалифицироваться как нозологические формы, синдромы, клинико-диагностические признаки и симптомы (Feinstein A.R., 1970; Akker M., Buntinx F., Knottnerus A., 1996;Yancik R, Ershler W, Satariano W., 2007).
В отечественной литературе для описания полиморбидности используются понятия бикаузальный диагноз, когда основное заболевание представлено двумя нозологическими единицами и мультикаузальный диагноз для описания трех и более патологических состояний у одного индивидуума (Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., 2008).
Полиморбидность - состояние неоднородное. Выделяют три формы взаимовлияния заболеваний друг на друга: синтропия («взаимное притяжение») – сочетание двух и более патологических состояний с общими этиопатогенетическими механизмами; дистропия («взаимное отталкивание») - невозможность сочетания болезней и нейтропия («нейтральное состояние») - случайное сочетание болезней (Пфаундлер М., Зехт Л., 1921; Крылов А.А., 2000; Фрейдин М.Б., Пузырев В.П., 2010).
Полиморбидность имеет большое социальное значение. Так, в США 80% расходов на медицинское обслуживание тратится на больных с четырьмя и более хроническими заболеваниями, а затраты на здравоохранение повышаются в геометрической прогрессии при увеличении количеств заболеваний (Wolff J.L, Starfield B., Anderson G., 2002, Valderas J. M., 2009).
Кроме того, распространенность полиморбидности значительно отличается по данным разных авторов, что связано с патоморфозом хронических заболеваний, отсутствием четких критериев и единых способов ее измерения. Это не позволяет получить целостного представления о состоянии здоровья и его прогнозе, как у отдельного индивидуума, так и у всего населения в целом.
Приведенные данные, во многом, обуславливают и большое количество расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов при полиморбидности (Верткин А.Л. 2010), что свидетельствует о недостатках прижизненной диагностики этой патологии и требует от клиницистов более пристального внимания к данной проблеме.
Цель исследования
Определение клинических особенностей и прогноза при полиморбидности у пациентов в соматической практике.
Задачи исследования
Изучить частоту встречаемости и структуру полиморбидности у больных терапевтического профиля по данным аутопсий.
Уточнить причины расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов у больных с полиморбидностью.
Провести анализ досуточной летальности при полиморбидности
Выявить клинические особенности и факторы неблагоприятного прогноза при полиморбидности.
Научная новизна исследования
Определена частота полиморбидности у больных умерших в терапевтических отделениях многопрофильного стационара, которая составила 78%. Преимущественно она выявляется у женщин старших возрастных групп, в отличие от мужчин у которых полиморбидность развивается на 7-15 лет раньше.
Впервые на материале 2751 аутопсий определены наиболее частые заболевания, участвующие в формировании полиморбидности - артериальная гипертония, заболевания мочевой системы, ИБС, цереброваскулярные заболевания и хроническая обструктивная болезнь легких.
Впервые для изучения взаимовлияний заболеваний и выявления статистической зависимости изучены частота встречаемости пары заболеваний и показатель «отношение шансов», демонстрирующий во сколько раз наличие пары заболеваний отличается от вероятности случайного сочетания.
Выявлены сочетания заболеваний, составляющие полиморбидность. У женщин чаще комбинируются заболевания мочевой системы с артериальной гипертонией, ИБС, инфарктом головного мозга и сахарным диабетом типа 2, а также артериальная гипертония с ИБС и артериальная гипертония с сахарным диабетом типа 2. У мужчин достоверно чаще регистрируются сочетания хронической обструктивной болезни легких с цереброваскулярными заболеваниями и с хроническим панкреатитом. Взаимоотношение в комбинациях артериальной гипертонии и хронической обструктивной болезни легких, ИБС и хронической обструктивной болезни легких, а также в сочетаниях болезней мочевой системы с ИБС, инфарктом мозга, сахарным диабетом типа 2 имели синтропный характер у женщин.
Впервые показано, что среди основных путей, формирующих полиморбидность, преобладают «случайные» (нейтропия) – комбинации заболеваний с высокой распространенностью в данной популяции, совпавших во времени, и неслучайные (синтропия) – сочетания заболеваний, имеющих общие этиопатогенетические механизмы развития.
Для оценки степени тяжести полиморбидности введено понятие индекса полиморбидности, обозначающего количество нозологий на одного пациента, согласно которому у подавляющего большинства умерших независимо от пола выявляется от 4 до 7 заболеваний (у женщин – в 88,3%, у мужчин – в 89,5% случаев). Количество заболеваний зависит от возраста: наибольшая частота определяется в возрасте 70 – 80 лет.
Показано, что у подавляющего большинства (94,6%) больных главной причиной летальных исходов при полиморбидности является кардиоваскулярная и цереброваскулярная патология. На долю ее острых форм приходится 19% и 37,5%, соответственно. Основными неблагоприятными прогностическими факторами при полиморбидности явились артериальная гипертония и комбинации инфаркта миокарда и сахарного диабета, инфаркта мозга и болезней мочевой системы.
Практическое значение
Расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов при полиморбидности составляют 15%. Большая частота расхождений отмечена у мужчин в возрасте 45-59 лет, а у женщин – в 60-74 и в 90 лет и более. Среди нераспознанных заболеваний почти в 30% были цереброваскулярные, в 20% - кардиоваскулярные заболевания и в 18% - злокачественные новообразования. При анализе причин неправильной диагностики объективные ошибки были выявлены в 60,7% случаев, в том числе по причине тяжести состояния и краткости пребывания в стационаре, соответственно, 28% и 23%. Субъективные ошибки - в 39,3% (недоучет клинико-анамнестических данных в 6%, недостаточное обследование или ошибки дополнительных методов обследования - в 33,3%).
Расхождения диагнозов при цереброваскулярных заболеваниях у подавляющего большинства больных связаны с отсутствием компьютерной томографии головного мозга и в связи с этим неправильным определением характера поражения головного мозга. При кардиоваскулярных болезнях основной причиной стала гиподиагностика инфаркта миокарда, как повторного, почти у трети пациентов, так и в 20% при сочетании с инфарктом мозга. В этих случаях были объективные трудности в интерпретации ЭКГ и маркеров некроза. При диагностике злокачественных новообразований ошибки рентгенологического и ультразвукового методов исследования, а также отсутствие в ряде случаев эндоскопии стали причинами гиподиагностики данного состояния. Необходимо отметить, что при всех случаях ошибочной трактовки заболеваний отмечалась тяжесть состояния и полиморбидная патология.
Досуточная летальность при полиморбидности составила 18,5%, в равных соотношениях у мужчин и у женщин. При этом основными причинами смерти явились различные формы ИБС и цереброваскулярные заболевания.
Таким образом, использование в практической деятельности отделений терапевтического профиля данных исследования позволит снизить частоту расхождений диагнозов и досуточную летальность.
Личное участие автора
Автором самостоятельно проведен анализ аутопсий всех умерших в терапевтических отделениях стационара за три года и выявлена группа пациентов с полиморбидными состояниями, что позволило выделить наиболее устойчивые комбинации заболеваний и характер взаимосвязи между ними, а также причины неблагоприятных исходов. Самостоятельно проведенный ретроспективный анализ историй болезни, позволил автору провести анализ основных диагностических ошибок у данной категории больных. Проведена статистическая обработка результатов исследования, сделаны научные выводы и предложены практические рекомендации.
Основные положения, выносимые на защиту
Среди пациентов терапевтического профиля отмечается высокая полиморбидность, зависимая от пола и возраста пациентов.
При полиморбидности наблюдается высокая частота расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов и досуточной летальности.
Причинами неблагоприятного исхода при полиморбидности являются острые и хронические формы цереброваскулярной и сердечно-сосудистой патологии.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности поликлинических и стационарных отделений городских клинических больниц №50 и №81 Департамента здравоохранения города Москвы, а также в учебно-методической работе со студентами на кафедрах терапии, клинической фармакологии и скорой помощи, хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ и общей терапии факультета усовершенствования врачей РГМУ.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на VI научно-практической конференции "Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии" (Москва 2008), на Х иXI Всероссийских научно-образовательных форумах «Кардиология - 2008» (Москва, 2008) и «Кардиология - 2009» (Москва, 2009), Российском форуме «Скорая помощь-2010», Национальном конгрессе терапевтов (2010), Всероссийских образовательных школах «Здоровые сердца» (Тверь; 2011, Саратов, 2011; Иркутск, 2011), а также на межвузовской клинической конференции сотрудников кафедр терапии, клинической фармакологии и скорой помощи, хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ и общей терапии факультета усовершенствования врачей РГМУ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 6 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации
Критерии оценки тяжести полиморбидности
Оценка степени выраженности полиморбидности во многих работах отечественных ученых проводилась с помощью показателя - «число заболеваний» / 1 больной [22, 26]. Для определения прогноза больных при множественных заболеваниях предложены и другие индексы и шкалы с учетом не только количеств заболеваний, но и тяжести сопутствующей патологии, для того, чтобы получить всестороннюю оценку ситуации.
Наиболее объективные из них [115, 111]: 1) индекс Чарлсона, 2) индекс Каплана - Файнштейна, 3) Шкала CIRS (Cumulative Illness Rating Scale), 4) ICED (The Index of Coexsting Disease), 5) ACGs (Adjusted Clinical Groups). 1. Для оценки прогноза больных с длительными сроками наблюдения Charlson предложил индекс коморбидности [80, 81]. Он представляет собой бальную систему оценки возраста и наличия определенных сопутствующих заболеваний. При его расчете суммируются баллы, соответствующие сопутствующим заболеваниям, а также добавляется бал за каждую декаду жизни при превышении пациентом сорокалетнего возраста (то есть более 50 лет-1 балл, 60 лет и более- 2 балла и так далее). Индекс предсказывает смертность в течение одного года у больного, у которого имеются коморбидные условия (болезни сердца, рак, и.т.д.) - 22 условия. При индексе равным «1-2» баллов — 26% смертность через год; «3-4» балла-52%; «5 и более»-85%. Среди пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, получающих длительную кислородотерапию в случае индекса коморбидности Чарлсона равном 0, 1 и 2 смертность через 3 года составила 55%, 64,5%, 82,3% соответственно [152].
Индекс коморбидности более 3 ассоциируется с высоким риском смерти. Наличие ассоциированной патологии увеличивает риск летального исхода при оценке его по индексу коморбидности [20]. 2. Индекс Каплана-Файнштейна [81, 126].
Этот индекс был разработан специально для использования в исследованиях диабета. Каждая система организма оценивается в зависимости от тяжести патологии значением от 0 (нет признаков заболевания) до 4 (крайне тяжелое проявление заболевания). Через пять лет 7% пациентов скончались в группе без сопутствующей патологии, 33% смертность в группе с умеренной сопутствующей патологией, 69% смертность с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. 3. Шкала CIRS (Cumulative Illness Rating Scale).
Кумулятивная шкала рейтинга заболеваний (CIRS) обращается ко всем соответствующим системам без использования конкретного диагноза [136,137]. Каждая система оценивается значением от 0 (патология не мешает нормальной деятельности, не влияет на прогноз, не требует лечения) до 4 (угроза жизни - например, инфаркт мозга или миокарда, ЖКК, тромбоэмболия). CIRS создает теоретическую оценку от 0 до 56 . 4. ICED (The Index of Coexsting Disease).
Индекс сопутствующих заболеваний (ICED) имеет двумерную структуру, измерение тяжести болезни и инвалидности, которые могут быть полезны, когда смертность и инвалидность являются результатом интереса.
Полиморбидность, а вместе с ней взаимовлияние заболеваний, лекарственный патоморфоз значительно изменяют клиническую картину и течение заболеваний, характер и тяжесть осложнений, ухудшают качество жизни и прогноз больного [125]. Масштаб данной проблемы до конца не определен, так как в клинической практике множественные заболевания рассматриваются с позиции основного, чаще одного заболевания и сопутствующей патологии. Сложность и неоднородность хронических процессов, отсутствие четких критериев полиморбидности - это другая причина разноречивости данных по распространенности полиморбидности среди населения. Доступные данные по полиморбидности получены в основном из исследований американских и голландских когорт, основанных на отчетах терапевтов или регистрах бесплатной медицинской помощи.
В обзоре Marengoni А. при анализе данных 33 популяционных исследований, опубликованных в период между 1989 и 2007 годах, показатели распространенности полиморбидности составили от 21% до 98% [149]. А в обзоре Fortin М. при анализе несколько исследований, оценивших распространенность множественных заболеваний в Европе, на Ближнем Востоке, в США и Канаде, мультиморбидность составила от 50 до 80% [101, 102, 206]. Эти различия связаны в значительной степени с тем, что в исследования включался определенный ряд заболеваний и не изучался весь спектр хронической заболеваемости. Так, Fillenbaum (2000), учитывая только 5 хронических заболеваний, выявил распространенность мультиморбидности 29% [100], в то же время Fried (1999), включив в исследование 14 заболеваний, получил данные о распространенности полиморбидности 81% [105]. Таким образом, включив в исследование 7-9 заболеваний, ряд зарубежных авторов за период 1996 - 2008гг опубликовали данные о показателях распространенности полиморбидности от 13% до 30% [75, 155, 166, 192, 205]. Другие исследователи, проанализировав в исследованиях от 14 до 29 заболеваний, выявили показатели распространенности полипатии от 58% до 64% [105, 108, 182, 203, 211]. Knottnerus et al. [131], включив в исследование все диагностированные заболевания, определил распространенность полипатии 70-80%.
Распространенность и структура полиморбидности, клинические и тендерные особенности
По данным отечественных исследований распространенность мультинозологии (3-й более заболевания у одного индивидуума) в популяции среди лиц обоего пола достоверно выше в сравнении с распространенностью би - и мультинозологии. И составила среди женщин (1:1000) 755,1700, среди мужчин 604,4 7, тогда как распространенность бинозологии составила 137 /00 у женщин и 166,8 7 у мужчин, а мононозология 81,9 7 у женщин и 154,4 7 у мужчин [46]. Частота аутопсий с комбинированным основным заболеванием составляет по данным патологоанатомической службы г. Москвы за последние 5 лет 68-75% [15].
Распространенность полиморбидности увеличивается с возрастом с 10% в возрасте до 19 лет до 80% у лиц старше 80 лет [55, 70, 78, 104, 131, 149, 203, 206]. В ходе итальянского исследования TLSA выявлено, что 25% пациентов в возрасте 65-69 лет и более 50% в возрасте 80-84 года страдают полиморбидностью [58]. В США в 1989 году Guralnik J.M. оценил распространенность полиморбидности в возрастной группе 60-69 лет- 35%, 70-79 лет - 47%, 80 и старше лет - 53%, в среднем 49% [114]. Более высокие значения в распространенности полиморбидности представил Hoffman С-частота полипатии в возрастной категории 18-44 лет - 28,4%; в 45-64 лет -51%; в 69-75 лет - 69,2% в возрасте 75 и старше-80% [120]. Такие же данные получены в исследовании Daveluy С .(2001) [87] и Wolff J.L (2002) [206].
Таким образом, показатели распространенности полиморбидности по данным зарубежных авторов колеблются от 21% - 50% [58, 87, 155,192,166, 182] до 60-98,7% [75, 87, 101, 206, 211]. В пожилом возрасте происходит манифестация клинических проявлений полиморбидности, которая составляет более 90% от всей соматической патологии и характеризуются наиболее высокими темпами роста заболеваемости, смертности [23]. Разброс в значениях распространенности полиморбидности связан с разнородностью возрастных групп, отсутствием единого определения полиморбидности и единых критериев включения в исследования.
По данным зарубежных исследователей наибольшее количество пациентов (40%) имели 5 и более нозологии [55, 62].
С возрастом увеличивается количество нозологии у одного пациента. В Нидерландах Metsemakers J.F et al. в 1990-1992 годах на основании регистра врачей семейной медицины, определили, в возрастной категории 25-44 лет количество нозологии на одного пациента 2,4 (муж), 2,9 (жен); 45-64 лет 3,8 (муж) 4,3 (жен); 65-74 5,0 (муж) 5,2 (жен); старше 75 лет- 5,7 (муж), 6,2 (жен) [156]. Имеются данные, что старые люди 86-90 лет и долгожитель старше 91 года меньше болеют хроническими заболеваниями, которые протекают у них менее агрессивно [22]. По данным Л.Б. Лазебника этот показатель недостоверно возрастает от 60 к 85 годам с 5,1 до 5,8, но оказался ниже в старейших группах- 4,7 в группе 86-90 лет и 2,9 в группе 91-95 лет. Такие же показатели получены Горшуновой Н.К. - индекс полиморбидности составил у пожилой возрастной группы - 5,3, у пациентов старческого возраста- 3,8, у долгожителей - 2,37 [10]. По данным других авторов показатель полиморбидности был так же высоким в старших возрастных группах и составил в среднем 7,1, в том числе 2,7 заболеваний относились к тому же классу, что и основное заболевание, а 4,4 - к другим классам [49].
Оценка воздействия нескольких одновременно существующих заболеваний на выживание является одной из важнейших проблем. Хронические заболевания могут быть различными по тяжести и влиянию на выживаемость. При анализе перспективных популяционных исследований выявлено, что полиморбидность ассоциируется с увеличением риска смерти [180, 192]. При наличии 3-4 заболеваний риск смерти составил 25%, при количестве нозологии более 5 риск смерти 80% [75, 182]. На выживаемость оказывает влияние конкретная комбинация болезней [77]. Позже, исследование FINE, проведенное в Финляндии, Италии, Нидерландах при 10-летнем наблюдении за пациентами с 7 хроническими заболеваниями показало, что отношение рисков составило 2, а для инсультов 2,2 [155]. Так же исследование EPESE выявило, что у пациентов с 5 - 9 хроническими заболеваниями отмечено повышение риска смерти [100].
По данным исследования Comorbidity of Diseases in the New General Medical Services QRESEARCH за 10 лет с 1994 по 2003гг. отмечается увеличение частоты полиморбидности в популяции. Доля пациентов с 1 и более заболеванием увеличилась с 12,1% до 23%. Наиболее частое сочетание для комбинации из 2 заболеваний явились сочетание сахарного диабета и артериальной гипертензии (17%), ИБС и артериальной гипертензии (17%). Самой распространенной комбинацией из 3-х заболеваний оказалась артериальная гипертензия, сахарный диабет, ИБС (30%). Следующими по распространенности сочетаниями из 3-х нозологии выявлены 2 комбинации: артериальная гипертензия, ИБС, инсульт (20%) и артериальная гипертензия,
ИБС, левожелудочковая недостаточность (20%). Наиболее распространенным сочетанием 4-х заболеваний оказалась артериальная гипертензия, ИБС, инсульт, левожелудочковая недостаточность - (20%) [119].
Если в 19 веке в структуре смертности доминировали пневмония и грипп, туберкулез, гастриты, колиты, энтериты, которые составляли 1/3 всех смертельных случаев, то в 20 веке - ИБС, инсульты, рак - составляют 2/3 всех смертельных случаев [41]. Эти хронические заболевания характеризуются сложным взаимодействием факторов риска неинфекционного происхождения, длительностью скрытого периода от воздействия факторов риска до клинических проявлений болезни, полиэтиологией с наличием 2-х и более факторов риска у одной нозологии, системными эффектами (изменения массы тела, остеопороз, повышенный уровень СРБ, полиорганная недостаточность) [89].
Основные причины неблагоприятного прогноза при полиморбидности
При полиморбидности главной причиной летальных исходов у подавляющего большинства (2389 из 2751, 86,9%) больных является кардиоваскулярная и цереброваскулярная патология. На долю ее острых форм приходятся: инфаркт миокарда - 19%, инфаркт мозга - 29,5% и ВМК - 7% (таблица 12). Хронические формы ИБС как причина летального исхода выявлены в 22,7% случаях. Хронические формы цереброваскулярных болезней явились причиной смерти в 14,6% наблюдениях.
В большом количестве случаев причиной неблагоприятного исхода (9%) стали злокачественные новообразования.
Разницы в частоте встречаемости инфаркта мозга, инфаркта миокарда, ИБС и ХЦВЗ в мужской и женской группах не отмечено. Половой диморфизм выявлен при следующих причинах неблагоприятного прогноза: ЗМС чаще регистрируется в женской группе (5,9% против 3,1%, р = 0,0009), заболевания органов дыхания чаще отмечаются в мужской группе -пневмония (3,5% против 1,5%, р = 0,0013), ХОБЛ (4,3% против 2,7 %, р = 0,023).
Как видно из рисунка 8 при кардиоваскулярных и цереброваскулярных болезнях женская группа старше мужской группы. Средний возраст в мужской и женской подгруппах: при инфаркте мозга соответственно, 69,2±10,7 лет и 77,1±8,1 лет (р 0,00001); при ХИБС 71±10,3 лет и 77,6 ±8,7 лет (р=0,001); при инфаркте миокарда 70,1 ±10,4 и 76,2 ± 8,5 лет (р 0,001); при ХЦВЗ 73,5±9, и 78,7±8,2 лет (р =0,013).
Наибольшее количество случаев (таблица 13) с диагнозом инфаркт мозга среди женщин зафиксировано в возрастной категории 75-89 лет - 333 (23%) (р 0,00001). У мужчин инфаркт мозга как причина смерти чаще выявляется в возрастных группах 60-74 лет - 124 (14,6%) (р 0,00001) и 75-89 лет - 101 (11,6%), (р = 0,001). Такое же распределение по возрастным группам сохраняется у больных с ИБС. У женщин в возрастной категории 75-89 лет диагностирован инфаркт миокарда в 204 (11,8%) случаях, ХИБС в 168 (9,8%) случаях (р 0,00001). 93 (14%) мужчин в возрасте 60-74 года умерли от инфаркта миокарда (р 0,00001), 58 (5,6%,) от ХИБС и в возрасте 75-89 лет -68 (8,1%) от инфаркта миокарда, 62(6%) от ХИБС (р 0,00001). Хронические формы церебральной патологии и у мужчин, и у женщин выявлены чаще в возрастном периоде 75-89 лет (р = 0,0001).
Инфаркт миокарда в 92% (490) сочетался с АГ, в 75,4% (401) с ЗМС. Причем данные комбинации более часто отмечаются у женщин (94% против 88%о, р = 0,01 и 80% против 67,5%, р = 0,002, соответственно) (таблица 14). У больных с инфарктом миокарда в 52% (277) встречается ХОБЛ, в 34% (181) СД (чаще у женщин, 39% против 26%, р = 0,004), в 32% ХЦВЗ. Однако, несмотря на высокую распространенность комбинированной патологии синтропные отношения выявлены при сочетании инфаркта миокарда с АГ (ОШ у мужчин = 2,5, ОШ у женщин = 4,7) и с СД (ОШ = 1,5), а у женщин — еще и с болезнями желчного пузыря (ОШ = 1,7).
У больных с инфарктом мозга в 92%(758) случаях диагностирована АГ; в 83,8% (689) - ЗМС; в 68,7% (565) - ХОБЛ; в 68% (565) - ИБС, в 30% (247)-панкреатит (таблица 15). При инфаркте мозга у женщин, чаще чем у мужчин диагностируются ЗМС (87,7% против 16,1%, р = 0,0001), болезни желчного пузыря (26,2% против 12,3%, р = 0,001), болезни щитовидной железы (5,8% против 2%, р = 0,02). Синтропные отношения установлены для комбинаций инфаркта мозга с АГ (ОШ = 4,0 у мужчин, ОШ = 3,2 у женщин) и с ИБС (ОШ = 1,8 у мужчин, ОШ = 2,2 у женщин). Кроме того в женской группе синтропные отношения выявлены при сочетании с ЗМС (ОШ = 1,7).
Сочетания инфаркта миокарда и инфаркта мозга выявлены у 29 мужчин и у 50 женщин (3%). Эта комбинация в 96,2% случаях сочеталась с АГ, в 91% - с ЗМС, в 72% - с ХОБЛ, в 30% - с СД, а у женщин - с ЗМС (таблица 16.). Комбинация инфаркт миокарда - инфаркт мозга - ЗМС чаще выявляются в женской группе ( 98% против 79,3%, р = 0,02).
Синтропные отношения установлены для комбинаций инфаркта мозга, инфаркт миокарда с АГ (ОШ = 4,0 у мужчин, ОШ = 3,2 у женщин) и для комбинаций инфаркта мозга, инфаркт миокарда с ИБС (ОШ =1,8 у мужчин, ОШ = 2,2 у женщин). В женской группе синтропные отношения выявлены при сочетании инфаркта миокарда, инфаркта мозга с ЗМС (ОШ = 1.7).
Клинико-патологоанатомическое исследование группы с расхождением клинического и патологоанатомического диагнозов
Расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов при полиморбидности (таблица 17) выявлено в 384 (14,5%) случаев, в том числе у мужчин в 132случаях (12,8%) и у женщин - в 252 (14,7%). Большая частота расхождений диагнозов отмечена у мужчин в возрасте 45-59 лет, а у женщин - 60-74 и более 90 (р 0,025 и р 0,026, соответственно). Данные таблицы 18 демонстрируют, что на первые сутки госпитализации приходится около трети расхождений диагнозов. Однако, наибольшее количество расхождений диагнозов приходится госпитализацию более 3-х суток 216 (56%) (р 0,00001). Наименьшее количество расхождений диагнозов приходится на 2-3 сутки госпитализации 50 (13%) (р 0,00001). Согласно таблице 19, 94% (124) мужчин и 95% (240) женщин имели от 4 до 8 нозологии на одного больного. В женской группе II при расхождении диагнозов отмечено достоверно большее число случаев с ИП= 8 по сравнению с группой I полиморбидности (10,3% против 5,3%, р = 0,00017). В случаях с расхождением клинического и патологоанатомического диагнозов среднее значение ИП (рисунок 9) по данным патологоанатомического диагноза женщин составило 5,9, у мужчин - 5,6 (р = 0,048), а по данным клинического диагноза - 5,2 и 4,8, соответственно (р = 0,001). Объективные причины (ошибки I категории) при расхождении диагнозов, выявленные в 60,7% случаев, а субъективные (ошибки II категории) - в 39,3%.
Ошибки I категории в 27,6% связаны с тяжестью состояния больного, в 23% - с кратковременностью пребывания в стационаре, а в 10% - с трудностью диагностики. Ошибки II категории связаны с недоучетом клинико-анамнестических данных в 6%, недостаточным обследованием или ошибками дополнительных методов обследования - в 33%. Среди них: ошибки рентгенологического исследования в 27 (7%) случаях, УЗИ - исследования - в 28 (7,3%), ЭКГ исследования - в 30 (7,8%), ЭХОКГ - в 15 (3,9%), эндоскопических методов - в 16 (4,2%), лабораторных -в 12 (3,1%). Основными нераспознанными заболеваниями (рисунок 10) при полиморбидности явились цереброваскулярные болезни ПО (28,6%, р = 0,0097), кардиоваскулярные заболевания 79 (20,6%) и злокачественные новообразования 69 (18%). Остальные заболевания регистрируются значительно реже (р = 0,00001). Как видно из таблицы 20 структура ЦВЗ представлена инфарктом мозга (6,8%), ВМК (13,5%), ХЦВЗ (8,3%). Кардиоваскулярная патология представлена в 13,5% случаях инфарктом миокарда и в 7,6% постинфарктным кардиосклерозом. ДГПЖ, осложненные поражения аорты, ЗМС, пневмонии, мезентериальный тромбоз, пороки сердца занимают в структуре нераспознанной патологии 5-6%. В женской группе определяется большая частота выявления ошибок при диагностики ЗМС (7,94% против 2,3%, р = 0,046).
В остальных случаях ошибочной диагностики разницы между мужской и женской группами не выявлено. Наибольшее количество ошибок (89%) выявлено при ЦВЗ и, прежде всего, они касались неверной трактовки характера поражения головного мозга (рисунок 11). Так, при ВМК из 52 случаев ошибочной диагностики в 8 (7,3%) случаях выставлен диагноз дисциркуляторной энцефалопатии, в 44 (40%) случаях выявлены ошибочные диагнозы инфаркта мозга. При инфаркте мозга из 24 случаев клиницистами выставлялось в 16 (14,5%) ВМК, в 8 (7,2%) дисциркуляторная энцефалопатия. Не диагностированы хронические формы ЦВЗ за счет гипердиагностики инфаркта мозга в 20 (18,1%) случаях, ВМК в 4 (3,6%), в 2 (1,8%) опухолей мозга. Основная причина расхождений диагнозов при кардиоваскулярных заболеваниях (рисунок 12) была связана с гиподиагностикой повторного инфаркта миокарда (26,6%) у больных с постинфарктным кардиосклерозом и на фоне острой цереброваскулярной патологии (21,5%). Кроме того при инфаркте миокарда ошибочно диагностировались ЦВЗ в 22 (27%) случаев и болезни органов дыхания в 6 (7,6%), злокачественныновообразования -в 5,5% наблюдений. Гиподиагностика злокачественных новообразований выявлена в 69 (18%) случаях и обусловлена тяжестью конкурирующей и сопутствующей патологии (рисунок 13), в том числе при ЦВЗ в 29 (42%) случаях, ИБС - в 22 (31,9%).
![Патоморфологические и метаболические особенности изменений гепатобилиарной системы при язве желудка и хроническом воздействии пестицидов [Электронный ресурс]](/i/i/4442/206538.png "Патоморфологические и метаболические особенности изменений гепатобилиарной системы при язве желудка и хроническом воздействии пестицидов [Электронный ресурс] Шахназаров Махач Абдурашидович")
![Клинико-морфологические особенности эпулисов у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4441/201183.png "Клинико-морфологические особенности эпулисов у детей [Электронный ресурс] Гладилин Дмитрий Юрьевич")
![Патоморфологические особенности и прогноз серозного рака яичников у женщин разного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4395/193878.png "Патоморфологические особенности и прогноз серозного рака яичников у женщин разного возраста [Электронный ресурс] Ефремов Олег Тихонович")
![Морфофункциональные особенности поражения мочевого пузыря опухолевого и неопухолевого генеза [Электронный ресурс]](/i/i/4393/183937.png "Морфофункциональные особенности поражения мочевого пузыря опухолевого и неопухолевого генеза [Электронный ресурс] Кунин Игорь Семенович")
