Введение к работе
Актуальность проблемы. Аневризмальная киста кости выделена в международной гистологической классификации костных опухолей как самостоятельная нозологическая форма лишь в 1972г. Длительное время отечественными патологоанатомами не признавалась данная нозология. Скопление гигантских многоядерных клеток остеокластоподобного типа в стенках кист расценивалось как одно из проявлений гигантоклеточнои опухоли кости (Виноградова Т.П., 1973).
Природа и гистогенез аневризмальной кисты кости остаются неясными и сегодня. Аневризмальная киста кости характеризуется комплексом гистологических признаков, встречающихся с различной частотой, что вызывает определенные диагностические трудности, особенно при исследовании небольшого (био-псийного) количества материала. Также разнообразны клинические проявления в зависимости от локализации процесса: например, в костях позвоночника патологическая ткань значительно чаще прорастает в соседние кости, тогда как рецидивы развиваются реже (Vergel et al., 1992; Берченко Г. Н. и др., 1998).
Существует несколько исследований, в которых на большом числе больных изучены морфологические особенности аневризмальной кисты кости : Tillman (1968) - 95 случаев, Ruiter (1977) - 105 случаев, Dahlin (1986) - 208 случаев, Vergel (1992) -238 случаев. Имеется лишь одно исследование (Vergel et al., 1992), в котором на большой группе больных сделана попытка определения частоты встречаемости гистологических признаков аневризмальной кисты кости. Знание клинико-морфологических особенностей и частоты встречаемости гистологических признаков, полученных на большой группе пациентов, необходимо для повышения эффективности диагностики данной патологии.
Появились сообщения о выделении солидного варианта аневризмальной кисты кости (Sanerkin, 1983; Берченко Г. Н., 1995), отличающегося от классической аневризмальной кисты кости как гистологической картиной, так и по клиническому проявлению. Однако работы эти единичны, основаны на анализе небольшого количества материала, при этом не проводилось определение выраженности и частоты встречаемости различных мор-
фологических признаков при аневризмальной кисте кости и ее солидном варианте.
Недостаточно четко определены дифференциально-диагностические критерии аневризмальной кисты кости и её солидного варианта. В связи с чем возникают значительные трудности при дифференциальной диагностике аневризмальной кисты и ее солидного варианта с гигантоклеточной опухолью и вы-сокодифференцированными вариантами остеосаркомы (Martinez, 1988; Берченко Г. Н., 1996, 1998).
При оценке морфологических проявлений патологического процесса наибольшей объективностью обладает морфометриче-ский метод с количественным подсчетом и стереометрическим анализом клеточных элементов (Автандилов Г.Г., 1990). Однако сложность и большая трудоемкость морфометрического метода при выделении множества гистологических признаков препятствует внедрению чисто количественных методов в практику пато-логоанатомических исследований. Поэтому находит применение полуколичественный метод бальной оценки гистологических признаков, который обладает достаточной объективностью и достоверностью (Шехтер А. Б. и др., 1985). При его использовании возможна машинная математическая обработка полученных данных. Однако метод бальной оценки гистологических признаков в костной патологии не использовался.
Вышеизложенное свидетельствует об актуальности данного исследования, направленного на совершенствование клинико-морфологической характеристики и дифференциальной диагностики аневризмальной кисты кости.
Цель исследования. Повысить эффективность диагностики аневризмальной кисты кости и ее солидного варианта на основании морфологического исследования биопсийного и операционного материала.
Задачи исследования.
1. Провести сравнительный клинико-морфологический анализ аневризмальной кисты кости и ее солидного варианта по материалам отделения патологической анатомии ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова за период с 1950 по 2000 г.г.
2. Ретроспективно изучить биопсийный и операционный ма
териал больных с диагнозом гигантоклеточная опухоль кости с
учетом современных классификационных схем.
-
Провести полуколичественную бальную оценку выраженности гистологических признаков, а также выявить их частоту встречаемости при аиевризмальнои кисте кости и ее солидном варианте.
-
Уточнить морфологические дифференциально-диагностические признаки аиевризмальнои кисты кости и ее солидного варианта и дать практические рекомендации по повышению эффективности диагностики данной патологии.
Научная новизна. Впервые на большой группе больных (553 пациента) определены клинико-морфологические особенности аиевризмальнои кисты кости и ее солидного варианта.
Разработана методика бальной оценки выраженности гистологических признаков аиевризмальнои кисты кости и ее солидного варианта. Определены выраженность и частота встречаемости гистологических признаков при данной патологии.
Методом пошагового дискриминантного анализа получена функция для дифференциальной диагностики аиевризмальнои кисты кости и ее солидного варианта.
Практическая значимость. Выявленные клинико-морфологические особенности, а также выраженность и частота встречаемости гистологических признаков при аиевризмальнои кисте кости и ее солидном варианте способствуют повышению качества диагностики данной патологии.
Уточнены морфологические дифференциально-диагностические критерии аиевризмальнои кисты кости и ее солидного варианта, что повышает надежность диагностики и выбор оптимальной тактики хирургического лечения.
Обоснована возможность применения метода бальной оценки гистологических признаков в костной патологии. В практической работе метод может быть использован для дифференциальной диагностики аиевризмальнои кисты кости и ее солидного варианта с другими заболеваниями костей.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы патологоанатомических отделений Московской городской онкологической больницы № 62 и научно-исследовательского института нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко РАМН, в учебный процесс кафедры патологической анатомии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Аневризмальная киста кости, в основном, встречается в детском возрасте в возрастной группе от 10 до 15 лет. Наиболее часто локализуется в метафизах бедренной, плечевой, больше-берцовой и малоберцовой костей, а таюке в костях позвоночника и таза.
-
Солидный вариант аневризмальной кисты кости, в основном, обнаруживается у взрослых, особенно в возрастной группе от 19 до 29 лет. Чаще поражаются те же кости, что и при обычной аневризмальной кисте.
-
Наиболее выраженными и часто встречаемыми гистологическими признаками аневризмальной кисты кости являются: заполненные кровью полости, соединительно-тканные перегородки, новообразованные костные трабекулы, остеокластоподоб-ные клетки стромы, остеокластоподобные клетки в краях полостей и истинных кист, аневризмальные синусоиды и сосуды.
-
Солидный вариант аневризмальной кисты кости характеризуется следующими наиболее выраженными и часто встречаемыми гистологическими признаками: остеокластоподобными клетками стромы, аневризмальными синусоидами и сосудами, полями соединительно-тканной стромы, глыбками остеоида.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: клинико-анатомической конференции ГУН ЦИТО (М., 1999); 22-й научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов (М., 1999); конгрессе травматологов-ортопедов России с международным участием (Ярославль, 1999); съезде Международного союза Ассоциаций патологоанатомов (М., 1999); научно-практической конференции
детских ортопедов-травматологов России (С-П., 2000); конференции детских травматологов-ортопедов России (М., 2001).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.
Объём и структура. Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Работа изложена на 143 страницах машинописного текста, содержит 5 таблиц, 50 рисунков. Список использованной литературы содержит 70 отечественных и 144 иностранных источника.
Материалы и методы исследования
Ретроспективно, за период с 1950 по 2000 г.г., проведено морфологическое исследование гистологических препаратов больных с диагнозом аневризмальная киста кости, солидный вариант аневризмалыюи кисты кости, а также препаратов больных, которым с 1950 по 1974 г.г. был поставлен диагноз гигантоклеточная опухоль (остеобластокластома по старой классификации) кости. Основой работы являются результаты морфологического исследования биопсийного и операционного материала 553 больных с диагнозом аневризмальная киста кости и ее солидный вариант в возрасте от 1 года до 62 лет. Солидный вариант аневризмалыюи кисты кости диагностирован у 96 (17,4%) больных.
Таблица 1
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ АНЕВРИЗМАЛЪНОЙ КИСТЫ КОСТИ (АКК) И ЕЕ СОЛИДНОГО ВАРИАНТА (САКК) В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА БОЛЬНЫХ
РІспользовались следующие методы исследования: клинический (клинические проявления заболевания по историям болезни), лучевые (рентгенография, компьютерная и ядерно-магнитная томография), морфологические - гистологический (окрашивание срезов гематоксилином и эозином, по ван Гизону, серебрение по Гомори), гистохимический (окрашивание толуидиновым синим для выявления кислых гликозаминогликанов, ШИК-реакция на гликоген и гликопротеины, реакция Браше на РНК), полуколичественный метод бальной оценки гистологических признаков. При последнем методе использовалась пятибальная система оценки 18 выделенных нами наиболее характерных гистологических признаков аневризмальной кисты кости и ее солидного варианта. Каждый признак оценивался раздельно: 0 баллов - признак полностью отсутствовал, 1 балл - слабо выраженный, 2 балла - умеренно выраженный, 3 балла - выраженный, 4 балла - максимально выраженный признак. Степень выраженности признака установлена на опыте анализа сотен препаратов операционного и биопсийного материала. Анализировались следующие признаки аневризмальной кисты кости и ее солидного варианта: поля соединительно-тканной стромы, соединительно-тканные перегородки, полости, заполненные кровью, «муаровый» рисунок, гигантские многоядерные остеокластоподобные клетки стромы, гигантские многоядерные остеокластоподобные клетки в краях полостей и истинных кист, остеокласты, прилежащие к костным балкам, глыбки и массы остеоида, новообразованные костные трабекулы, костеобразование в краях патологического очага, аневризмальные синусоиды и сосуды, кровоизлияния, зерна ге-
мосидерина, хондроидная аура, гиалиновый хрящ, ксантоматоз, миксоидная ткань, клетки воспалительной реакции.
Для компьютерной реализации статистического анализа использовалось две программы статистического пакета BMDP: 1) программа непараметрической статистики 3S; 2) программа пошагового дискриминантного анализа 7М. Проводился корреляционный анализ каждого гистологического признака в зависимости от пола, возраста и локализации аневризмальнои кисты кости и ее солидного варианта. Определялась и анализировалась мера связи между гистологическими признаками и заболеванием.
Для дискриминантного анализа отобраны следующие признаки: возраст, пол, левое, правое или центральное (позвоночник) расположение кисты, трубчатая или плоская кость, проксимальный, дистальный отдел или диафиз в длинных костях, а также основные гистологические признаки - поля соединительно-тканной стромы, соединительно-тканные перегородки, гигантские многоядерные остеокластоподобные клетки в краях полостей, гигантские многоядерные остеокластоподобные клетки стромы, глыбки остеоида, новообразованные костные трабекулы, заполненных кровью полости. Использованы наблюдения, в которых все эти признаки были определены.
