Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Современные представления об остеоартрозе 12
1.1.1. Распространённость остеоартроза 12
1.1.2. Факторы риска остеоартроза 14
1.1.3. Патогенез остеоартроза
1.1.3.1. Биомеханические факторы в патогенезе остеоартроза 16
1.1.3.2. Роль субхондральной кости в патогенезе остеоартроза 19
1.1.3.3. Роль протеинов в патогенезе остеоартроза 21
1.1.3.4. Роль ферментов и цитокинов в патогенезе остеоартроза 23
1.2. Современные представления о кальцификации хряща 28
1.2.1. Распространенность кальцификации хряща в популяции 28
1.2.2.Факторы риска кальцификации суставного хряща 30
1.2.3.Патогенез кальцификации хряща 34
1.3.Современные представления о патогенезе
асептического некроза головки бедренной кости 42
1.3.1.Распространённость асептического некроза головки бедренной кости 42
1.3.2.Факторы риска развития асептического некроза
головки бедренной кости асептического некроза головки бедренной кости
1.3.4. Роль суставного хряща в патогенезе 44
асептического некроза головки бедренной кости 46
1.4.Методы обнаружения микрокристаллов в суставном хряще и параартикулярных тканях 49
1. Методы визуализации 49
1.4.1.1. Световая микроскопия 49
1.4.1.2. Микроскопия Raman 50
1.4.1.3. Электронная микроскопия
1.4.2. Спектроскопические методы 53
1.4.3. Рентгеновский структурный анализ 54
1.4.4. Люминесценция 5 5
Глава 2. Материал и методы исследования 58
2.1. Структура и объём исследования 58
2.2 Методы исследования 61
2.2.1. Обследование пациентов 61
2.2.2. Рентгенструктурный анализ 63
2.2.3. Электронно-зондовое исследование 66
2.2.4. Статистические методы анализа 69
2.3. Характеристика групп обследованных пациентов 70
2.3.1. Характеристика группы пациентов с остеоартрозом
2.3.2. Характеристика группы пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости 74
2.3.3. Характеристика контрольной группы пациентов 76
2.4. Оценка однородности групп пациентов
Глава 3. Оценка диагностической значимости методов рентгенструктурного анализа для идентификации микрокристаллов в суставном хряще
3.1. Методологические основы анализа диагностической значимости методов исследования 78
3.2 Диагностическая значимость методов рентгенструктурного анализа для обнаружения микрокристаллических депозитов в суставном хряще при остеоартрозе 80
3.2.1. Рентгеновская дифракция
3.2.2. Электронно-зондовый анализ
3.3 Диагностическая значимость методов рентгенструктурного анализа для обнаружения
микрокристаллических депозитов в суставном хряще при асептическом некрозе головки бедренной кости
3.3.1. Рентгеновская дифракция
3.3.2. Электронно-зондовый анализ
Глава 4. Клинико-патогенетические особенности и значение микрокристаллизации суставного хряща при остеоартрозе 97
4.1. Общие закономерности кальцификации хряща при 97 остеоартрозе 102
4.2. Типы кристаллов в суставном хряще при остеоартрозе 107
4.3. Особенности микрокристаллического депонирования в суставном хряще при остеоартрозе 112
4.4. Клинические особенности и факторы кальцификации суставного хряща при остеоартрозе
Глава 5. Клинико-патогенетические особенности и значение микрокристаллизации суставного хряща при асептическом некрозе головки бедренной кости
5.1. Общие закономерности кальцификации хряща при асептическом некрозе головки бедренной кости 127
5.2. Типы кристаллов в суставном хряще при асептическом некрозе головки бедренной кости 133
5.3. Особенности микрокристаллического депонирования в суставном хряще при асептическом некрозе головки 138
бедренной кости
5.4. Клинические особенности и факторы кальцификации суставного хряща при асептическом некрозе головки бедренной кости
Заключение 157
Выводы 171
Практические рекомендации 173
Список литературы
- Биомеханические факторы в патогенезе остеоартроза
- Электронно-зондовое исследование
- Диагностическая значимость методов рентгенструктурного анализа для обнаружения микрокристаллических депозитов в суставном хряще при остеоартрозе
- Типы кристаллов в суставном хряще при асептическом некрозе головки бедренной кости
Биомеханические факторы в патогенезе остеоартроза
ОА - наиболее распространённая патология костно-мышечной системы из включенных в XIII класс МКБ [Suri P. et al, 2012; Heijink A. et al, 2012]. Распространённость ОА прямо коррелирует с возрастом, достигая 35- 45% у женщин в возрасте 45 лет [McKnight Р.Е. et al., 2010; Garstang S.V. et al, 2006]. Пик заболеваемости приходится на лиц старше 55 лет, у которых в 80% наблюдений имеются клинико-рентгенологические проявления заболевания [Arden N. et al., 2006; Loeser R.F.,2010].
Первичная заболеваемость всеми болезнями XIII класса МКБ в РФ занимает четвёртое место, уступая лишь заболеваниям сердечнососудистой, дыхательной систем и онкологическим болезням. Среди всех болезней костно-суставной системы первое место занимает ОА. Так, заболеваемость в РФ в 2005 году составила 5,2%о, а в Дальневосточном федеральном округе 4,3%о [Фоломеева О.М., 2008].
По распространённости ОА также занимает первое место. В 2005 году в РФ насчитывалось 20,4%о больных ОА, а в ДВФО - 16,7%о [Фоломеева О.М., 2006]. В большинстве регионов РФ из всех ревматологических заболеваний 55% занимает ОА [Юдина Н.В., 2007].
Большой вклад в рост заболеваемости и распространённости вносит демографическая ситуация, складывающаяся в последние десятилетия нашей стране. В России контингент лиц 65 лет и старше составил 13,7% от всех жителей страны [Стат. материалы Минздравсоцразвития]. Таким образом, группа риска развития ОА, обусловленного возрастным фактором, весьма велика. Однако, несмотря на то, что количество зарегистрированных в стране больных ОА уже превысило 2 657 тыс. человек и каждый год впервые ставится более 600 тыс. «новых» диагнозов [Маколкин В.И. и соавт.,2007] можно предположить, что в реальности больных с различными формами ОА в популяции гораздо больше, чем обращающихся за медицинской помощью. Об этом свидетельствуют, например, данные проведенного более 25 лет назад поголовного эпидемиологического обследования жителей бывшего СССР старше 15 лет, среди которых распространенность ОА составила 6,5%, что почти в 3 раза выше показателя регистрируемой в настоящее время распространенности данной патологии среди значительно постаревшего за этот период населения [Беневоленская Л.И. и соавт., 1988]. Не лишне добавить, что в течение последних 15-20 лет заболевание нередко регистрируется у лиц моложе 50 лет [Юдина Н.В., 2007].
ОА является самой частой патологией опорно-двигательного аппарата среди взрослого населения во многих развитых странах [Murphy L. et al., 2012]. Так, в США, где уже сейчас 27 миллионов человек старше 25 лет имеют ОА [Lawrence R.C. et al, 2008], по прогнозам Центра Борьбы с Болезнями США, к 2030 году эта цифра достигнет 67 миллионов человек и составит четверть всего населения страны [Hootman J.M. et al., 2006].
Следует отметить, что в период с 1993 по 2006 годы распространённость ОА в США выросла на 76% [Levit К. et al, 2008]. В РФ наблюдается подобная ситуация. Так, в 2001 году по официальным данным ОА болели 1759,8 тысяч человек, а в 2005 году - 2330,0 тысяч граждан РФ [Петрачкова Т.Н., 2007]. Продолжает стремительно расти и первичная заболеваемость с 496,9 тысяч человек в 2001 до 540,0 - в 2005 году [Галушко Е.А. и соавт., 2008].
Рост заболеваемости вносит существенный вклад в экономические потери, связанные с социальным и медицинским обеспечение населения [Buckwalter J.A. et al, 2005]. В 2009 году в больницах США по причине ОА произведено 905000 тотальных эндопротезирований коленных и тазобедренных суставов, на которые было потрачено 42,3 миллиарда долларов [Murphy L. et al., 2012]. В год на одного работника с лёгким ОА предприятие тратит 9108 $, со средним - 14761 $, с тяжелым - 22111 $, по сравнению с работниками без ОА, на которых тратят около 7901 $ (рО.001) [Sadosky A. et al, 2010; Di Bonaventura et al, 2012].
В Российской Федерации, где социальные выплаты существенно скромнее, по данным на 2002 год оплата листков нетрудоспособности по ОА обходилась в среднем 2,51 миллионов рублей в год, а общая сумма расходов составляла по разным источникам от 13,9 до 25,5 миллионов рублей в год [Лила A.M. и соавт., 2003].
Факторы риска развития ОА можно разделить на две основные группы: системные (первичные) и биомеханические (вторичные). К системным факторам относятся генетические, этнические, возрастные, тендерные, гормональные. К биомеханическим принадлежит ожирение, травмы, иммобилизация, низкая физическая активность и мышечная слабость [Madry Н. et al, 2007; van Dijk C.N. et al, 2010; Goldring M.B. et al, 2010; Gomoll A.H. et al, 2010; Antonelli M.C. et al, 2012].
Остеоартроз по праву относится к полигенным заболеваниям. Генетические факторы вносят существенный вклад в развитие ОА [Valdes A.M. et al., 2011]. К детерминантам ОА относятся гены, контролирующие различные компоненты хряща путём кодирования различных структурных белков. Однако влияние генов на развитие ОА отдельных суставов неодинаково. Имеются данные, что влияние наследственности в большей степени характерно для женщин (60% для верхних конечностей и тазобедренных суставов, 10-39% для коленных суставов), нежели для мужчин [Valdes A.M. et al., 2010]. Несмотря на большое число исследований, посвященных генетическим аспектам развития ОА прогностических генов развития заболевания до настоящего времени не найдено.
Пол имеет большое значение в развитии ОА. Тендерные различия наилучшим образом демонстрируются на примере ОА. Многочисленными исследованиями доказано, что женщины старше 50 лет более склонные к ОА, чем мужчины [Linn S. et al, 2012; Iqbal M.N. et al, 2011]. Как показало многоцентровое эпидемиологическое исследование MOST, мужчины имеют меньше шансов заболеть ОА, чем женщины (отношение шансов 1,9, р=95%, ДИ 1,5-2,4) [Wise B.L. et al, 2012].
Ожирение является одним из главных факторов риска развития ОА. В популяционных исследованиях установлена прямая связь избыточной массы тела с развитием ОА [Davids М.А. et al, 1998]. Авторы по-разному трактуют роль ожирения при ОА [Issa R.I. et al., 2012]. Хотя патогенез ОА, связанного с ожирением, не совсем понятен. Исследования последних лет доказывают, что провоспалительные метаболические факторы способствуют увеличению риска ОА. Жировая ткань и, в частности инфрапателлярный жир, является локальным источником провоспалительных медиаторов [Friedman J.M. et al., 1998].
Биомеханические факторы также могут повышать риск ОА путем активации клеточного воспаления и развития окислительного стресса [Buckwalter J.A. et al, 2006; Aigner Т. et al, 2004]. Тем не менее, некоторые виды биомеханической стимуляции, например, систематические физиологические нагрузки, подавляют воспаление и защищают хрящ от деградации. Высокий процент тучных людей с ОА коленных ведут малоактивный образ жизни [IssaR.I. et al., 2012]. Считается, что отсутствие физической активности может увеличить восприимчивость к воспалению [Loeser RF. et al, 2008, 2009].
Наличие тех или иных факторов риска ОА являются важными прогностическими признаками, которые необходимо учитывать в работе с пациентами. Следует также учитывать, что кроме изменения образа жизни, сегодня не существует достаточно изученных и доказанных мер первичной профилактики ОА [Iqbal M.N. et al., 2011].
За последние десятилетия достигнут значительный прогресс в изучении этиологии и патогенеза ОА, однако многие вопросы до сих пор остаются спорными [Shane АА. et al, 2010]. В частности, продолжает обсуждаться вопрос о том, какие изменения в кости или хряще следует считать первичными и что является пусковым фактором ремоделирования суставного хряща.
Долгое время считалось, что суставной хрящ является метаболически неактивной тканью, поскольку он лишен сосудов и нервов. Однако позднее было показано, что хондроциты продуцируют протеогликаны, повышение концентрации которых, наблюдаемое на ранних стадиях в экспериментальных моделях ОА, свидетельствует о повышении функциональной активности клеток хряща [Guettler J.H. et al, 2004; Алексеева Л. И. et al., 2009]. В настоящее время известно более полусотни маркеров и факторов повреждения хряща, сформированы теории и концепции патогенеза ОА.
Электронно-зондовое исследование
Независимо от факторов, способствующих развитию АНГБК, последний сопровождается некрозом остеоцитов с последующим ограничением соединительной тканью. Аваскулярный некроз является следствием нарушения кровотока и, как следствие, некроза элементов костного мозга [Glueck C.J. et al., 2008]. Существуют различные мнения относительно нарушения кровотока: внутрисосудистый тромбоз с развитием ишемического инсульта кости или костного мозга, нарушение венозного оттока, внесосудистое жировое депонирование [Garsia СЕ. et al, 1989; Nishimura Т. et al, 1997; Ge Z. et al., 2008].
Идеальной модели для изучения остеонекроза не разработано, а патогенез этого тяжелого заболевания остаётся неясным [Welch R.D. et al., 1992; Lehner C.E. et al, 1997; Lee M.S. et al, 2010].
Одна из наиболее распространённых теорий патогенеза основывается на наличии у больных АНГБК гипофибринолиза и тромбофилии. Так, повышенные уровни тромбофилического фактора VIII, гипофибринолитического липопротеина А значительно чаще наблюдается при первичном асептическом остеонекрозе по сравнению с контролем. Высокий уровень факторов VIII, Leiden V, резистентность к протеину С присущи тромбофилии и с высокой частотой наблюдается при вторичном АНГБК [Gravallese Е.М. et al, 2002].
Генетические исследования роли тромбофилии позволили выявить ряд генов, связанных с АНГБК. К таким генетическим предпосылкам АНГБК можно отнести мутацию гена фактора Лейдена V, полиморфизм в гене метилентетрагидрофолатредуктазы, наследственные 4G/5G однонуклеотидные изоморфизмы, полиморфизм активатора гена ингибитора активатора плазминогена-1, а также носители 20210 аллели в гене протромбина [Glueck C.J. et al., 1993, 1994, 1995, 1997; Pierre-Jacques H. et al, 1997; Van Veldhuizen P.J. et al, 1997; Margaglione M. et al, 1998].
В литературе активно обсуждается роль аномальной коагуляции крови и, как следствие, повреждения эндотелиальных клеток. Предполагается, что коагуляционное повреждение эндотелия способно привести к образованию тромба любой локализацией дистально от места сосудистой окклюзии [Hofbauer L.C. et al., 2002; Harada Г, 1992]. Так, ряд исследователей утверждают, что АНГБК может быть вызван внутрисосудистой коагуляцией в системе субхондральной микроциркуляции [Starklint Н. et al., 1995; Glueck C.J. et al., 2012]. В качестве доказательства данного факта можно привести наблюдение 8 детей с феноменом Шварца, у которых диссеминированная внутрисосудистая коагуляция осложнилась АНГБК [Glueck C.J. et al., 2001].
Согласно другой точке зрения в основе нарушения кровотока лежит атеросклероз, который наблюдается у подавляющего числа больных АНГБК [Asano Т. et al., 2003]. Атеросклеротическая гипотеза подразумевает снижение кровотока и апоптоз эндотелиальных клеток в зоне бляшки [Youm et al., 2010], что в дальнейшем приводит к её эрозированию и образованию тромбов [Asada Т. et al, 2008; Hirata Т. et al., 2007]. Очевидно, что в основе данного процесса лежит регионарная дисфункция эндотелия с потенциальным дефектом эндотелиоцитов в сосудах, питающих головку бедра, что может играть решающую роль в патогенезе АНГБК. Данный факт подтверждается повышенной активностью сосудистого эндотелиального фактора и индукцией ангионеогенеза [Kerachian М.А. et al., 2006; Kang P. et al., 2008; Glueck C.J. etal.,2008].
Особый интерес представляет остеопеническая теория АНГБК, которая основывается на снижении минеральной плотности костных трабекул в местах наибольшей нагрузки с формированием микропереломов субхондаральной кости. Предполагается, что аккумуляция сломанных трабекул может закрыть артериальный кровоток и вызвать некроз кости [Loscalzo J. et al, 1988; Jones J.P., 2000]. Остеопатическую теорию отчасти подтверждают изменения матрикса субхондральной кости в виде появления аномального коллагена II типа вследствие мутации гена COL2A1 [Chen W.M. et al, 2004] и деградации гликопротеинов [Chen W.M. et al, 2004].
Как уже упоминалось, этиологические и патофизиологические процессы при АНГБК остаются невыясненными до конца. Этим определяется необходимость дальнейшего совершенствования методов и технологий изучения процессов, происходящих не только в субхондральной кости и сосудистом русле, но и в суставном хряще.
Диагностическая значимость методов рентгенструктурного анализа для обнаружения микрокристаллических депозитов в суставном хряще при остеоартрозе
Кальцификация суставного хряща в 25% случаях обнаруживалась в контрольной группе на 19,9 лет позже, чем при ОА (%2=5,47, р=0,019). Половина всех (50%) обнаружений микрокристаллических депозитов в контрольной группе обнаруживалось у пациентов на 19,5 лет старше, чем при ОА (%2=5,08, р=0,024). В то время как 75% кальцифицированных суставных хрящей в интактной группе было обнаружено у лиц на 18,6 лет старше, в группе ОА (%2=3,69, р=0,046).
Можно сделать вывод о том, что микрокристаллизация суставного хряща связана со старением организма в целом, однако при ОА этот процесс развивается раньше в среднем на 19 лет, что не позволяет исключать существования факторов кальцификации связанных непосредственно с ОА и, возможно, не зависящих от возраста.
Немногие авторы изучали влияние продолжительности заболевания на те или иные изменения в суставном хряще или субхондральной кости при ОА. В доступной литературе удалось обнаружить несколько работ, посвященных влиянию продолжительности заболевания на кальцификацию хряща. В одной из них исследователи приходят к выводу о том, что микрокристаллизация суставного хряща имеет прямую зависимость от продолжительности заболевания [Nalbant S. et al, 2003]. Однако другой группе исследователей удалось установить хронологическую связь кальцификации хряща только с возрастом [Mitsuyama Н. et al, 2007]. Учитывая имеющиеся разногласия, представляет определённый интерес исследование взаимосвязи возраста и кальцификации суставного хряща.
Нам не удалось установить статистически значимых влияний продолжительности ОА на частоту встречаемости кристаллов в суставном хряще (г=-0,094, р=0,674). К тому же длительность заболевания не имела статистически значимых связей с типами кальцификации (очаговый: г=0,072, р=0,074; диффузная: г=-0,170, р=0,448). Нам также не удалось дискриминировать пациентов с ОА по признаку длительности заболевания (Youden Index J=0,222). Эти данные позволяют сделать вывод о том, что продолжительность анамнеза при ОА не влияет на депонирование минералов в суставном хряще.
Оценка кальцификации по функции продолжительности анамнеза показала, что 25% пациентов имели кальцификацию на 5 году от предполагаемого начала заболевания, медиана (50-процентиль) приходилась на 10 год заболевания, а большинство пациентов (75%) демонстрировали микрокристаллические депозиты после пятнадцатилетнего анамнеза. У женщин тренд графика не имел существенных различий: 25-процентиль - 5 лет, 50-процентиль - 10 лет, 75-процентиль - 15 лет. Мужчины в свою очередь в 25-процентиле имели кристаллы при длительности анамнеза заболевания 4 года, медианный процентиль включал пациентов с 10-летним стажем заболевания, 75% лиц мужского пола имела кальцификацию на 20 году заболевания. Данные показатели у мужчин и женщин не имели статистически значимых различий (х2=0,01, р=0,814).
Таким образом, несмотря на отсутствие корреляционных связей продолжительности заболевания и кальцификации суставного хряща, пациенты с ОА демонстрировали общий тренд, свидетельствующий о том, что частота обнаружения кристаллов увеличивается по мере продолжительности заболевания. Учитывая всю противоречивость полученных результатов необходимо сделать поправку на методологические погрешности: законченными наблюдениями в нашем исследовании считались лица, перенесших оперативное лечение, в то время как при построении функции в качестве законченных были введены пациенты с наличием кристаллов, а в качестве цензурируемых - без них. Для того чтобы окончательно прояснить вопрос необходимо при планировании дальнейших исследований включать в том числе лиц без оперативного лечения, что представляет определённые технические трудности.
Известно, что основным клиническим синдромом ОА является боль. Так, 92,8% лиц с рентгенологическими признаками ОА имеют боль в суставах [Eckstein F. et al., 2011]. Боль может отражать тяжесть ОА и является одним из показаний для оперативного лечения [Kim Y.J. et al., 2003]. Установлено, что уровень боли при ОА увеличивается прямо пропорционально рентгенологической стадии [Brennan S.A. et al., 2011], а значит логично предположить, что наличие кристаллов суставном хряще может влиять на уровень боли у пациентов с ОА.
Установлено, что уровень боли, измеренный по визуально-аналоговой шкале, в миллиметрах прямо коррелирует с депонированием кристаллов в суставном хряще у пациентов с ОА (г=0,4, р=0,004). У пациентов с ОА без кристаллов в суставном хряще уровень боли по ВАШ составил 61,7±19,36 мм (Me 55 мм), в то время как у пациентов с наличием микрокристаллических депозитов в суставном хряще уровень боли был 80,3 5± 14,27 мм (Me 80 мм), что статистически значимо выше (%2=4,07, р=0,043; рисунок 4.13).
Исходя из этих данных, можно сделать вывод, что боль может иметь патофизиологическую связь с наличием кристаллов в суставном хряще. Последнее подчёркивает клиническое значение феномена микрокристаллизации хряща при ОА.
Необходимо детализировать, что уровень боли коррелировал у больных с ОА также с рентгенологической стадией (г=0,7, р=0,00001). Таким образом, логично предположить, что рентгенологическая стадия также влияет на уровень боли. Для оценки уровня влияния факторов обратимся к факторному регрессионному анализу. На карте Парето (рисунок 4.14) видно, что оба фактора (наличие смешанных депозитов и рентгенологическая стадия) оказывают статистически значимое влияние на уровень боли у пациентов с ОА. Вместе с тем, при декомпозиции гипотезы (рисунок 4.15) становится понятно, что на IV стадии заболевания уровень боли, независимо от типа кристаллов, чрезвычайно высокий (р 0,05). На III стадии уровень статистически значимо более высокий у лиц, имеющих смешанные микрокристаллические депозиты (р 0,05).
Типы кристаллов в суставном хряще при асептическом некрозе головки бедренной кости
Интересно, что тенденцию к увеличению частоты микрокристаллических ансамблей по мере прогрессировать заболевания имеют только женщины, в то время как у мужчин ассоциации кристаллов наблюдаются с одинаковой частотой на III и IV стадиях заболевания.
Ещё одна общая закономерность депонирования микрокристаллов при ОА и АНГБК заключается в независимости частоты встречаемости смешанных кристаллов от стороны поражения. Это указывает на наличие общей модели кальцификации.
Электронно-зондовый анализ позволил уточнить типы микрокристаллизации суставного хряща при АНГБК. Как и при ОА, были выделены два основных типа микрокристаллического депонирования: диффузный и очаговый. Распространённость диффузного типа кальцификации суставного хряща при АНГБК превалировала и составила 71,2%, очагового - 28,8%. Вероятно, диффузный тип микрокристаллизации отражает тяжесть основного процесса. Интересно, что у мужчин в равной степени наблюдаются оба типа импрегнации хряща микрокристаллами, в то время как у женщин превалирует диффузный тип кальцификации.
Несмотря на отсутствие различий в распространённости право- и левосторонних поражений АНГБК, диффузная импрегнация суставного хряща микрокристаллами является наиболее характерной чертой правых тазобедренных суставов. Этот факт даёт основания предположить, что правый тазобедренный сустав подвержен более тяжелому поражению, что сказывается на клинической картине, и является очередным подтверждением того обстоятельства, что диффузный тип импрегеации -маркер тяжелого течения АНГБК. Аналогичная тенденция отмечена и у больных ОА.
Учитывая наличие двух типов кристаллических образований, были рассмотрены различия между ними по способу инкрустации суставного хряща. Мы обнаружили, что при АНГБК всем типам кристаллов свойственен диффузный тип кальцификации.
Мы выявили определённые клинические особенности течения АНГБК у пациентов с наличием кристаллов в суставном хряще. Так, у больных АНГБК с возрастом наблюдается прогрессирование кальцификации. Примечательно, что у женщин с возрастом связана смешанная кальцификация, а у мужчин - диффузная импрегнация суставного хряща. Важно отметить, что АНГБК болеют люди разных возрастных групп, в связи с чем его не принято связывать с возрастом [Steinberg М.Е. et al, 1984; Hernigou P. et al, 2006]. Наши данные с одной стороны подтверждают утверждения о связи кальцификации суставного хряща со старением [Mitsuyama Н. et al, 2007], но с другой не могут быть объяснены исключительно с точки зрения старения, поскольку в контрольной группе кальцификация хряща наблюдалась в среднем на 21 год позже, при этом наблюдались исключительно одиночные депозиты, преимущественно ГА.
Несмотря на отсутствие статистически значимых связей продолжительности заболевания и кальцификации суставного хряща, пациенты с АНГБК демонстрировали общий тренд, свидетельствующий о том, что частота обнаружения кристаллов увеличивается по мере продолжительности заболевания. Интересно, что продолжительность анамнеза АНГБК была короче, чем при ОА.
На уровень боли при АНГБК в равной степени влияют рентгенологическая стадия и наличие поликристаллических депозитов. Интересно, что на III рентгенологической стадии уровень боли увеличивается у пациентов с поликристаллическими депозитами, а на IV становится очень высоким независимо от условий кальцификации. Не исключено, что ранняя боль при АНГБК при отсутствии структурных изменений, определяемых стандартными методами лучевой диагностики, связана с феноменом микрокристаллического стресса [Goker В. et al., 2006]. В последующем, при отсутствии других явных причин, но при неуклонной прогрессии импрегнации хряща микрокристаллами, последние могут быть основным патогенетическим звеном болезни и определять мишень основных терапевтических воздействий [Lafforgue Р., 2006].
Интересно, что уровень функциональной активности пациентов с АНГБК зависит не только от наличия кристаллов, но и от их типа. Об этом свидетельствует снижение показателей HSS у пациентов с поликристаллическими депозитами, что может указывать на то, что частные особенности патофизиологии феномена микрокристаллизации определяют клинические особенности течения АНГБК.
В настоящем исследовании с использованием высокотехнологичных методов были установлены клинические и патогенетические особенности микрокристаллизации суставного хряща при ОА и АНГБК. Характерными их особенностями являются: высокая распространённость микрокристаллизации суставного хряща не свойственная здоровым лицам; ГА является основным депонированным минералом; существуют два основных типа минерализации - очаговый и диффузный; диффузный тип импрегнации свойственен более тяжелому течению заболевания наряду со смешанными кристаллами. Феномен микрокристаллического стресса хряща является характерным для ОА и АНГБК и связан с клиническими особенностями течения патологических процессов. Эти обстоятельства позволяют считать его важным фактором патогенеза ОА и АНГБК, который может стать основой для разработки новых стратегий профилактики и лечения этих заболеваний.
