Введение к работе
Актуальность темы
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является актуальной проблемой здравоохранения, обусловленной неуклонным ростом числа больных и увеличением смертности [Авдеев С.Н., 2010; Чучалин А.Г., 2007; Лещенко И.В., 2007; GOLD, 2008].
Согласно эпидемиологическим данным пациенты с ХОБЛ переносят от 1 до 4 обострений заболевания и более в течение года, что служит основной причиной обращения за медицинской помощью, госпитализаций, летальных исходов [Цой А. Н., 2009; Юренев Г. Л., 2010; GOLD, 2008]. Как показали проведенные исследования, именно частота обострений является одним из наиболее важных факторов, определяющих качество жизни больных ХОБЛ, темпы прогрессирования заболевания и экономические потери [GOLD, 2008].
Примерно в 50% случаев причиной обострений ХОБЛ является бактериальная инфекция [Авдеев С.Н., 2008, Шмелев Е.И., 2011]. Частота клинической неэффективности при лечении обострений ХОБЛ в амбулаторных условиях, по разным данным, составляет 13-25%. При стационарном лечении около 1/3 пациентов отмечает повторное возникновение симптомов в течение ближайших 14 дней после выписки, а в 17% случаев рецидив обострения является причиной госпитализации [Miravitlles М., 2004]. Этиология обострений ХОБЛ в зависимости от степени бронхиальной обструкции и тяжести обострения на сегодняшний день достаточно изучена, однако в литературных источниках до настоящего времени нет однозначного ответа, в какой степени этиология обострений ХОБЛ может зависеть от возраста, длительности заболевания, сопутствующей патологии и проводимой базисной терапии. Следует также учитывать, что выделение этиологически значимых микроорганизмов и их антибиотикорезистентность при обострении ХОБЛ различается во многих географических зонах (странах, городах, клиниках).
Стартовое назначение антибактериальных препаратов при обострении ХОБЛ остается эмпирическим, основанным на современных представлениях о характере ведущих возбудителей и природной устойчивости микроорганизмов, поэтому необходимо изучать локальный уровень встречаемости и резистентности возбудителей для определения адекватной антибактериальной терапии.
Согласно современным представлениям комплексное лечение больных ХОБЛ тяжелого течения, помимо безусловного отказа от курения, должно предусматривать применение бронходилататоров, противовоспалительное лечение [Чучалин А.Г., 2008; Шмелев Е.И., 2011; GOLD, NHBI/WHO, 2006, 2008; Авдеев С.Н., 2010; Calverley P.M., 2007]. По мнению экспертов документа ERS/ATS GOLD (2008) и авторов Федерального руководства по ХОБЛ, ИГКС рассматриваются в качестве дополнения к регулярно применяемым бронхолитическим препаратам длительного действия и используются у паци-
ентов с ОФВ1 < 50 % от должного (тяжелое/крайне тяжелое течение ХОБЛ) при повторяющихся обострениях заболевания, например 3 обострения за последние три года. ИГКС могут значительно улучшать клинические симптомы ХОБЛ, а также уменьшать частоту обострений ХОБЛ и снижать риск сердечно - сосудистых событий [Авдеев С.Н., 2010; Айсанов З.Р., 2008]. Однако уже после публикации редакции GOLD-2006 появился ряд новых сообщений, касающихся применения ИГКС у данной категории пациентов. На конгрессе Американского торакального общества в 2007 году Calverley P.M. представил данные о снижении потребности в назначениях СГКС у больных, применяющих ИГКС, однако при этом увеличивалась частота назначений антибактериальных средств.
Представленные данные ранее не освещались в литературе и требуют специального изучения, направленного на выявление возможной связи между гормональной терапией и развитием инфекционных осложнений у больных ХОБЛ. Актуальность данной проблемы определила тему настоящего исследования.
Цель исследования
Повышение эффективности диагностики инфекционно - опосредованного обострения хронической обструктивной болезни легких и оптимизация антибактериальной терапии на основе изучения спектра микроорганизмов и их антибиотикорезистентности.
Задачи исследования
-
Изучить структуру фармакотерапевтических режимов, применяемых у больных хронической обструктивной болезнью легких в г. Смоленске.
-
Ретроспективно оценить частоту развития пневмонии при различных фармакотерапевтических режимах у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.
-
Изучить спектр этиологически значимых микроорганизмов в мокроте при обострении хронической обструктивной болезни легких. Выявить факторы, способствующие развитию инфекционно - зависимых обострений хронической обструктивной болезни легких.
-
Провести сравнительную оценку флоры в мокроте у больных с хронической обструктивной болезнью легких тяжелого течения при различных фармакотерапевтических режимах.
-
Изучить антибиотикорезистентность этиологически значимых микроорганизмов у больных с обострением хронической обструктивной болезни легких и на основе полученных данных разработать рациональные схемы антибактериальной терапии.
6. Провести сравнительную оценку флоры мазка со слизистой задней стенки глотки и мокроты в период обострения хронической обструктивной болезни легких.
Научная новизна исследования
В работе впервые:
- проведена сравнительная оценка микробной флоры при обострении
хронической обструктивной болезни легких на различных режимах базисной
терапии. Показано, что у больных, принимающих на постоянной основе ин
галяционные глюкокортикостероиды (более 2-х лет), с большей частотой и в
более широком спектре встречается микрофлора, ассоциированная с инфек-
ционно - опосредованным обострением заболевания;
- доказано, что основными возбудителями обострения хронической обструктивной болезни легких являются: Haemophilus influenzae, Acinetobacter baumannii, Streptococcus pneumoniae. Впервые показана возрастающая роль в развитии обострений Acinetobacter baumannii с полирезистентностью к антибактериальным препаратам;
- выявлена идентичность микрофлоры мокроты и мазка со слизистой
задней стенки глотки у больных с обострением хронической обструктивной
болезни легких среднетяжелого, тяжелого и крайне тяжелого течения.
Практическая значимость работы
выполненные микробиологические исследования и типирование возбудителей обострения с оценкой их антибиотикорезистентности позволили провести рациональную и эффективную терапию в группе исследуемых больных;
на основании полученных данных расширены возможности врача для эмпирической антибактериальной терапии, основанной на локальных эпидемиологических данных по флоре и ее антибиотикорезистентности, что является условием повышения эффективности лечения;
- апробирован в амбулаторных условиях и внедрен в клиническую
практику метод верификации микрофлоры при инфекционно - опосредован
ном обострении хронической обструктивной болезни легких, основанный на
идентичности микрофлоры мокроты и мазка задней стенки глотки у больных
среднетяжелого и тяжелого течения хронической обструктивной болезни
легких. Предложенный метод может служить альтернативой посеву мокроты;
- выделение групп риска по развитию внебольничной пневмонии, в ко
торую включаются пациенты старше 70 лет, лица с тяжелым течением хро
нической обструктивной болезни легких, длительностью заболевания более 5
лет, частыми обострениями (3 и более за год), дает возможность оптими
зировать лечебно - диагностический процесс у больных хронической об
структивной болезнью легких.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
При обострении хронической обструктивной болезни легких (сред-нетяжелого, тяжелого и крайне тяжелого течения заболевания) значимую роль приобретают грамотрицательные микроорганизмы, в том числе представители госпитальной инфекции с полирезистентностью к антибактериальным препаратам.
-
У больных, принимающих на постоянной основе ингаляционные глюкокортикостероиды (более 2-х лет), с большей частотой и в более широком спектре встречается микрофлора, ассоциированная с инфекционно-опо-средованным обострением хронической обструктивной болезни легких.
-
Для выявления этиологически значимых возбудителей инфекционно - опосредованного обострения хронической обструктивной болезни легких (среднетяжелого и тяжелого течения) может быть использован предложенный альтернативный метод диагностики, основанный на идентичности микрофлоры мокроты и мазка со слизистой задней стенки глотки.
Внедрение результатов исследования в практику
Практические рекомендации, разработанные в диссертации, используются в работе пульмонологического отделения ОГБУЗ «Клиническая больница №1», практических врачей - терапевтов и пульмонолога ОГБУЗ «Поликлиника» №6 г. Смоленска. Основные положения работы используются при проведении практических занятий и в лекционном курсе на кафедре факультетской терапии Смоленской государственной медицинской академии.
Апробация работы
Научные результаты исследования доложены на 37-й конференции молодых ученых (Смоленск, 2009), региональной конференции « Обструктив-ные заболевания легких. Современные методы лечения ХОБЛ и БА» (Смоленск, 2009), 38-й конференции молодых ученых (Смоленск, 2010), XXXI межобластной научно-практической конференции врачей терапевтов «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов» (Смоленск, 2010), 39-й конференции молодых ученых (Смоленск, 2010), 65-й научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы современной медицины» с международным участием (Минск, 2011), XXXII межобластной научно-практической конференции врачей терапевтов «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов» (Смоленск, 2011).
7 Структура и объем работы
Диссертация изложена на 106 страницах, состоит из введения, четырех глав - «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», «Обсуждение результатов исследования», а также выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 17 рисунками, содержит 16 таблиц. Список литературы включает 161 работу, из них 69 отечественных и 92 зарубежных.
