Введение к работе
Актуальность темы
В последние десятилетия в мире наблюдается неуклонный рост распространенности хронических заболеваний почек. В 2010 году в общей популяции доля таких пациентов составила около 11%, среди которых распространенность хронических гломерулонефритов (ХГН) колебалась от 13 до 50 случаев на 10000 населения (Российский статистический ежегодник 2010, официальный сайт федеральной службы государственной статистики РФ - gks.ru).
Несмотря на достигнутые успехи в диагностике заболеваний почек, и в частности нефритов, число диагностических ошибок остается высоким. Исследования последних 30 лет по этой проблеме показали, что если в 1982 году количество ошибок достигало 12-25 % и более (в нефрологических стационарах - 7-10 %, Пыриг Л. А., Мельман Н. Я.), то в 2011 году процент ошибок диагностики ХГН среди заболеваний внутренних органов в терапевтических отделениях порой достигает 75% (Мухин Н. А. и соавт., 2011). Это обстоятельство приводит к поздней диагностике и ухудшению прогноза заболевания.
Одним из объяснений ошибочной диагностики является маскирующаяся под почечную патологию опухоль, которая посредством биологически активных веществ, приводит к появлению паранеопластических почечных проявлений. Распространенность паранеопластического синдрома среди клинических проявлений опухолевого процесса составляет от 5 до 20% (Santacroce L. et аl., 2011). Важно отметить, что в 35-70% наблюдений рак почки характеризуется бессимптомным течением (Мухин Н.А. и соавт., 2009). Это приводит к тому, что более 50% больных данной группы обращаются в медицинские учреждения на поздних стадиях болезни (Сарвилина И.В. и соавт., 2007). Многообразие терапевтических масок неоплазий и низкая диагностическая специфичность снижают онкологическую настороженность терапевтов и создают прецеденты для поздней диагностики запущенных форм.
По данным Richie J.P. et al. (2011) заподозрить рак почки можно по паранеопластическим проявлениям, в том числе по изменениям в моче, характерным для гломерулонефрита. Около 25-40% всех случаев рака почки диагностируется лишь при радиологическом исследовании.
В связи с этим смертность от онкологической патологии в современном мире занимает третье место в структуре смертности от основных причин. За последние 20 лет частота заболеваемости раком почки увеличилась на 30% (Jerome P. Richie et al., 2011). Не смотря на это, способы первичной ранней неинвазивной дифференциальной диагностики первичных и вторичных форм ХГН разработаны не достаточно (Мухин Н.А. и соавт., 2012).
В современной терапевтической практике на этапе первичного звена здравоохранения экспресс-методы диагностики заболевания почек малочисленны, а алгоритмы дифференциальной диагностики первичных и вторичных ХГН в целом громоздки и дорогостоящи.
Для верификации диагноза ХГН в настоящее время используется нефробиопсия как обязательное и наиболее достоверное исследование, с помощью которого возможно точно установить диагноз (Шилов Е.М., 2010). Применение современных неинвазивных методик и инновационных технологий обеспечит раннюю диагностику и прогнозирование риска развития почечной патологии, позволит своевременно модулировать меры профилактики и лечения.
Дифференциальная диагностика первичных и вторичных ХГН является неотъемлемой частью на этапе постановки диагноза. Существующие на сегодняшний день алгоритмы обследования больных данной патологией не в полной мере удовлетворяют потребностям врача и требуют модернизации. На современном этапе необходим поиск биомаркеров поражения почек, что, в свою очередь, позволит мониторировать состояние пациента, оценивать прогноз, определять возможности биотаргетной терапии, а также углубиться в молекулярные аспекты патогенеза ХГН. В этом аспекте масс-спектрометрия является методом научного анализа, на основании которого можно обнаружить ряд белков, маркирующих различные звенья патогенеза первичных и вторичных ХГН, предположительно позволяющих дифференцировать формы и стадии болезни. Исследование мочи пациентов позволит детально изучить «протеомное зеркало» и выявить особенности течения ХГН (Sethi S. et al., 2013).
Цель исследования
Оптимизация существующих алгоритмов дифференциальной диагностики первичных и вторичных ХГН с использованием масс-спектрометрической оценки молекулярного спектра мочи.
Задачи исследования
1. Выявить клинические особенности поражения почек при первичных и вторичных ХГН.
2. Выявить особенности белкового паттерна биообразца в зависимости от клинико-морфологической формы первичного ХГН, стадии хронической болезни почек и этиологии вторичного ХГН.
3. Провести сравнительный анализ белкового спектра мочи пациентов с первичным и вторичным ХГН.
4. Оценить возможную роль выявленных белков в развитии первичных и вторичных (паранеопластических) ХГН.
5. Оптимизировать существующие алгоритмы дифференциальной диагностики первичных и вторичных (паранеопластических) ХГН.
Научная новизна и практическая значимость
Научная новизна исследования заключается в использовании масс-спектрометрии у пациентов с различными гистологическими вариантами ХГН. Особенность метода состоит в изучении в качестве биообразца не крови, а мочи этих больных. Исследование белкового спектра мочи отражает обменные процессы непосредственно в мочеполовом тракте и сужает спектр белков, не фильтрующихся в мочу и встречающихся при других заболеваниях внутренних органов. Нами установлены белковые спектры мочи при первичных и вторичных ХГН, оценена степень участия каждого из них в течение патологического процесса. Установлены белки, маркирующие отдельные клинико-морфологические формы ХГН, стадии хронической болезни почек (ХБП) и разные ХГН в зависимости от этиологии, что позволило составить алгоритмы неинвазивной дифференциальной диагностики первичных и вторичных ХГН. Дальнейшее изучение белкового спектра мочи пациентов с гломерулонефритами позволит расширить представления о механизмах повреждения почечной ткани. Уровень экспрессии полученных белков и их количественная оценка в перспективе позволят определять активность процесса и на основании полученных данных создать скрининговые подходы к прогнозированию и дифференциальной диагностике.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Выделены универсальные механизмы повреждения почек при первичных и вторичных гломерулонефропатиях. Каждой клинико-морфологической форме первичного ХГН соответствует специфичный белковый спектр мочи. Выделенные белки могут быть использованы в качестве потенциальных маркеров повреждения почечной ткани.
3. Каждой клинико-морфологической форме вторичного ХГН соответствует специфичный белковый спектр мочи. Выделенные белки могут быть использованы в качестве потенциальных маркеров повреждения почечной ткани, а также в качестве канцерспецифичных маркеров.
4. В зависимости от стадии ХБП в моче изменяется экспрессия определенных белков, которые могут служить потенциальными маркерами для прогнозирования скорости потери функции почек.
5. Найденные белки могут быть использованы в качестве потенциальных маркеров дифференциальной диагностики первичных и вторичных ХГН. Разработаны алгоритмы дифференциальной диагностики ХГН.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 3 журнальных статьи в изданиях, рекомендованных ВАК и 1 монография.
Апробация работы
Основные положения диссертации обсуждены на совместном заседании кафедры внутренних болезней № 1 и научного координационного совета «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний внутренних органов» ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. Материалы диссертации представлены на IV-VII Национальных конгрессах терапевтов (г. Москва, 2009, 2010 и 2011), III съезде нефрологов Юга России «Актуальные проблемы региональной нефрологии» (г. Ростов-на-Дону, 2010г.), на V-VII научно-практической конференции молодых учёных с международным участием «Завадские чтения» (г. Ростов-на-Дону, 2010, 2011 и 2012г.), на 7-м Международном Российско-Германском научном симпозиуме «Улучшение научной деятельности для общего будущего» (Кёльн, Германия, 2012), российско-германском научном симпозиуме «Генетические и метаболические болезни почек», (Ростов-на-Дону, 2012).
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах терапевтического профиля ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. По материалам диссертации издана монография «Паранеопластический синдром» (Батюшин М.М., Терентьев В.П., Дерижанова И.С., Гасанов М.З., 2010) (утверждено на ЦМК Рост ГМУ). Результаты диссертационного исследования также отражены в руководстве для врачей «Клиническая нефрология» в разделе «Паранеопластическая нефропатия» (Батюшин М.М., 2009). Разработанные алгоритмы дифференциальной диагностики первичных и вторичных гломерулонефритов вошли в материалы для чтения лекций врачам-терапевтам на кафедрах ФПК и ППС РостГМУ, внедрены в работу нефрологического отделения клиники ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.
По результатам проведенного исследования диссертантом в настоящее время оформляется две заявки на изобретения: «Способ прогнозирования скорости потери почечной функции» и «Алгоритм дифференциальной диагностики первичных и вторичных гломерулонефритов».
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, содержит 14 таблиц, иллюстрирована 55 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов, состоящих из 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Указатель литературы включает в себя 167 работ, из них 36 отечественных и 131 зарубежных авторов.
