Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 .Общая патоморфология плаценты и плодных оболочек 8
1.2. Влияние тиреоидных гормонов на течение беременности, развитие плода и околоплодных структур 11
1.3. Современные данные об инфекционной патологии последа 18
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1 .Общая характеристика материала исследования 25
2.2.Методы исследования 26
Глава 3.Результаты собственных исследований
3.1.Анализ течения беременности и родов при гипотиреозе,
латентных инфекциях и их сочетаниях 30
3.2. Патоморфологические особенности плаценты, плодных оболочек и пупочного канатика при гипотиреозе в течение беременности 36
3.3. Патоморфологические особенности плаценты, плодных оболочек и пупочного канатика при сочетаниях гипотиреоза и латентных инфекций в течение беременности
Заключение 87
Выводы 94
Указатель литературы
- Влияние тиреоидных гормонов на течение беременности, развитие плода и околоплодных структур
- Современные данные об инфекционной патологии последа
- Патоморфологические особенности плаценты, плодных оболочек и пупочного канатика при гипотиреозе в течение беременности
- Патоморфологические особенности плаценты, плодных оболочек и пупочного канатика при сочетаниях гипотиреоза и латентных инфекций в течение беременности
Введение к работе
Многоплановые исследования последних десятилетий привели к существенному прогрессу в понимании морфогенеза, закономерностей функционирования и взаимосвязи околоплодных структур как с организмом матери, так и плода. Сложилось представление о системе «мать-плацента-плод», изучение которой является основой перинатальной медицины (Говорка Э., 1970; Бодяжина В.И., 1982; Федорова М.В., Калашникова Е.П., 1986; Милованов А.П., 1999; Радзинский В.Е., Милованов А.П. и др., 2004; Цирельников Н.И., 1980, 2005), констатировано формирование большой и сложной области медицины - практической плацентологии (Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2002).
Одну из основных ролей в расшифровке сложного морфогенеза экстраэмбриональных структур и их изменений под влиянием различных факторов сыграли морфологические исследования, в результате которых разработаны современные классификации стадий развития и изменений плаценты, вариантов отклонений от нормы (Милованов А.П., Захарова О.Ю., 1988; Милованов А.П., 1991; Хмельницкий O.K., 1994, 2000), найдены структурные эквиваленты плацентарной недостаточности (Милованов А.П. и соавт., 1995).
Однако, как отмечают авторы последних фундаментальных работ (Радзинский В.Е., Милованов А.П. и др., 2004), реальные результаты перинатальной медицины оказались ниже ожидаемых, что связано с многофакторностью развития патологии плаценты и последа в целом, неоднотипностью патологических воздействий на разных сроках внутриутробного развития. Во-первых, к числу наиболее значимых внешних факторов, влияющих на организм человека в любом возрасте (Авцын А.П. и соавт., 1991) и, тем более, морфо-функциональную полноценность околоплодных структур и развитие плода относятся экологические (Павлова Т.В., 2004) и инфекционные (Цинзерлинг А.В. и соавт., 1988, 2002; Писарев В.Б., Анистратов СВ., 2000; Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2002). Во-вторых, среди эндогенных влияний большую роль играет
наличие эндокринной патологии у матери. Среди патологических или пограничных состояний эндокринной системы наиболее сложными для расшифровки остаются структурно-функциональные изменения щитовидной железы, так как при беременности происходят сложные физиологические перестройки данного органа, но при этом может происходить манифестация ранее скрытой патологии железы, особенно относящейся к категории йоддефицитных заболеваний (Павлова Т.В., 2004; Smallridge R.C., Ladenson P.W., 2001; Chan S. et al., 2003). Патология щитовидной железы у матери приводит к существенным изменениям плаценты. С другой стороны, высокая частота инфекционных поражений последа (Писарев В.Б., Анистратов СВ., 2000; Цинзерлинг А.В., Цинзерлинг В.А., 2002) при низкой специфичности их морфологических проявлений, особенно при латентных формах, затрудняют анализ разнородных факторов развития патологии последа.
В связи с этим нами сформулирована следующая цель исследования.
Цель исследования: Провести комплексное патоморфологическое исследование структур последа при различных сочетаниях гипотиреоза и латентных инфекций половых путей в течение беременности.
Для достижения указанной цели сформулированы следующие задачи.
Задачи исследования:
выполнить количественный анализ патоморфологических изменений последа (плаценты, плодных оболочек, пупочного канатика) при гипотиреозе у беременных;
выполнить количественный анализ патоморфологических изменений последа (плаценты, плодных оболочек, пупочного канатика) при клинически не проявляющихся (латентных) инфекциях половых путей у беременных;
изучить особенности изменений последа при различных сочетаниях гипотиреоза и инфекций половых путей у беременных;
иммуногистохимическими методами с использованием количественного анализа изучить характер изменений стромальных, сосудистых и трофобласти-ческих структур плаценты при гипотиреозе, инфекциях и их сочетаниях;
в сопоставлении с клиническими данными определить роль указанных факторов в развитии патологии последа.
Научная новизна и практическая значимость
Впервые с использованием комплекса статистических, морфометрических, общеморфологических и иммуногистохимических методов проведено исследование всех структур последа (плаценты, плодных оболочек, пупочного канатика) при гипотиреозе, латентных инфекциях и их сочетаниях.
Установлено, что гипофункция щитовидной железы приводит к развитию нарушений в формировании системы мать-плацента-плод, проявляющихся осложнениями течения беременности, а также комплексом относительно специфичных изменений структур последа.
Впервые установлено как отягощающее значение сочетаний гипотиреоза с латентными инфекциями у беременных, так и относительная независимость данных факторов, связанная с преимущественными изменениями структур плаценты в первом случае, а плодных оболочек - во втором.
Выявлены особенности изменений состава клеточных элементов местной иммунной и неспецифической защиты при гипотиреозе и латентных инфекциях, свидетельствующие об изменениях иммунного статуса структур последа при гипофункции щитовидной железы.
Получен комплекс качественных и количественных патоморфологических критериев, позволяющих проводить детальный анализ изменений структур последа при различных патологических воздействиях в течение беременности.
Положения, выносимые на защиту
1.Гипотиреоз в течение беременности является одним из факторов развития акушерских осложнений, а также способствует большей частоте латентных ге-нитальных инфекций у беременных.
2.Патология щитовидной железы и латентные инфекции половых путей являются взаимно отягощающими факторами развития патоморфологических изменений структур последа, обладая при этом и относительной независимостью, так как структурные повреждения, связанные с гипотиреозом, преобладают в плаценте, а обусловленные инфекционными факторами - в плодных оболочках.
3.Основой патологии плаценты при гипотиреозе являются нарушения созревания ворсин, структурные изменения кровеносных сосудов, изменения тро-фобласта как патологического, так и реактивного характера.
4.Количественные характеристики иммунокомпетентных стромальных клеточных элементов плодных оболочек свидетельствует о наличии при гипотиреозе явлений местного иммунодефицита и сдвига в сторону преобладания неспецифических локальных механизмов защиты.
Апробация работы
Результаты исследования докладывались и были представлены в материалах на II Российском конгрессе по патофизиологии (Москва, 2000), Региональной научно-практической конференции «Вопросы медицинской науки, практики и подготовки кадров в Черноземье» (Белгород, 2001), II Российской конференции молодых ученых (Москва, 2001), Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы теоретической и практической педиатрии» (Белгород, 2001), II съезде Российского общества патологоанатомов (Москва, 2006), заседаниях Белгородского отделения Российского общества патологоанатомов (2006). Апробация диссертации проведена совместном заседании Белго-
родского отделения Российского общества патологоанатомов, кафедры патологии БелГУ, кафедры анатомии и гистологии человека БелГУ 20 апреля 2006 г. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу Белгородского патологоанатомического бюро, используются в учебном процессе на кафедрах патологии, анатомии и гистологии человека медицинского факультета Белгородского государственного университета, на кафедрах патологической анатомии, гистологии и эмбриологии Курского государственного медицинского университета.
Структура и объем диссертации
Диссертация написана на русском языке, изложена на ПО стр текста и состоит из введения, главы обзора литературы, главы материала и методов исследования, собственных исследований, изложенных в 3 подглавах, заключения, выводов и указателя литературы. Иллюстративный материал представлен 10 таблицами, 4 диаграммами, 35 рисунками, включающими 100 микрофотографий. Список использованной литературы включает 140 источников (80 отечественных, 60 иностранных авторов).
Влияние тиреоидных гормонов на течение беременности, развитие плода и околоплодных структур
Функциональное состояние щитовидной железы оказывает важнейшее влияние на формирование эндокринной системы плода, течение беременности и родов, развитие околоплодных структур (Алещенко И.Е., Милованов А.П., 2004; Павлова Т.В. и соавт., 2004; Mandel S J. et al., 1990; Girling J.C., Swiet M., 1992; Kaplan M.M., 1992; McDougall I.R.; MaclinN., 1995; Brent G.A., 1999; Alan W.C. et al., 2000; Smallridge R.C., 2000). Однако точки зрения по данной проблеме в современной литературе неоднозначны. С одной стороны, имеются убедительные статистические и клинические данные о неблагоприятном влиянии гипотиреоза на течение беременности, родов и последующее развитие детей. С другой, связь нарушений в тиреоидном статусе при их компенсирован ных и субкомпенсированных формах с патологией беременности и родов не всегда прослеживается однозначно, так как при беременности происходят значительные физиологические перестройки эндокринной системы женщин.
Между тем проблема гипотиреоза является одной из основных в эндокринологии (Велданова М.В., 2001; Дедов И.И., 2001), а изменения щитовидной железы обоснованно считаются маркером экологической напряженности (Авде-енко Ю.Л., Хмельницкий O.K., 2001).
Регион Белгородской области относится к числу йоддефицитных и на его территории наблюдается весь спектр эндокринологических проблем, свойственных данному состоянию (данные государственного мониторинга за 1997 -2000 годы). Среди детей, состоящих на диспансерном учете по поводу эндокринной патологии в основных регионах Белгородской области, преобладают имеющие йоддефицитные состояния (Водопьянова В.Ю. и соавт., 2004). Проведенные за последние годы исследования (Павлова Т.В. и соавт., 2002, 2004) позволили раскрыть некоторые аспекты взаимосвязи патологии щитовидной железы с течением беременности, родов и последующим развитием детей. Установлено, что наибольшее влияние на течение беременности, родов и последующее развитие детей оказывает гипотиреоз (Павлова Т.В. и соавт., 2004). При нем угроза прерывания беременности наблюдается до 78% случаев, в 35% - неоднократно, ранние гестозы встречались в 50% наблюдений, поздние - в 64%. Хроническая фето-плацентарная недостаточность имелась в 86% случаев.
Клинические, морфологические данные о влиянии патологии щитовидной железы на компоненты системы мать-плацента-плод и последующее развитие детей обобщены в исследовании Рябых В.Н. (2005). Автором установлено, что нарушения гомеостаза, наблюдающиеся при патологии щитовидной железы, даже при компенсированном ее течении в 89% случаев приводят к развитию осложнений беременности и родов (наиболее часто - угроза прерывания, гестоз, аномалии родовой деятельности, несвоевременное излитие околоплодных вод).
При этом роль различных видов патологии щитовидной железы различна. Фето-плацентарная недостаточность, диагностированная по ультразвуковым и функциональным критериям, наблюдалась при диффузном эутиреоидном зобе в 43,3%, при тиреотоксикозе в 55%, тогда как гипотиреоз сопровождался фето-плацентарной недостаточностью в 86% случаев, в том числе в декомпенсиро-ванной форме. У детей, рожденных от матерей с патологией щитовидной железы, прежде всего с гипотиреозом, в течение первых двух лет жизни имеются различные нарушения развития, приводящие к высокой частоте соматической заболеваемости и неврологических расстройств.
Имеющиеся данные по другим регионам России также свидетельствуют о существенном влиянии патологии щитовидной железы на течение беременности и родов, развитие плода. Так, по наблюдениям Московского областного НИИ акушерства и гинекологии (Краснопольский В.И. и соавт., 2004), выполненным при обследовании 336 беременных, проживающих в условиях легкого и умеренного йодного дефицита и ранее не наблюдавшихся у эндокринолога, почти в 100% выявлены бохимические признаки повышенной тиреоидной стимуляции. Из них у 10,7% выявлен узловой и многоузловой зоб, у 5,1% - диффузный нетоксический. Пороки развития плода у беременных с зобом встречались в 2 раза чаще, чем у здоровых (9,8% против 4,2%). Течение беременности и перинатальный период у женщин с гипотиреозом характеризуются высокой частотой осложнений, которая не всегда коррелируется со степенью компенсации патологии щитовидной железы. Частота фето-плацентарной недостаточности достигает 70 %, анемии - 66%, тяжелого гестоза — 12 %. Задержка внутриутробного развития плода наблюдается в 21,3 % случаев. При гипертиреозе авторами также установлена несколько меньшая частота основных осложнений беременности и родов.
Современные данные об инфекционной патологии последа
В ряду факторов патологии плаценты и последа в целом их инфекционные поражения занимают ведущее место (Сидельникова В.М., 1986, 1988; Цинзер-линг А.В., Цинзерлинг В.А., 2002). При этом отмечается высокая частота латентных форм, которые диагностируются лишь при расширенном морфологическом исследовании последа. Патоморфологическим вопросам посвящено большое число исследований, опубликованных как в статейных материалах ((Мельникова В.Ф., 1984, 1987, 1993; Радзинский В.Е. и соавт., 1996; Глуховец Н.Г., 2000 и др.), так и в обобщающих монографических работах и руководствах (Пичарев В.Б., Анистратов СВ., 2000; Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2002; Цинзерлинг А.В., Цинзерлинг В.А., 2002).
Основные тенденции, связанные с инфекционными факторами патологии системы мать-плацента-плод следующие (Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2002): 1) увеличение значимости внутриутробных инфекций в этиологии невынашивания беременности; 2) широкая распространенность латентных форм ДНК-вирусных инфекций; 3) нарастающая по мере увеличения срока беременности вероятность восходящего инфицирования плодного пузыря условно патогенной микрофлорой; 4) высокая вероятность стертых форм урогенитальных инфекций; 5) относительная проницаемость плацентарного барьера для вирусных и других внутриклеточных агентов.
Последнее обстоятельство, как указывают авторы, в наибольшей степени может проявиться в третьем триместре беременности в связи со значительным истончением гемато-плацентарного барьера (формированием синцитио-капиллярных мембран).
В настоящее время установлены основные пути инфицирования последа, их их основные патоморфологические проявления (Писарев В.Б., Анистратов СВ., 2000; Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2002). К ним относятся: восходящий, гематогенный, нисходящий, контактный. В.Б. Писарев и соавт. (2000) выделяют также вторичный контактный путь - от плода. Наиболее частым является восходящее инфицирование плода, для которого в зависимости от стадии морфологически характерно развитие париетального децидуита, хорио-амнионита, поражение всех трех оболочек вплоть до пуповины. При этом чаще наблюдаются экссудативные формы воспаления (Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2002). Гематогенный путь инфицирования характерен для группы TORCH - инфекций.
Безотносительно к характеру возбудителя общие патоморфологические изменения последа при инфекционном поражении складываются из сочетаний трех основных процессов: воспаления, дистрофических изменений, циркуля-торных нарушений (Писарев В.Б., Анистратов СВ., 2000). Авторы описывают следующие типичные патоморфологические изменения: уплощение, некробио-тические и некротические изменения амниона, фиброз стромы ворсин, утолщение стенок сосудов с пролиферацией эндотелия, неравномерность формирования синцитио-капиллярных мембран и синцитиальных узелков, дистрофические изменения хориального эпителия, дилатация и гиперплазия капилляров, дистрофические, воспалительные и циркуляторные изменения в базальной дециду-альной оболочке. При электронномикроскопическом исследовании выявляются признаки повышенной проницаемости плацентарного барьера.
Больший интерес представляет идентификация природы возбудителя по характеру морфологических изменений последа. Относительно специфичные изменения ранее были выявлены при микоплазменной инфекции (Мельникова В.Ф. и соавт., 1984), гриппе (Мельникова В.Ф. и соавт., 1987), герпесе (Мельни кова В.Ф. и соавт., 1984). В последних публикациях круг морфологических признаков, позволяющих относительно точно идентифицировать инфекционный агент, расширился за счет использования электронномикроскопических и им-муноморфологических методов.
Однако абсолютно точное определение природы возбудителя традиционными морфологическими методами невозможно в связи с неспецифичностью большинства изменений и их наслоениям на физиологические изменения последа и патологические изменения, вызванные другими факторами, что отмечают все авторы наиболее фундаментальных исследований данной проблемы (Писарев В.В., Анистратов СВ., 2000; Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2002; Цинзерлинг А.В., Цинзерлинг В.А., 2002).
В.Б. Писарев и соавт. (2000) кратко приводят следующие светомикроско-пические изменения при различных видах инфекций. При цитомегаловирусной инфекции наблюдаются очаги воспаления с преобладанием мононуклеарной инфильтрации и очагами некроза в центре, цитомегалическая трансформация клеток, не характерен интервиллузит. При герпетической инфекции наблюдаются множественные очаги дистрофии и некроза, эозинофильные включения в хорионе. Поражения вирусами краснухи и респираторных инфекций не сопровождаются специфическими изменениями. Для сифилитического поражения, как и в других органах, характерно развитие васкулитов. Токсоплазмоз приводит к нарушению созревания ворсинчатого дерева, обнаруживаются псевдоцисты, свободно лежащие токсоплазмы в децидуальной оболочке, очаги некроза, плазмоцитарная инфильтрация. Микоплазмоз приводит к развитию базального децидуита, гранулематозных изменений, выраженной вакуольной дистрофии хориона (картина «пчелиных сот»).
Данные, приведенные в руководстве Б.И. Глуховца и Н.Г. Глуховец (2002) существенно расширяют круг морфологических признаков для верификации возбудителя. Однако авторы также отмечают неспецифичность целого ряда из них, что порождает группу «другие инфекции». Роль инфекционных агентов в развитии патологии у беременных и у плода при первой и повторных беременностях неоднозначна. Так, при инфекциях из группы TORCH происходит стимуляция иммунной системы матери и плода с высокой вероятностью рождения здорового ребенка при повторных беременностях, тогда как «другие инфекции» сочетаются с иммунодефицитом и не имеют положительного прогноза при повторных беременностях.
Патоморфологические особенности плаценты, плодных оболочек и пупочного канатика при гипотиреозе в течение беременности
При патоморфологическом исследовании структур последа (плаценты, плодных оболочек, пупочного канатика) без учета латентных инфекций выявлен ряд отличий в случаях с длительным гипотиреозом от наблюдений с эутиреоид-ным статусом у беременных.
Морфологические изменения представлены неспецифическими, складывающимися в группы воспалительных, склеротических, дистрофических и цир-куляторных. В плаценте, кроме этого, выявлены различные варианты нарушения формирования ворсин.
В плодных оболочках и в плаценте указанные изменения были представлены с разной частотой. Лейкоцитарная инфильтрация париетальной децидуаль-ной оболочки выявлена в группе с эутиреозом в 92,5 %, при гипотиреозе -в75,8%. При этом в первой группе она характеризовалась видимой примесью полиморфноядерных лейкоцитов в 62,5% наблюдений, а во второй группе данное изменение выявлено только в 48,3%. Очаги некроза в плодных оболочках обнаруживались в 42,5 % и 24,2 % соответственно {% =3,629). Частота очаговых кровоизлияний достоверно не отличалась (67,5% наблюдений в группе с эутиреозом, 51,6 % в группе с гипотиреозом).
В части наблюдений воспалительные изменения имели гнойно-некротический характер вплоть до формирования микроабсцессов, или имели преимущественно продуктивный характер с формированием неспецифических микрогранулем, преимущественно периваскулярной локализации. Данные изменения относились к случаям с наличием латентных инфекций и будут охарактеризованы в следующей подглаве.
В структурах плаценты дистрофические и склеротические изменения превалировали над воспалительными.
Лейкоцитарная инфильтрация хориальной пластинки, ворсин и скопления лейкоцитов в межворсинчатом пространстве по типу интервиллузита выявлены в 50% случаев в группе с эутиреозом, только в 30,8 % при гипотиреозе. В равной степени выявлялся выраженный отек и миксоматоз амниона в области хориальной пластинки и амнио-хориального пространства (рис. 1). Амниотиче-ский эпителий в большинстве случаев и на большей площади в пределах изученных участков плаценты уплощен, ядра часто пикноморфные, цитоплазма с мелкой вакуолизацией.
Для плацент в группе с гипотиреозом у беременных характерны дистрофические изменения стромы, сосудов ворсин и хорального эпителия. Выраженные дистрофические изменения трофобласта, преимущественно в виде вакуольной и гидропической дистрофии, набухания и очагов цитолиза выявлены в группе с гипотиреозом в 62,6 % случаев, достоверно чаще (%2=7,473) в сравнении с эути-реоидной группой (35,0 %).
Постоянным и, видимо, патогномоничным для гипотиреоза являются выраженные фибриноидные изменения ворсин, избыточные отложения фибринои-да на поверхности хориальной пластинки, в области субхориального озера и в межворсинчатых пространствах (рис. 2). Терминальные и промежуточные ворсины при этом часто представлены остатками центральной части в виде малоклеточной стромы и единичных пустых кровеносных сосудов, окруженных широкой муфтой из фибриноида. В последнем просматривается концентрическая структура депозитов.
С очагами наибольших отложений фибриноида закономерно связаны и места локализации ворсин с заметным склерозом стромы и кровеносных сосудов. В строме наблюдается уплотнение структуры, стромальные каналы сужаются или не определяются, сосуды коллабируются, наблюдается склероз их стенок. Такие ворсины характеризуются малочисленными синцитиальными узелками и плохо выраженными синцитио-капиллярными мембранами (рис. 3).
Из таблицы видно, что достоверные изменения при гипотиреозе заключаются в уменьшении удельной площади ворсин без существенного увеличения объема межворсинчатого пространства, а также в нарастании объема фибри-ноида.
Свидетельством данной направленности изменений является также частота обнаружения различных типов нарушений формирования ворсин.
Нами в единичных случаях в группе с гипотиреозом у беременных выявлен вариант с очаговым наличием эмбриональных ворсин. Они характеризуются однослойностью хориального эпителия, рыхлой стромой из малочисленных удлиненных фибробластов, единичными коллабированными сосудами. Чаще такие ворсины сочетались с наличием промежуточных незрелых (рис. 5).
Патоморфологические особенности плаценты, плодных оболочек и пупочного канатика при сочетаниях гипотиреоза и латентных инфекций в течение беременности
В наблюдениях с инфекциями половых путей закономерное большинство составила хламидийная инфекция как моноформа, так и ее сочетания с другими инфекциями.
Наиболее сложным и неоднозначным оказался анализ комплекса неспецифических морфологических признаков изменений структур последа. Это связано с тем, что сходные изменения в виде лимфоидной и нейтрофильной инфильтрации, некрозов, нарушений кровообращения, дистрофии, отека и ряда других наблюдаются как при инфекционных и обменных поражениях последа, так и вследствие естественной инволюции, перестройки его структур в последнем триместре беременности, а также в интранатальном периоде (Милованов А.П., 1999; Писарев В.Б., Анистратов СВ., 2000; Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2002).
Наибольший спектр воспалительных (и подобных им изменений), дистрофических, некротических изменений и нарушений кровообращения выявлен в плодных оболочках в сравнении со структурами плодной части плаценты и пупочным канатиком. Наличие лейкоцитарной инфильтрации преимущественно мо-нонуклеарного характера, а в половине случаев с заметной очаговой или диффузной примесью нейтрофилов выявлено в париетальной децидуальной оболочке примерно с одинаковой частотой при различных сочетаниях инфекций с гипо- или эутиреозом. В группе гипотиреоза с инфекциями она составила 72,1 %, а в группе эутиреоза с инфекциями - 100%. При этом частота лейкоцитарной инфильтрации различных участков плаценты с картиной виллузита или интер-виллузита была вдвое меньшей в каждой группе. Только один этот признак не является патогномоничным для инфекционной патологии, но достоверно большая частота лейкоцитарной инфильтрации в плодных оболочках может быть свидетельством преобладания восходящего пути инфицирования последа, что согласуется с имеющимися литературным данными (Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2002). Более информативной оказалась морфологическая оценка локализа ции и характера инфильтратов. При преобладании как в периваскулярньгх, так и в перинекротических инфильтратах мононуклеарных лимфоидных и макрофа-гальных элементов формируются очаги по типу неспецифических гранулем. Во всех группах с наличием у беременных инфекций половых путей частота обнаружения таких гранулематозных очагов в плодных оболочках была большей, чем в группах без инфекций. От функционального состояния щитовидной железы этот показатель оказался независимым.
Заслуживают внимания количественные отличия в выраженности лейкоцитарной инфильтрации плодных оболочек, в том числе мононуклеарной с грану-лематозными изменениями в группах с эутиреозом и с гипотиреозом. Во-первых, при эутиреозе частота картин париетального децидуита больше, чем при гипотиреозе. Во-вторых, больше частота обнаружения гранулематозных изменений. В совокупности с отмеченными нами выше статистическими данными это может свидетельствовать о слабости реакции иммунной системы, в том числе и физиологической направленности, вследствие иммунодефицитных явлений на фоне эндокринопатии. Средний коэффициент степени лейкоцитарной инфильтрации свидетельствует, вероятно, об этом же.
Математический анализ диагностической значимости комплекса неспецифических морфологических признаков не позволил выявить достоверно диагностически значимые. Даже относительно специфичные для инфекционной этиологии очаги гранулематозных изменений в плодных оболочках оказались не информативными. Данное обстоятельство согласуется с данными литературы (Писарев В.В., Анистратов СВ., 2000), указывающими на необходимость дополнения морфологического исследования структур последа высоко точными лабораторными тестами (серологическими, ПНР и другими) при диагностике инфекционных поражений.
При иммунофенотипировании состава клеточных инфильтратов в плодных оболочках также получены данные, свидетельствующие об изменениях реак тивности при наличии гипофункции щитовидной железы. Из полученных данных следует, что при гипотиреозе наблюдается уменьшение численности общей популяции CD 45 - позитивных клеток, включающей в себя лимфоциты и мо-нонуклеарно-макрофагальные элементы, среди них при сочетании гипотиреоза с инфекциями снижено содержание клеток с иммунофенотипом Т-лимфоцитов (CD 3 +). Зависимости неспецифического звена защиты в плодных оболочках, представленного макрофагальными элементами, от тиреоидного статуса нами не выявлено. При сопоставлении групп без инфекций и с их наличием выявляются признаки перераспределения нагрузки на лимфоидное и макрофагальное звенья защиты в плодных оболочках. Об этом свидетельствует соотношение CD 45+/CD 68+. Без инфекций оно составляет 4,2:1 при эутиреозе, 4,1:1 при гипотиреозе; при наличии инфекций значительно снижается до 2,3:1 и 1,6:1 соответственно. Нами обнаружено, что среди популяции CD 68 - позитивных клеток в плодных оболочках в случаях с инфекциями половых путей у беременных в препаратах выявляются клеточные элементы с достоверными признаками деци-дуальных клеток, преимущественно по типу больших. Можно, видимо, полагать, что это является закономерной реакцией децидуальной ткани, приводящей к увеличению численности клеток неспецифической защиты в условиях перси-стенции инфекционных агентов.
