Введение к работе
Актуальность исследования
Современный этап развития медицинской науки и практики характеризуется реорганизацией источников финансирования и продолжающимся ростом стоимости медицинских услуг и медикаментов. В сложившихся условиях проведение клинико-экономических исследований, направленных на оптимизацию диагностики и лечения различных заболеваний, является весьма актуальным [А.В.Ткачев, 2001; А.В. Кухтевич с соавт, 2003; Drummond et al., 2003; Henry,Lang, 2003; Curtiss, 2003; П.А. Воробьев с соавт, 2004; Н.Ю. Пшеничная, 2005].
Несомненно, насущной эта проблема представляется для нозологий, характеризующихся высокой частотой встречаемости. В современной инфектологии к их числу могут быть отнесены ОКИ, среди которых наиболее часто у взрослых пациентов диагностируются дизентерия, сальмонеллез, эшерихиозы, ОКИ, вызванные условно-патогенной микрофлорой, а также неуточненной этиологии [Л.Е. Бродов, 1997; Wit Matty, 2001; Н.П. Толоконская с соавт, 2003; О.И. Сагалова с соавт, 2006; Ф.Т. Подколзин с соавт., 2007].
Несмотря на повсеместную распространенность и высокую частоту заболеваемости, встречаемость ошибочной диагностики указанных заболеваний остается на достаточно высоком уровне [П.П. Богомолов, 2000; В.И. Рябов с соавт., 2003]. Аналогичная ситуация наблюдается и в отношении заболеваний, скрывающихся под «маской» ОКИ. С одной стороны, это приводит к несвоевременному оказанию надлежащей медицинской помощи и, как следствие, развитию неблагоприятного осложненного течения заболеваний, нередко относящихся к острой хирургической или гинекологической патологии [Н.Е. Филичкина с соавт., 2006]. С другой стороны, указанные дефекты диагностики ведут к значительным финансовым затратам, как для бюджета медицинских страховых компаний, так и самого больного.
Разнообразие существующих взглядов и подходов к этиотропной и патогенетической терапии ОКИ во многих случаях создает для врача серьезные трудности в выборе лечебной тактики [Л.Е. Бродов с соавт., 1997; Н.П. Толоконская с соавт, 2003; Ю.М. Амбалов с соавт., 2007;]. Следует учесть, что у части врачей амбулаторно-поликлинического звена и стационаров до сих пор существует «шаблонное» представление о необходимости назначения всем больным с ОКИ антибактериальной терапии. Нередко нерациональный выбор схемы терапии этих заболеваний способствует пролонгированию сроков реконвалесценции, обострению сопутствующих или возникновению новых заболеваний ЖКТ, определяя медико-социальную значимость данной проблемы. Очевидно, что это ведет и к значительным финансовым затратам, делая ее актуальной и с экономической точки зрения [Drummond, 1997; М.В. Авксентьева с соавт., 2000; П.П. Богомолов, 2000].
Какие-либо сведения об исследованиях, связанных с оценкой качества диагностики ОКИ с клинико-экономических позиций и выбором наиболее оптимальных в фармакоэкономическом отношении схем их лечения до настоящего времени отсутствуют. Между тем, решение указанных проблем не представляется возможным без проведения комплексного клинико-экономического анализа качества диагностики и лечения указанных заболеваний и разработки на его основе рекомендаций по улучшению качества диагностики и лечения ОКИ.
В связи с вышеизложенным, целью настоящей работы явилось проведение комплексного клинико-экономического анализа оказываемой больным c острыми кишечными инфекциями медицинской помощи и разработка на этой основе рекомендаций по оптимизации диагностики и лечения указанных заболеваний.
Задачи работы:
1) уточнить структуру и дать эпидемиологическую оценку общей и госпитализированной заболеваемости ОКИ в г. Ростове-на-Дону;
2) изучить характер, частоту и причины диагностических ошибок, допускаемых врачами амбулаторно-поликлинического звена при распознавании ОКИ;
3) провести клинико-экономический анализ затрат на больных с ОКИ и клинически сходными заболеваниями на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи;
4) разработать дифференциально-диагностические алгоритмы ОКИ и оценить их клинико-экономическую эффективность;
5) выполнить сравнительный фармакоэкономический анализ стоимости и эффективности различных схем лечения ОКИ, используемых в стационарах Ростовской области;
6) разработать рекомендации по оптимизации ведения больных ОКИ в стационарных условиях.
Научная новизна
Впервые проведен клинико-экономический анализ качества диагностики ОКИ на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи.
Разработана стратегия рационального расходования медицинских ресурсов на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи больным ОКИ и клинически сходными с ними заболеваниям с использованием оригинальных дифференциально-диагностических алгоритмов.
Впервые выполнена фармакоэкономическая оценка методов лечения ОКИ, используемых в практическом здравоохранении. На основе сравнительного изучения их стоимости и эффективности предложена оптимальная в клиническом и экономическом плане схема терапии легких и среднетяжелых форм ОКИ.
Практическая значимость
Разработаны дифференциально-диагностические алгоритмы распознавания ОКИ и клинически сходных с ними заболеваний на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи. Их использование врачами службы СП обеспечило сокращение у последних числа диагностических ошибок и привело к снижению финансовых затрат. Рекомендованы к практическому применению оптимальные схемы лечения ОКИ, протекающих в легкой и среднетяжелой формах.
Методика расчета общей стоимости затрат на оказание помощи больным ОКИ на догоспитальном и стационарном этапах оказания медицинской помощи и стратегия выбора решений по Парето могут быть использованы для проведения клинико-экономического анализа при оценке качества диагностики и лечения больных с ОКИ.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Ошибки распознавания ОКИ на догоспитальном этапе встречаются в 25,4-37,3 % случаев. Указанное обстоятельство ведет к дополнительным финансовым расходам и несвоевременному оказанию надлежащей врачебной помощи этим больным.
2. Наибольшее число дефектов диагностики приходится на долю врачей СП (79,1% -87,05%.) в связи с максимальным числом обращений пациентов с ОКИ и клинически сходными с ними заболеваниями к этой категории специалистов.
3. Повышение квалификации врачей СП по ранней диагностике ОКИ способствует повышению клинической и экономической эффективности медицинской помощи, приводя к улучшению качества распознавания ОКИ и клинически сходных с ними заболеваний и снижая затраты на указанные категории больных на догоспитальном этапе ее оказания.
4. Проведение фармакоэкономического анализа позволяет определить оптимальную стратегию ведения больных с ОКИ в стационаре.
5. Стандартом терапии больных ОКИ, протекающих в легкой и среднетяжелой формах может считаться использование регидратационной терапии в сочетании с энтеросорбентами и пробиотиками.
Внедрение в практику
Материалы диссертационной работы внедрены:
-
в работу 5-го инфекционного отделения МЛПУЗ ГБ-1 им. Н.А. Семашко г. Ростова-на-Дону, а также подстанций скорой медицинской помощи г. Ростова-на-Дону;
-
в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней РостГМУ.
Подготовлены и опубликованы методические указания «Диагностика и лечение ОКИ» (Ростов-на-Дону, 2008 г.).
Апробация работы
Основные результаты работы доложены на:
-
61-й и 62-й итоговых конференциях молодых ученых РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2007 и 2008 гг.);
-
III конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа. (Ростов-на-Дону, 2007);
-
Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Казань, 2007);
-
III Южнороссийской научно-практической конференции с конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» ( Сочи, 2008 г.);
-
III общероссийской научной конференции «Современные проблемы науки и образования» (Москва, 2008 г.);
-
IV Южнороссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» ( Анапа, 2009 г.);
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 3 – в изданиях, рекомендованных ВАК.
Диссертация изложена на 158 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 6-ти глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений и библиографического указателя, содержащего 136 отечественных и 76 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 17 рисунками.
