Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Питание и инфекционный процесс 13
1.2. Место кисломолочных продуктов в диетотерапии острых кишечных инфекций 19
1.3. Роль дисбиотических нарушений в патогенез острых кишечных инфекций у детей 31
1.4. Использование пробиотиков и про биотических продуктов в клинической практике 38
Глава 2. Материалы и методы исследования. 64
Глава 3. Распространенность и особенности течения острых кишечных инфекций у детей в Астраханской области 74
3.1. Этиологическая структура острых кишечных инфекций у детей в Астраханской области 75
3.2. Особенности течения острых кишечных инфекций у детей, госпитализированных в инфекционный стационар г.Астрахани 91
Глава 4. Оценка клинико-микробиологической эффективности традиционных кисломолочных продуктов, применяемых в диетотерапии детей старше 3-х лет, больных острыми кишечными инфекциями 109
4.1. Комплексная оценка эффективности кефира в диетотерапии острых кишечных инфекций у детей 111
4.1.1. Клиническая эффективность кефира в лечении острых кишечных инфекций у детей 116
4.1.2. Оценка эффективности кефира в коррекции микроэкологических нарушений у детей, больных острыми кишечными инфекциями 125
4.2. Комплексная оценка эффективности классического йогурта в диетотерапии острых кишечных инфекций у детей 136
4.2.1. Клиническая эффективность классического йогурта в лечении острых кишечных инфекций у детей 140
4.2.2. Оценка эффективности классического йогурта в коррекции микроэкологических нарушений у детей, больных острыми кишечными инфекциями 150
Глава 5. Оценка клинико-лабораторной эффективности моно- и поликомпонентных пробиотических кисломолочных продуктов в диетотерапии острых кишечных инфекций у детей старше 3-х лет 156
5.1. Комплексная оценка клинико-микробиологической эффективности монокомпонентного бифидосодержащего кисломолочного продукта Бифидок в диетотерапии острых кишечных инфекций у детей 158
5.1.1. Клиническая эффективность кисломолочного пробиотического продукта Бифидок в лечении острых кишечных инфекций у детей 160
5.1.2. Оценка эффективности пробиотического продукта Бифидок в коррекции микроэкологических нарушений у детей, больных острыми кишечными инфекциями 174
5.2. Комплексная оценка эффективности монокомпонентного лактосодержащего кисломолочного продукта Актимель в диетотерапии острых кишечных инфекций у детей 179
5.2.1. Клиническая эффективность кисломолочного продукта питания, содержащего Lactobacillus casei DN -114001, в комплексном лечении острых кишечных инфекций у детей 186
5.2.2. Оценка эффективности кисломолочного продукта Актимель в коррекции дисбиотических нарушений при острых кишечных инфекций у детей 201
5.2.3. Влияние пробиотического штамма L.casei на показатели местного иммунитета желудочно-кишечного тракта у детей с острыми кишечными инфекциями 206
5.3. Комплексная оценка эффективности бифидосодержащего мультипробиотического кисломолочного продукта Бифилайф в диетотерапии 4 острых кишечных инфекций у детей 212
5.3.1. Клиническая эффективность мультипробиотического продукта Бифилайф в лечения острых кишечных инфекций у детей 215
5.3.2. Влияние мультибифидосодержащего пробиотического продукта Бифилайф на состав микрофлоры кишечника при острых кишечных инфекциях у детей 230
Глава 6. Алгоритм применения традиционных кисломолочных и пробиотических продуктов питания в лечении острых кишечных инфекций у детей 238
6.1 Сравнительная оценка эффективности пробиотических продуктов питания и моноштаммового пробиотика при острых кишечных инфекциях у детей старше 3 лет 238
6.2. Сравнительная клиническая эффективность традиционных кисломолочных и пробиотических продуктов питания в лечении острых кишечных инфекций у детей 244
Глава 7. Место пробиотических продуктов в профилактике острых кишечных инфекций у детей 251
7.1. Оценка эффективности кисломолочного продукта на основе Lactobacillus caseiDN-114001 в профилактике острых кишечных инфекций у детей 253
7.2. Оценка эффективности простокваши с L.casei в профилактике дисбиотических нарушений кишечной микрофлоры у детей раннего возраста 258
Заключение 266
Выводы 289
Практические рекомендации 291
Список литературы 292
- Место кисломолочных продуктов в диетотерапии острых кишечных инфекций
- Особенности течения острых кишечных инфекций у детей, госпитализированных в инфекционный стационар г.Астрахани
- Влияние пробиотического штамма L.casei на показатели местного иммунитета желудочно-кишечного тракта у детей с острыми кишечными инфекциями
- Оценка эффективности кисломолочного продукта на основе Lactobacillus caseiDN-114001 в профилактике острых кишечных инфекций у детей
Место кисломолочных продуктов в диетотерапии острых кишечных инфекций
На сегодняшний день лечебное питание определяется как патогенетически обоснованное питание детей при острых и хронических заболеваниях на всех этапах, от обострения до ремиссии включительно [78,115,119]. Построение лечебного питания при острых кишечных инфекциях у детей во многом определяется патогенетическими особенностями заболеваний. Большое значение имеют такие факторы, как наличие и отсутствие токсикоза, состояние питания и иммунитета ребенка перед началом данного заболевания, его возраст, длительность диареи. Нужно также учитывать состояние аппетита больных, который при кишечных инфекциях бывает понижет, а потому нельзя допускать однообразия пищи, частого повторения одних и тех же блюд. Нарушение функции пищеварительных желез с ограниченным поступлением в кишечник пищеварительных ферментов при ускоренном продвижении пищевых масс из верхних отделов кишечника в нижние требует введения легко усвояемой, измельченной и разрыхленной, а также разнообразной по вкусу пищи.
Важное место в диетотерапии ОКИ у детей занимают кисломолочные продукты [56,78,79]. Идея лечения воспалительных заболеваний кишечника ими принадлежит И.И.Мечникову. По его мнению, причиной многих заболеваний является совокупное действие на клетки и ткани макроорганизма разнообразных токсинов и метаболитов, продуцируемых микробами, во множестве обитающими, прежде всего в пищеварительном тракте. С целью элиминации гнилостной микрофлоры из кишечника он предлагал использовать антагонистически активные молочно-кислые бактерии (например, болгарскую палочку, выделенную из простокваши) [250,283]. Практическим воплощением этих идей стало применение ацидофильных лактобактерий в терапевтических целях в США в 1920-1922гг.
Сегодня самыми распространенными штаммами, используемыми для изготовления кисломолочных продуктов, являются лактобациллы (L.acidophilus, L.casei, L.bulgaricus), бифидобактерии (B.bifidum, B.longum, B.brevis, B.infantis), и кефирные грибки.
Па протяжении многих лет главным аргументом о целесообразности использования кисломолочных продуктов в питании здоровых детей, а также диетотерапии различных заболеваний, и в первую очередь ОКИ, являлась их высокая биологическая ценность.
Кисломолочные продукты традиционно рассматриваются как превосходный источник большого количества протеинов, кальция, калия, фосфора, магнита, цинка, и витаминов ( рибофлавин, ниацин, витамин В-6 и В-12) [157]. При этом бактериальные культуры, используемые в процессе ферментации, могут повлиять на состав витаминов в конечном продукте.
Многие молочнокислые бактерии используют витамины группы В для своего роста. Однако, некоторые культуры обладают способностью синтезировать витамины данной группы [157, 224,276, 300]. И это с успехом применяется на практике. Примером этому может служить фолиевая кислота. В зависимости от использованных видов бактерий, содержание фолиевой кислоты в кисломолочных продуктах может варьироваться от 4 до 19 мг на 100 г.[170,224,225,300] Основная форма фолиевой кислоты в молоке 5 - метил-тетрагидрофолиат [317]. В недавних исследованиях было установлено, что S. thermophilus и Bifidobacteria широко используемые в производстве кисломолочных продуктов, являются продуцентами фолиевой кислоты [170]. В тоже время, некоторые лактобактерии снижали её содержание в продукте. Таким образом, использование определенных комбинаций молочнокислых бактерий в производстве кисломолочных продуктов способно в значительной мере регулировать содержание различных биологически активных веществ, и в первую очередь витаминов.
Важным свойством кисломолочных продуктов является то, что в процессе ферментации происходит частичное расщепление белков и жиров молока, что делает их более доступными для действия пищеварительных соков, легче всасываемыми н усвояемыми, а также снижает аллергешюсть белков [156,224]. Содержание протеинов в кисломолочных продуктах обычно выше, чем в молоке, особенно пролина н глицина. Активность протеолитических энзимов и пептидаз сохраняется в продукте и после окончания ферментации, благодаря чему концентрация свободных аминогрупп увеличивается вдвое в течение 24 часов, а затем удваивается снова в течение следующих 21 дней хранения при температуре 7 градусов Цельсия [157]. При этом протеолитическая активность молочнокислых бактерий зависит от их вида. В частности, L.bulgaricus обладает более высокой протеолитической активностью, чем S.thermophilus, о чем говорит повышенная концентрация пептидов и свободных аминокислот после ферментации молока [159]. Помимо этого, процесс ферментации способствует снижению уровня казеина, а также его лучшему усвоению [284]/
Еще одним важным свойством кисломолочных продуктов является сниженное содержание в них лактозы [156,157]. Молочные продукты, приготавливаемые с помощью использования молочных ингредиентов, являются единственным источником дисахарида лактозы в рационе человека. В процессе пищеварения, лактоза гпдролизуется р — галактозидазой ворсин слизистой кишечника до глюкозы и галактозы. Эти моносахариды всасываются и используются как энергетический ресурс. Благодаря активности бактериальных лактаз молочнокислых бактерий, в процессе ферментации происходит гидролиз 20-30 % лактозы до моносахаридов глюкозы и галактозы [169,228,284,315]. Данный эффект объясняет хорошую переносимость кисломолочных продуктов людьми, страдающими лактазной мость кисломолочных продуктов людьми, страдающими лактазной недостаточностью.
Содержание молочных липидов также значительно изменяется в процессе ферментации. Так, в кисломолочных продуктах содержится большее количество коныогнроваиной лииолиевой (CLA) и короткоцепочечных жирных кислот, чем в исходном молоке [189J. В исследованиях последних лет продемонстрированы им-мупомодулирующий и противоопухолевый эффекты CLA [133,267,301]. В частности, Kemp показал, что антиканцерогенный эффект CLA определяется способностью некоторых её изомеров регулировать процессы деления опухолевых клеток благодаря прекращению митоза от фазы G1 до S [227,316]. К тому же, CLA усиливает экспрессию фактора р53, оказывающего супрессорное влияние на опухолевые клетки..
В присутствии молочной кислоты улучшается всасывание кальция, фосфора и железа, в связи с чем, кисломолочные продукты рекомендуется широко использовать в питание детей, страдающих рахитом, остсопорозом и анемией.
Образующая при ферментировании продукта молочная кислота, оказывает стимулирующее влияние на секреторігую деятельность слюнных желез, пищевода, желудка, поджелудочной железы и кишечника. Это обуславливает применение кисломолочных продуктов при состояниях, сопровождающихся нарушениями кислотности желудочного сока.
Но, пожалуй, наиболее важной, с общебиологической точки зрения, является способность кисломолочных продуктов и молочнокислых бактерий оказывать регулирующее влияние на состояние различных биотопов организма человека.
Пробиотический эффект кисломолочных продуктов определяется рядом механизмов: антагонистической влияние на условно патогенную микрофлору, регулирование состава микрофлоры, колонизационная резистентность и препятствие адгезии патогенных микроорганизмов, стимуляция выработки муцина.
Большинство лактобактерий, используемых в производстве кисломолочных продуктов, обладают способностью продуцировать различные метаболиты, инги-бирующие рост условнопатогеиной микрофлоры и способствующие тем самым выведению ее из состава популяции кишечных бактерий.
Основным продуктом метаболизма гомо- и гетероферментативных лактоба-цилл являются молочная и уксусная кислоты. Ранее считалось, что именно присутствие молочной кислоты обеспечивает ингибинию роста условно-патогенных микроорганизмов [4,50].
Однако позднее было показано, что достоверно воспроизводимое подавление роста эшерихий в смешанной с лактобациллами культуре in vitro, далеко не всегда происходило в кишечнике пютобиотических животных [48]. Кроме того, известно, что экспрессия пилей адгезии у эшерихий происходит в кислой среде, тогда как сброс пилей наблюдается в щелочной, которую имеет содержимое тонкого отдела кишечника.
Особенности течения острых кишечных инфекций у детей, госпитализированных в инфекционный стационар г.Астрахани
Детальный анализ особенностей клинической картины основных нозологических форм ОКИ (дизентерия, сальмонеллез, эшерихиоз, ротавирусная инфекция, ОКИ вызванные УПФ) проведен у 870 детей, находившихся на стационарном лечении в областной инфекционной больнице г.Астрахани, по поводу ОКИ.
Для изучения особенностей клиники современной дизентерии у детей г.Астрахани, были проанализированы истории болезни 250 детей, госпитализированных в ОИКБ с бактериологически подтвержденным диагнозом острый шигеллез с 1999 по 2003г. В данной группе больных, дети первого года жизни составили 21,6%, оті года до 3 лет - 38%, а дети старше 3 лет — 40,4%.
Среди обследованных детей 73,6% (184 человека) составили больные дизентерией Флекснера, а у 26,4% (66) заболевание было вызвано шигеллой Зонне. Наибольшее число легких форм заболевания (72%) отмечалось при дизентерии Зонне. В тоже время 79,2%) всех тяжелых форм приходилось на долю шигеллезов Флекснера.
В клинике заболевания доминировали - синдром общей интоксикации, отмеченный у 95,6%, и абдоминальный синдром у 89,6%; резко выраженный колитический синдром (слизь и прожилки крови в отдельных порциях) был отмечен у 57,2% детей. При этом у 42,8% пациентов он оставался кашицеобразным весь период болезни, и лишь у 18% больных в первые дни заболевания стул был очень частым. У 65,9% детей кратность стула составила 5,3± 1,2 раз в сутки, у оставшихся 34,1% - 2,8±0,9 раз. Длительность дисфункции составила 5,4±0,6 дня. Тенезмы и их эквиваленты были отмечены у 24,8% детей. Выраженные симптомы дистального колита несколько чаще наблюдались у детей старше 2 лет, но и у больных первого года примесь крови была отмечена в 16,9%.
Почти у 2/3 больных (67,3%) заболевание сопровождалось кратковременным подъемом температуры тела от субфебрильных до фебрильных цифр. Длительность лихорадки составила 2,0± 0,5 дня. У 42,4%) детей наблюдалась рвота, двукратная только у 14%. Общие симптомы интоксикации у большинства детей были кратковременными и исчезали через 3-4 дня.
После проведенной терапии у большинства детей нормализация стула наступала рано - к 7-10 дню заболевания. Нам не удалось выявить отчетливой разницы в сроках нормализации стула в зависимости от тяжести заболевания. При легких формах он становился оформленным с 3-4-го дня пребывания в стационаре, но патологические примеси в виде слизи в отдельных порциях сохранялись у 30% детей вплоть до 14 дня. В аналогичные сроки наблюдалась полная нормализация стул также и у детей с тяжелой и среднетя-желой формами дизентерии.
Течение дизентерии у детей первых двух лет жизни имело определенные особенности. Так, необходимо отметить, что заболевание протекало преимущественно в среднетяжелой и тяжелой формах (43,7 и 45% соответственно). Одной из причин этого являлось отсутствие четкого параллелизма степени интоксикации, выраженности колитического синдрома и частоты стула, что приводило к недооценке отдельных симптомов болезни и поздней госпитализации.
Несмотря на то, что при легком течении дизентерии у детей раннего возраста общее состояние существенно не страдало, а явления интоксикации были слабо выражены, обращает на себя внимание длительное - 8,6±1,2 суток сохранение кишечной дисфункции.
Для среднетяжелого течения шигеллеза у детей раннего возраста было характерно острое начало, с повышения температуры у половины детей до 38-39С, сохранявшейся в среднем 3,3±0,3 сут. Симптомы интоксикации встречались у 60% детей в виде однократной рвоты, вялости, ухудшения аппетита. У 8,6% детей было отмечено развитие дегидратации 1-Й степени. В среднем, длительной диарейного синдрома составили 10,0±0,87сут, при этом у 34,3% больных стул имел колитный характер, а у 65,7% - оставался энте-ритным.
Как мы отметили ранее, тяжелая форма дизентерии была отмечена у 45%о обследованных детей, чаще встречалась у детей первого года жизни. При этом фебрильная лихорадка отмечалась у 61% больных, реже температура была субфебрнлыюй (25%) или оставалась нормальной (14%). У 11,1% больных был отмечен резко выраженный токсикоз, сопровождавшийся сонливостью, адинамией, а у ряда детей - судорожным синдромом. Развитие дегидратации II степени было зафиксировано у 52,8% больных.
Таким образом, в целом на современном этапе шигеллез у детей в Астраханской области протекает классически, начинается остро, преобладают симптомы интоксикации и явления дистального колита (гемоколита). Особое внимание привлекает факт большей частоты среднетяжелых и тяжелых форм шигеллезов среди детей раннего возраста.
Пожалуй, ни при одном инфекционном заболевании не наблюдается такого разнообразия клинического течения, как при сальмонеллезе. Амплитуда колебаний тяжести и длительности течения сальмонеллеза, так же как и его клинических проявлений, очень велика. На протяжении последних десятилетий отмечается на только изменение этиологической структуры сальмо-неллезов, но и его клинических проявлений. Для изучения особенностей течения сальмонеллеза у детей в Астраханской области, нами проведен анализ историй болезни 200 детей в возрасте от 1 мес до 14 лет, госпитализированных в ОИКБ г.Астрахани в 1999-2003гг., по поводу данной инфекции.
Заболеваемость сальмонеллезом среди детского населения Астраханской области регистрировалась круглогодично. В этиологической структуре сальмонеллеза преобладали сальмонеллы группы Д, доля которых составила 68,5%, тогда как доля сальмонелл группы В - 29,5%, группы С - 2,0%.
Среди больных сальмонеллезом, дети в возрасте до 1 года составили 41,5%, в возрасте 1-3 года - 31%, а 3-14 лет - 27,5%. Этиологическая структура сальмонеллезов у детей различных возрастных групп заметно различалась. В то время как у детей старше 1 года основным этиологическим агентом выступали сальмонеллы группы D (73,5%), большинство заболеваний у детей первого года жизни вызывались S.typhimurium (71,08%).
По нашим наблюдениям, заболевание развивалось остро у 79,5% больных. Постепенное развитие болезни: общее недомогание, слабость, понижение аппетита, тошнота и другие диспепсические явления, иногда неприятные ощущения в животе и субфебрильная температура наблюдались у 20,5% детей. Более чем у половины всех больных (43,5%) в нашем наблюдении заболевание начиналось с других признаков - с признаков общей интоксикации.
Это было особенно характерно для детей в возрасте старше 3 лет (76,4%).
Заметно реже заболевание начиналось с этих симптомов в раннем детском возрасте (31,03%) (р 0,01).
У большинства (86,5%) пациентов сальмонеллез протекал с повышенной температурой. Наивысшие подъемы температуры у 17,35% больных были в пределах 37,0-37,9 С, у 56,6% - от 38,0 до 38,9 С, у 23,75% - от 39,0 до 39,9 С, а у 2,3% - свыше 40,0С.
Длительность лихорадочного периода у двух третей больных (66,47%) не превышала 3 дней, у 27,16% была в пределах 4-7 дней, и только у 6,37% -лихорадка продолжалась больше одной недели. При этом средняя длительность лихорадочного периода составила при легком течении сальмонеллеза 1,6±0,4 сут, при среднетяжелом - 4,4±0,5, а у больных с тяжелым течение -6,8±1,5сут. Характеризуя тип самой лихорадки следует подчеркнуть, что наиболее часто температура в разгар заболевания была постоянной (50,29%) и ремитирующей (12,72%). Другие типы лихорадки встречались относительно редко: интермиттирующая - у 1,73%, волнообразная - у 4,04% и у 3,47% больных температура была неправильной, изменяясь как в течении суток, так и на всем протяжении без какой-либо закономерности. У 27,75% детей лихорадочный период был настолько коротким (1-2 дня), что нельзя было устано: вить тип температурной кривой.
Необходимо отметить, что у 15,6% пациентов после основной волны наблюдался субфебрилитет.
Влияние пробиотического штамма L.casei на показатели местного иммунитета желудочно-кишечного тракта у детей с острыми кишечными инфекциями
Локальная секреция иммуноглобулинов является одним из основных факторов системы мукозального иммунитета. В связи с этим нами было изучено содержание иммуноглобулинов классов G и А (общего и секреторного — sIgA) в слюне в динамике у больных ОКИ основной и группы сравнения. Результаты представлены в таблице 5.28. Анализ данных показал значительный разброс показателей уровней иммуноглобулинов: sIgA, IgA и IgG от 0 до превышающих норму в несколько раз.
Анализирую полученные данные о состояние местного гуморального иммунитета , можно заключить, что на фоне употребления кисломолочного продукта содержащего L.casei в остром периоде кишечной инфекции происходит статистически значимое нарастание уровня IgA в слюне, а также секреторного IgA. При этом увеличение титров IgA и sIgA в данной группе больных зарегистрировано у 22 человек, а снижение — только у 4.В тоже время, в группе сравнения как нарастание, так и снижение уровня данных факторов защиты отмечены у равного количества больных - 5. Сравнивая полученные данные с показателями группы сравнения, можно отметить тенденцию к снижению sIgA. Уровень IgA в слюне оставался без изменений, хоть был статистически достоверно ниже его уровня в основной группе (р 0,05).
Выявленные разнонаправленные изменения показателей местного иммунитета у детей разных групп (рис.5.И), по всей видимости, обусловлены наличием иммуномодулирующего влияния содержащегося в продукте штамма L.casei, что подтверждает данные исследований других авторов. Сопоставление полученных результатов с положительной динамикой клинических проявлений заболевания позволяет говорить о более адекватном иммунном ответе на внедрение патогенных микроорганизмов у больных, получавших пробиотический продукт с L.casei, что способствовало более быстрой санации ЖКТ и выздоровлению детей.
Для демонстрации клинико-микробиологической эффективности кисломолочного лактосодержащего продукта Актимель в диетотерапии ОКИ, приводим клиническое наблюдение.
Пациент: Елизавета Г., 3 года.
Поступила в 5 отделение ДИБ № 5 г Москвы 28 марта 2004 года, выписана - 2 апреля 2004 года.
Диагноз при поступлении: Острый инфекционный гастроэнтерит.
Из анамнеза заболевания известно - заболевание началось остро 27 марта 2004г. с повышения температуры, появления повторной рвоты и жидкого стула до 5 раз в день. Дома получала: регидрон, мотилиум, гастролит.
Из эпидемиологического анамнеза известно, что у дяди девочки отмечалась рвота, повышение температуры.
Анамнез жизни: Девочка от первых нормально протекавшей беременности и родов, наблюдается ортопедом амбулаторно с диагнозом кривошея (оперирована 3.03.2004 года), привита по возрасту, находилась на искусственном вскармливании с 2-хмесячного возраста. Родители здоровы.
При поступлении в стационар состояние ребенка расценено как среднетяже-лое за счет умеренно выраженных сшттомов интоксикации, явлений эксикоза I степени, температура тела 37,0 С. В клинической картине преобладал синдром интоксикации. При осмотре вялая, кожные покровы бледные, элементов сыпи нет. Язык густо обложен белым налетом, губы суховаты. Тахикардия - ЧСС до 110 ударов в минуту, тоны сердца отчетливые, ритмичные. Дыхание проводилось по всем легочным полям, везикулярное, хрипов не было. Живот при пальпации мягкий, отмечалось урчание по ходу тонкого и толстого кишечника. Печень при осмотре выступала на 1,0 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпировалась. Мочеиспускание не нарушено, моча свепьчая. Стул при осмотре жидкий, без патологических примесей.
При клиническом исследовании выявлено:
1 .клинический анализ крови от 29.03.04. Гемоглобин 107 г/л, эритроциты 5,65 1012/л, лейкоциты 4,5 109/л, нейтрофилы палочкоядерные 1%, сегментоядер-ные 46%, эозинофилы 4%, лимфоциты 38%, моноциты 11%, СОЭ 8 мм/ч.
2. общий анализ мочи от 30.03.04. Белок - отсутствует, кетоновые тела 4+, лейкоциты 0-1-2 в поле зрения.
3. При бактериологическом исследовании патогенных бактерий не обнаружено.
4. В анализе кала от 30.03.04. яйца гельминтов не найдены.
5. Иммуноглобулины в слюне: IgA = 50.2 мкг\мл ; slgA =170.6мкг\мл;
6. Кал на дисбактериоз: от 23,03,04: норм, кишечная - палочка - 5,6x10 Энтерококки- 2,2xl7, Candida alb. - 2,0 х 105, лактобациллы - 3x105, бифидобактерии 10 . (снижено количество лактобактерий и бифидобактерии, выделен Candida alb, количество энтерококков увеличено).
Диагноз клинический: Острый инфекционный гастроэнтерит среднетяжелая форма.
Ребенок в стационаре получал оральную регидратацаю, белую глину, мотилиум, Актимель по 100 ли ежедневно утром.
На проводимой терапии отмечалась хорошая динамика симптомов острой кишечной инфекции. Исчезновение симптомов интоксикации наблюдалось на 2 сутки, нормализация температуры тела произошла на 2 сутки, нормализация стула на 3 сутки, рвота купировалась на 2 сутки. При повторном лабораторном обследовании через 14 дней выявлено повышение показателей мукозалыюго иммунитета (в слюне: IgA = 65.2 мкг\мл ; slgA =212.6 мкгімл, IgG= 21,3 мкг\мл -увеличились уровни иммуноглобулинов) , купирование дисбиотических нарушений ( норм. кишечная - палочка — 6,0x10 Энтерококки- 2,0x1 , Candida alb. - не обнар., лакто-бациллы - 1,0x107, бифидобактерии 109- (нормализовались уровни лакто- и бифи-лобактерий, исчезли грибы рода Кандида).
В следующем клиническом примере рассмотрена история болезни ребенка с «инвазивной» ОКИ, получавшего в терапию Актимель.
Пациент: Марат Р., 6 лет. Поступила в стационар 18 марта 2004, выпи-сан-28 марта 2004г. Диагноз при поступлении: острый инфекционный гастроэн-тероколит.Из анамнеза заболевания известно -ребенок болен 2 сутки, отмечено повышение температуры тела до 39,4С, появление частого жидкого стула с примесями слизи до 4-5 раз в сутки, рвоты 3 раза.
При поступлении в стационар ребенок находился в средиетяжелом состоянии, температура тела 38,8 С, аппетит снижен, обращает на себя внимание выраженная вялость. Кожные покровы были бледные, чистые. Тургор кожи был удовлетворительный. Зев розовый. На слизистых полости рта — проявления молочницы. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание везикулярное, хрипов не было. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Живот болезненен в нижних отделах, урчание по ходу кишечника. Печень при осмотре выступала на 1,5-2 см из-под края реберной дуги, эластичная, гладкая, безболезненная. Селезенка не пальпировалась. Стул при осмотре жидкий, с примесями слизи и «зелени».
В лечении больной получал: пероральная регидратация, эитеросгель, Актимель по 100 мл 1 раз в сутки утром в течении 14 дней.
При обследовании:
1. Клинический анализ крови от 18.03.04. Гемоглобин 114г\л,эритроциты 3,7 10 12\л, цветовой показатель 0,86, лейкоциты 10,1 10 9\л, нейтрофилы па-лочкоядерные 5%, сегментоядерные 43%, эозинофилы 3%, лимфоциты 46%, моноциты 10%, базофилы 0%, СОЭ27мм\ч.
2. Общий анализ мочи от 18.03.04. Белок- отсутствует, глюкоза — отсутствует, лейкоциты 2-3 в поле зрения.
3. В анализе кала от 18.03.04.. антиген ротавируса не обнаружен.
4. При бактериологическом обследовании патогенных бактерий не обнаруэ/се-но.(20.01.05) №14.
5. УЗИ брюшной полости: гепатоспленомегалия, реактивные изменения поджелудочной железы.
Оценка эффективности кисломолочного продукта на основе Lactobacillus caseiDN-114001 в профилактике острых кишечных инфекций у детей
С целью оценки эффективности использования пробиотического продукта Актимель в качестве средства неспецифической профилактики ОКИ, нами было проведено наблюдение за 137 детьми в возрасте 3-8 лет, посещающих дошкольно-школьные учреждения. В период эпидемического подъема заболеваемости (сентябрь-ноябрь2003г.), 87 детей (основная группа) ежедневно получали по 100 мл кисломолочного продукта утром во время завтрака. Продолжительность применения продукта составляла 6 недель. На период наблюдения из диеты детей были исключены все другие виды кисломолочных продуктов (кефир, биокефир, йогурт и др.), а также биопрепараты. Дети группы сравнения (50 детей) во время наблюдения не получали кисломолочных пробиотических продуктов и препаратов пробиотиков. Наблюдение проводили в амбулаторных условиях.
Пациенты были представлены в следующих возрастных группах: 3-5 лет - 83 (60,6%) детей, 6-8 лет - 54 (39,4%). Количество мальчиков и девочек было пропорциональным, и составляло 52,9% и 47,3%.
Анализирую заболеваемость ОКИ за период 6 недель до начала исследования, было установлено, показатель заболеваемости составил 8 на 100 детей. Несколько реже острая диарея отмечалась в группе сравнения - 7,6 на 100 детей.
Данные эффективности кисломолочного продукта Актимель в различных группах больных представлены на рисунке.7.1.
Как видно из рисунка, уже после 2 недель регулярного употребления пробиотического продукта, значительно сократилось число случаев ОКИ. В последующем уровень заболеваемости ОКИ практически не изменялся.
Несмотря на то, что к моменту начала исследования все дети не имели хронических заболеваний, а их масса тела и рост соответствовали возрастным нормам, при подробном анализе анамнестических данных, у 63,2% пациентов были выявлены эпизоды кишечного дискомфорта — вздутие живота, коликообразные боли, неустойчивый стул.
Регулярное употребление лактосодержащего кисломолочного продукта Актимель оказывало положительное влияние на общее состояние детей и их активность в течение дня. Со второй недели от начала приема продукта родители отмечали у детей постепенное улучшение аппетита, что можно объяснить стимулирующим действием кисломолочного продукта на секреторную активность пищеварительных желез, протеолитическую и липолитиче-скую активность.
Болевой синдром купировался у 26 детей, исчезли вздутия живота. У преобладающего числа детей (28-85%) уже с второго-четвертого дня от начала приема продукта были отмечены улучшение консистенции каловых масс (более мягкие, влажные) и регулярная дефекация один раз в день, без «нату-живания», что устойчиво сохранялось в течение всего периода наблюдения. Склонность к запору к концу исследования оставалась только у одного ребенка.
Проведенное исследование состояния микробиоценоза кишечника у 43 детей показало, что перед началом исследования дисбиотические нарушения различной степени отмечались у всех обследованных: дисбактериоз I степени у 14 (32,5%), II степени у 20 (46,5%), III степени у 9 (20,9%). Эти нарушения проявлялись в первую очередь дисбалансом состава облигатной микрофлоры: у 60,5% и 67,4% детей был выявлен дефицит бифидо- и лактобактерий (табл. 7.1), при этом средний титр составил 6,6±0,89 IgKOE/r и 6,3±0,86 IgKOE/r соответственно. Низкий уровень нормальной кишечной палочки в фекалиях был отмечен у 25,6% детей. Наименьшие изменения наблюдались в популяции энтерококков: их сниженные титры были обнаружены у 16,2% детей, а средний титр был в пределах возрастной нормы - 6,7±0,57 IgKOE/r.
Ведущее место в изменении структуры факультативной микрофлоры кишечной микрофлоры принадлежало золотистому и эпидермальному стафилококкам (25,6%), грибам рода Кандида (18,6%), представителям рода эк-лостридий (20,9%), а также условно патогенным микроорганизмам — клебсиелле и протею (25,6%). У 17 из 43 детей (39,5%) дисбиоз кишечника был обусловлен ассоциацией нескольких видов микроорганизмов в различных сочетаниях.
На фоне длительного (6 недель) приема пробиотического продукта Актимель, содержащего пробиотический штамм L.casei DN-114001, были отмечены положительные изменения как в составе облигатной, так и факультативной микрофлоры. Достоверное повышение до нормального уровня популяции бифидо- и лактобактерий наблюдалось у 61,5% и 75,8% детей, имевших исходно сниженный уровень этих бактерий. При этом средние титры в общей группе к концу исследования также выросли и составили 8,9±1,3 lgKOE/r (р=0,001) и 7,55±0,73 lgKOE/г (р=0,001). Менее выраженные сдвиги наблюдались в популяциях E.coli и энтерококков.
Наряду с этим выявлялась отчетливая тенденция к убыванию в фекалиях представителей условно патогенной микрофлоры фекалий, в первую очередь за счет элиминации стафилококков у 18,7%, грибов рода Кандида — у 13,9%, а также условно патогенных бактерий — у 16,3% детей. В тоже время обращает на себя внимание значительная доля детей с сохранившимся повышенным уровнем клостридий в кале.
Отчетливая положительная динамика содержания защитной микрофлоры, уменьшение энтеропатогепов в фекалиях у большинства наблюдавшихся детей изменила распределение их по степени дисбактериоза. Так, после регулярного употребления кисломолочного продукта Актимель у 18 детей (41,9%) была достигнута коррекция нарушений микробиоценоза до уровня эубиоза, у 17 (39,5%) детей оставались явления дисбактериоза I степени и только у 8 (18,6%) детей сохранились явления дисбактериоза II степени.
Результаты динамических микробиологических исследований позволяют сделать вывод о том, что положительное влияние кисломолочного продукта Актимель, с большей вероятностью, обусловлено поступлением про-биотических культур в пищеварительный тракт в жизнеспособном состоянии. Это сокращает латентный период действия пробиотических культур, обусловленный выходом бактерий из состояния анабиоза, вызванного лио-филизацией, что наблюдается при применении сухих (лиофилизированных) биопрепаратов. Важно подчеркнуть, что вместе с продуктом, обладающим пробиотическим действием, ребенок получает комплекс биологически активных веществ, улучшающих функционирование системы пищеварения. Этот факт подтверждается нашими исследованиями уровня рН копрофильт-ратов у наблюдавшихся детей. Как видно из данных, представленных в таблице 7.2, нормальный (нейтральный) уровень рН кала в исходном исследовании был у 16 (48%) детей, слабокислая реакция— у 12 (36%) детей, слабощелочная — у 5 детей.
В контрольном исследовании рН копрофильтрата количество детей с нейтральной реакцией достоверно увеличилось в полтора раза (72,1% против 48,8%). Полученные результаты дают основание считать, что в результате нормализации рН среды толстого кишечника ухудшаются условия для жизнедеятельности условнопатогенной флоры, что уменьшает риск продолжения микробной колонизации кишечника и функциональных нарушений пищеварительной системы.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что кисломолочный лактосодержапродукт Актимель является достаточно эффективным продуктом функционального питания. Включение его в рацион питания детей с явлениями кишечного дисбиоза приводит к увеличению популяции бифидо- и лактофлоры, уменьшению степени колонизации, вплоть до полной элиминации условно патогенных бактерий, таких как стафилококки, грибы рода Кандида, стрептококки, представители рода энтеробактерий, клебсиел-ла. На фоне улучшения состояния микрофлоры толстой кишки отмечено повышение общей резистентности организма, что подтверждается снижением числа ОКИ у детей.
Отчетливо выраженная клиническая эффективность, удобное дозирование, отсутствие побочных эффектов свидетельствуют о том, что кисломолочный продукт Актимель может стать эффективным способом профилактики ОКИ и коррекции нарушений пищеварительных процессов и дисбиозов кишечника у детей дошкольного и младшего школьного возраста.
