Введение к работе
Актуальность проблемы. Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей являются актуальной для современной медицины проблемой, обусловленной чрезвычайно широкой их распространенностью и большими трудностями для клиницистов в дифференцированном распознавании и лечении данных патологий [Ильченко А.А., 2008; Маев И.В., 2003].
Значение же ранней диагностики заболеваний желчевыводящей системы трудно переоценить, поскольку в своем развитии они проходят несколько стадий: дискинетических нарушений, хронического бескаменного холецистита, желчнокаменной болезни - и несвоевременная помощь может привести к трансформации функциональных дискинетических нарушений желчного пузыря в органическую патологию - в хронический бескаменный холецистит и желчнокаменную болезнь, что происходит в результате нарушения коллоидной стабильности желчи и присоединения воспалительного процесса [Галкин В.А., 2003; Иванченкова Р.А., 2006].
По существующим статистическим данным, частота дисфункциональных заболеваний желчевыводящих путей в мире составляет 29,4 на 1000 населения [Ардатская М.Д., 2010], а частота хронических холециститов колеблется от 26,6 до 45,5 на 1000 населения, при этом в терапевтической клинике доля хронических бескаменных холециститов в структуре заболеваний желчного пузыря составляет 51,5% [Бурдули Н.М., Ранюк Л.Г., 2009].
Дискинезию желчевыводящих путей определяют как комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров без признаков органического происхождения [Минушкин О.Н., 2006; Циммерман Я.С., 2009]. Но диагностика функциональных расстройств желчного пузыря всегда достаточно трудная задача, поскольку клинические симптомы неспецифичны, главным симптомом дискинезии желчевыводящих путей является «билиарный тип» боли, биохимические маркеры сыворотки крови - в пределах нормы, а единственной объективной характеристикой, получаемой при ультразвуковом исследовании, является замедленное (ускоренное) опорожнение желчного пузыря или увеличение его размеров [Юрицин Н.М., 2007].
В настоящее время в России отмечается и рост распространенности хронического калькулезного холецистита среди людей наиболее трудоспособного возраста, сопровождающийся высокими показателями временной и стойкой утраты трудоспособности и существенным снижением качества жизни пациентов [Григорьев П.Я., 2002; Лазебник Л.Б., 2008; Циммерман Я.С., 2008]. Обострение хронического калькулезного холецистита в современных условиях характеризуется многообразием клинических проявлений, высокими показателями неблагоприятных исходов лечения и недостаточным количеством критериев ранней диагностики осложненного течения заболевания [Бородач В.А., 2009; Григорьева И.Н., 2007; Ильченко А.А., 2003].
Одним из современных методов диагностики хронических заболеваний желчного пузыря, особенно при выраженных симптомах интоксикации и тяжелом общем состоянии пациента, является ультразвуковая диагностика
[Лемешко З.А., 2003; Петухов В.А. и соавт., 2007], однако этот метод недостаточно информативен при малосимптомном и стертом течении заболевания, так как не всегда позволяет выявлять формирование осложнений, оценивать степень активности воспаления в стенке желчного пузыря и требует проведения ультразвукового исследования в динамике: через 5, 8, 12, 24 часа [Борсуков А.В., 2007]. Поэтому для повышения эффективности диагностики дискинетических нарушений желчного пузыря, хронического холецистита (калькулезного и бескаменного) необходимы дополнительные лабораторные скрининг-тесты, применение которых позволило бы оценить на ранних стадиях прогноз течения заболевания и риск развития осложнений [Мараховский Ю.Х., 2003].
В настоящее время в патогенезе воспалительных заболеваний, в том числе органов пищеварения, особая роль отводится изменению генерации активных форм кислорода и перекисному окислению липидов - двух наиболее часто встречающихся реакций свободно-радикального окисления в организме [Фархутдинов P.P. и соавт., 2006; Фархутдинов У.Р. и соавт., 2010; Podoprigorova V.G. et al., 2009; Stipancic I. et al., 2005]. Установлено, что активные формы кислорода (супероксидный анион-радикал, синглетная форма кислорода, гидроксильный радикал и перекись водорода) продуцируются преимущественно нейтрофилами и определяют их микробицидный потенциал. И недостаточное образование свободных радикалов фагоцитирующими клетками может повлечь за собой хронизацию заболевания, тогда как избыточная их продукция при несостоятельности защитной антиоксидантной системы инициирует перекисное окисление липидов, повреждающее окружающие ткани и адаптационно-компенсаторные механизмы организма [Бурлакова Е.Б.,1992; Винник Ю.С. и соавт., 2010; Дубинина Е.Е., 2006; Капелько В.И., 2003]. Поэтому знание системы самоорганизации активных форм кислорода и основных закономерностей ее функционирования важно как для понимания закономерностей физиологического функционирования тканей организма в норме, так и особенностей течения многих патологических процессов и выбора способов активного влияния на них [Журавлев А.И. и соавт., 2008].
Перспективным способом оценки процессов кислород-зависимого метаболизма, дающим возможность непрерывно наблюдать за генерацией активных форм кислорода, является регистрация стимулированной хемилюминесценции [Владимиров Ю.А. и соавт., 2007; Лопухин Ю.М., 1990; СГКапе D.L., 1997], исследование которой предпочтительно для практического использования при патологиях и может использоваться как экспресс-метод для выявления действия повреждающих факторов [Винник Ю.С. и соавт., 2010; Капелько В.П., 2003; Фархутдинов P.P., 2006]. Однако исследование хемилюминесцентным методом интенсивности генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови и в сыворотке крови больных дискинезией желчевыводящих путей и хроническим холециститом, которые могли бы быть маркерами наличия патологического процесса в желчном пузыре до и после проведения лекарственной терапии, не было объектом целенаправленного научного рассмотрения.
Создание условий для максимально возможного увеличения продолжительности жизни людей и сохранения состояния активного долголетия
являются главными задачами любого современного общества [Белевский А.С., 2007; Белоусова Е.А. и соавт., 2004; Benson J. et al., 2003]. Однако успех может быть достигнут только при готовности больного следовать рекомендациям медицинских работников и соблюдать врачебные назначения, то есть при комплаентности [Давыдов СВ., 2001; Конради А.О., 2007; Шварц Ю.Г. и соавт., 2007]. Нет сомнения, что повышение эффективности терапии дискинезии желчевыводящих путей, хронического холецистита (калькулезного и бескаменного) невозможно без повышения приверженности пациентов к лечению. В настоящее время недостаточно изучен интегративный показатель приверженности к лечению и факторы, повышающие комплаентность пациентов, страдающих заболеваниями желчного пузыря. Полученные при исследовании комплаентности данные должны повысить эффективность проводимой терапии, снизить риск возникновения осложнений и улучшить качество жизни пациентов.
Высокая распространенность хронических заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей в гастроэнтерологической практике, сложность их дифференциальной диагностики и отсутствие патогенетически обоснованной методики их терапевтической коррекции, основанной на изменении генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови и в сыворотке крови, показателях комплаентности больных, обуславливают необходимость дальнейших исследований в данной научной сфере.
Цель работы: определение роли генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови и в сыворотке крови в патогенезе и саногенезе дискинезии желчевыводящих путей, хронического холецистита (калькулезного и бескаменного) и улучшение комплаентности пациентов в амбулаторных условиях.
Задачи исследования:
Исследовать параметры генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови у пациентов с дискинезией желчевыводящих путей, хроническим холециститом (калькулезным и бескаменным), изучить их диагностическое значение в клинической практике.
Изучить интенсивность генерации активных форм кислорода в сыворотке крови у пациентов с дискинезией желчевыводящих путей, хроническим холециститом (калькулезным и бескаменным), определить их диагностическое значение в клинической практике.
Разработать дополнительные диагностические и прогностические критерии дискинезии желчевыводящих путей, хронического холецистита (калькулезного и бескаменного), основанные на степени выраженности генерации активных форм кислорода и оценить их эффективность в диагностике патологического процесса в желчном пузыре, выработать рекомендации по оптимизации выбора тактики ведения больных в поликлинических условиях.
Изучить показатели комплаентности амбулаторных больных при наличии клинических проявлений дискинезии желчевыводящих путей, хронического холецистита (калькулезного и бескаменного), установить группы
риска с минимальным уровнем приверженности к лечению.
Научная новизна исследования:
У больных дискинезией желчевыводящих путей, хроническим холециститом (калькулезным и бескаменным) использован современный высокоточный хемилюминесцентный метод исследования генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови и в сыворотке крови.
Впервые доказана гипергенерация активных форм кислорода у больных дискинезией желчевыводящих путей при наличии клинических проявлений заболевания во всех исследованных биологических субстратах, свидетельствующая о наличии воспалительного процесса в желчном пузыре при отсутствии морфологических изменений в желчном пузыре и нормализация генерации активных форм кислорода после проведенного лечения.
Впервые выявлена при обострении хронического бескаменного холецистита высокая интенсивность генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови и в сыворотке крови, которая при ремиссии заболевания нормализуется в цельной крови и сохраняется высокой в сыворотке крови.
Впервые показана интенсификация генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови и в сыворотке крови у больных хроническим калькулезным холециститом в стадию обострения, сохраняющаяся и в стадию ремиссии заболевания.
Впервые установлена низкая комплаентность у амбулаторных пациентов с хроническим холециститом (калькулезным и бескаменным), свойственная в большей степени лицам женского пола, чем мужского. В целом снижение комплаентности происходит за счет трех основных факторов: финансовой способности оплачивать лечение, медико-социальной информированности пациентов и приверженности к лечению нетрадиционными способами.
Практическая значимость работы:
1. Определены контрольные показатели интенсивности генерации
активных форм кислорода лейкоцитами цельной крови и в сыворотке крови, не
зависящие от возраста и пола.
Апробированы и внедрены в клиническую практику дополнительные диагностические критерии дискинезии желчевыводящих путей и хронического холецистита (калькулезного и бескаменного), дающие возможность оценивать наличие патологического процесса в желчном пузыре, эффективность лечения (достижение полноценной ремиссии заболеваний), оптимизировать выбор тактики лечения и сроков проводимой терапии у больных в поликлинических условиях.
Использование в клинической практике анализа основных факторов приверженности к лечению больных дискинезией желчевыводящих путей и хроническим холециститом (калькулезным и бескаменным) выявляет группы риска с минимальным уровнем комплаентности, что дает возможность оптимизировать и индивидуализировать лечебную тактику для данных групп
пациентов.
На защиту выносятся следующие положения:
1. Использование хемилюминесцентных тестов определения
интенсивности генерации активных форм кислорода лейкоцитами цельной
крови и в сыворотке крови дают возможность оценить наличие
патологического процесса в желчном пузыре, как при дискинезии
желчевыводящих путей, так и при хроническом холецистите (калькулезном и
бескаменном). Данные тесты являются дополнительными критериями
диагностики стадий и степени тяжести заболеваний, способствующими выбору
рациональной тактики лечения больных на терапевтическом участке.
При наличии клинических проявлений заболевания у пациентов с дискинезией желчевыводящих путей наблюдается гипергенерация активных форм кислорода в цельной крови и сыворотке крови, которая может свидетельствовать о наличии воспалительного процесса в желчном пузыре, несмотря на отсутствие в нем морфологических изменений. Без клинических проявлений заболевания у пациентов с дискинезией желчевыводящих путей интенсивность генерации активных форм кислорода в исследуемых биологических субстратах не отличается от контрольных параметров и может являться дифференциальным критерием дискинезии желчевыводящих путей от хронического холецистита (бескаменного и калькулезного).
При обострении заболевания у больных хроническим холециститом (бескаменным и калькулезным) наблюдается гипергенерация активных форм кислорода как в сыворотке крови, так и лейкоцитами цельной крови. Выявленные изменения сохраняются и в стадию ремиссии у больных хроническим калькулезным холециститом, а у пациентов с хроническим бескаменным холециститом гипергенерация активных форм кислорода - лишь в сыворотке крови. Это свидетельствует о сохранении липотоксичности и липид-ассоциированной гибели клеток на организменном уровне и о наличии непрерывно рецидивирующего воспалительного процесса в желчном пузыре.
Минимальная комплаентность установлена у пациентов с хроническим холециститом (калькулезным и бескаменным). У лиц женского пола по сравнению с мужским полом наблюдается более низкая комплаентность. В целом снижение комплаентности происходит за счет трех основных факторов: финансовой способности оплачивать лечение, медико-социальной информированности пациентов и приверженности к лечению нетрадиционными способами.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные материалы исследований внедрены в практику работы ОГБУЗ «Консультативно-диагностическая поликлиника №1» г. Смоленска. Обобщенные результаты исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами 5-6 курсов, врачами-интернами и клиническими ординаторами Смоленской государственной медицинской академии.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» (Смоленск: СГМА, 2009 г.), на межобластной научно-практической конференции врачей терапевтов «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов» (Смоленск: СГМА, 2010 г.), на международной научно-практической конференции «Профилактика - основной принцип отечественного здравоохранения» (Смоленск: СГМА, 2011 г.), на заседаниях проблемной комиссии по терапии (Смоленск: СГМА, 2009 г., 2010 г.), на совместном заседании кафедр терапии педиатрического и стоматологического факультетов, общей врачебной практики с курсом поликлинической терапии, факультетской терапии, госпитальной терапии, пропедевтики внутренних болезней, терапии ФПК и ППС с курсом УЗ диагностики Смоленской государственной медицинской академии (Смоленск, 2011 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано восемь научных статей, в том числе одна в журнале, рекомендованном ВАК для публикации основных материалов диссертации. Подана заявка на изобретение: приоритетная справка № 2010113393(018868) от 06.04.2010.
Объем и структура диссертации
