Введение к работе
Актуальность проблемы
В России в течение двух последних десятилетий отмечается усиление интенсивности стресса на массовом популяционном уровне - неизбежного спутника происходящих в стране преобразований социально-экономического и общественно-политического характера. Именно два последних десятилетия стали временем неуклонного поступательного нарастания заболеваемости населения болезнями системы кровообращения. При этом заболеваемость такой бесспорно стрессогенной патологией, характеризующиеся повышенным артериальным давлением (АД), у взрослых в РФ возросла только за очень короткий промежуток - с 2002 по 2006 гг. на 57,5% [Тишук Е.А., 2009]. Изменился характер и состав психических расстройств и расстройств поведения. Эпидемиологические данные, а также исследования, проведенные отечественными и зарубежными учеными свидетельствуют о том, что в структуре заболеваемости депрессиями зачастую преобладают атипичные формы, а также стертые, маскированные депрессии, наблюдающиеся у больных общемедицинской сети [Rothenhausler Н.В. et al, 2003; Saiz-Ruiz J. et al, 2002] и, зачастую, сами пациенты с признаками маскированной депрессии длительное время не осознают депрессивного расстройства [Смулевич А.Б., 2005]. Депрессивные расстройства, как правило, поражают лиц трудоспособного возраста и, зачастую, оказываются причинами значительного снижения качества жизни больных, а также длительной и рецидивирующей нетрудоспособности [Дробижев М.Ю.,2006; Unutzer J. et al., 2000].
Жизнь показала, что проблемы психического здоровья общества неразрывно связаны с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Прослеживается связь между нарастанием уровня стресса и увеличением числа депрессивных расстройств, а также возросшей заболеваемостью и смертностью от коронарной болезни сердца [Погосова Г.В., 2002; Чазов Е.И. и др., 2005; Anda R. et al, 1993 Ariyo A.A. et al., 2000]. Выявлена связь между артериальной гипертензией (АГ) и депрессией [Jonas B.S. et al, 1997; Knox S. et al, 2006; Meyer CM. et al, 2004; Scalco A.Z. et al., 2005]. Именно поэтому, в современных условиях проблема депрессий рассматривается как одна из ключевых не только в психиатрии, но и в общей медицине [Краснов В.Н., 2002]. Тревога, как и депрессия, ассоциируется с повышением риска AT [Markovitz J.H. et al., 1993; Raikkonen К. et al., 2001]. В то же время в двух эпидемиологических исследованиях связи тревоги и риска развития АГ выявлено не было [Hildram В. et al., 2008; Shinn Е.Н. et al., 2001]. Важно отметить тесную коморбидность депрессивных и тревожных расстройств. Депрессия почти всегда сопровождается тревожной симптоматикой [Погосова Г.В., 2004; Смулевич А.Б., 2003].
В настоящее время имеются 4 исследования, посвященные изучению распространенности тревожных/депрессивных расстройств (ТДР) среди неорганизованного населения городов России [Вебер В.Р. и др., 2006; Гафаров В.В. и др., 2002; Оздоева Л.Д. и др., 2003; Попугаев А.И. и др., 2008], из них половина - среди мужской популяции [Оздоева Л.Д. и др., 2003; Гафаров В.В. и др., 2002]
и только одно исследование по распространенности личностной тревожности среди мужчин было проведено в Западной Сибири [Гафаров В.В. с соавт., 2002]. Одним из важных аспектов, раскрывающих региональные особенности, следует назвать экологические условия, в частности, условия Сибири и Крайнего Севера, в которых, как указывает В.Я. Семке (2004), «скорость технологических преобразований общества в существенной степени превышает адаптационные возможности конкретного индивидуума, что является определяющим фактором в формировании состояний психической дезадаптации».
Несмотря на высокую распространенность, ТДР в общемедицинской сети в России в подавляющем большинстве случаев не диагностируются и, соответственно, не лечатся. Такое положение во многом обусловлено недостаточной информированностью врачей общей практики о распространенности, современных возможностях диагностики и терапии тревожно-депрессивных расстройств. Региональные аспекты эпидемиологии ТДР, факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), их взаимосвязь изучены недостаточно. Все изложенное выше свидетельствует об актуальности изучения распространенности АГ, факторов риска ССЗ, тревожных/депрессивных расстройств среди неорганизованной популяции взрослого населения крупного промышленного центра Восточной Сибири, их взаимовлиянии, организации медицинской помощи пациентам с коморбидной патологией (АГ и ТДР) в условиях общемедицинской сети.
Полученные данные могут быть использованы для оптимизации лечения пациентов с ССЗ, в частности, с АГ, а также разработки профилактических мероприятий, направленных на улучшение эпидемиологической ситуации, связанной с ростом ССЗ и тревожно-депрессивных расстройств.
Цель исследования
Определить эпидемиологическую ситуацию по артериальной гипертен-зии, факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний, тревожным/ и депрессивным расстройствам среди взрослого населения крупного промышленного центра Восточной Сибири, выявить закономерности психосоматических соотношений для определения стратегии профилактической и лечебной работы.
Задачи исследования
-
Установить распространенность артериальной гипертензии, тревожных и депрессивных расстройств, а также их сочетание среди взрослого населения крупного промышленного центра Восточной Сибири.
-
Изучить распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и их взаимосвязь с артериальной гипертензией и тревожными/депрессивными расстройствами среди взрослого населения крупного промышленного центра Восточной Сибири.
-
Исследовать сердечно-сосудистые катастрофы (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения), а также смертельный исход в тече-
ниє 5-летнего проспективного наблюдения за выборкой неорганизованного населения крупного промышленного центра Восточной Сибири.
-
Выявить влияние тревожных и депрессивных расстройств на развитие сердечно-сосудистых катастроф (инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, летального исхода).
-
Организовать интегративную медицинскую помощь больным с артериальной гипертензией и пограничными психическими расстройствами на амбу-латорно-поликлиническом этапе.
Научная новизна
Впервые установлена распространенность артериальной гипертензии, тревожных/ и депрессивных расстройств и факторов риска сердечнососудистых заболеваний среди неорганизованного взрослого населения крупного промышленного центра Восточной Сибири.
Показано, что расстройства депрессивного спектра и тревожные расстройства среди взрослого населения встречаются у каждого третьего в популяции и одинаково часто среди мужчин и женщин.
Выявлено, что при артериальной гипертензии увеличивается распространенность и тяжесть тревожных/депрессивных расстройств. При появлении ассоциированных клинических состояний (III стадия гипертонической болезни) распространенность и тяжесть расстройств депрессивного спектра увеличиваются пропорционально тяжести заболевания в отличие от реактивной и личностной тревожности.
Установлено, что низкий уровень образования ассоциируется с более высокой распространенностью артериальной гипертензии и ассоциированных клинических состояний, и это особенно четко прослеживается у женщин.
Показано, что больные с артериальной гипертензией и повышенным уровнем тревожности проявляют лучшую приверженность к лечению (компла-ентность) и соблюдению рекомендаций к нормализации образа жизни (отказу от вредных привычек) в сравнении с пациентами с «нормальным» уровнем тревожных и депрессивных расстройств или анозогностическим отношением к заболеванию. Однако данное наблюдение не снижает частоты неблагоприятного прогноза сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертензией и тревожно-депрессивными расстройствами (в частности, острого нарушения мозгового кровообращения) и является основанием для назначения антидепрессантов и противотревожных психотропных препаратов.
Впервые установлено, что независимо от приема или отсутствия гипотензивной терапии и класса препаратов (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II, антагонисты кальция, (3-блокаторы, диуретики и т.д.) у пациентов сохраняется высокий уровень тревоги и депрессии, что связано с тяжестью тревожно-депрессивных расстройств, обусловленной стадией гипертонической болезни и степенью риска сердечнососудистых осложнений, а также самим фактом необходимости систематиче-
ского приема гипотензивных препаратов. Полученные результаты являются обоснованием для использования и назначения не только антигипертензивных средств, но и антидепрессантов и противотревожных психотропных препаратов у больных с тревожно-депрессивными расстройствами.
Выявлено, что среди инвалидов преобладали пациенты с артериальной гипертензией с неэффективной терапией, и за 5 лет наблюдения среди инвалидов по сравнению с лицами без инвалидности чаще регистрировали летальный исход, острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения.
Показано, что расстройства депрессивного спектра и нарастание их тяжести являются предиктором развития острого нарушения мозгового кровообращения, а высокий уровень тревожности - острого нарушения мозгового кровообращения и летальных исходов. Отсутствовала взаимосвязь между развитием острого инфаркта миокарда и предшествующими тревожными/депрессивными расстройствами.
Установлено нарастание среди неорганизованного взрослого населения крупного промышленного центра Восточной Сибири распространенности и тяжести расстройств депрессивного спектра и снижение распространенности тревожных расстройств при динамическом наблюдении.
Практическая значимость работы
Результаты исследования, выводы и положения работы являются основой для оптимизации тактики ведения больных с коморбидной патологией (артериальной гипертензией и тревожными/депрессивными расстройствами).
Организованная система текущей учебы врачей общей практики, как без отрыва от производства, так и на циклах последипломного обучения по диагностике, тактике ведения и лечения пациентов с тревожными/депрессивными расстройствами в условиях первичного звена здравоохранения, позволила внедрить на амбулаторном этапе интегративную медицинскую помощь больным с артериальной гипертензией и тревожными/депрессивными расстройствами.
Результаты тестирования по самопросникам (тест Бека, тест Спилбергера-Ханина и Госпитальная шкала тревоги и депрессии) на выявление тревожных и депрессивных расстройств у пациентов с артериальной гипертензией в общей врачебной практике являются сопоставимыми и могут широко применяться в практическом здравоохранении, что существенно облегчит выявление тревожных и депрессивных расстройств.
Мониторинг уровня тревожности и депрессии с использованием психометрических тестов у больных с артериальной гипертензией следует проводить одновременно с оценкой клинических методов исследования и учитывать в качестве объективного критерия тяжести заболевания и отношения к проводимой гипотензивной терапии.
При оценке прогноза у больных с артериальной гипертензией нарастание тяжести расстройств депрессивного спектра может быть использовано в каче-
стве предиктора острого нарушения мозгового кровообращения, а высокий уровень тревожности - острого нарушения мозгового кровообращения и смертельных исходов.
Внедрение в практику
Основные положения работы внедрены в практическую деятельность здравоохранения г. Красноярска (МУЗ «Городская больница № 1» Центрального района г. Красноярска; МУЗ «Городская поликлиника № 1» Ленинского района г. Красноярска; МУЗ «Городская поликлиника № 12» Ленинского района г. Красноярска; МУЗ «Городская поликлиника № 4» Октябрьского района г. Красноярска; МУЗ «Городская поликлиника № 14» Советского района г. Красноярска); республики Тыва (ГУЗ «Республиканская больница № 1 МЗ республики Тыва», г.Кызыл; ГУ «Республиканская больница № 2 МЗ республики Тыва», г.Кызыл); республики Хакасия (ГУЗ республики Хакасии «Психоневрологический диспансер», г.Абакан). Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедре поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» и кафедре поликлинической терапии ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Положения, выносимые на защиту:
-
Среди взрослого населения широко распространены тревожные и депрессивные расстройства. Депрессивные расстройства встречаются одинаково часто среди мужчин и женщин.
-
Выявлены взаимосвязи между тревожными/депрессивными расстройствами, факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, артериальной ги-пертензией и отношением больных к гипотензивной терапии.
-
Распространенность и тяжесть расстройств депрессивного спектра среди пациентов с артериальной гипертензией увеличиваются пропорционально тяжести заболевания в отличие от реактивной и личностной тревожности.
-
Тревожные и депрессивные расстройства могут рассматриваться в качестве психосоциальных факторов риска развития сердечно-сосудистых катастроф.
Апробация работы
Основные положения диссертации и полученные результаты были изложены в докладах на региональных, Всероссийских и международных конференциях: IX Краевой кардиологической конференции «Артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца: лечение, профилактика, реабилитация» (Красноярск, 2004); заседании Совета по медицинской профилактике, гигиени-
ческому обучению и воспитанию населения (Красноярск, 2004); Краевом обществе терапевтов (Красноярск, 2005); Краевой конференции специалистов службы медицинской профилактики (Красноярск, 2005); I съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Томск, 2005); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты психосоматических исследований» (Томск, 2005); сессии «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний» Российского национального конгресса кардиологов «Перспективы Российской кардиологии» (Москва, 2005); I Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока на научной сессии «Психосоциальные факторы и их ассоциации с риском возникновения и течения внутренних болезней» (Новосибирск, 2005); Краевой конференции «Медицинская профилактика и диспансеризация в реализации национального проекта в сфере здравоохранения» (Красноярск, 2006); региональной конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующая патология. Современное состояние проблемы» (Томск, 2006, 3-е место); симпозиуме «Сложные системы в экстремальных условиях» (Красноярск, 2006); Российском Национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006); заседании Совета по медицинской профилактике, гигиеническому обучению и воспитанию населения (Красноярск, 2006); 14th European Congress of psychiatry «New perspectives on treatment in psychiatry» (Nice, France, 2006); Российском национальном конгрессе кардиологов стран СНГ «Кардиология без границ» (Москва, 2007); республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы здоровья населения Республики Тыва» (Кызыл, 2007); European Psychiatrists: 16th European Congress of Psychiatry «Pathways to Integrative Care», (Nice, France, 2008); XIV world congress of psychiatry (Prague, Czech Republic, 2008); V Байкальской межрегиональной конференции (Иркутск, 2009); конференции «Психиатрия консультирования и взаимодействия - 2009» (Санкт-Петербург, 2009); региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Сердечнососудистые заболевания и тревожно-депрессивные расстройства: вопросы диагностики, реабилитации, организации лечения», (Томск, 2009); 22nd European College of Neuropsychopharmacology (ECNP) Congress (Istanbul, Turkey, 2009); региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Тревожно-депрессивные расстройства у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в онтогенетическом аспекте», (Томск, 2010); международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций», (Томск, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 56 печатных работ в отечественной и зарубежной литературе, из них 12 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для соискателей ученой степени доктора медицинских наук; изданы 1 монография и 2 методических рекомендации.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 320 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, восьми глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Результаты исследования проиллюстрированы с помощью 43 рисунков и 64 таблиц. Список литературы включает 447 источников, из них 187 - на русском и 260 - на иностранных языках.
Личный вклад автора
Автор лично принимал участие на всех этапах выполнения работы, сборе информации, во внесении ее в электронную базу данных и осуществлял контроль за получением информации. При непосредственном участии автора проводилась организация системы текущей учебы врачей общей практики, как без отрыва от производства, так и на циклах последипломного обучения по диагностике, тактике ведения и лечения пациентов с тревожными/ и депрессивными расстройствами в условиях первичного звена здравоохранения. Автор провел статистическую обработку и анализ полученного материала, поиск и критический анализ литературы по теме диссертации. Автором подготовлены публикации, методические рекомендации, монография.
