Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клиническая патология эндометриоза - эндометриоидной болезни 13
1.1. Определение и эпидемиология 13
1.2. Концепции патогенеза (теории возникновения эндометриоза) 16
1.3. Классификация 23
1.3.1. Классификация аденомиоза 25
1.3.2. Классификация наружного генитального эндометриоза 26
1.4. Патологическая анатомия 28
1.4.1. Макроскопические изменения 28
1.4.2. Гистологические изменения 29
1.4.3. Молекулярно-биологические изменения 37
1.5. Основные клинические проявления и их связь с морфологическими особенностями эндометриоза 49
Глава 2. Материал и методы исследования 55
2.1. Материал исследования 55
2.1.1. Характеристика больных I группы (с аденомиозом) 56
2.1.2. Характеристика больных II группы (с эндометриозом яичников) 58
2.1.3. Характеристика наблюдений контрольной группы 60
2.2. Методы исследования 60
2.2.1. Клинические методы 60
2.2.2. Морфологические методы 62
2.2.3. Статистический анализ 65
Глава 3. Результаты собственного исследования 67
3.1. Результаты гистологического исследования и клинико-морфологических сопоставлений при аденомиозе и эндометриозе яичников 67
3.2. Результаты иммуноморфологического исследования эутопического (в фазе пролиферации) и эктопического эндометрия при аденомиозе и эндометриозе яичников в сравнении с нормальным эндометрием в фазе пролиферации 85
3.2.1. Экспрессия рецепторов эстрогенов и прогестерона 85
3.2.2. Экспрессия фермента ароматазы цитохрома Р450 92
3.2.3. Экспрессия маркера пролиферации Кі-67 97
3.2.4. Экспрессия ингибитора апоптоза Вс1-2 и его индуктора Вах 101
3.2.5. Экспрессия факторов роста и ангиогенеза ТФР-рі иСЭФР 110
3.2.6. Экспрессия факторов инвазии - матриксных металлопротеиназ (ММП-2и 10) и их ингибитора ТИМП-2 117
Глава 4. Обсуждение результатов собственного исследования 127
Заключение 150
Выводы 157
Практические рекомендации 159
Список литературы 160
- Концепции патогенеза (теории возникновения эндометриоза)
- Основные клинические проявления и их связь с морфологическими особенностями эндометриоза
- Результаты иммуноморфологического исследования эутопического (в фазе пролиферации) и эктопического эндометрия при аденомиозе и эндометриозе яичников в сравнении с нормальным эндометрием в фазе пролиферации
- Экспрессия факторов инвазии - матриксных металлопротеиназ (ММП-2и 10) и их ингибитора ТИМП-2
Введение к работе
Актуальность проблемы
Эндометриоз является актуальной медико-социальной проблемой. В структуре гинекологических заболеваний он занимает третье место после воспалительных процессов и миом матки. По данным разных авторов заболеваемость эндометриозом растет, его частота у женщин репродуктивного возраста составляет от 12 до 50% и он является одной из частых причин нарушений репродуктивной функции, вплоть до развития бесплодия, синдрома хронических тазовых болей, разнообразной моно- и полиорганной патологии [1-19, 28-31, 59, 64, 65, 91, 113, 114, 139, 155, 156, 158, 163, 167, 197, 223, 226, 227, 242]. Эндометриоз диагностируют у 80% женщин, страдающими хроническими тазовыми болями и у 50% - с разными формами бесплодия. Наружный генитальный эндометриоз является второй по частоте после воспалительных процессов половых органов причиной развития бесплодия у женщин, составляя 37-50% таких наблюдений [1-19, 28-31, 45, 52, 65, 91, 113, 114,189, 201, 220].
Предложено более десяти теорий происхождения эндометриоза, каждая из которых по-своему объясняет этиологию, патогенез и сущность патологического процесса, но ни одна из них не может объяснить всего многообразия форм и проявлений этого заболевания, а клинико-морфологические сопоставления приносят пока мало результатов. Поэтому эндометриоз справедливо назвали «болезнью — загадкой XX века» и «болезнью теорий» [1-19, 28-31,75, 113, 114, 133, 139, 155, 156, 158, 160, 163, 167,201,220,221,223,227].
Не вызывает сомнения, что эндометриоз относится к эстроген-зависимым гинекологическим заболеваниям: он редко встречается до
менархе и после постменопаузы, отмечаются его стабилизация или регресс во время беременности или при медикаментозной аменорее. Наряду с классическими представлениями о роли эстрогенов, установлено большое значение пара- и аутокринных механизмов его развития [1-15, 33, 44, 46, 55-57, 59, 76, 89, 91, 98, 101, 120, 131, 133, 139, 154, 184, 223, 232, 237, 244]. Эндометриоз рассматривают как^самостоятельную нозологическую единицу (эндометриоидную болезнь) - хроническое заболевание с развитием полиорганных нарушений и синдрома взаимного отягощения, различной локализацией эндометриоидных очагов (ЭО), отличающихся автономным и инвазивным ростом, изменением молекулярно-биологических свойств клеток как эктопического, так и эутопического эндометрия [1-20, 22, 31, 61, 62, 77, 78, 86, 91, 98-102, 103, 110-116, 120, 155, 156, 158, 160, 163, 167, 190, 201, 221,223,227].
В связи с этим, наиболее перспективным направлением в изучении этиологии и патогенеза эндометриоза признано исследование молекулярно-биологических особенностей эутопического и эктопического (ЭО) эндометрия [12, 31, 37, 46, 61, 62, 72, 78, 81, 98-102, 105, 120-129, 140, 153, 227]. Однако результаты подобных работ противоречивы.
Так, одни авторы выявили снижение экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону ингибиторов апоптоза и повышение - факторов роста, маркеров пролиферации, инвазивного роста, адгезии и ангиогенеза в эктопическом эндометрии по сравнению с эутопическим, а также в эутопическом эндометрии у больных эндометриозом по сравнению со здоровыми женщинами [17, 23, 48, 51, 56, 38-42, 60, 61, 67-73, 80-83, 89, 98-102, 120-129, 145, 147, 178, 199, 222]. Дискутируется вопрос о существовании разных клинико-морфологических форм эндометриоза, в зависимости от преобладания активных и неактивных ЭО [67-73,98-102, 120-129].
В других работах не все эти результаты нашли подтверждение, в частности, данные о пролиферативной активности, индукторов и
ингибиторов апоптоза, уровнях экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона [8, 9, 46, 47, 62, 79, 105, 190]. В определенной мере это, по-видимому, связано с тем, что изучали и сравнивали наблюдения с различными изменениями эутопического эндометрия, включая гиперпластические, воспалительные, в разные фазы менструального цикла и в постменопаузе, а также с разными формами и стадиями развития внутреннего и наружного генитального эндометриоза.
В последние годы при аденомиозе (AM) и эндометриозе яичников (ЭЯ) обнаружена патологическая экспрессия фермента ароматазы цитохрома Р450 (АЦР450) как эктопическим, так и эутопическим эндометрием, что может иметь большое значение для разработки методов ранней диагностики и таргетной терапии эндометриоза [8, 62, 108, 138, 148-154, 166, 188, 200, 206-208, 229, 230, 232, 247].
Таким образом, патогенез и сущность эндометриоза остаются, по-прежнему, не ясны. Это не позволяет разрабатывать меры профилактики и ранней диагностики этого распространенного заболевания, эффективные методы лечения и предотвращения его грозных осложнений.
До настоящего времени ни одна из предложенных стратегий лечения эндометриоза не привела к полному излечению и не позволила избежать рецидивов заболевания. Традиционное хирургическое лечение заболевания не всегда способствует восстановлению специфических функций и не исключает его рецидивов [1, 6, 10-13, 19-22, 28-31, 57, 64, 65, 78, 86, 93, 94, 102, 104, 109, 111-116, 133, 200, 220, 223, 227, 236, 245].
Требуется дальнейшее изучение клинико-морфологических и молекулярно-биологических особенностей разных форм эндометриоиднои болезни, что позволит прийти к пониманию механизмов ее развития и даст ключ к разработке новых эффективных методов диагностики, профилактики и лечения заболевания. Все сказанное выше определяет актуальность работы, служит обоснованием ее цели и задач.
Цель исследования
Повысить качество диагностики и лечения эндометриоза путем выявления клинико-морфологических связей и молекулярно-биологических особенностей эутопического и эктопического эндометрия при аденомиозе и эндометриозе яичников у больных репродуктивного возраста в пролиферативной фазе менструального цикла без другой гинекологической патологии.
Задачи исследования
Изучить и сопоставить клинические проявления и гистологические особенности аденомиоза и эндометриоза яичников у больных репродуктивного возраста в пролиферативной фазе менструального цикла без другой гинекологической патологии.
Исследовать экспрессию рецепторов эстрогенов и прогестерона, фермента ароматазы цитохрома Р450 в эутопическом и эктопическом эндометрии при аденомиозе и эндометриозе яичников.
Изучить пролиферативную активность (экспрессию Ki-67) и особенности апоптоза (экспрессию ингибитора апоптоза Вс1-2 и его индуктора Вах) эутопического и эктопического эндометрия при аденомиозе и эндометриозе яичников.
Исследовать процессы ангиогенеза (экспрессию ТФР-Рі и СЭФР) и клеточной инвазии (экспрессию ММП-2, ММП-10 и их ингибитора ТИМП-2) в эутопическом и эктопическом эндометрии при аденомиозе и эндометриозе яичников.
Сравнить иммуногистохимический (молекулярно-биологический) профиль нормального', эутопического и эктопического эндометрия при аденомиозе и эндометриозе яичников и обосновать возможную роль нарушений метаболизма эстрогенов, процессов пролиферации, апоптоза, ангиогенеза и клеточной инвазии в патогенезе заболевания.
Научная новизна исследования
Впервые, с одновременным использованием иммуногистохимических маркеров метаболизма эстрогенов, пролиферации, апоптоза, ангиогенеза и клеточной инвазии, в сравнительном плане изучены нормальный эндометрий в фазе пролиферации, эутопический и эктопический эндометрий при аденомиозе и эндометриозе яичников у больных репродуктивного возраста в фазе пролиферации менструального цикла без других гинекологических заболеваний (гиперпластических изменений эндометрия, эндометритов, миом матки и т.д.).
Выявлено, что иммуногистохимический профиль эутопического
эндометрия отличается нарушением метаболизма эстрогенов с активацией фермента ароматазы цитохрома Р450, повышением пролиферативной активности эпителия, снижением апоптоза в сочетании с повышенной продукцией факторов ангиогенеза и клеточной инвазии, что может быть одним из условий развития его гиперпластических изменений, инвазии в миометрий с формированием аденомиоза, повышенной способности к имплантации и формированию эктопических очагов.
Показано, что иммуногистохимический профиль эктопического эндометрия повторяет особенности эутопического, отличаясь только снижением экспрессии рецепторов эстрогенов (кроме эпителия при аденомиозе) и пролиферативной активности, повышением экспрессии эпителием рецепторов прогестерона и более выраженной продукцией ароматазы цитохрома Р450, факторов ангиогенеза и инвазии, что может лежать в основе его автономного инвазивного роста с нарушением циклических изменений
Практическая значимость Показано, что у больных аденомиозом и эндометриозом яичников репродуктивного возраста в пролиферативную фазу менструального цикла
без другой гинекологической патологии преобладают диффузная форма аденомиоза и эндометриоидные кисты яичников с железисто-стромальным строением эндометриоидных очагов. Активность их железистого и стромального компонентов может быть различной, причем, нередко, в пределах одного очага.
Выявлено, что болевой синдром и синдромы вегетативных и психоэмоциональных нарушений в 2-3,2 раза чаще развиваются при аденомиозе, чем при эндометриозе яичников; при аденомиозе болевой и геморрагический синдромы отмечаются в 2,1-2,8 раз чаще при III-IV стадиях заболевания, а геморрагический синдром - в 1,9-2 раза чаще в наблюдениях с железистым и железисто-стромальным вариантами строения эндометриоидных очагов.
Обнаруженную патологическую экспрессию фермента ароматазы цитохрома Р450 эутопическим эндометрием при аденомиозе и эндометриозе яичников, которая отсутствует в нормальном эндометрии, важно использовать в комплексе методов морфологической диагностики эндометриоза и других эстроген-зависимых гинекологических заболеваний. В связи с этим также целесообразно включение ингибиторов ароматазы в состав таргетной терапии эндометриоза.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Болевой синдром и синдромы вегетативных и психоэмоциональных нарушений чаще развиваются при аденомиозе, чем эндометриозе яичников; при аденомиозе болевой и геморрагический синдромы чаще отмечаются при III-IV стадиях заболевания, а геморрагический синдром -в наблюдениях с железистым и железисто-стромальным вариантами строения эндометриоидных очагов; при эндометриозе яичников клинико-морфологические сопоставления не выявляют каких-либо закономерностей.
Иммуногистохимический профиль эутопического эндометрия при аденомиозе и эндометриозе яичников отличается от нормального нарушением метаболизма эстрогенов с активацией фермента ароматазы цитохрома Р450, повышением пролиферативной активности эпителия, снижением апоптоза в сочетании с повышенной продукцией факторов ангиогенеза и клеточной инвазии, что может быть одним из условий развития его гиперпластических изменений, инвазии в миометрий с формированием аденомиоза, повышенной способности к имплантации и формированию эктопических очагов.
Иммуногистохимический профиль эктопического эндометрия при аденомиозе и эндометриозе яичников повторяет особенности эутопического, отличаясь только снижением экспрессии рецепторов эстрогенов (кроме эпителия при аденомиозе) и пролиферативной активности, повышением экспрессии эпителием рецепторов прогестерона и более выраженной продукцией ароматазы цитохрома Р450, факторов ангиогенеза и инвазии, что может лежать в основе его автономного инвазивного роста с нарушением циклических изменений.
Внедрение результатов работы в практику
Полученные в проведенной работе результаты используются в
практической работе Московского городского центра
патологоанатомических исследований при Городской клинической больнице № 33 им. проф. А.А.Остроумова.
Материалы работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах патологической анатомии и репродуктивной медицины и хирургии ФПДО ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, октябрь 2007 г.), VII Московской Ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, декабрь, 2008 г.), III съезде Российского общества патологоанатомов (Самара, май, 2009 г.), совместном заседании кафедр патологической анатомии и репродуктивной медицины и хирургии с участием врачей Московского городского центра патологоанатомических исследований 2 декабря 2009 г.
Публикации результатов работы
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в которых изложены основные положения диссертации, из них 3 — в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 186 страницах и состоит из введения, 4-х глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственного исследования, обсуждение результатов исследования), общего заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 247 источников, из которых 133 отечественных и 114 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 42 рисунками.
Концепции патогенеза (теории возникновения эндометриоза)
Предложено более 10 теорий происхождения эндометриоза, каждая из которых по-своему объясняет этиологию, патогенез и сущность патологического процесса, но ни одна из них не может объяснить всего многообразия форм и проявлений этого заболевания. Эндометриоз называют «болезнью — загадкой XX века» и «болезнью теорий» [1-14, 54, 64, 75, 91, 111-114, 137-140, 155-158, 160, 163, 167, 171, 182, 197, 201, 221, 223, 227]. Концепции этиологии и патогенеза эндометриоза могут быть разделены на основные группы [цит. по 11, 12, 91, 113, 114]: имплантационная или транспортная («теория ретроградной менструации», трансплантационная, иммиграционная, с лимфогенной или гематогенной, а также ятрогенной диссеминацией) [Sampson J.A., 1921]; метапластическая (целомической метаплазии) [Иванов Н.С., 1897; Meyer R., 1903]; дизонтогенетическая (эмбриональная, генетическая) [Reklinghausen F., 1893; Горизонтов Н.И., 1911]; гормональная и иммунная [Jonesco М., Popesco С, 1975 и др.]; теория эндометриоидной болезни [Shaw R.W., 1993; Koninckx Ph., 1994].
В настоящее время большинство исследователей отдают приоритет разным вариантам имплантационной теории. Согласно этой концепции, формирование очагов эндометриоза происходит в результате ретроградного заброса (ретроградной менструации) в брюшную полость клеток эндометрия, отторгнувшихся во время менструации, и дальнейшей их имплантации в окружающие органы и брюшину [201]. Ретроградная менструация часто возникает при дисфункциональных маточных кровотечениях, у женщин с 21-дневным циклом, при гипотонусе маточно-трубного соединения, при стенозе шейки матки и других врожденных аномалиях матки, вызывающих затруднение оттока менструальной крови и повышение давления в ее полости, после различных хирургических вмешательствах на матке. Однако наличие менструальной крови в брюшной полости (менструальный рефлюкс) с появлением имплантационных поверхностных ЭО наблюдается практически у всех здоровых женщин, но это не ведет к развитию эндометриоза, что связано со спонтанной регрессией таких гетеротопических ЭО [3, 75, 138, 139, 142, 148-154, 155, 223, 229, 230]. Одним из механизмов уничтожения клеток эндометрия, попавших в брюшную полость, является фагоцитоз и лизис их макрофагами перитонеальной жидкости. При эндометриозе предполагают нарушение функции перитонеальных макрофагов, что нашло подтверждение в ряде исследований. Остаются открытыми вопросы о первичной или вторичной макрофагальной недостаточности и ее молекулярных механизмах. Интересным является тот факт, что перитонеальная жидкость больных эндометриозом оказывает пролиферативное и ангиогенное действие, что способствует имплантации клеток эндометрия [11, 12].
Вариант транспортной теории предполагает, по аналогии с метастазированием опухолей, лимфогенную, или гематогенную, или ятрогенную диссеминацию клеток эндометрия. Хотя эта концепция не получила подтверждения, она позволяет объяснить случаи обнаружения эндометриоидных клеток в просвете лимфатических и кровеносных сосудов легких, мышц, кожи и наблюдения экстрагенитального эндометриоза. Под ятрогенной диссеминацией понимают попадание клеток эндометрия в брюшную полость во время оперативных вмешательств на матке. Такая концепция хорошо объясняет развитие эндометриоза послеоперационных рубцов [55-57, 75, 167].
Метапластическая теория подразумевает развитие эндометриоза вследствие метаплазии клеток мезотелия брюшины. Присутствие антигена СА-125 как в фетальном цел омическом эпителии и его производных (плевре, перикарде, брюшине, поверхностном эпителии яичника и мюллеровом протоке), так и в эпителии мюллеровского происхождения у взрослых, указывает на общее эмбриональное происхождение этих тканей, и, следовательно, возможность метаплазии мезотелия брюшины [11, 12, 113, 114, 200]. Экспериментальные исследования доказывают, что ткани, образованные из целомического эпителия, и сопутствующие им мезенхимальные клетки, расположенные за пределами полостей истинного мюллеровского протока и именуемые «вторичной мюллеровской системой», обладают способностью дифференцироваться в эпителий и строму мюллеровского типа [167, 200]. Противоречит метапластической теории то, что согласно ей, частота развития эндометриоза должна увеличиваться с возрастом, на самом же деле она уменьшается, а также то, что метаплазии подвержен весь целомический эпителий, но эндометриоз органов грудной клетки встречается крайне редко.
Представляет интерес теория, объединяющая имплантационную и метапластическую. Согласно ей, эндометриоз представляет собой метапластическую реакцию мезотелия и эпителия в ответ на раздражающее действие трансплантированной эндометриальной ткани [11, 12, 91].
Основные клинические проявления и их связь с морфологическими особенностями эндометриоза
К общим клиническим проявлениям эндометриоза относят [1-22, 28-31, 34, 44,45,49,50-57,64,65,86,94, 104,109, 111-116, 118, 119, 133]: синдром хронической или рецидивирующей тазовой боли в перименструальный период и/или во время менструаций (50% больных, но боли отсутствуют при наличии изолированных единичных ЭО); пред- и постменструальные мажущие кровянистые выделения (40% больных); полименорею (24% больных); диспареурию (17% больных); бесплодие (30-60% больных); невынашивание беременности; менометроррагию; анемию (постгеморрагическую и аутоиммунную); увеличение накануне и во время менструаций размеров пораженных эндометриозом органов; регресс ЭО во время беременности, в периоде лактации и в постменопаузальном периоде; гормональные и иммунные нарушения; разнообразную моно- и полиорганную патологию в зависимости от формы (локализации ЭО) и стадии заболевания; сексуальную дисфункцию; психоэмоциональные нарушения (астенические и неврозоподобные состояния). Сочетание двух и более симптомов и синдромов наблюдается у 45% пациенток. Известны клинические парадоксы эндометриоза: иногда при малых формах болезни пациентки предъявляют жалобы на тяжелейший болевой синдром, бесплодие, а при распространенных формах течение болезни может быть практически бессимптомным [1-20, 28-31, 34, 44, 45, 49, 50-57,64, 111-114,133]. Больные с AM страдают стойкими нарушениями менструального цикла (менометроррагия и/или дисменорея), репродуктивной функций (бесплодие, невынашивание беременности) и составляют основной процент женщин с синдромом тазовой боли. Самым частым симптомом при AM является полименорея, которая обнаруживается у более чем половины больных, причем длительность менструаций составляет 10-12 дней и более, а скудные кровянистые выделения в пред- и постменструальном периоде отмечаются у 35,2% пациенток [1-20,28-31,34,44,45,49,50-57,64, 111-114, 133]. Болевой синдром при AM развивается постепенно; наиболее выраженными бывают боли в первые дни менструации, когда происходит отторжение слизистой оболочки матки (десквамация эндометрия). В тоже время отмечается увеличение размеров матки. Сильными боли бывают при поражении перешейка матки, крестцово-маточных связок и при эндометриозе добавочного рога матки. Для определения локализации эндометриоза учитывают иррадиацию болей: при поражении углов матки боли отдают в соответствующую паховую область, при эндометриозе перешейка матки — в прямую кишку или влагалище. Как правило,)-с окончанием менструации болевые ощущения исчезают или значительно ослабевают [1-20, 28-31, 34, 44, 45,49, 50-57, 64, 111-114, 133]. Многие исследователи указывают на то, что не всегда наблюдается корреляция между размером очага поражения и клинической картиной заболевания, иногда при начальной степени поражения AM отмечаются сильные боли, приводящие к потере трудоспособности, тогда как при / распространенных степенях поражения может не быть выраженной болевой симптоматики. Данный феномен авторы объясняют тем, что это может быть связанно с денервацией нервных окончаний в области ЭО, в таких случаях доминирующей жалобой становится стойкое, не поддающееся терапии нарушение менструального цикла, приводящее к прогрессирующей анемизации больных [1-20, 28-31, 34, 44, 45, 49, 50-57, 64, 111-114, 133]. Для ЭЯ характерно увеличение яичников и их болезненность перед менструацией. Основными клиническими признаками являются тазовые боли (боли внизу живота справа или слева, с иррадиацией в пупок, пах, бедро), нарушение менструального цикла, а от 20 до 80% больных с ЭЯ страдают бесплодием. Среди возможных причин возникновения болей рассматривают местное воспаление за счет периодического вскрытия эндометриоидиых кист и развития асептического пельвиоперитонита, повышение продукции простагландинов и других провоспалительных медиаторов. Нередко наблюдают нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники: ановуляцию, синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (ЛНФ-синдром), недостаточность лютеиновой фазы, гиперпролактинемию Первичное бесплодие при эндометриозе может быть связано с наличием у большинства больных выраженного спаечного процесса, сопутствующего перитониального эндометриоза с вовлечением маточных труб или является следствием нарушений гормонального статуса. В 11-31% случаев ЭО могут озлокачествляться. [1-20, 28-31, 34, 44, 45, 49, 50-57, 64, 111-114, 133]. Результаты исследования связи основных клинических проявлений с морфологическими формами и другими особенностями эндометриоза противоречивы. Ряд авторов указывает на то, что при AM болевой синдром чаще наблюдается и более выражен при узловой форме, однако другие -при диффузной [1-20, 28-31, 34, 44, 45, 49, 50-57, 64, 111-114, 133].
Результаты иммуноморфологического исследования эутопического (в фазе пролиферации) и эктопического эндометрия при аденомиозе и эндометриозе яичников в сравнении с нормальным эндометрием в фазе пролиферации
В эутопическом эндометрии при AM и ЭЯ экспрессия рецепторов эстрогенов эпителиальными клетками была статистически значимо (р 0,05) выше, чем в контроле, а стромой - сохранялась прежней. Разницы между AM и ЭЯ отмечено не было. а В эктопическом эндометрии, и в эпителии, и в строме экспрессия эстрогенов была ниже, чем в эутопическом эндометрии при AM и ЭЯ. По сравнению с контролем при AM экспрессия эстрогенов достоверно снижалась только стромальными клетками, а при ЭЯ - и эпителием и стромой (Рис. 12, а - д). В эутопическом эндометрии при AM и ЭЯ экспрессия рецепторов прогестерона эпителиальными и стромальными клетками статистически достоверно не отличалась от контроля и в одной группе от другой. Однако отмечалась тенденция к снижению экспрессии стромальными клетками. В эктопическом эндометрии при AM и ЭЯ экспрессия рецепторов прогестерона эпителием была статистически значимо (р 0,05) выше, чем в контроле, а стромой - не отличалась от соответствующих показателей контрольной группы, эутопического эндометрия при AM и ЭЯ. В ЭО при ЭЯ отмечалась тенденция к снижению экспрессии рецепторов прогестерона по сравнению с ЭО при AM, причем, в основном, эпителием (Табл. 12, рис. 14, а-д, 15). Таким образом, эутопический эндометрий в фазе пролиферации при AM и ЭЯ отличается от нормального (также в фазе пролиферации) повышением экспрессии рецепторов эстрогенов эпителиальными клетками и тенденцией к снижению экспрессии рецепторов прогестерона стромальными. При этом изменения экспрессии рецепторов эстрогенов одинаковы при AM иЭЯ. В эктопическом эндометрии (ЭО) строма при AM, эпителий и строма при ЭЯ экспрессируют меньше рецепторов эстрогенов, чем эндометрий в контроле, тем более, чем эутопический эндометрий при AM и ЭЯ. Экспрессия прогестерона эпителием, напротив, повышается по сравнению и с контролем и с эутопическим эндометрием при AM и ЭЯ. Разницы в экспрессии прогестерона при AM и ЭЯ не выявлено. ЭО при ЭЯ отличались от ЭО при AM сниженной экспрессией эстрогенов эпителием, но для стромы и для экспрессии рецепторов прогестерона была выявлена только подобная тенденция. 3.2.2. Экспрессия фермента ароматазы цитохрома Р450 Экспрессия АЦР450 клетками эндометрия в фазу пролиферации не выявлена ни в одном контрольном наблюдении, но обнаружена в большинстве эпителиальных и части стромальных клеток эутопического и эктопического эндометрия во всех наблюдениях как при AM, так и при ЭЯ. В эутопическом эндометрии коэффициент экспрессии АЦР450 статистически достоверно не отличается при ЭЯ и AM. В эктопическом эндометрии (ЭО) при AM и ЭЯ экспрессия АЦР450 эпителием и стромой достоверно выше, чем в эутопическом эндометрии при АМиЭЯ. ЭО при ЭЯ отличаются от очагов при AM большей экспрессией АЦР450 только эпителием (Табл. 13, рис. 16, а-е, 17).
Экспрессия факторов инвазии - матриксных металлопротеиназ (ММП-2и 10) и их ингибитора ТИМП-2
Из материала исследования исключали наблюдения с сочетанием AM и ЭЯ, распространенными формами эндометриоза, сочетанием с другой патологией репродуктивных органов (гиперпластическими, воспалительными заболеваниями эндометрия, миомами матки, опухолями и неэндометриоидными кистами яичников и т.д.). Таким образом, были созданы условия для объективного сопоставления клинических, морфологических и молекулярно-биологических (иммуногистохимических) особенностей изменений эутопического и эктопического эндометрия при AM и ЭЯ. Известно, что в зависимости от гормонального фона, в разные фазы менструального цикла и у больных разного возраста (до и после менопаузы) принципиально различны морфологические и молекулярно-биологические (иммуногистохимические) характеристики эндометрия [11, 12, 175]. Это касается как, особенно, эутопического эндометрия, но и, в определенной мере, эктопического. ЭО, хотя и в разной степени, чаще минимально, но реагируют на циклические изменения гомеостаза женщин, на наступление менопаузы [66, 175]. Вероятно, именно изучение больных в различные возрастные периоды и разные фазы менструального цикла является одной из причин столь противоречивых результатов исследования молекулярно-биологических (иммуногистохимических) особенностей эутопического и эктопического эндометрия при разных формах эндометриоза. Изменения эутопического эндометрия изучали в 66 наблюдениях, из них во всех 52 - при AM (в операционном материале) и в 14 - при ЭЯ (в соскобах из полости матки, полученных при раздельном диагностическом выскабливании полости матки). Это позволило провести объективное сравнение состояния эутопического эндометрия при разных формах генитального эндометриоза и в контрольной группе.
В качестве контрольной группы были исследованы 10 образцов эндометрия в фазе пролиферации, полученных на судебно-медицинских вскрытиях женщин, скоропостижно умерших от тяжелых сочетанных травм в возрасте от 24 до 37 лет (средний - 32,8±1,3 лет) без патологии репродуктивной системы, аутоиммунных или онкологических заболеваний. Комплексное морфологическое исследование изменений эутопического и эктопического эндометрия включало гистологический, иммуноморфологический и морфометрический методы. Молекулярно-биологические особенности эутопического и эктопического эндометрия изучали иммуногистохимическим (непрямым иммунопероксидазным) методом с использованием 11 первичных (специфических) моноклональных антител: к рецепторам эстрогенов и прогестерона, ферменту ароматаза цитохрома Р450, маркеру пролиферативной активности клеток ядерному негистоновому белку КІ-67, ингибитору (Вс1-2) и индуктору (Вах) апоптоза, факторам роста и ангиогенеза ТФР-Рі и СЭФР, факторам клеточной инвазии матриксным металл опротеиназам ММП-2, 10 и их тканевому ингибитору ТИМП-2. Результаты иммуногистохимического исследования оценивали морфометрически, общепринятым полуколичественным методом с вычислением коэффициента экспрессии изучаемых маркеров [187]. Тщательный отбор материала исследования и большое число одновременно изученных маркеров рецепции эстрогенов и прогестерона, синтеза эстрогенов, клеточной пролиферации, апоптоза, ангиогенеза и клеточной инвазии, последующий статистический анализ полученных данных, позволили выяснить и сопоставить иммуногистохимические (молекулярно-биологические) профили эутопического и эктопического эндометрия при AM и ЭЯ, нормального эндометрия в фазу пролиферации.
Гистологическое исследование и результаты клинико-морфологических сопоставлений показали, что среди изученных наблюдений AM преобладали поражения I-II стадий (73,1%), с диффузной формой (86,5%) и преимущественно смешанного (железисто-стромального) варианта гистологического строения (76,9%) (Рис. 28, 29). Статистически значимой зависимости между этими характеристиками AM выявлено не было, как и связи с длительностью заболевания. Железистый Железисто-стромальный D Стромальный Рис. 29. Частота (%) изученных гистологических вариантов аденомиоза Исследование продемонстрировало условность выделения гистологических вариантов AM и, особенно, степени активности ЭО на основании их морфологических особенностей [11, 12, 91]. Результаты такого исследования во многом зависят от объема изученного миометрия (числа гистологических препаратов). Случаев AM с изолированными кистозным или, наоборот, стромальным вариантами гистологического строения ЭО в изученном материале не встретилось. Они, вероятно, являются редкими вариантами. Гетерогенность строения железистого и стромального компонентов ЭО, выявленная при использовании ступенчатых гистологических срезов не позволила объективно классифицировать AM как активный или неактивный клинико-морфологический тип. По-видимому, предложение И.С.Сидоровой, Е.А.Коган и А.Л.Унанян выделять такие формы эндометриоза [67-73, 98-102, 120-129] требует дальнейших исследований. При ЭЯ 47% наблюдений были с поражениями I-II степени и 53% - III-VI степени (в исследуемый материал не включали случаи с сочетанием с AM и другими формами эндометриоза). Во всех наблюдениях выявлялись кисты от 0,2 до 8 см диаметром (вариант ЭЯ во всех случаях — эндометриоидные кисты яичников). В 62%) наблюдений в стенках кист и в 32% - в коре или мозговом веществе яичников выявлялись ЭО, представленные железистым или стромальным компонентами (таким образом, 94% случаев составил железисто-кистозный вариант гистологического строения). Структура эндометриоидных кист отличалось выраженным полиморфизмом эпителиальной выстилки и цитогеннои стромы, нередко в разных участках одной кисты. Гистологически активные ЭО в стенках кист и ткани яичников сочетались с неактивными, особенно при поражениях обоих яичников. Это, также, как и при AM, не позволило выделить активные и неактивные клинико-морфологические формы эндометриоза яичников.
