Введение к работе
Актуальность темы.
Артериальная гипертония (АГ) является одним из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) среди трудоспособного населения в большинстве стран мира, в том числе и в РФ. Именно АГ и её осложнения приводят к наибольшей смертности и инвалидности [Агеев Ф.Т., Ощепкова Е.В., Орлова Я.А., 2007; Алмазов В.А., Шляхто Е.В., 2000; Гогин Е.Е., 2003; Оганов Р.Г., 2005; Фомин И.В., 2007].
В настоящее время достигнуты несомненные успехи в первичной диагностике, лечении и профилактике АГ, установлены основные механизмы формирования и прогрессирования АГ, создана концепция поражений органов-мишеней (ПОМ) при АГ, раскрыт патогенез развития сердечно-сосудистых осложнений АГ и ассоциированных клинических состояний (АКС), определены подходы к немедикаментозной и медикаментозной коррекции повышенного АД [Бойцов С.А., 2006; Зонис Б.Я., Волкова Н.И., 2001; Чазова И.Е., Ратова Л.Г., 2005].
В последние годы обращено внимание на особую форму АГ - на так называемую «гипертонию на рабочем месте», которую рассматривают как один из вариантов стрессиндуцированной АГ (СИАГ). Особое значение в развитии СИАГ имеет хронический эмоциональный стресс [Багмет А.Д., 2002; Вознесенская Т.Г., 2006; Кобалава Ж.Д., Гудков К.М., 2002; Folkow В., 1995; Pickering G., Devereux R., Gerin W. et al., 1996].
В отношении формирования АГ на рабочем месте наиболее угрожаемы специалисты так называемых «опасных профессий» [Ушаков И.Б., 2003]. Именно их труд сопряжен с постоянными эмоциональными нагрузками, которые связаны с приемом и переработкой информации, напряжением сенсорного аппарата, памяти, внимания, активации процессов мышления и др. [Апчел В.Я., Цыган В.Н., 1999; Донченко В.Г., 1999; Сапов И.А., 1998]. Тем не менее пока не уточнены особенности клинического течения данной формы АГ у этой категории больных, отсутствуют сведения об изменениях у них поведенческих типов (ПТ) и психологического статуса.
Представляется чрезвычайно важным вопрос о подборе антигипертензивных препаратов для лечения СИАГ. Эти препараты не должны приводить лишь к «косметической» коррекции АГ и вызывать эффекты, которые снижают работоспособность и внимание у больных, они не должны влиять на их психофизиологические параметры и ухудшать психологический статус [Анитов Ю.М., 2003; Цфасман А.З., Гутникова О.В., Атькова Е.О., 2005].
Цель работы: изучить клинические и психологические особенности, поведенческие типы, суточные профили АД и эффекты блокаторов рецепторов ангиотензина II у больных с артериальной гипертонией на рабочем месте.
Задачи исследования:
-
Изучить клинические особенности, поведенческие типы, уровни личностной, реактивной и общей тревожности при артериальной гипертонии на рабочем месте с учетом категорий риска.
-
Изучить показатели суточного мониторирования АД и суточные профили АД у больных с артериальной гипертонией на рабочем месте при различных поведенческих типах, состояниях тревожности и категориях риска.
-
Оценить антигипертензивные эффекты блокаторов рецепторов ангиотензина II и их влияние на уровень общей тревожности у больных с артериальной гипертонией на рабочем месте.
Научная новизна.
1. Впервые проведено сравнительное изучение клинических и
психологических особенностей, ПТ, показателей суточного мониторирования АД
(СМАД) и суточных профилей АД (СПАД) при АГ на рабочем месте с учетом
категорий стратифицированного риска.
-
Было показано, что среди больных с АГ на рабочем месте преобладали пациенты со средним, высоким и очень высоким риском, повышениями АД И, III степеней и изолированной систолической АГ (ИСАГ). Наряду с эмоциональным перенапряжением, при АГ на рабочем месте среди других факторов риска (ФР) преобладали: курение, дислипидемия, семейный ранний анамнез ССЗ и абдоминальное ожирение (АО). При АГ на рабочем месте эмоциональный стресс и иные ФР выступали в сочетаниях, приводящих к выраженной «напряженности» их неблагоприятного воздействия.
-
У больных с АГ на рабочем месте выявлены ПОМ - наиболее часто гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) и микроальбуминурия (МАУ), как в виде отдельных проявлений, так и в сочетаниях с другими ПОМ. В группе больных с очень высоким риском при АГ на рабочем месте ГЛЖ в большинстве наблюдений была сопряжена с безболевым течением ишемической болезни сердца (ИБС), а также с цереброваскулярной болезнью (ЦВБ), поражениями почек и гипертонической ретинопатией (ГР).
-
У большинства обследованных больных, наряду с повышением АД на рабочем месте, отмечены ПТА и ПТАБ, повышения уровней личностной, реактивной и общей тревожности.
5. Было показано, что у больных с АГ на рабочем месте отмечаются
значимые сдвиги среднесуточного систолического АД (САД) и диастолического
АД (ДАД), среднесуточного индекса времени (ИВ), индекса площади (ИП),
вариабельности, суточного индекса (СИ) САД и ДАД. При этом среди
показателей, характеризующих «нагрузку давлением», наиболее значимыми
являлись показатели среднесуточного ИВ и ИП САД и ДАД, а также СИ САД. У
больных с АГ на рабочем месте одновременно с увеличением категорий риска и
ростом уровней личностной, реактивной и общей тревожности, происходит
перераспределение СПАД в сторону неблагоприятных типов - non-dippers-, over-dippers- и night-peakers.
6. Показано, что монотерапия эпросартаном обеспечивает у больных с АГ на рабочем месте положительные многоцелевые эффекты - приводит к достижению целевых показателей АД, снижению доли больных с неблагоприятными типами СПАД, а также к нормализации психологического статуса.
Практическая значимость.
У больных с АГ на рабочем месте и при амбулаторной нормотонии выявляются клинические черты АГ, в большинстве наблюдений свидетельствующие о длительном существовании сочетанного воздействия ФР, ПОМ и развитии АКС, которые протекают скрытно для пациентов и с минимальными симптомами, выявляемыми при обычных врачебных осмотрах.
Выявление отдельных ФР и их сочетаний, признаков ПОМ и симптомов АКС даже на фоне нормальных показателей АД требует проведения детального обследования для исключения АГ с проведением СМАД на рабочем месте. Кроме того, у больных с подозрением на АГ на рабочем месте при прохождении очередных медицинских обследований и перед принятием в отношении их клинико-экспертных решений целесообразно проводить психологическое тестирование.
В качестве медикаментозного средства, используемого в виде монотерапии, для коррекции АГ на рабочем месте, достижения прогностически благоприятного типа СПАД (dipper) и снижения тревожности может быть использован эпросартан.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Артериальная гипертония на рабочем месте своевременно диагностируется только при использовании метода суточного мониторирования АД. Результаты суточного мониторирования АД при артериальной гипертонии на рабочем месте позволяют уточнить степень повышения АД, параметры «нагрузки давлением» и его суточные профили.
-
У больных с артериальной гипертонией на рабочем месте выявляются клинические особенности, свидетельствующие о «напряженности» воздействия на них как отдельных факторов риска и их сочетаний, так и о частом развитии и значимых поражениях органов-мишеней и ассоциированных заболеваний, которые ранее не были выявлены и должным образом оценены при плановых медицинских обследованиях.
-
У больных с артериальной гипертонией на рабочем месте происходит перераспределение суточных профилей АД в сторону прогностически неблагоприятных типов. При этом доля этих суточных профилей АД нарастает с увеличением категорий риска при артериальной гипертонии.
4. Применение блокатора ангиотензиновых рецепторов (эпросартана) в виде монотерапии приводит у больных с артериальной гипертонией на рабочем месте к достижению целевых уровней АД, нормализации суточных его профилей и психологического статуса.
Апробация диссертации.
Основные положения работы доложены на научно-практической конференции врачей 1472 военно-морского клинического госпиталя им. Н.И.Пирогова (Севастополь, 2006 г.), I Национальном конгрессе терапевтов России (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ассоциированные состояния» (Москва, 2006), Всеармейской научно-практической конференции «Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь» (Москва, 2006), Всеармейской научно-практической конференции «Медицинское обеспечение военнослужащих и членов их семей: новые горизонты взаимодействия науки и практики», посвященной 90-летию 2 Центрального военного клинического госпиталя имени П.В.Мандрыка» (Москва, 2009).
Диссертация прошла апробацию на межкафедральном совещании кафедр терапии усовершенствования врачей (с курсом военно-морской терапии) и терапии ГОУ «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России», научно-методического бюро 2 Центрального военного клинического госпиталя имени П.В.Мандрыка 19 июня 2009 г.
Реализация результатов исследования.
Материалы диссертации используются ГУЗ «Городская больница № 20» (Санкт-Петербург), ФГУ «1 Военно-морской клинический госпиталь Минобороны России» (Санкт-Петербург), ФГУ «35 Военно-морской госпиталь Минобороны России» (Кронштадт), на кафедре терапии усовершенствования врачей (с курсом военно-морской терапии) ГОУ «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (Москва).
Публикации по теме диссертации.
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 5 - в центральной печати.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 191 страницах машинописного текста и состоит из введения и 6 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 404 источников (196 отечественных и 208 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 5 таблицами и 38 рисунками.
