Введение к работе
Актуальность темы исследования
Ожирение одно из самых распространенных в мире хронических заболеваний [Deitel M., 2003; Buchwald H., 2005; Дедов И.И., 2006; Дэниел Г., 2006; Fried M., 2007; Вознесенская Т.Г., 2008; Полайн М., 2008; Генри М., 2010].
Распространенность ожирения в Европе достигла масштабов эпидемии и становится серьезной проблемой здравоохранения [Lobstein T., 2004; ВОЗ, 2007].
В большинстве стран европейского региона ВОЗ от 25 до 70% взрослого населения имеют избыточный вес, от 5 до 30% - страдают ожирением. Избыточный вес и отсутствие физической активности содействуют взрывному характеру распространения неинфекционных заболеваний в Европе [Shaw J.E., 2005; Бокерия Л. А., 2010].
В Европейском регионе ВОЗ избыточная масса тела служит причиной свыше 1 млн смертей в год [ВОЗ, 2007].
Эпидемиологические исследования показали, что ожирение связано с ростом заболеваемости СД-2 типа, болезней сердца, артериальной гипертензии, дислипидемии, бронхиальной астмы, артритов, некоторых видов рака, венозных тромбоэмболий [Heitmann B.L., 2000; Kuczmarski M.F., 2001; ВОЗ, 2007] и общим ухудшением здоровья, которые приводят к снижению качества жизни, ранней потере трудоспособности и смертности [ВОЗ, 2007].
Сердечная недостаточность является ведущей причиной смертности у больных с резко выраженным ожирением [AlexanderJ.,1979]. По данным Фрамингемского исследования, увеличение ИМТ на каждый 1 кг/м2 повышает риск сердечной недостаточности на 5% у мужчин и на 7% у женщин (независимо от других факторов риска) [Kenchaiah S, 2002].
В США медицинские расходы и стоимость потери работоспособности, связанной с ожирением, составляют более чем 100 миллиардов долларов в год. Суммарный экономический вред в результате ожирения превышает таковой при сравнении с онкологическими заболеваниями. Затраты здравоохранения на одного человека с ожирением примерно на 36% выше, в основном из-за высокой стоимости лечения и связанных с ним расходов [Giacchetti G., 1999].
В Фрамингемском исследовании подсчитано, что ожирение в возрасте 40 лет связано с потерей 6–7 лет жизни [Kuczmarski M.F., 2001; Вознесенская Т.Г., 2008].
Избыточный вес признан одним из корригируемых факторов риска развития многих заболеваний, и после курения является второй по значимости причиной заболеваемости и смертности, которую можно устранить [ВОЗ 2003; Дедов И.И., 2006; Вознесенская Т.Г., 2008].
В клинической практике нередко недооценивается отрицательное влияние ожирения на возникновение, течение и эффективность лечения заболеваний, развившихся на фоне избыточного веса. Больные с осложненным ожирением, как правило, получают медицинскую помощь только по поводу уже имеющейся сопутствующей патологии, им не проводится лечение, направленное на снижение массы тела и тем самым на предупреждение осложнений [Дедов И.И., 2006; Полайн М., 2008].
В последнее десятилетие крупных исследований по распространенности ожирения в РФ не проводилось. Ожирение в России представляет собой беспрецедентную проблему здравоохранения, которая к тому же недооценивается, плохо изучена и не полностью осознается как государственная проблема, имеющая значительные экономические последствия. В связи с этим существует важная и острая задача реальной оценки распространенности ожирения с выявлением причинно-следственных связей среди населения России [Дедов И.И., 2006; Бокерия Л. А., 2010].
Особенно актуальным для клиницистов служит поиск новых показателей для прогнозирования развития осложнений у пациентов с избыточным весом и ожирением.
Цель исследования - дать клиническую характеристику и оценить распространенность ожирения и заболеваний, сопутствующих ожирению по данным поликлинического отделения многопрофильной клиники. Оценить риск развития фатальных и не фатальных сердечно-сосудистых осложнений и рассчитать стоимость лечения пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Обосновать возможности использования косвенного показателя ИР ТГ/ХС ЛПВП в работе врача поликлиники, для построения прогноза течения и возможного развития заболеваний и осложнений, ассоциированных с ожирением.
Задачи исследования:
1. Изучить распространенность ожирения у пациентов по данным амбулаторного приема врача поликлинического отделения многопрофильной клиники.
2. Сопоставить распространенность заболеваний и влияние ожирения на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в зависимости от ИМТ.
3. Оценить функциональное состояние почек при ожирении и распространенность выявленных изменений в зависимости от степени ожирения.
4. Выявить распространенность поражения желудочно-кишечного тракта при разной степени ожирения.
5. Проанализировать состояние липидного обмена у пациентов с различной степенью ожирения.
6. Провести сравнительный клинико-экономический анализ стоимости лечения пациента с ожирением и нормальным ИМТ.
7. Оценить риск развития фатальных сердечно-сосудистых заболеваний при ожирении, ожидаемую продолжительность жизни у обследованных групп больных.
8. Оценить прогностическую значимость и возможность использования расчета инсулинорезистентности по показателю ТГ/ХС ЛПВП в условиях поликлинического отделения.
9. Создать многофакторную прогностическую модель оценки резистентности к инсулину на основе антропометрических данных и параметров липидного обмена.
Научная новизна
1. В работе изучена распространенность и выраженность ожирения по данным поликлинического отделения многопрофильной клиники.
2. Дана подробная сравнительная характеристика состояний и заболеваний, ассоциированных с ожирением, в зависимости от ИМТ.
3.Представлена сравнительная характеристика функционального состояния почек с определением СКФ по формуле Cockcroft Gault (мл/мин) и MDRD (мл/мин/1.73m), с анализом показателей в зависимости от ИМТ.
4. Проведен сравнительный клинико-экономический анализ лечения пациентов с ожирением и нормальным ИМТ.
5. Проанализированы показатели суммарного риска развития фатального и не фатального сердечно-сосудистого заболевания в зависимости от ИМТ с использованием шкал SCORE, FRAMINGHAM, PROCAM, MONICA.
6. Проведен анализ прогнозирования резистентности к инсулину с использованием косвенного показателя инсулинорезистентности - отношения ТГ/ХС ЛПВП и рассчитан показатель соотношения ТГ / ХС ЛПВП при котором HOMA-IR> 2,5.
7. Создана многофакторная прогностическая модель оценки резистентности к инсулину на основе антропометрических данных и параметров липидного обмена, которые доступны в амбулаторной практике.
Практическая значимость
Установлена достоверная прямая связь между ИМТ распространенностью и тяжестью таких заболеваний как гипертоническая болезнь, ИБС, хроническая сердечная недостаточность, хроническая цереброваскулярная болезнь, СД-2 типа, хроническая болезнь почек, неалкогольная жировая болезнь печени, желчнокаменная болезнь, которая позволяет строить прогноз развития заболеваний и состояний, ассоциированных с ожирением.
Установлена прямая корреляционная зависимость между ИМТ и СКФ, рассчитанной по формуле Cockroft–Gault, что позволяет рассматривать гиперфильтрацию у пациентов с ожирением, как фактор риска развития ХБП.
Выявлена обратная корреляционная связь между ИМТ и СКФ, рассчитанной по формуле MDRD. Это дает основание полагать, что при диагностике ХБП лучше пользоваться формулой MDRD, как более информативной у пациентов с ожирением.
На основании анализа показателей суммарного риска развития фатального и не фатального сердечно-сосудистого заболевания в зависимости от ИМТ с использованием шкал SCORE, FRAMINGHAM, PROCAM, MONICA, показано, что при использовании любой из шкал наибольшее число пациентов с высоким и очень высоким риском развития ССЗ составляют пациенты с ожирением. Самая большая группа пациентов, требующих специализированного обследования выявлена при расчете по шкале FRAMINGHAM.
Показано, что лечение пациента с ожирением, особенно с морбидным, требует в 2-3 раза больших затрат, чем лечение пациента с нормальным ИМТ, что следует учитывать при составлении медико-экономических стандартов.
Реализована возможность врача амбулаторного отделения без привлечения дополнительных средств рассчитать относительную ИР и на основании этого показателя построить прогноз развития осложнений у пациента с ожирением.
Внедрение результатов в практику
Результаты диссертации внедрены в практику работы врачей поликлинического отделения клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко и учебный процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Распространенность избыточного веса (ИМТ 25,0-29,9кг/м2) и ожирения (ИМТ>30кг/м2) среди пациентов поликлинического отделения многопрофильной клиники составляют 34,5% и 25,3% соответственно.
2. Частота и тяжесть заболеваний, ассоциированных с ожирением, связана с ИМТ. Для пациентов с ожирением характерна высокая распространенность: ГБ, ИБС, ХСН, ЦВБ, НАЖБП, неалкогольного стеатоза поджелудочной железы.
а) течение ГБ у больных с ожирением характеризуется: значительным повышением систолического и диастолического АД, повышенным индексом гипертонической нагрузки в ночные часы; высокой частотой гипертрофии миокарда левого желудочка,
б) течение ИБС у пациентов с ожирением, сопровождается более высокой распространенностью нарушений ритма и проводимости, депрессии сегмента ST, которые имеют достоверную зависимость от ИМТ,
в) выраженность ХСН достоверно коррелирует с увеличением размеров ЛП и ЛЖ, диастолической дисфункцией миокарда левого желудочка и имеет прямую зависимость от степени ожирения,
г) распространенность неалкогольного стеатоза печени, НАСГ и ЖКБ у пациентов с ожирением значительно выше, чем среди пациентов с нормальном ИМТ и имеет зависимость от ИМТ.
3. Дислипидемия при ожирении характеризуется: низким уровнем ХС ЛПВП и повышенным уровнем ТГ, которые связаны соответственно прямой и обратной корреляционной зависимостью с ИМТ.
4. Пациенты с ожирением имеют более высокий риск развития фатальных и не фатальных сердечно-сосудистых осложнений, по сравнению с пациентами с нормальным ИМТ. Показатели суммарного риска развития ССЗ имеют достоверную корреляционную связь со степенью ожирения.
5. Для пациентов с ожирением при расчете СКФ по формуле Cockcroft Gault (мл/мин) характерна высокая скорость клубочковой фильтрации и, напротив, с увеличением ИМТ отмечено снижение СКФ при расчете по формуле MDRD (мл/мин/1.73m). Таким образом, имеется соответственно прямая и обратная корреляционная связь между СКФ и ИМТ.
6. Ожирение приводит к увеличению затрат на лекарственные препараты, удлиняет продолжительность пребывания пациента на койке, несет экономическую нагрузку для общества и для пациента.
7. Определение ИР по отношению ТГ/ХСЛПВП5 дает возможность использовать его, как дополнительный маркер ИР, удобный для применения в амбулаторных условиях, позволяющий прогнозировать развитие сердечно-сосудистых заболеваний у данного пациента.
8. Использование многофакторной прогностической модели существенно повышает точность прогноза резистентности к инсулину относительно результата HOMAIR теста 2,5. Прогностическое значение Y равное или больше 3,2 свидетельствует о положительном результате HOMAIR теста (больше 2,5). Чувствительность прогноза модели при данном значении составляет 87,5%, специфичность 100%. Прогностическая ценность положительного результата 100%.
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в разработке темы и дизайна исследования, в написании на современном уровне обзора литературы и проведении анализа объективных данных, лабораторных показателей, данных инструментального обследования пациентов с последующим расчетом средних показателей по группам наблюдения и определением статистической достоверности полученных результатов. При участии автора, адаптирован показатель относительной инсулинорезистентности для российской популяции. Проанализированы данные корреляционного, многофакторного и дисперсионного анализа с установлением зависимости между ИМТ и ИР и данными обследования пациентов с ожирением и избыточной массой тела. Лично автором опубликованы 2 статьи и 8 статей с соавторами в российских рецензируемых научных журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК для публикаций результатов диссертаций.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 22 научные работы, из них 10 статей в российских рецензируемых научных журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК.
Апробация диссертации
Диссертация апробирована на заседании научно-методической конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова 9 апреля 2012г (протокол № 13).
Основные положения диссертации доложены в виде стендового доклада и участия в постерной сессии Российского Национального конгресса кардиологов (Москва, 11-13 октября 2011г).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 387 страницах машинописного текста и включает: введение, 6 глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), выводы, практические рекомендации и список литературы из 397 источников (132 отечественных и 265 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 175 таблицами и 89 рисунками.
