Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 9
Глава 2. Материалы и методы: . ' 43
а) клиническая характеристика больных ;
б) методы исследований.
Глава 3. Результаты собственных исследований. 59
3.1. Общая характеристика факторов прогноза хирургического лечения ДТЗ:
3.1.1 Общая характеристика больных до оперативного лечения ;
3.1.2 Характеристика больных через 3 месяца после оперативного лечения;
3.1.3 ХарактёрГйстикаГ" больных—через—6—месяцев—после, оперативного лечения;
3.1.4 Характеристика больных через 12 месяцев после оперативного лечения ;
3.1.5 Характеристика больных через 24 и более месяцев после оперативного лечения;
3.2. Значение показателя уровня AT к рТТГ в сыворотке крови в
диагностике и прогнозе течения АОП.
3.3. Значение определения интратиреоидного йода в прогнозе хирургического лечения ДТЗ .
3.4. Значение определения генетических факторов в прогнозе хирургического лечения ДТЗ.
Глава 4. Заключение. 119
Выводы. 134
Практические рекомендации. 135
Список литературы.
- клиническая характеристика больных
- Общая характеристика больных до оперативного лечения
- Характеристика больных через 12 месяцев после оперативного лечения
- Значение определения интратиреоидного йода в прогнозе хирургического лечения ДТЗ
Введение к работе
Актуальность.
В последние годы достаточно глубоко изучена роль генетических и иммунологических факторов в развитии диффузного токсичесого зоба (ДТЗ) [3, 13, 45, 46, 93, 116]. Доказано, что ДТЗ развивается у генетически предрасположенных лиц, основная же роль в развитии гиперфункции щитовидной железы отводится иммуноглобулинам (Ig) класса G -тиреостимулирующим антителам или антителам к рецептору ТТГ (AT к рТТГ)г"[9, 10р25," 46т 53]г"Известно™что-в-сыворотке-крови больных— обнаруживают и другие типы AT - это антитела к тиреоглобулину (AT к ТГ), антитела к тиреоидной пероксидазе (AT к ТПО). Для лечения больных ДТЗ используют консервативную терапию тиреостатическими препаратами и лечение радиоактивным йодом. В то же время, значительному количеству больных, учитывая большие размеры зоба, непереносимость тиреостатических препаратов и ряд других факторов, проводят хирургическое вмешательство.
Проводятся работы, целью которых является исследование возможности прогнозирования результатов консервативного и оперативного лечения ДТЗ. Было показано, что динамика уровня AT к рТТГ, AT к ТПО в сыворотке крови в период консервативного лечения, наличие аутоиммунной офтальмопатии (АОП) и ряд других факторов являются важными моментами в прогнозировании результатов терапии. Предпринимаются попытки прогнозирования с учетом вышеперечисленных факторов и результатов хирургического лечения [6, 14, 54, 124, 113, 121, 138]. Доказано, что на исход хирургического вмешательства влияют объем оставшейся ткани щитовидной железы, значения AT к рТТГ, AT к ТПО, AT к ТГ в сыворотке крови, возраст больных, генетические факторы.
Кириловым Ю.Б. и соавторами [ 1 ] была разработана методика расчета массы тиреоидного остатка с учетом возраста больного, длительности заболевания ДТЗ, длительности лечения тиреостатическими_препаратами, гистологической структуры ткани щитовидной железы. В работе Hermann М. et al [77] показано, что факторами, влияющими на тиреоидную функцию после резекции щитовидной железы, являются остаточная масса щитовидной железы, AT к икросомальному антигену (МАГ), AT к ТГ и больным, имеющим высокие значения AT к МАГ и AT к ТГ, авторы рекомендуют оставлять менее 5 г ткани железы. Исследования, проведенные Sugino К. et al [136, 137], показали, что ранние рецидивы после хирургического лечения ДТЗ чаще возникают у больных с большим объемом оставленной ткани щитовидной железы, высоким титром AT к МАГ, AT к рТТГ. Некоторые авторы [107, 123] рекомендуют идентифицировать пациентов, склонных к рецидивам тиреотоксикоза, по уровням AT к рТТГ, AT к МАГ, HLA (Human Leucocyte antigen) - типированию и проводить более радикальную операцию больным с высокими значениями AT, а у пациентов с небольшим уровнем AT оставлять до 10 г железы, чтобы снизить вероятность гипотиреоза. В то же время, в последние годы все чаще авторы рекомендуют всем больным с ДТЗ проводить тиреоидектомию, считая гипотиреоз запланированным исходом оперативна) лечения [48, 77, 81, 89].
Таким образом, до настоящего времени мнения в отношении патогенеза послеоперационного рецидива тиреотоксикоза остаются противоречивыми и отсутствует единая концепция при проведении хирургического лечения ДТЗ.
-— Целью-—"Исследования явилось изучение возможности- прогнозирования исходов и оптимизация хирургического лечения ДТЗ на основе оценки роли иммунологических, гормональных, инструментальных и генетических факторов.
В задачи исследования входило:
1. Проследить частоту и сроки развития послеоперационного гипотиреоза, тиреотоксикоза, эутиреоза в зависимости от предоперационного уровня AT к рТТГ, AT к ТПО, AT к ТГ в сыворотке крови.
2. Оценить частоту развития послеоперационного гипотиреоза, тиреотоксикоза, эутиреоза в зависимости от уровня тиреоидных гормонов перед операцией.
3. Оценить исходы хирургического лечения ДТЗ в зависимости от предоперационного объема щитовидной железы при условии равного тиреоидного остатка.
4. Оценить частоту развития послеоперационного гипотиреоза, тиреотоксикоза, эутиреоза в зависимости от содержания интратиреоидного стабильного йода (ИСЙ).
5. Оценить возможность прогнозирования исходов хирургического лечения в зависимости от наличия полиморфных маркеров D6S1271, D6S2414 (HLA DQ).
6. Изучить зависимость сочетания ДТЗ с АОП и уровня AT к рТТГ в сыворотке крови в риске развития рецидива ——тиреотоксикоза после хирургическоголечения-ДТЗг- — Научная новизна.
Впервые на достаточном клиническом материале в ходе проведенного клинического, гормонального, иммунологического обследования, измерения содержания ИСЙ, определения генетических маркеров, было показано, что функция щитовидной железы в послеоперационном периоде при равном объеме тиреоидного остатка зависит от уровня AT к рТТГ, AT к ТПО в сыворотке крови в предоперационном периоде, а так же тяжести тиреотоксикоза, оцениваемого по уровню ТТГ и свободных фракций трийодотиронина (ТЗ) и тироксина (Т4). Впервые у пациентов с ДТЗ изучено содержание ИСИ в динамике как до, так и после оперативного лечения, а так же в удаленной ткани щитовидной железы (in vitro).
Практическая значимость.
Полученные нами данные позволили оптимизировать хирургическое лечение ДТЗ.
Полученные результаты позволили выявить наиболее информативные факторы риска послеоперационного рецидива ДТЗ, к которым относятся иммунологические показатели AT к рТТГ и AT к ТПО. В то же время показано, что полиморфизм генетических маркеров -D6S1-27-1-H D6S2414ra такнже содержаниеИСЙ in-vitro-и-іп УІУОГНЄ-ИМЄЮТ прогностического значения.
С целью минимизации риска послеоперационного рецидива тиреотоксикоза у больных с высоким уровнем AT к рТТГ, а так же при сочетании ДТЗ с АОП необходимо осуществлять тиреоидэктомию.
Апробация работы и публикации.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 5 Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель, 1998 г.), Всероссийском съезде по хирургической эндокринологии (сентябрь, 1999), на 2-ой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндокринологии» (Пермь, 1999 г.), на научно-практической конференции в Московском городском эндокринологическом диспансере (февраль, 2000), на 4-ом
Всероссийском конгрессе эндокринологов (СПб, 2001 г.), на научно-практической конференции, посвященной 45-летию ГКБ №67 (Москва, 2004 г.), на межкафедральной конференции кафедр эндокринологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова и эндокринологии и диабетологии л/ф МГМСУ (Москва, май, 2005 г.). Апробация диссертации состоялась 15 июня 2005 года на заседании кафедры эндокринологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова.
По теме диссертации опубликовано 14 работ, среди них 4 в -журналах, рекомендованных ВАК-РФ и-2 в-зарубежном журналег
клиническая характеристика больных
Наиболее распространенным заболеванием щитовидной железы, сопровождающимся синдромом тиреотоксикоза, является ДТЗ, на долю которого приходится до 80% наблюдений. [3]. Распространенность ДТЗ в общей популяции довольно высока и заболеваемость составляет 5-7 случаев на 100 тысяч населения в год, при этом на территориях зобной эндемии соответствующие показатели выше [17]. По данным литературы, соотношение больных мужчин и женщин колеблется от 1:7 до 1:10. ДТЗ может возникнуть в любом возрасте, но пик заболеваемости отмечают между 30 и 50 годами [13,114]. ДТЗ (болезнь Грейвса, Флаяни, Пэрри, Базедова болезнь) - аутоиммунное заболевание, развивающееся при продуцировании антител к рецепторам тиреоидстимулирующего гормона на мембране тиреоидной клетки [47,53,154], характеризующееся повышением продукции; тиреоидных гормонов диффузно увеличенной щитовидной железой и; сочетающееся в 60% с АОП и редко с претибиальной микседемой.
Последние годы характеризуются ростом числа публикаций, посвященных исследованию этиологии и патогенеза ДТЗ [10,21,24,45,93,116,128]. Доказано, что он развивается; у генетически предрасположенных лиц и его патогенез связан с нарушением аутоиммунных-процессов-в организме.-Генетическую-основу заболевания— доказывают наблюдения семейного ДТЗ, при этом у членов одной семьи часто встречаются;и другие аутоиммунные заболевания: сахарный диабет 1С типа, идиопатический гипокортицизм, аутоиммунный тиреоидит, пернициозная анемия, витилиго и др. [3,8 5,151 ] I
Показано наличие определенных антигенов системы HLА, в частности антиген НЬА В 8 наиболее часто обнаруживается у больных ДТЗ, антигены HLA, DW3 и HLA DR3 тоже увеличивают риск развития ДТЗ [3,23 25]. У носителей антигенов В8 и DR3 достоверно чаще ДТЗ; ассоциируется с АОП [3,21, 23,3 0}
Имеется большое число работ, посвященных исследованию факторов, предшествующих развитию ДТЗ. В качестве пускового механизма развития ДТЗ рассматривается психическая травма; [50Д20Д35Ц62,164], периоды гормональной перестройки организма -пубертатный период, беременность, лактация, климакс. Предрасполагающим фактором заболевания ДТЗ может служить ионизирующая радиация [166], инсоляция [22], острые и хронические инфекции [22,91,150]. Высказываются предположения о роли в развитии ДТЗ повышенного потребления йода, особенно в эндемичных по зобу регионах [45]. По мнению Roti Е. et al. 128] прием избыточного количества йода в условиях йодной эндемии может явиться не только провоцирующим фактором дебюта ДТЗ, но и повысить риск развития рецидива тиреотоксикоза после успешно проведенной тиреостатическои терапии.=Несмотряла„то, что этиология-ДТЗ остается до конца неясной, механизмы патогенеза изучены относительно хорошо.
В настоящее время, ДТЗ рассматривают как органоспецифическое аутоиммунное заболевание, связанное с первичным дефицитом (дефектом) Т-лимфоцитов - супрессоров, не препятствующих выживанию и пролиферации запрещенного клона Т - хелперов, при участии которых В-лимфоциты и плазматические клетки синтезируют тиреостимулирующие иммуноглобулины (ТСИ) [155]. ТСИ, которые, как известно, вырабатываются сенсибилизированными В-лимфоцитами и относятся к иммуноглобулинам класса G, стимулируют образование цАМФ и синтез тиреоидных гормонов, что служит основной причиной тиреотоксикоза, хотя также нельзя исключить роли специфических рост-стимулирующих антител участвующих в этом процессе
Общая характеристика больных до оперативного лечения
Возраст больных составил от 16 до 65 лет (медиана 37,5 лет), среди них было 58 женщин и 18 мужчин. Длительность заболевания составила от 6 месяцев до 20 лет (медиана 3 года). Уровень TTF составил от 0,01 до 4.,00 мкЕ/мл: (медиана 2,1 мкЕ/мл), св.Т4 - от 13,5 до 23,6 пмоль/л (медиана 18:,2 пмоль/л), св.ТЗ - от 2,9 до 5,9 пмоль/л (медиана 4,25 пмоль/л). Всем больным было- проведено иммунологическое исследование, которое включало определение уровней AT к ТГ, AT к ТПО, AT к рТТГ. Полученные результаты представлены в таблице 2. Содержание AT к TF в сыворотке крови составило от 6 до 417,5 (медиана 92 МЕ/мл). Уровень AT к ТПО составил от 9,2 до 430 (медиана 186 Мед/л). Значения AT к рТТГ составили от 1,9 до 226,5 (медиана 24,8 Ед/л). Объем щитовидной:железы в среднем составил 43,80±15,08 ммЗ.. В отличии о других факторов, исследование интратиреоидного стабильного йода не нуждалось в многократном исследовании, это обследование было проведено до операции и однократно после оперативного лечения, так же проводилось исследование интратиреоидного стабильного йода in? vitro в удаленной ткани щитовидной железы. Известно, что при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы содержание интратиреоидного стабильного йода низкое и составляет 5 0 . Полученные нами данные согласуются с другими исследованиями, и у всех больных содержание интратиреоидного стабильного йода было 50. Таким образом, оценивая значение: данного показателя, мы можем сделать вывод о- том, что низкие значения интратиреоидного стабильного йода являются неблагоприятным фактором в развитии ремиссии заболевания, так как все наблюдаемые нами пациенты имели рецидив течения ДТЗ.
Существуют различные мнения по поводу влияния хирургического лечения при ДТЗ на течение АОП: одни авторы считают, что оперативное вмешательство может приводить к улучшению течения АОП, другие исследования показали, что операция может привести к ухудшению течения этого заболевания. В связи с этим, нам представилось интересным оценить собственные данные в послеоперационном течении АОП. Среди наших пациентов 50% имели АОП, I степени - 27,6%, II степени - 22,4%, более тяжелых проявлений АОП мы не наблюдали. 50% наблюдаемых нами пациентов не имели АОП.
Всем больным была проведена субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по О.В. Николаеву. Все наблюдаемые нами пациенты в послеоперационном периоде в зависимости от функционального состояния щитовидной железы были разделены на 3 группы: больные, находящиеся в состоянии эутиреоза, гипотиреоза и имеющие рецидив тиреотоксикоза. Как было указано выше, все больные были обследованы в различные сроки после оперативного лечения.
Через 3 месяца после операции рецидив тиреотоксикоза развился у 3 больных, у 28 больных мы наблюдали гипотиреоз, 45 пациентов оставались в состоянии эутиреоза. Следует отметить, что в группе больных с рецидивом тиреотоксикоза у 2 человек это осложнение было диагностировано ранее, и на момент обследования эти пациенты уже получали тиреостатическую терапию. В группе больных с развившимся после оперативного лечения гипотиреозом также есть больные, у которых состояние гипотиреоза было выявлено ранее, и на момент обследования эти пациенты получали заместительную терапию L -тироксином. В целом по группам статистически значимой разницы в уровнях ТТГ не выявлено. Так же, учитывая прием частью больных консервативного лечения, в этот период обследования группы пациентов статистически достоверно не различаются по уровню тиреоидных гормонов св.ТЗ, св.Т4. Не выявили мы статистически достоверного отличия в группах и по уровням AT к ТГ и AT к ТПО. Содержание AT к ТПО в зависимости от состояния функции щитовидной железы представлено на рисунке 1.
Характеристика больных через 12 месяцев после оперативного лечения
Пациенты с разными исходами оперативного лечения через 24 месяца после операции не различаются по возрасту, полу, длительности заболевания, предоперационному уровню св.ТЗ, AT к ТГ, AT к рТТГ, а также по объему щитовидной железы до лечения. Содержание AT к рТТГ перед операцией у пациентов с различным тиреоидным статусом через 24 и более месяцев представлено на рисунке 16.
Уровень предоперационного ТТГ достоверно различается у пациентов с различными исходами оперативного лечения. При этом больные, у которых через 24 месяца статистически значимо достоверно более высокий уровень ТТГ по сравнению с больными, у которых через 12 месяцев после операции развился эутиреоз (р= 0.04 по критерию Ньюмена Кейлса) или рецидив тиреотоксикоза (р= 0.001 по критерию Ньюмена Кейлса).
Исходя из данных в таб. №11 очевидно, что пациенты с разными исходами оперативного лечения достоверно различаются по предоперационному уровню св.Т4. При этом больные, у которых через 6 месяцев после операции возник рецидив тиреотоксикоза, исходно имели достоверно более высокий уровень св.Т4 по сравнению с больными, у которых в указанные сроки имели место эутиреоз (р= 0.009 по критерию Ньюмена-Кейлса) или гипотиреоз (р= 0.005 по критерию Ньюмена-Кейлса).
У пациентов с разными исходами оперативного лечения достоверно различается предоперационный уровень AT к ТПО (рисунок 15). При этом больные, у которых через 24 месяца после операции возник гипотиреоз, исходно имели достоверно более высокий уровень AT к ТПО (медиана 252 Мед/л) по сравнению с больными, у которых через 24 месяца после операции сохранялся эутиреоз (медиана AT к ТПО составила 47,5 Мед/л ) (р= 0.049 по критерию Ньюмена-Кейлса).
Как видно в таб. №12 пациенты с разными исходами оперативного лечения через 24 месяца после операции достоверно различаются по частоте встречаемости ЭОП. В группе больных с рецидивом АОП перед операцией наблюдалась в 100% случаев, а среди больных с эу- и гипотиреозом - соответственно лишь в 37,5% и 44,00%о случаев.
Таким образом, в прогнозировании риска развития гипотиреоза имеет значение предоперационный уровень AT к ТПО. В прогнозировании риска развития рецидива тиреотоксикоза имеет значения уровень AT к рТТГ, (что было отмечено нами в более ранние сроки), а так же наличие у больного АОП. Пациенты, имеющие значения ТТГ, близкие к нижней границе нормы, имеют больший риск развития тиреотоксикоза, в то время как у пациентов с уровнем ТТГ, приближающимся к верхней границе нормы, чаще развивается гипотиреоз.
Анализируя полученные данные, можно сделать вывод о том, что, подавляющее число осложнений развивается в первый год после оперативного лечения ДТЗ. В нашем исследовании все случаи развития рецидива тиреотоксикоза были выявлены в первый год после оперативного лечения. Что касается риска развития гипотиреоза, было выявлено 4 новых случая гипотиреоза, что, вероятно, обусловлено сохраняющимся высоким титром AT к ТПО в сыворотке крови.
ДТЗ и АОП являются аутоиммунными заболеваниями, чрезвычайно близкими по механизму возникновения. По данным разных авторов, частота АОП, сочетающейся с ДТЗ, составляет от 5 до 20%, дополнительные методы обследования (УЗИ? орбит, КТ МВТ) позволяют выявить изменения в мягких тканях орбиты у 90% больных. АОП является аутоиммунным заболеванием, проявляющимся патологическими изменениями-в мягких тканях орбиты АОШдиагностируютхкаюпри ДТЗ и так и при аутоиммунном тиреоидите, а также у пациентов без признаков заболеваний щитовидной железы (эутиреоидная болезнь Ррейвса (ЭБГ).
Несмотря на то, что доказана; аутоиммунная природа АОП; не; существует единого мнения относительно антигена, играющего ключевую роль в патогенезе этого заболевания. При АОП выявляются AT к, мембранам; глазодвигательных, мышц (AT, стимулирующие; рост миобластов), а также AT к антигенам орбитальной клетчатки и эндотелия сосудов. В то же время.большинство исследователей считают ключевым антигеном в;патогенезе АОП рецептор ТТГ, а ключевую роль,в развитии, АОП отводят вырабатываемым к нему AT. Тиреоидстимулирующие AT, связываясь с рецептором TTF на; тиреоцитах запускают иммунные реакции, в исходе которых лежат клинические проявления ДТЗ: Поскольку в 90% случаев1 при ДТЗ имеет место клинически: выраженная» или субклиническая АОП, проводились многочисленные исследования по изучению взаимосвязи этих двух заболеваний. У больных с ДТЗ и АОП отмечается высокий титр AT к рТТГ, который снижается на фоне тиреостатической терапии.
В фибробластах орбиты при АОП обнаружена РБК, кодирующая внеклеточную часть рецептора ТТГ. Геном-кандидатом считается участок теломеры около гена, кодирующего рецептор ТТГ на 14q хромосоме. Prummel M.F. (Recept Developments in Graves Ophthalmopathy.-Kluwer Academic Publishers, Boston, USA, 2000) описывает точечную мутацию, на фоне которой происходит изменение структуры внеклеточного участка рецептора ТТГ. При АОП также выявлены транскрипты рецептора ТТГ в жировой ткани орбиты, в то время как в норме в ретробульбарной клетчатке они встречаются в следовых количествах. Рецептор ТТГ экспрессируется преимущественно на преадипоцитах (субпопуляция фибробластов, способных дифференцироваться в адипоциты in vitro).
Значение определения интратиреоидного йода в прогнозе хирургического лечения ДТЗ
Показано, что генетическая предрасположенность играет большую роль в развитии ДТЗ. На настоящий момент наибольшее значение отводится локусам HLA-D3 и CTLA-4.
Система HLA обеспечивает в организме множество важнейших функций, таких как отторжение трансплантата, контроль иммунного ответа, поддержание нормального гомеостаза. Антигены класса II (HLA-DP, DR и DQ) представлены в норме на поверхности некоторых клеток иммунной системы (макрофагах, В-лимфоцитах, дендритных клеток, активированных Т-лимфоцитах и ряде других) и играют основную роль в регуляции иммунного ответа.
За наследование многих атоиммунных заболеваний, в том числе сахарного диабета типа 1 и ДТЗ, у человека отвечают в основном гены HLA-D области, которые имеют как предрасполагающие, так и протекторное действие. Плотность, афинность молекул комплекса гистосовместимости а таїс же—их частичные—комбинации—могут инициировать развитие заболевания или защищать от него. Одной нуклеотидной замены может быть достаточно для изменения пути активации Т-клетки.
Антигены класса II DP, DR и DQ входят в состав локуса HLA, расположенного в хромосомной области 6р21. Молекулы класса II экспрессируются клетками, представляющими антигены, и участвуют в связывании и экспонировании на поверхности макрофагов процессированных фрагментов различных антигенов. Специфический иммунный ответ инициируется, когда CD4 позитивный Т-лимфоцит узнает процессированный фрагмент антигена (пептид), связанный с молекулой класса П. Сила сродства между разннобразными молекулами класса II и гипотетическими тиреогенными пептидами должна определять запуск тиреогенной аутоиммунности или наоборот ее отбой.
Молекулы гетеродимеров, образуемых а- и р-цепями, которые кодируются генами HLA-DQA1 и DQB1, играют важную роль в обеспечении генетической предрасположенности к ДТЗ. Для генов DQA1 и DQB1 характерен значительный полиморфизм, выражающийся в наличии множества аллелей, существование которых связано с выраженным полиморфизмом нуклеотидных последовательностей 2-ых экзонов этих генов. Так, к настоящему времени известно не менее 19 аллелей гена DQA1 и 35 аллелей гена DQB1.
Для ассоциативного анализа-генетичеекой предрасположенности к развитию послеоперационного гипотиреоза или рецидива тиреотоксикоза после хирургического лечения ДТЗ у русских лиц московской популяции мы использовали тетрануклеотидные микросателлитные маркеры, расположенные среди генов HLA-DQ. Это полиморфные маркеры D6S2414 и D6S1271. Оба маркера состоят из повторов GATA. В британской популяционной выборке было обнаружено пять аллелей D6S2414 длиной от 168 до 184 п.н., содержащих от 7 до 11 повторов. Второй микросателлит включает четыре аллели размером от 184 до 196 п.н., состоящих из 10-13 тетрануклеотидных повторов.
