Введение к работе
Актуальность проблемы. Многоузловой эутиреоидный зоб является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний щитовидной железы. Среди больных, оперированных по поводу различных заболеваний щитовидной железы в хирургическом отделении ЭНЦ РАМН, данная патология составляет 35-40%.
Несмотря на большое число исследований, вопросы этиологии, патогенеза и лечения многоузлового эутиреоидного зоба остаются актуальными . До сих пор отсутствует единая точка зрения на функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы при многоузловом зутиреоидном зобе. По данным одних авторов (Wexhmann R.E. et al., 1983) у больных с многоузловым эутиреоид-ным зобом реакция ТТГ на введение тиролиберина повышена, по данным других ( В1 і chert-Toft М., et al. 1978; Thomas Сб., et al., 1984)- снижена. Описана также нормальная реакция ТТГ на ТРГ у больных с данной патологией ( Westermark К., et al.,19S5 ). Помимо самостоятельного клинического значения (т.е. для оценки истинности "эутиреоза" при многоузловом зобе), выяснение этого вопроса представляет и теоретический интерес, поскольку позволяет приблизиться к пониманию роли гипофизарного тиреотропина в генезе увеличения массы щитовидной железы.
Не выяснена тагосе возможная роль других гипофлзарных гормонов в патогенезе многоузлового эутиреоидного зоба.
В ходе активной диспансеризации населения мелкие узлы в щи- товидной келезе, особенно при ультразвуковом исследовании, выявляются значительно чаде, чем полагали ранее. Такие узлы t'oryr не пальпироваться. В подобных ситуациях у нрачей возникают затруднения в выборе метода лечения больных с многоузловым эутиреоидным зобом. Постоянной проблемой остается обоснованность оперативного лечения отдельных форм многоузлового эутиреоидного зоба.
Данные литературы о тактике лечения больных с многоузловым эутиреоидным зобом разноречивы: одни авторы (Малиновский Н.Н., 1990) считают, что больных следует оперировать сразу же после установления диагноза, другие (Charlb Н., et al.,1987; Liechty R.D., et al.,1981) утверждают, что таким больным показано консервативное лечение тиреоиднши гормонами и только при отсутствии
- г -
эффекта проводимой терапии следует прибегать к операции. По-видимому, эта тактика базируется на представлении о важнейшей роли ТТГ в качестве фактора, определяющего рост тиреоидной паренхимы и образование узлов в щитовидной железе. Не определен достаточно точно и объем операции, причины рецидива заболевания. В доступной литературе мы не встретили аналогичных работ по данной теме.
Цель работы: Обоснование тактики лечения больных с многоузловым эутиреоидным зобом. Задачи исследования.
1.Изучить распределение эритроцитарных антигенов среди больных с многоузловым эутиреоидным зобом. 2.Оценить функциональное состояние гипоталамо-гипофизарной системы при различных степенях многоузлового эутиреоидного зоба на основании результатов функционального теста с ТРГ. 3.Изучить морфологические особенности узлов и окружающей их тиреоидной ткани
4.Выяснить возможную роль аутоиммунных нарушений при многоузловом эутиреоидном зобе.
5.Определить показания к супрессивной терапии L-тироксином и хирургическому лечению при многоузловом коллоидном эутиреоидном зобе.
Научная новизна. Впервые изучена частота встречаемости ряда эритроцитарных антигенов у больных с многоузловым эутиреоидным зобом. Установлено, что среди больных с данной патологией чаще, чем в здоровой популяции, встречаются носители эритроцитарного изоантигена ММ и отсутствие Рі-антигена. Впервые показано наличие аномальных реакций СТГ на введение ТРГ у больных с многоузловым эутиреоидным зобом и присутствие в сыворотке их крови антител к поверхностным антигенам гипофиза крысы. Обнаружено, что среди больных с аномальными реакцими СТГ на ТРГ эти антитела встречаются особенно часто, что может указывать на аутоиммунный генез патологии соматотрофов гипофиза при многоузловом эутиреоидном зобе. Показано, что у таких больных по мере увеличения массы щитовидной железы прослеживается тенденция к снижению резерва гипофизарного ТТГ. которая выявлена с помощью пробы с тиродиберином. Последнее позволяет усомниться в первоочередной роли ТТГ в качестве факто-
pa, определяющего увеличение массы щитовидной железы и образование узлов в ней, а также, вопреки мнению ряда авторов (Westermark К., et al., 1986), свидетельствует о наличии скрытого гипертирео-за у больных с многоузловым эутиреоидным зобом IY степени. Высказано предположение о том, что в патогенезе многоузлового зутнре-оидного зоба участвует соматотропный гормон в качестве ростового фактора. Впервые обнаружено, что у 50 больных в тиреоидной ткани вне узлов наблюдаются очаговые зобные изменения, нередко с тенденцией к узлообразованию. Подобные изменения могут быть источником рецидива заболевания. Полученные данные существенно расширяют имеющиеся представления о механизмах развития многоузлового зути-реоидного зоба и позволяют обосновать коррекцию тактики лечения больных с данной патологией.
Практическая ценность. Выяснение присутствия различных эрит-роцитарных изоантигенов создает основу для формирования групп повышенного риска по развитию многоузлового эутиреоидного зоба. Разработаны показания к- консервативной терапии тиреоидными гормонами и оперативному лечению больных с многоузловым эутиреоидным зобом. Обоснован объем оперативного вмешательства у больных с данной патологией.
Апробация. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции Эндокринологического Научного Центра РАМН (1993).
- Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введе-. нкя , обзора литературы, четырех собственных исследований с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 30 работ отечественных и 120 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 80 страницах машинописного текста, иллюстрирована 4 таблицами и 12 рисунками, 6 фотографиями.
