Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Патология желчного пузыря у лиц с различным трофологическим статусом: актуальные и нерешенные проблемы 12
1.1. Эпидемиология, механизмы возникновения дисфункциональных и воспалительных заболеваний желчного пузыря 12
1.2. Хронический холецистит и трофологический статус 23
1.3. Лептин и инсулин в регуляции трофологического статуса 30
1.4. Клинико-диагностическое значение цитокинов при патологии органов пищеварения 34
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 38
2.2. Оценка трофологического статуса 42
2.3. Оценка пищевого поведения 42
2.4. Методы исследования активности воспалительного процесса в желчном пузыре 45
2.5. Исследование биохимических свойств желчи 45
2.5.1. Определение содержания желчных кислот и холестерина в желчи... 45
2.5.2. Исследование фосфолипидов желчи 46
2.5.3. Расчет индекса литогенности ЛИ)
2.6. Определение содержания лептина и инсулина в сыворотке крови 47
2.7. Определение индекса НОМА 49
2.8. Определение содержания цитокинов в биоптатах слизистой оболочки желудка 49
2.9. Морфологические исследования печени и желчного пузыря
2.10. Данные обследования контрольной группы и группы сравнения 51
2.11. Статистическая обработка полученных результатов исследования 55
ГЛАВА 3. Клинические, инструментальные, лабораторные критерии диагностики дисфункций желчного пузыря на фоне различного трофологического статуса 57
3.1. Клиническая характеристика пациентов с дисфункцией желчного пузыря 59
3.2. Особенности пищевого поведения и факторы его регуляции при дисфункции желчного пузыря 65
ГЛАВА 4. Клинико-диагностические особенности хронического бескаменного холецистита на фоне различного трофологического статуса 71
4.1. Клиническая характеристика пациентов с хроническим бескаменным холециститом 74
4.2. Особенности пищевого поведения и факторы его регуляции при бескаменном холецистите 80
ГЛАВА 5. Клинико-диагностические особенности хронического калькулезного холецистита на фоне различного трофологического статуса 88
5.1. Клиническая характеристика пациентов с ЖКБ 88
5.2. Особенности пищевого поведения и факторы его регуляции при ЖКБ.. 99
5.3. Морфологические особенности печени при ЖКБ на фоне различного
трофологического статуса 105
ГЛАВА 6. Клиническое обоснование применения урсодеоксихолевои кислоты у пациентов с ожирением и хроническим бескаменным холециститом 118
Заключение 125
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Литература
- Хронический холецистит и трофологический статус
- Методы исследования активности воспалительного процесса в желчном пузыре
- Особенности пищевого поведения и факторы его регуляции при дисфункции желчного пузыря
- Особенности пищевого поведения и факторы его регуляции при бескаменном холецистите
Введение к работе
Актуальность исследования
Хронический холецистит – актуальная медицинская и социально-экономическая проблема. Это самое распространенное заболевание в структуре патологии органов пищеварения (Вовк Е. И., 2011; Самсонов А.А., 2011). По данным различных авторов, в последние 10 лет частота этой патологии резко увеличилась – воспалительные изменения и конкременты в желчном пузыре выявляются у 10-20% населения европейских стран (Glasgow R.E., 2010; Циммерман Я. С., 2012). Актуальность изучения факторов риска, механизмов развития, способов ранней диагностики разных форм хронического холецистита определяется не только его распространенностью, но и клинической значимостью, в частности, широким спектром симптомов, длительными обострениями, наличием трудно диагностируемых атипичных форм болезни, в ряде случаев – рефрактерностью к терапии с развитием опасных для жизни осложнений (Лазебник Л.Б., 2005).
В развитии различных форм хронического холецистита важную роль играют: генетическая предрасположенность, нервно-рефлекторные нарушения, инфекции и др. (Мараховский Ю.Х., 2003). Достигнуты значительные успехи в раскрытии механизмов камнеобразования в желчном пузыре. Однако диагностика начальных стадий воспаления и холелитиаза, на которых возможно эффективное консервативное лечение, остается недостаточной.
Устойчивая тенденция к росту заболеваемости хроническим холециститом во многом связана с особенностями питания и пищевого поведения (Звенигородская Л.А., 2007). Питание играет важную роль не только в поддержании жизнедеятельности организма, но и может становиться пусковым фактором формирования патологических типов пищевого поведения, которые нередко приводят как к абдоминальному ожирению, так и к кахексии.
Ожирение - значимый фактор риска развития болезней желчного пузыря, в первую очередь, ЖКБ, ХКХ (Медведева И.В., 2003; Мараховский Ю.Х., 2006; Вовк Е. И., 2011). Наряду с пандемией ожирения в практике гастроэнтеролога встречаются пациенты с дефицитом массы тела, иногда до степени кахексии. Дефицит массы тела – частое следствие и проявление нервной анорексии (Жариков Н. М., 2000; 3анозин А. В., 2002). Особенности течения разных форм хронического холецистита в этой группе пациентов практически не исследованы.
Функциональные и структурные нарушения желчного пузыря возникают в результате дискоординации регуляторных механизмов (Ильченко А.А., 2002). Жировая ткань, обладая эндокринной и паракринной функциями, секретирует вещества, влияющие на адипозогенез, чувствительность тканей к инсулину (Звенигородская Л.А., 2009; Лазебник Л.Б., 2009; Cummings D.E., 2007; Anubhuti, 2008). К регуляторам пищевого поведения относят лептин, грелин, холецистокинин, инсулин, адипонектин, нейропептид YY, обестатин, которые секретируются как собственно жировой тканью, так и эндокринными клетками слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и кишечника (Мельниченко Г.А., 2001; Манцорос Х.С., 2000; Ogihara T., 2005). Анализ показателей инсулина и лептина в сыворотке крови при хроническом холецистите не проводился.
В последние годы внимание гастроэнтерологов привлекают цитокины – ФНО-, ИЛ-6 как регуляторы не только воспалительного ответа, но и пищевого поведения, тонуса гладкой мускулатуры, в том числе билиарного тракта (Holzer P., 2001).
Очевидно, что трофологический статус, механизмы его регуляции во многом определяют особенности течения разных вариантов хронического холецистита и вместе с тем остаются недостаточно изученным. Исследование особенностей клиники, диагностики и тактики ведения пациентов с хроническим холециститом на фоне различного трофологического статуса может существенно улучшить качество ранней диагностики и оптимизировать профилактику данной патологии.
Цель исследования
Оптимизация диагностики различных клинических вариантов хронического холецистита у пациентов с различным трофологическим статусом с учетом клинических, антропометрических, биохимических, ультразвуковых, морфологических критериев.
Задачи исследования
У пациентов с различными клинико-морфологическими формами хронического холецистита (хроническим бескаменным и калькулезным холециститом) на фоне ожирения и при недостаточности питания определить:
1) клинические особенности заболевания;
2) варианты пищевого поведения;
3) липидный спектр крови и желчи;
4) функциональные и структурные особенности печени;
5) регуляторные факторы трофологического статуса в сыворотке крови: лептин, инсулин, индекс HOMО;
6) содержание цитокинов (ФНО-, ИЛ-6) в биоптатах слизистой оболочки желудка;
7) исследовать взаимосвязи и взаимовлияния анализируемых показателей; с учетом полученных данных определить новые факторы риска возникновения и течения разных форм хронического холецистита, определить некоторые направления коррекции выявленных нарушений.
Научная новизна исследования
В ходе исследования впервые изучены особенности пищевого поведения при хроническом холецистите, установлена связь нарушений пищевого поведения с трофологическим статусом пациентов. Определены клинические особенности разных форм хронического холецистита с учетом трофологического статуса. Впервые определены уровень лептина, инсулина в сыворотке крови при разных формах хронического холецистита у пациентов с различным трофологическим статусом, обнаружены взаимосвязи эндогенных регуляторов пищевого поведения и разных форм хронического холецистита. Обнаружены взаимосвязи структурных и функциональных нарушений печени с формированием разных клинико-морфологических форм хронического холецистита. Впервые в гастробиоптатах определены концентрации провоспалительных цитокинов (ФНО- и ИЛ-6), установлены их взаимосвязи с характером моторных нарушений билиарного тракта и гастродуоденальной зоны, с особенностями воспалительных изменений и трофологическим статусом. Автором раскрыты механизмы формирования воспалительных и метаболических нарушений в гепатобилиарной системе при разном трофологическом статусе. Впервые определена эффективность комплексной терапии пациентов с ожирением и бескаменным холециститом с включением препарата урсодезоксихолевой кислоты.
Научно-практическая ценность работы и внедрение ее результатов
Определены новые факторы риска развития разных клинико-морфологических форм хронического холецистита с учетом особенностей пищевого поведения и факторов его регуляции (лептина, инсулина, цитокинов ИЛ-6, ФНО-). Предложены алгоритмы обследования пациентов с хроническим холециститом при различном трофологическом статусе. Обоснована целесообразность включения урсодезоксихолевой кислоты в комплексное лечение хронического бескаменного холецистита на фоне ожирения.
Методы и результаты исследований внедрены в лечебную практику терапевтического и гастроэнтерологического отделений городской больницы №5 г. Саратова, гастроэнтерологического отделения НУЗ ДКБ. Отдельные фрагменты работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре терапии педиатрического и стоматологического факультетов, факультетской терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им.В.И.Разумовского» Минздрава России, включены в учебное пособие «Диагностика и лечение болезней органов пищеварения», утвержденное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей.
Основные положения, выносимые на защиту
-
При хроническом бескаменном и калькулезном холециститах клиническая картина во многом определяется трофологическим статусом: при ожирении в клинической картине обострения калькулезного и бескаменного холециститов преобладает диспептический синдром, при трофологической недостаточности – абдоминальный болевой синдром.
-
Тип пищевого поведения пациентов влияет на трофологический статус, но не является единственным определяющим фактором; в основе значимых нарушений трофологического статуса лежат нарушения продукции лептина и инсулина.
-
Развитие и течение разных вариантов хронического холецистита ассоциированы с нарушениями липидного обмена; максимальные изменения липидного спектра крови и желчи отмечены при сочетании калькулезного холецистита и ожирения.
-
Повышенная продукция провоспалительных цитокинов в слизистой оболочке желудка на фоне дуоденогастрального рефлюкса, инициирует воспаление в гастродуоденальной зоне и в билиарном тракте, а также, через стимуляцию секреции лептина, влияет на трофологический статус.
-
Клинико-биохимические показатели и структурные изменения печени при хроническом калькулезном холецистите, как на фоне ожирения, так и при трофологической недостаточности, у 58,8% пациентов соответствуют критериям неалкогольной жировой болезни печени.
-
На фоне немедикаментозного лечения ожирения, при значимом снижении массы тела, у пациентов с хроническим бескаменным холециститом усугубляются билиарная дисмоторика, повышается литогенность желчи, что может провоцировать рост конкрементов. Применение урсодезоксихолевой кислоты в дозе 12мг/кг в комплексном лечении пациентов с ожирением и хроническим бескаменным холециститом в сочетании с разгрузочно-диетической терапией улучшает биохимические показатели пузырной желчи, снижает активность воспалительного процесса в желчном пузыре, предупреждает литогенез.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Саратов, 2010, 2011), 17-й, 18-й Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2011, 2012); 13-м, 14-м международных Славяно-Балтийских научных форумах (Санкт-Петербург, 2011, 2012); 18-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011). По теме диссертации опубликованы 14 работ, в том числе, 5 статей в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ; результаты исследования нашли отражение в учебном пособии, утвержденном УМО РФ, «Диагностика и лечение болезней органов пищеварения» (алгоритмы): Учебное пособие для врачей // Козлова И.В., Пахомова А.Л., Сафонова М.В. и др. – Саратов: Издательство Саратовского медицинского университета, 2013.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 167 страницах машинописного текста, иллюстрирована 40 таблицами и 13 рисунками. Список литературы содержит 284 источника, из них 151 отечественный и 133 - иностранных авторов.
Хронический холецистит и трофологический статус
Болезни билиарного тракта наиболее часто встречаются в структуре патологии органов пищеварения [Циммерман Я.С., 2012; Ильченко А.А.,2002; Ивашкина В.Т.,2002]. Они составляют 80% всей гастроэнтерологической патологии. Традиционно выделяют функциональные и органические заболевания желчного пузыря [Ильченко А.А., 2002; Яковенко Э.П.,2001; Drossman D.A., 2006; Leuschner U., 1999]. К органическим заболеваниям относят аномалии развития желчного пузыря и желчевыводящих путей, желчнокаменную болезнь, хронический холецистит.
Функциональные расстройства желчевыводящих путей, согласно III Римскому консенсусу (2006), включают функциональные расстройства желчного пузыря (ЖП) и дисфункцию сфинктера Одди (ДСО) [Калинин А.В., 2006; Минушкин О.Н., 2008; Hall Т.С., 2012; Tooulif, 2009]. Распространенность функциональных расстройств ЖП, по разным оценкам, как зарубежных, так и отечественных исследователей колеблется от 12 до 58% случаев, а у лиц старше 60 лет наблюдается с частотой примерно 26,6%, и значительно чаще встречаются у женщин, чем у мужчин (20,7% и 7,6% соответственно) [Э.П. Яковенко, 2000;. Ильченко А.А, 2002, Минушкин О.Н., 2004; Everhart J.E., 1999; Drossman D. А, 2006].
Дисфункциональные расстройства представляют собой расстройства тонуса желчного пузыря и протоков, которые проявляются нарушением оттока желчи из печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку [Воронина Л.П., 2008; Комарова Ф.И.,1995; Махов В.М., 2007; Tanaka Y.,1999]. В развитии билиарной дисфункции важную роль играют нарушения нервной системы, в особенности ее вегетативного отдела. Преобладание тонуса парасимпатической или симпатической нервной системы приводит к стойким спазмам или гипотонии сфинктеров желчевыводящей системы [Corazziari Е.,1999; Немцов Л.М,2004]. Это сопровождается дискоординацией сокращения мышц желчного пузыря и желчных ходов, задержкой выделений желчи. Нередко дисфункция желчного пузыря возникает на фоне хронических очагов инфекции, а также может быть клинической маской невроза [Минушкин О.Н., 2004; Минушкин О.Н., 2003; Drossman D. А., 2006; Lonovics J., 1998]. Развитию дисфункций желчного пузыря способствуют врожденные аномалии развития и перегибы желчных ходов и протоков, спаечный процесс в брюшной полости. Имеют значение наследственная предрасположенность, малоподвижный образ жизни, беспорядочный режим питания [Гребенев А.Л., 1995; Циммерман Я.С, 1992].
Дисфункциональные расстройства подразделяются на первичные, которые возникают при врожденных изменениях нейрогормональных механизмов регуляции, при интоксикациях, на фоне аллергических, эндокринно-гормональных заболеваний, невроза, и вторичные, которые развиваются рефлекторно при органических заболеваниях внутренних органов. Нарушения моторики желчных путей и билиарная гипертензия приводят к изменению нормального кровотока в желчном пузыре и желчном протоке, что обусловливает гипоксию с последующим нарушением структуры клеточных мембран и биохимических процессов в клетках слизистой оболочки желчного пузыря и печени [Минушкин О. Н., 2010].
С клинической точки зрения функциональные нарушения ЖП представляют особый интерес, так как, по мнению ряда авторов, могут способствовать формированию и прогрессированию заболеваний органического характера [Ильченко А.А., 2003; Калинин А.В., 2002; Лейшер У., 2001; Amaral J., 2001]. В первую очередь это касается патологии, связанной с присоединением воспалительного процесса в желчных путях -хронического некалькулезного холецистита и с нарушением коллоидных свойств желчи, что, в свою очередь, становится фактором риска билиарного литогенеза [Ильченко А.А, 2004, Маев И.В, 2003].
Традиционно в клинической практике как самостоятельную нозологию выделяют хронический бескаменный холецистит [Иванченкова Р.А., 2006; Максимов В.А., 2009; Ногаллер A.M., 1997]. Нозологически специфичность хронического бескаменного холецистита подтверждена МКБ-10. По данным различных авторов, пациенты с бескаменным холециститом составляют от 3,5 до 30 % по отношению к общему числу больных с хроническими заболеваниями желчных путей [Маев И.В., 2006; Циммерман Я.С., 2009; Drossman D.A., 2006]. Хронический бескаменный холецистит становится благоприятной почвой для развития желчнокаменной болезни [Дорофеенков М.Е., 2006; Полунина Т.Е., 2005; Bellows C.F. et al., 2005].
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) по распространенности, осложнениям и исходам занимает одно из ведущих мест в структуре гастроэнтерологических и хирургических заболеваний. Проблема современной диагностики и также усовершенствованные подходы к лечению и профилактике собственно ЖКБ, ее многочисленных осложнений, нередко фатальных для больного, остается нерешенной [Лазебник Л.Б., Ильченко А.А., 2005; Мараховский Ю.Х., 2003; Beckingham I.J., 2001; Bellows C.F. et al., 2005].
Заболеваемость ЖКБ в последние десятилетия резко повысилась и продолжает возрастать. В странах Европы ЖКБ - "болезнь благополучия", которая по частоте занимает третье место после еердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета [Лейшнер У.,2001]. В целом в Европе и других регионах мира ЖКБ выявляется у 10-40% населения разного возраста. В России ее частота колеблется от 5% до 20%[Лазебник Л.Б., Ильченко А.А., 2005]. При этом многими авторами отмечается устойчивая тенденция к росту случаев впервые выявленной ЖКБ. Известно, что в последние 40 лет заболеваемость ЖКБ каждые 10 лет удваивается, а по материалам патологоанатомических исследований за 25 лет ЖКБ возросла ориентировочно в 2,8 раза [Логинов А.С. и соавт., 1993; Бурков С.Г. и соавт., 1994; Attili A.F. et al. 1997]. Появились публикации, свидетельствующие об «омоложении» заболевания [Запруднов A.M., Харитонова Л.А., 1995; Сотниченко Б.А., Гончаров К.В., 2001]. У детей частота ЖКБ достигает 5% [Богомаз Л.В., 2010; Булатов В.П., 2009; Запруднов A.M., 2010]. Рост заболеваемости связан не только с улучшением качества диагностики, но и с абсолютным увеличением числа пациентов [Григорьева И.Н., 2007; Максимов В.А. и соавт., 1997; Caddy G.R., 2006; Lirussi F. et al., 1999; Marschall H.U., 2007].
У женщин ЖКБ встречается в 3-4 раза чаще, чем у мужчин [Дорофеенков М.Е., 2006]. Заболеваемость лиц обоего пола постепенно увеличивается с возрастом.
Распространенность ЖКБ возрастает не только с возрастом (до 9,53-11,16% у женщин и до 1,94-2,16% у мужчин), но и коррелирует с избыточной массой тела - в 64,7%, с ожирением высоких градаций - до 100% случаев [Дорофеенков М.Е., 2006; Решетников О.В., 2004].
Увеличение частоты ЖКБ связано с наличием факторов риска, ведущих к камнеобразованию. К наиболее важным из них относятся: наследственная предрасположенность, характер питания (употребление пищи с высоким содержанием холестерина), аномалии развития билиарного тракта, применение лекарственных препаратов (пероральные контрацептивы, препараты для нормализации липидного обмена, цефтриаксон, производные сандостатина, никотиновая кислота), сахарный диабет, беременность, воспалительные заолевания кишечника, хронические запоры, гиподинамия и др. [Ильченко А.А., 2006; Никитин Ю.П., Григорьева И.Н., 2005; Erlinger S., 2000; Mendez-Sanchez N., 2005; Shaffer Е.А., 2005].
Методы исследования активности воспалительного процесса в желчном пузыре
ЛИ исследуемой желчи определяли делением молярной концентрации холестерина данной желчи (С(ХСТ)) на максимальную молярную концентрацию холестерина (С(тах)) при насыщении данной желчи [Ганиткевич Я.В., Карбач Я.И., 1985; Рубенс Ю.П. с соавт., 1992; Carey М.С., 1995]. C(max) рассчитывали по данным содержания в исследуемой желчи фосфолипидов и желчных кислот. При соотношении содержания фосфолипидов к сумме содержания фосфолипидов и желчных кислот, равным или меньшим 0,32, С(тах) (в молярных процентах) вычисляли по уравнению: С(тах) = 4.87 + 39.45х - 86.9х2 + 53.7х3, где х - соотношение содержания фосфолипидов к сумме содержания фосфолипидов и желчных кислот (в молярных концентрациях). Если х 0.32, то уравнение принимает вид: С(таХ) = 117.4 - 755.0х + 1.756х2 - 1.377х3. Согласно литературным данным, если значение ЛИ 1, то желчь литогенна [Ганиткевич Я.В., Карбач Я.И., 1985; Иванченкова Р.А., 1990]
Анализировали факторы регуляции трофологического статуса. В работе использованы методы иммуноферментного анализа сыворотки (ИФА) крови с использованием двухшагового сэндвич-анализа на содержание лептина (тест система «Diagnostics Biochem, Canada Inc». кат. Номер Can-L-4260,серия 101480). В наборе применены высокоспецифичные моноклональные антитела: моноклональные антитела, специфичные к лептину, иммобилизованы в лунках микропланшета; другие моноклональные антитела, специфичные к другому эпитопу лептина, конъюгированы с биотином. Во время первого этапа лептин, присутствующий в образцах и стандартах, связывается с иммобилизованными антителами и с биотинилированными антителами, образуя сэндвич-комплекс. Избыток и несвязавшиеся биотинилированные антитела удаляют на этапе промывки. На втором этапе вносят конъюгат стрептавидин-пероксидаза хрена, который специфически связывается с биотинилированными антителами. Затем несвязавшийся конъюгат удаляют при промывке. После этого вносят субстрат ТМБ, который в результате ферментативной реакции образует продукт голубого цвета, при этом окраска прямо пропорциональна количеству присутствующего лептина. Ферментативную реакцию останавливают добавлением стоп-реагента, в результате голубая окраска превращается в желтую. Абсорбция при 450 нм измеряется с помощью микропланшетного спектрофотометра.
Для построения калибровочной кривой используется набор стандартов. Концентрация лептина в исследуемых образцах может быть рассчитана непосредственно из калибровочной кривой.
Инсулин определялся методом ИФА сыворотки крови (тест система «Monobind Inc.», USA, кат. Номер 2425-300А, серия ЕІА-24К4КО). Тест-системы включают в избытке высокоафинные и специфичные антитела (фермент-меченые и биотинилированные) для специфического распознавания различных эпитопов, и естественный антиген. В процессе анализа на поверхности микроячеек взаимодействуют сорбированный в микроячейках стрептавидин и добавляемые биотинилированные антитела к инсулину.
При смешивании биотинилированных анти-инсулин моноклональных антител, ферментного конъюгата и сыворотки, содержащей естественный антиген, между нативным антигеном и антителами происходит реакция без конкуренции или пространственных затруднений с образованием растворимого сэндвич-комплекса. Одновременно в ячейках образуется комплекс при реакции высокоафинного взаимодействия стрептавидина и биотинилированных антител. После достижения равновесия фракция, связанная с антителами, отделяется от несвязавшихся антигенов декантацией или аспирацией и последующей промывкой. Активность фермента во фракции связанных антител прямо пропорциональна концентрации нативного антигена. При использовании нескольких стандартов с известным значением концентрации антигена строится калибровочная кривая, по которой вычисляется концентрация неизвестных образцов.
Особенности пищевого поведения и факторы его регуляции при дисфункции желчного пузыря
У большинства пациентов ХБХ в желчи также был выявлен качественным методом С-реактивный белок, который косвенно отражает наличие и активность воспаления слизистой оболочки желчного пузыря [Гераськина Т.В., 1994; Шелехова Т.В., 2003].
Соответственно изменениям содержания холестерина, желчных кислот и фосфолипидов в пузырной желчи у пациентов с ХБХ несколько увеличивался и литогенный индекс, однако различия с группой контроля были недостаточными (р 0,05).
У пациентов с ХБХ при трофологической недостаточности обнаружено увеличение холестерина в желчи в сочетании со снижением желчных кислот и фосфолипидов в пузырной желчи (р 0,05 по сравнению с группой практически здоровых лиц и группой больных ХБХ с нормальной массой тела). Увеличивался и литогенный индекс до 0,91 (р 0,05).
Полученные нами данные свидетельствуют, что при хроническом бескаменном холецистите в условиях нарушенной билиарной моторики наряду с активным воспалительным процессом формируются условия для литогенеза.
Варианты нарушений пищевого поведения и характер питания у пациентов с ХБХ на фоне различного трофологического статуса представлены в табл. 23.
В таблице 23 и рис.4, нами приведены основные типы нарушений пищевого поведения. У пациентов с ХБХ на фоне ожирения наблюдались все типы нарушений пищевого поведения с преобладанием экстернального (47,5%). У пациентов с нормальной массой тела также чаще регистрировался экстернальный тип нарушения пищевого поведения (27,3%), а у больных с трофологической недостаточностью ограничительный тип (45,5%).
Анализ особенностей питания свидетельствует об увеличении в рационе жирной и углеводной пищи при ожирении (90%) (р 0,05 по сравнению с группой пациентов с нормальной массой тела и группой пациентов с ХБХ с недостаточностью питания). У лиц с ХБХ с нормальным ИМТ (54,5%) и трофологической недостаточностью (45,4%) преобладала в рационе белковая и углеводная пища.
Варианты нарушений пищевого поведения и характер питания у пациентов с хроническим бескаменным холециститом на фоне различного трофологического статуса Особенности пищевого поведения 4 группапациенты сХБХ(ИМТ 30кг/м2)(п=40) 5 группа пациенты с ХБХ(ИМТ 24 кг/м2) (п=23) 6 группа пациенты с ХБХ(ИМТ 18,5 кг/м2) (п-22) Группа контроля (практически здоровые люди) (п=25) Абс.число (%) Абс.число (%) Абс.число (%) Абс.число (%) Эмоциогенное 8(20,0%) 2(9,1%) 2(9,1%) 2(9,1%) Экстернальное 19(47, 5%) 6(27,3%) 3(13,6%)- 6(27,3%) Ограничительное 13(32,5%) 5(22,7%) 10(45,5%) 3(13,6%) Отсутствиенарушений 9(40,9%) 7(31,8%) 14(50,0%) Характер питания: -преимущественно белковая пища -преимущественно углеводная пища -преимущественно жирной пищи 4(10,0%) 13(32,5%) 23(57,5%) 12(54,5%) !5(22,7%) 5(22,7%)и 10(45,4%) 6(27,3%) 6(27,3%)и 9(22,7%)14(68,2%)2(9,1%)
Примечание: - показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов группы контроля (р 0,05); # - показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов с ХКХ с нормальной массой тела (р 0,05); показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов с ХБХ и ожирением (р 0,05);
При ожирении в этой группе выявлено значимое повышение уровня лептина. При трофологической недостаточности обнаружено незначительное повышение уровня лептина в сыворотке крови, что отражает его физиологическую функцию [Машдорос Х.С.,2000]. Также на фоне ожирения у пациентов с ХБХ обнаружено повышение содержания в сыворотке инсулина и индекса НОМА, что в свою очередь типично для инсулинорезистентности. 1 60 50 40 ЗО 20
Примечание: 4 группа пациенты с ХБХ (ИМТ 30 кг/м2) (п 40); 5 группа пациенты с ХБХ (ИМТ 24 кг/м2) (п=23); 6 группа пациенты с ХБХ (ИМТ 18,5 кг/м2) (п=22); группа контроля (практически здоровые люди) (п=25)
Результаты эндоскопического исследования слизистой оболочки гастродуоденальной зоны представлены в таблице 25. При эндоскопическом обследовании были выявлены у 64% пациентов различные изменения слизистой оболочки гогастродуоденальной зоны. Эндоскопические особенности гастродуоденальной зоны у пациентов с хроническим бескаменным холециститом Признак Пациенты с хроническим бескаменным холециститом, п=85 Гастрит:-смешанный- поверхностный-очаговый атрофический-диффузный атрофический-рефлюкс-гастрит 26(30,6)6(7,1)10(11,8)1(1,2)2(2,4) Дуоденит папиллит 7(8,2) 4(4,7) Дуоденогастральный рефлюкс 12(14,1) Наиболее часто у пациентов с хроническим бескаменным холециститом были выявлены изменения слизистой оболочки желудка: смешанный гастрит у 30,6% пациентов, очаговый атрофический гастрит - у 11,8%, поверхностный гастрит - у 7,1%, рефлюкс-гастрит - у 2,4%), диффузный атрофический - у 1,2%.
Особенности пищевого поведения и факторы его регуляции при бескаменном холецистите
Проведенные нами исследования позволяют дополнить представления о механизмах развития хронического калькулезного холецистита у пациентов с различным трофологическим статусом. Холелитиаз ассоциируется с нарушением физико-химических свойств желчи, проявляющимся в дисбалансе растворимости, транспорта и стабильности молекул холестерина и билирубина, нуклеацией, снижением моторной деятельности желчевыводящих путей [Дорофеенков М.Е., 2006; Иванченкова Р.А., 2005]. Нарушения трофологического статуса, в свою очередь, изменяют функцию и структуру печени, нарушают энзиматическую конверсию холестерина в гепатоцитах, состав и пул желчных кислот, секрецию дефектных везикул из-за недостаточного включения в них фосфолипидов, что в свою очередь усугубляет процесс литогенеза.
Изменение содержания лептина влияет как на трофологический статус, так и поддерживает дисмоторику. В условиях гипотонии желчного пузыря создаются дополнительные условия для нарастания литогенности желчи. Независимым фактором литогенеза становится активное воспаление, что отражает корреляция ИЛ-6 и ФНО-альфа и С-реактивного белка в пузырной желчи (ri=0,42 при р 0,05, г2=0,58 при р 0,05).
Гиперинсулинемия и инсулинорезистентность также влияют на физико-химические свойства желчи и литогенез: гиперинсулинемия усугубляет нарушения метаболизма липидов в печени, увеличивает синтез холестерина, повышает захват печенью липопротеинов низкой плотности (ЛГТНП). Кроме того, гиперинсулинемия усиливает аппетит и подавляет моторику ЖП.
У пациентов с трофологической недостаточностью на первый план образования литогенной желчи, помимо повышения содержания холестерина, выступает механизм уменьшения секреции желчных кислот. Желчные кислоты способствуют исчезновению везикул по мере того, как холестерин трансформируется в мицеллы. При недостаточной выработке желчных кислот везикулы объединяются в крупные мультиламеллярные везикулы, которые становятся ядрами кристаллизации. Дисмоторика, инициирующая образование кристаллов и камней, обусловлена нарушением пищевого поведения, режима питания, рационом с низким содержанием жира, стимулирующего желчеотток [Ко C.W., 2005; Pazzi Р., 2003].
У пациентов с калькулезным холециститом обнаружена НАЖБП. Жировая дистрофия печени морфологически проявляет себя отложением в гепатоцитах капелек липидов. Механизмы, ответственные за накопление и удержание избыточного количества липидов в гепатоцитах, изучены недостаточно. Одна из гипотез - дисбаланс между внутрипеченочной продукцией триглицеридов, поступающих преимущественно из плазменных жирных кислот, поставляемых в печень, и удалением внутрипеченочных триглицеридов в составе ЛПОНП [Goldberg I.J., 2006]. Избыточный синтез триглицеридов печенью с развитием жировой дистрофии является наиболее частой реакцией на действие внешних патологических факторов: избытка жирной пищи, длительного голодания, алкоголя, лекарств [Лазебник Л.Б., 2009]. Нарушение экскреции триглицеридов чаще всего обусловлено несбалансированным питанием: дефицитом белка и избытком жиров [Didem Sen M.D., 2007, Miller М., 2007]. Накопление липидов в гепатоцитах может также приводить к увеличению синтеза в гепатоцитах жирных кислот, которые разобщают процессы окислительного фосфорилирования и тканевого дыхания, так замыкается порочный круг нарушений метаболизма [Ann N.Y., 2009]. Усиленное поглощение жира печенью может являться следствием избыточного периферического липолиза на фоне инсулинорезистентности, так и на фоне трофологической недостаточности при депонировании печенью жира [Araya J., 2004].
Также установлено, что цитокины и лептин могут играть ключевую роль в формировании прогрессировании НАЖБП, что согласуется с мнением ряда авторов [Day СР., 2005], так как ФНО-а, ИЛ-6 и некоторые другие цитокины приводят не только к повреждению гепатоцитов, но и к развитию инсулинорезистентности [Aggarwal В.В.,2003; Crespo J., 2001].
Таким образом, при нарушении трофологического статуса измененные метаболические процессы в совокупности с характером питания, у пациентов с генетической предрасположенностью, местными нарушениями моторики, особенностями гормонального статуса и хроническим воспалением способствуют развитию ЖКБ и калькулезного холецистита, Схема развития ХКХ с учетом полученных данных приведена ниже.
![Психический статус пациентов с синдромом раздраженного кишечника и пути его фармакологической коррекции [Электронный ресурс]](/i/i/4262/180952.png "Психический статус пациентов с синдромом раздраженного кишечника и пути его фармакологической коррекции [Электронный ресурс] Балукова Екатерина Владимировна")
