Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние десятилетия развитие цирроза печени (ЦП) имеет клинико-социальную значимость, в связи с ростом заболеваемости и инвалидизацией больных (А.И. Хазанов с соавт., 2007; С.А. Белякин, 2009; О. Мазуренко, 2010). Наблюдается тенденция развития цирроза печени у молодого трудоспособного населения (А.И. Хазанов с соавт., 2005). Кроме того, ЦП характеризуется высокой летальностью – 15 - 25% (А.И. Хазанов с соавт., 2005).
Однако при ЦП происходит поражение не только печеночной паренхимы, но и других жизненно важных органов: сердца, легких, почек, головного мозга, сопровождающееся формированием цирротической кардиомиопатии, гепаторенальным синдром и дыхательной недостаточностью (Д.В. Гарбузенко, 2006; С.М. Абдуллаев, 2007; Э.З. Бурневич с соавт., 2004; В.Т. Ивашкин с соавт., 2008; В.А. Неврозова с соавт., 2009). Развитие полиорганной патологии усугубляет течение ЦП и требует дальнейшего изучения клинических и функциональных особенностей его течения.
В настоящее время активно изучаются клинико-функциональные изменения системы дыхания у больных ЦП. Современной гепатологии известно два основных синдрома, развивающихся на фоне ЦП с портальной гипертензией вследствие изменений в сосудистом русле легких: гепатопульмональный синдром и портопульмональная гипертензия (Д.В. Гарбузенко, 2006; С.М. Абдуллаев, 2007; Э.З. Бурневич с соавт., 2004; В.Т. Ивашкин с соавт., 2008; В.А. Неврозова с соавт., 2009). Однако на сегодняшний день отсутствуют четкие представления об особенностях состояния сурфактантной системы легких на фоне выявляемых у больных ЦП изменений вентиляционной функции легких (ВФЛ).
В последние годы наблюдается рост исследований, направленных на изучение изменений со стороны сердечно-сосудистой системы при ЦП. Данные исследования продемонстрировали, что при ЦП формируется систолическая и диастолическая дисфункция сердца. Результаты, полученные рядом ученых по характеру изменений центральной гемодинамики у больных ЦП, противоречивы (Е.Н. Амосова с соавт., 1999; Н.Ф. Берестень с соавт., 2003; А.А. Денисов с соавт., 2008; В.Е. Куликов, 2008; С.А. Прибылов, 2007). На сегодняшний день отсутствуют комплексные работы, изучающие во взаимосвязи состояние сурфактантной системы, вентиляционной функции и гемодинамики легких.
Особый интерес вызывает эффективность методов лечения, применяемых при ЦП и его осложнениях, в частности портальной гипертензии. Консервативная терапия у больных ЦП с синдромом портальной гипертензии в большинстве случаев малоэффективна. Большинство больных вынуждены 3-4 раза в год поступать в стационар для лечения, сохраняя трудоспособность только на протяжении нескольких месяцев. Единственным радикальным методом лечения является трансплантация печени. Однако количество проводимых в России трансплантаций печени в несколько десятков раз меньше, чем больных в листе ожидания. Выполнение больным ЦП шунтирующих операций часто бывает единственной возможностью избежать таких осложнений, как портальная гипертензия и фатальные кровотечения. Влияние шунтирующих операций на состояние бронхолегочного аппарата у больных ЦП не изучалось.
Таким образом, клинико-функциональные изменения сердечно-сосудистой и легочной системы у больных ЦП, а также влияние на них консервативных и хирургических методов лечения изучены недостаточно.
Цель исследования – изучить состояние вентиляционной функции, гемодинамики и сурфактантной системы легких у больных циррозом печени в процессе консервативной терапии и внутрипеченочного портосистемного шунтирования.
Задачи исследования
-
Оценить клинико-функциональные особенности деятельности системы дыхания и охарактеризовать структуру вентиляционных нарушений у больных циррозом печени.
-
На основании исследования концентрации общих фосфолипидов в конденсате выдыхаемого воздуха проанализировать состояние сурфактантной системы легких у больных циррозом печени.
-
Изучить гемодинамические особенности малого и большого кругов кровообращения у больных циррозом печени.
-
Определить возможность диагностики недостаточности детоксикационной функции печени на основании исследования некоторых токсических веществ в выдыхаемом воздухе и в конденсате выдыхаемого воздуха у больных циррозом печени.
-
В сравнительном аспекте оценить изменения клинической картины, вентиляционной функции, гемодинамики и концентрации общих фосфолипидов в конденсате выдыхаемого воздуха у больных циррозом печени при консервативной терапии и внутрипеченочном портосистемном шунтировании.
Научная новизна исследования. Выдвинута концепция клинико-функционального изменения системы дыхания у больных циррозом печени. На основании многостороннего исследования функций системы дыхания и гемодинамики обнаружено, что у 87,3% больных циррозом печени выявляется клинико-функциональное взаимосвязанное изменение бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем, проявляющееся одышкой, кашлем, разнообразной физикальной симптоматикой, а также дисфункцией деятельности сурфактантной системы, патологией вентиляционных показателей и гемодинамическими нарушениями. Изучение спирографических данных обнаружило умеренные рестриктивные и обструктивные нарушения с преимущественной заинтересованностью бронхов крупного и среднего калибра.
Показано, что при циррозе печени наблюдаются изменения сурфактантной системы легких, что проявляется снижением содержания общих фосфолипидов в конденсате выдыхаемого воздуха.
Установлено, что при циррозе печени имеются нарушения легочной и центральной гемодинамики в виде повышения давления в легочной артерии у 80% больных, увеличения индекса торакального объема жидкости, формирования гипокинетического типа кровообращения.
Обнаружено положительное влияние медикаментозной терапии и оперативного лечения на вентиляционную функцию легких и некоторые гемодинамические показатели.
Впервые при печеночной недостаточности с помощью газовой хроматографии обнаружено наличие метилмеркаптана в конденсате выдыхаемого воздуха.
Практическая значимость исследования
Результаты проведенного исследования непосредственно относятся к практической медицине. В практической деятельности для ранней диагностики вовлечения дыхательной системы в патологический процесс у больных циррозом печени кроме стандартного обследования рекомендовано использовать комплексное исследование легких, включающее измерение среднего давления в легочной артерии при помощи эхокардиографии, определение содержания внутриторакального объема жидкости и изучение спирометрических параметров.
Показано, что определение фосфолипидов в конденсате выдыхаемого воздуха может использоваться для диагностики дисфункции сурфактантной системы у больных циррозом печени.
Доказана ценность диагностического исследования концентрации метилмеркаптана в конденсате выдыхаемого воздуха с помощью газовой хроматографии для выявления нарушения детоксикационной функции печени.
Личный вклад автора в получении результатов. Личный вклад автора заключается в наборе архивного и клинического материала, непосредственном участии в лечебной работе, проведении спирографии, полиреографии, в сборе конденсата выдыхаемого воздуха и определении концентрации общих фосфолипидов у всех исследованных пациентов, статистической обработке полученных результатов, подготовке публикаций по теме диссертации. Определение концентрации общих фосфолипидов в конденсате выдыхаемого воздуха было проведено автором совместно с профессором В.М. Аксеновой, заведующей биохимическим отделом Центральной научно-исследовательской лаборатории ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России.
Публикации по материалам диссертации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 3 - в рекомендуемых ВАК РФ изданиях, получена 1 приоритетная справка патента РФ на изобретение от 25.11.2011 по заявке № 2011148249.
Внедрение результатов в клиническую практику. Результаты работы внедрены в практическую деятельность гастроэнтерологического отделения, отделения плановой хирургии ГБУЗ «Клиническая медико-санитарная часть № 1» г. Перми. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной терапии № 2 с курсом военно-полевой терапии, хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У 87,3% больных циррозом печени выявляется клинико-функциональное взаимосвязанное ремоделирование бронхолегочной и сердечно – сосудистой систем, проявляющееся одышкой, кашлем, разнообразной физикальной симптоматикой.
-
Ремоделирование системы дыхания при циррозе печени характеризуется снижением функции сурфактантной системы и умеренными рестриктивными и обструктивными нарушениями с преимущественной заинтересованностью бронхов крупного и среднего калибра.
-
Ремоделирование сосудистого русла легких выражается повышением давления в легочной артерии, повышением внутриторакального объема жидкости, коррелирующие с тяжестью заболевания.
-
Использование консервативного и оперативного лечения уменьшает не только выраженность основных синдромов цирроза печени, но и интенсивность одышки, физикальных симптомов со стороны легких, а также вентиляционных и гемодинамических изменений.
Апробация работы
Основные положения работы изложены и обсуждены на IV национальном съезде терапевтов (Москва, 2009), итоговой научно-практической конференции КМСЧ № 1 (2011), 75-ой итоговой студенческой научно-практической конференции с международным участием (Красноярск, 2011), итоговой областной научно-практической конференции молодых ученых ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России (Пермь, 2011, 2012), III международной интернет-конференции молодых ученых, аспирантов и студентов «Инновационные технологии: теория, инструменты, практика» (Пермь, 2011-2012).
Структура и объём работы
Диссертация изложена на 158 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 226 источника, из которых 98 - иностранных. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками.
Похожие диссертации на Гемодинамика, сурфактантная система и вентиляционная функция легких у больных циррозом печени в процессе консервативной терапии и внутрипеченочного портосистемного шунтирования
