Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы диагностики бронхиальной астмы (обзор литературы) 11
1.1 Изменение проходимости мелких дыхательных путей и воздухона-полненности легких при бронхиальной астме 11
1.2 Современные методы исследования проходимости мелких дыхательных путей и воздухонаполненности легких 15
1.3 Роль лучевых методов исследования (компьютерной томографии) в оценке изменений воздухонаполненности легких 20
1.4 Контроль и прогнозирование течения бронхиальной астмы 27
ГЛАВА 2. Методы исследования и клиническая характеристика обследованного контингента 31
2.1 Методы исследования 31
2.1.1 Общеклинические методы. Анкетирование 31
2.1.2 Функциональные методы исследования 33
2.1.3 Компьютерная томография с применением метода трехмерной во-люметрии, зональной планиметрии и денситометрии 35
2.1.4 Статистическая обработка результатов 41
2.2 Клиническая характеристика обследованного контингента 42
ГЛАВА 3. Результаты собственных наблюдений 53
3.1 Анализ показателей бронхиальной проходимости и воздухонаполненности легких в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы 53
3.2 Анализ показателей бронхиальной проходимости и воздухонаполненности легких в зависимости от наличия холодовой гиперреактивности дыхательных путей 78
3.3 Анализ показателей бронхиальной проходимости и воздухонапол ненности легких у больных бронхиальной астмой с контролируемым и неконтролируемым течением 82
3.4 Роль бронхиальной проходимости и воздухонаполненности легких в достижении контроля бронхиальной астмы 92
Заключение 96
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список литературы 1
- Современные методы исследования проходимости мелких дыхательных путей и воздухонаполненности легких
- Роль лучевых методов исследования (компьютерной томографии) в оценке изменений воздухонаполненности легких
- Компьютерная томография с применением метода трехмерной во-люметрии, зональной планиметрии и денситометрии
- Анализ показателей бронхиальной проходимости и воздухонапол ненности легких у больных бронхиальной астмой с контролируемым и неконтролируемым течением
Современные методы исследования проходимости мелких дыхательных путей и воздухонаполненности легких
Развитие диагностической техники позволило изучить не только состояние крупных и средних дыхательных путей, но и самым подробным образом оценить изменения в мелких дыхательных путях. Основополагающими методами являются функциональные методы исследования, методически простые и доступные в широкой клинической практике.
Наибольшее распространение в диагностике нарушений легочной вентиляции получил такой функциональный метод как спирометрия. Данный метод наиболее востребован благодаря доступности, высокой воспроизводимости и возможности быстрой оценки ряда необходимых параметров. Особую важность для оценки нарушений бронхиальной проходимости имеет измерение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВі) (снижение менее 80% от должных величин), и связанное с ним измерение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) (Е.Н. Калманова, 2002; А.В. Черняк, 2013; GINA, 2014). Однако, по данным М. Cosio et al. (1978) и М. Contoli et al. (2010), ОФВі должным образом не отражает нарушение проходимости на уровне мелких дыхательных путей и позволяет судить об этом лишь косвенно.
Достаточно широко применяется измерение пиковой скорости форсированного выдоха (ПСВ). Измерения проводятся с помощью специального прибора - пикфлоуметра, и основное преимущество метода - это простота его выполнения. ПСВ не является показателем, который может заменить ОФВі, а только дополняет его (O.F. Pedersen et al., 1997). Н.К. Reddel et al. (2004) рекомендуют применять пикфлоуметры в индивидуальных целях, сравнивая результаты измерений у конкретного больного БА. Существует ряд методик с применением пикфлоуметрии. В частности, разработана специальная система мониторинга, используемая в подтверждении диагноза БА и в определении факторов, провоцирующих появление симптомов БА (Н.П. Княжеская, 2006; Т. Perez et al, 2013).
Долгое время для оценки нарушений легочной вентиляции использовался показатель СОС25-75 - средняя объемная скорость потока в средней части экспираторного маневра ФЖЕЛ между 25 и 75% выдыхаемого объема -достаточно часто именуемый как маркер обструкции мелких дыхательных путей (E.R. Sutherland et al, 2004; Н.П. Княжеская, А.В. Черняк, 2011; Г.С. Шишкин, Н.В. Устюжанинова, 2012). В 2014 г. В. Sposato et al. продемонстрировали в своей работе взаимосвязь снижения значений показателя СОС25-75 (при нормальном значении ОФВі) и возникновения гиперреактивности дыхательных путей в начале заболевания БА.
Большое значение в оценке проходимости дыхательных путей имеют спирометрические параметры МОС50 и МОС75 - мгновенные объемные скорости выдоха на уровне 50% и 75% ФЖЕЛ соответственно, при этом анализ значений МОС75 является приоритетным в оценке нарушений проходимости дистальных бронхов (Ю.М. Перельман, А.Г. Приходько, 2013).
В 2006 году СВ. Cooper доказал, что степень гипервоздушности методом спирометрии можно оценивать косвенно по значению параметра Евд (емкость вдоха).
Более чувствительный метод исследования функции легких по сравнению с вышеописанными - бодиплетизмография. Основная сфера применения метода - специализированные пульмонологические отделения. Данная методика была разработана в середине XX века (А.В. DuBois et al., 1956; J. Mead, 1960). По данным бодиплетизмографии первично оцениваются такие параметры как функциональная остаточная емкость (ФОЕ, FRC) и удельное сопротивление дыхательных путей (Raw), в дальнейшем, на основе выполненного вдоха и выдоха рассчитываются показатели ОЕЛ (общая емкость легких, отражающая воздухонаполненность легких на уровне максимального вдоха) и ООЛ (остаточный объем легких - объем газа, остающийся в легких после выдоха), оценивается отношение ООЛ/ОЕЛ - наиболее важный и часто используемый относительный показатель. Все показатели бодиплетизмографии сравниваются с нормой, которая получена при проведении крупномасштабных популяционных исследований, включающих в себя анализ по полу, возрасту и росту (D. Leith, J. Mead, 1974; А. Coates et al, 1997; M.D. Goldman et al., 2005; C.P. Criee; 2011; GINA, 2014).
Наиболее важным диагностическим критерием в диагностике всех об-структивных заболеваний с точки зрения выявления гиперинфляции легких будет повышение показателя ОЕЛ, для диагностики наличия «воздушных ловушек» при БА - повышение ООЛ (A. Busacker et al., 2009; G.L. Ruppel, P.L. Enright, 2012). Показатель Raw характеризует общее сопротивление дыхательных путей, не выделяя отдельно сопротивление бронхов малого калибра (P.R Burgel et al, 2009, 2011).
По данным R.L. Sorkness et al. (2008), достаточно хорошо коррелирует с ООЛ параметр ЖЕЛ (жизненная емкость легких), полученный при спирометрии, значение которого уменьшается с увеличением ООЛ, что может косвенно свидетельствовать об увеличении объема «воздушных ловушек». Показатель ООЛ положительно коррелирует с сопротивлением мелких дыхательных путей (М. Kraft et al., 2001), являясь маркером их дисфункции.
Для повышения диагностической достоверности применяются специальные тесты с приемом бронходилатационных препаратов (сальбутамол, ипратропия бромид), позволяющие установить обратимость обструкции. Важным диагностическим критерием является значительное увеличение ОФВі (более 12% и более 200 мл) и ПСВ (более 15%) по сравнению с величиной этих показателей со значением до ингаляции бронхолитика (R. Pelle-grino et al., 2005). Наибольшее значение в динамике фармакологических проб при бодиплетизмографии будет иметь изменение параметра ООЛ, отражающего остаточную воздухонаполненность легких (С.С. Кольцуй, 1999).
Бронходилатационный ответ на препарат зависит от его фармакологической группы, пути введения и техники ингаляции. Факторами, влияющими на бронходилатационный ответ, также являются назначаемая доза, время, прошедшее после ингаляции; бронхиальная лабильность во время исследования; состояние легочной функции; воспроизводимость сравниваемых показателей; погрешность исследования (Е.Н. Калманова, З.Р. Айса-нов, 2000).
Для оценки бронхиальной реактивности проводятся бронхопровока-ционные тесты с физической нагрузкой, в ответ на холодовое воздействие, гипо- или гиперосмолярный стимул, медикаментозные тесты (с метахоли-ном, гистамином) (А.Г. Приходько и соавт., 2011).
Перспективным методом в диагностике изменений мелких дыхательных путей является метод импульсной осциллометрии, предложенный в 1981 году E.Muller и J.Vogel. Метод позволяет измерить общее сопротивление дыхательной системы (дыхательный импеданс) и отдельно измерить его составляющие: сопротивление крупных бронхов и периферическое бронхиальное сопротивление. Производится измерение сопротивления дыхательных путей воздушному потоку при различной частоте осцилляции (от 5 до 35 Гц), что и позволяет разделить бронхиальное сопротивление в зависимости от калибра бронхов (N.B. Pride, 1992; D.A. Kaminsky et al, 2004; J.V. Cavalcanti et al, 2006; K. Husemann et al, 2012). В норме сопротивление мелких дыхательных путей незначительно, и будет сильно отличаться от сопротивления крупных дыхательных путей. При патологическом процессе доля периферического сопротивления возрастает (M.D. Goldman et al, 2005; Ж.К. Науменко и др., 2007; G. Garcia et al, 2012).
N.T. Mendonca et al. в 2011 году применили в своем исследовании метод импульсной осциллометрии и доказали взаимосвязь повышения значений сопротивления дыхательных путей у больных БА с холодовой гиперреактивностью. Метод импульсной осциллометрии достаточно актуален при исследовании детей, беременных женщин, ослабленных пациентов или пациентов с сопутствующей патологией, поскольку не требует значительных усилий и проводится при спокойном дыхании. Кроме того, метод имеет малые временные затраты, занимая на выполнение 3-5 минут. Недостатками метода является достаточно широкий диапазон нормальных значений, погрешность в измерениях, вызванная колебаниями щек, стенок глотки и гортани (Л.А. Яшина и др., 2009).
Роль лучевых методов исследования (компьютерной томографии) в оценке изменений воздухонаполненности легких
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программ Statistica 6.1 (StatSoft, Inc. 2003) и экспертной системы «Автоматизированная система диспансеризации» (Н.Н. Ульянычев, 2014), и включала в себя: 1. Характеристику вариационных рядов. Каждую группу характеризовали следующие показатели: средняя арифметическая (М), среднее квадратичное (стандартное) отклонение (а), стандартная ошибка среднего значения (т), коэффициент вариации (v), 95%-й доверительный интервал для средних значений (M±tm), где t определялся по таблице граничных значений критерия Стьюдента при доверительном уровне 95% и числе степеней свободы f=n-l (B.C. Иванов, 1990). 2. Критерии различия показателей. Для определения достоверности различий использовали параметрический критерий (t) Стьюдента (парный, непарный). Принимались во внимание уровни значимости (р) 0,05; 0,01; 0,001. Для нахождения р по непарному критерию принимали число степеней свободы f=ni+n2-2, по парному f=2n-l. Для определения достоверности различий в случаях негауссовых распределений использовали непараметрические критерии Колмогорова-Смирнова и Манна-Уитни. 3. Корреляционный анализ. С целью определения степени связи между двумя случайными величинами проводили корреляционный анализ, рассчитывали коэффициент корреляции Спирмена (г). Значимость его определяли по таблице граничных значений (В.Ю. Урбах, 1963). 4. Дискриминантный анализ. Определялась дискриминантная функция с вероятностью различий не менее 95%, и выводилось дискриминантное уравнение. 2.4. Клиническая характеристика обследованного контингента
Было обследовано 140 человек с подтвержденным диагнозом Б А, из них 42 мужчины (29%) и 98 женщин (71%) европеоидной расы, в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст 38,2+10,4 лет) (табл. 2).
Диагноз БА был выставлен согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) (1992), в соответствии с Глобальной инициативой по бронхиальной астме (GINA, 2014).
В качестве контрольной группы было обследовано 20 здоровых добровольцев, из них 6 (30%) мужчин и 14 (70%) женщин, средний возраст в контрольной группе составил 33,4+8,5 лет, вес 68,9+15,7 кг, рост 171,1+12,2 см. Критериями для отбора в контрольную группу были: отсутствие жалоб и физикальных данных, подтверждающих патологию со стороны легочной, сердечно-сосудистой и нервной систем, ЛОР-органов, нормальные показатели вентиляционной функции легких, отсутствие в анамнезе ранее перенесенных воспалительных заболеваний бронхолегочной системы, травм грудной клетки.
Примечание: приведены абсолютные числа, в скобках - в процентном отношении к общему числу больных БА. В группе обследованных больных БА было 59 (42%) с легкой, 71 (51%) со средней и 10 (7%) с тяжелой степенью тяжести заболевания. Контролируемое течение было у 41 человека (29%), частично контролируемое у 37 (26%) и неконтролируемое у 62 (44%). По данным теста ACT, средний уровень контроля среди больных БА составил 18,9±5,5 баллов.
Из всего количества больных, больные 79 человек (56,4%) имели смешанную форму БА, 34 (24,3%) -аллергическую и 27 (19,3%) - неаллергическую.
При анализе профессиональной принадлежности больных БА лица, занимавшиеся физическим трудом, составили 26 (18,6%) человек, служащие -53 (37,9%), работники сферы обслуживания - 23 (16,4%), работники пищевого производства - 6 (4,3%), учащиеся - 11 (7,8%), неработающие - 21 (15%).
При оценке вредных профессиональных факторов установлено, что длительный контакт с холодом был у 14 (10%) больных Б А, работа с высокой температурой (перегревание) у 3 (2,1%), работа в условиях запыленности у 5 (3,6%) человек.
Табакокурение было установлено у 27 (19,3%) пациентов, 16 (11,4%) пациентов курили в прошлом.
Анализ наследственных анамнестических данных показал, что аллергические заболевания у ближайших родственников, в том числе БА, имели место у 42 (30%), сердечно сосудистые заболевания у 46 (32,9%).
У 37 (26,4%) больных дебюту БА предшествовали обострения хронического необструктивного бронхита, острые респираторные заболевания, пневмонии. 7 (5%) больных отмечали проявления первых признаков заболевания на фоне психоэмоционального напряжения.
Сопутствующие аллергические заболевания имели место у 87 (62,1%) больных Б А, среди которых: крапивница у 19 (13,6%) пациентов, лекарственная аллергия у 12 (8,6%), пищевая аллергия у 38 (27,1%), аллергический ринит у 16 (11,4%) человек, аллергический альвеолит в анамнезе у 2 (1,4%) пациентов.
В результате накожного и внутрикожного аллергологического обследования у 47 (33,5%) пациентов выявлена сенсибилизация к бытовым аллергенам, у 19 (13,6%) сенсибилизация к пыльцевым аллергенам и у 49 (35%) - к пищевым, причем, у 29 (20,7%) больных определена чувствительность к двум и более аллергенам. Наиболее частыми аллергенами были компоненты домашней пыли, пыльца полыни, березы, липы, шерсть домашних животных, мед, цитрусовые, рыба.
Дополнительному анализу была подвигнута реакция больных БА на холод. Согласно специальному анкетированию была выявлена реакция организма на холод, которая заключалась в затруднении дыхания у 56 больных (40%), приступах удушья у 10 (7%), появлении кашля у 34 (24%), боли в грудной клетке у 7 (5%), слезотечения у 23 (16%), заложенности носа у 64 (46%), слизистых выделений из носа у 29 (21%). 6 (4%) пациентов постоянно использовали бронхолитик при контакте с холодным воздухом.
У 94 (67%) пациентов с БА была выявлена сопутствующая патология. Оценивая структуру сопутствующей патологии, следует отметить наиболее частую встречаемость заболеваний верхних дыхательных путей (вазомоторный ринит, хронический синусит, хронический фарингит, хронический тонзиллит, полипозный синусит, искривление носовой перегородки) - у 49 (35%) из общего числа больных Б А. У 31 (22%) больного Б А были отмечены заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь), у 16(11%)- заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, хронический панкреатит, хронический холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), у 8 (6%) - заболевания мочеполовой системы (хронический пиелонефрит, хронический цистит).
Компьютерная томография с применением метода трехмерной во-люметрии, зональной планиметрии и денситометрии
На ранней стадии заболевания, у больных 1 группы изменения проходимости мелких бронхов были тесно связаны с увеличением экспираторной воздухонаполненности легких. Нами обнаружена достоверная отрицательная корреляция между ЭВ2 и МОС50, СОС25-75, МОС75, как в абсолютных значениях, так и в процентах от должных величин. Аналогичные взаимосвязи обнаружены между ОВ2 и ОФВь МОС50, СОС25-75. Полученные корреляции доказывают ключевую роль нарушений проходимости мелких бронхов в формировании гиперинфляции легких у больных БА.
В группе 2 при проведении корреляционного анализа выявлено наибольшее число корреляционных связей между показателями функциональных методов исследования и показателями трехмерной волюметрии. Так, отмечена достоверная корреляция инспираторного показателя ИВг с ОФВі (г=0,26; р 0,05) и ОЕЛ (г=0,33; р 0,01). Экспираторный показатель ЭВ2 отрицательно коррелировал с ОФВі, скоростными показателями форсированного выдоха МОС50, МОС75, СОС25-75, как в абсолютных величинах, так и в процентах от должных значений. Отмечена положительная корреляция ЭВг с параметрами бодиплетизмографии ОЕЛ (г=0,30; р 0,01), ООЛ (г=0,48; р 0,001) и индексом ООЛ/ОЕЛ (г=0,44; р 0,001), отражающими инспираторную и экспираторную воздухонаполненность легких. Показатель ОВ2 продемонстрировал наиболее достоверные корреляционные связи: отрицательную корреляцию с ОФВь МОС50, МОС75, СОС25-75, как в абсолютных величинах, так и в процентах от должных значений, и положительную корреляцию с легочными объемами, измеренными с помощью бодиплетизмографии: ОЕЛ, ООЛ и ООЛ/ОЕЛ.
Обращает на себя внимание, что по мере прогрессирования заболевания количество корреляционных связей существенно уменьшалось. Наименьшее число корреляционных связей выявлено в группе 3: ОВг и ООЛ (г=0,69; р 0,05), ОВ2 и ООЛ/ОЕЛ (г=0,80; р 0,01). Терялись корреляционные взаимоотношения между показателями, характеризующими брон 64 хиальную проходимость, и показателями воздухонаполненности легких, полученными при трехмерной волюметрии.
Наибольшую диагностическую ценность имеет достоверная корреляция экспираторных волюметрических и относительных экспираторно-инспираторных показателей со спирографическими показателями бронхиальной проходимости (МОС50, МОС75, СОС25-75) в группах 1 и 2, характеризующими проходимость мелких дыхательных путей, что доказывает роль дистальных бронхов в формировании повышенной воздухонаполненности. Таких достоверных корреляционных связей не зафиксировано в группе 3, где роль мелких дыхательных путей становится сопоставимой по своему патогенетическому значению с бронхами среднего и крупного сечения.
В функциональной диагностике нарушений вентиляционной функции легких применяются бронходилатационные пробы, с целью определения обратимого и выделения необратимого компонентов бронхиальной обструкции (Ю.М. Перельман, А.Г. Приходько, 2013).
Изучение воздухонаполненности легких и бронхиальной проходимости после приема бронхолитика проводилось в группе больных БА средней степени тяжести в количестве 15 человек. Исследование проводилось сначала до, затем через 15 минут после приема бронходилататора, и включало в себя выполнение не только спирографии и бодиплетизмографии, но и применение метода КТ с последующей трехмерной волюметрией.
Из всей группы больных БА положительный эффект от приема бронхолитика, свидетельствующий об обратимости бронхиальной обструкции, с использованием метода трехмерной волюметрии был зафиксирован в 80% случаев, по данным бодиплетизмографии в 73%.
В среднем по группе после ингаляции бронхолитика отмечался достоверный прирост показателей, характеризующих бронхиальную проходимость и, как следствие, уменьшение воздухонаполненности легких. Более яркие изменения были получены у больных по данным КТ. Так, показатель ЭВ2 после введения бронхолитика уменьшился в два раза по отношению к исходной величине (табл. 14), а ОВ2 на 46,6%.
При корреляционном анализе исходные параметры инспираторной и экспираторной воздухонаполненности были тесно взаимосвязаны с легочными объемами, полученными при бодиплетизмографии, и проходимостью мелких бронхов. Так, нами выявлена достоверная связь между параметрами спирографии, бодиплетизмографии и трехмерной волюметрии. Положительная корреляция прослеживалась с параметрами бодиплетизмографии: АИВ2 и АОЕЛ (г=0,58; р 0,05), АЭВ2 и АООЛ (г=0,51; р 0,05), АЭВ2 и АООЛ/ОЕЛ (г=0,52; р 0,05). Отмечена отрицательная корреляция изменений показателя трехмерной волюметрии АЭВ2 с изменениями скоростного показателя функции бронхов малого диаметра АМОС75 (г=-0,75; р 0,01). Сравнение динамики относительного показателя АОВг выявило положительную корреляцию с АООЛ/ОЕЛ (г=0,57; р 0,05), отрицательную корреляцию с АОФВі (г=-0,54; р 0,05) и скоростными показателями АМОСзо (г=-0,57; р 0,01), АМОС75 (г=-0,76; р 0,01), АСОС25-75 (г=-0,68; р 0,01).
На рис. 11 представлены трехмерные модели воздухонаполненности, показательно демонстрирующие положительный эффект прироста воздухонаполненности в результате применения бронходилататора.
Рис. 11. Трехмерные модели экспираторной воздухонаполненности легких в сравнении при выполнении теста с бронходилататором: А - исследование выполненное до применения бронходилататора, Б - после применения. На представленных моделях отмечается уменьшение показателей ЭВП и ЭВЛ после применения бронходилататора соответственно на 158 и 126 vox.
Таким образом, функциональная проба с бронходилататором, проведенная в группе больных БА, выявила приоритетную роль метода трехмерной волюметрии, который продемонстрировал большую эффективность в определении обратимости бронхиальной обструкции и гиперинфляции легких, чем общепринятые функциональные методы. Следует отметить достоверную корреляцию экспираторного и относительного экспираторно-инспираторного показателя со скоростными показателями спирографии (МОС50, МОС75 и СОС25-75), характеризующими проходимость мелких дыхательных путей. Полученные данные свидетельствуют об обратимости гиперинфляции легких у больных БА, связанной с обратимостью нарушений проходимости дистальных бронхов.
С целью определения регионарных нарушений вентиляции у больных БА был произведен сравнительный анализ данных зональной планиметрии и денситометрии по данным компьютерной томографии. Для этого были проанализированы инспираторные и экспираторные показатели планиметрии и денситометрии, а также относительные планиметрические экспира-торно-инспираторные показатели, полученные из 6 симметрично расположенных зон легких.
Анализ показателей бронхиальной проходимости и воздухонапол ненности легких у больных бронхиальной астмой с контролируемым и неконтролируемым течением
Течение БА закономерно сопровождается нарушениями функции внешнего дыхания, степень выраженности которых определяет тяжесть, прогноз заболевания и эффективность проводимого лечения (Н.П. Княжеская, 2011; D.A. Kaminsky, 2012). Проведенный анализ показателей больных БА в зависимости от степени тяжести заболевания выявил достоверное ухудшение показателей вентиляционной функции легких по данным спирографии и бодиплетизмографии: минимальные изменения выявлялись у больных с легкой степенью тяжести, достаточно выраженные у больных средней степени и наихудшие в группе больных с тяжелым течением заболевания. Применение разработанного метода позволило существенно дополнить характеристику нарушений вентиляционной функции легких у больных БА. Экспираторные и относительные экспираторно-инспираторные показатели трехмерной КТ-волюметрии увеличивались в зависимости от степени тяжести БА, отражая нарастание степени остаточной воздухонаполненности легких. Отмечено постепенное уменьшение ин-спираторных показателей от легкой степени БА к средней. У больных с тяжелым течением инспираторные показатели были практически на уровне с контрольной группой, что обусловлено декомпенсированным состоянием пациентов и наслаиванием значений экспираторных показателей, максимальных в этой группе, отличающихся от контрольной группы в 12-16 раз.
Из анализа представленных показателей, следует, что наибольшую диагностическую эффективность имеет оценка экспираторных волюметри-ческих показателей, значительно с большей достоверностью отличавшихся друг от друга, чем инспираторные волюметрические показатели. На основе полученных данных были разработаны количественные критерии степени гиперинфляции легких, которые могут служить дополнительными количественными критериями определения степени тяжести БА. Была отмечена достоверная корреляция экспираторных волюметриче-ских и относительных экспираторно-инспираторных показателей со спиро-графическими показателями бронхиальной проходимости (МОС50, МОС75, СОС25-75) в группах больных легкой и средней степени тяжести БА, характеризующими проходимость мелких дыхательных путей, что доказывает роль дистальных бронхов в формировании повышенной воздухонаполнен-ности легких. Таких достоверных корреляционных связей не зафиксировано в группе больных БА тяжелого течения, где роль мелких дыхательных путей сравнивается по своему патогенетическому значению с бронхами среднего и крупного сечения.
Применяемый метод трехмерной волюметрии позволил дифференцированно изучить изменение воздухонаполненности в правом и левом легком. В результате тщательного анализа существенных особенностей в нарушениях воздухонаполненности правого и левого легкого выявлено не было. Это позволяет говорить о симметричном поражении обоих легких при БА, а также отличить нарушения воздухонаполненности, ассоциированных с БА, с возникновением гиперинфляции легких при других заболеваниях и состояниях, сопровождающихся локальными или односторонними легочными изменениями.
В функциональной диагностике нарушений вентиляционной функции легких применяются бронходилатационные пробы, с целью определения обратимого и выделения необратимого компонентов бронхиальной обструкции (Ю.М. Перельман, А.Г. Приходько, 2013). Наибольшую эффективность при анализе данных пробы с бронходилататором продемонстрировал метод трехмерной волюметрии - с увеличением значений показателей ЭВг и ОВг в 2 раза. Кроме того, следует отметить отрицательную корреляцию ЭВг и ОВг со скоростными показателями МОС75 и СОС25-75, характеризующими изменения мелких дыхательных путей. Полученные данные свидетельствуют о частичной обратимости гиперинфляции легких у больных БА, зависимой от проходимости дистальных бронхов.
Б А характеризуется неравномерностью легочной вентиляции (А. В. Леншин, 2004; А.Г. Гребенник, 2010). С целью определения регионарных нарушений вентиляции у больных БА был произведен сравнительный анализ зональных показателей планиметрии и денситометрии легких по данным мультиспиральной КТ. Установлено, что гораздо большее количество достоверно отличающихся показателей экспираторной фазы исследования, чем инспираторной фазы, свидетельствует о преобладании неравномерности вентиляции именно на выдохе, тогда как воздухонаполненность на вдохе относительно однородна. Полученные данные свидетельствуют о том, что нарастание неравномерности легочной вентиляции происходит с усугублением степени тяжести БА, и преобладают изменения в средних и нижних зонах легких.
Наибольшая вероятность различия была продемонстрирована между показателями больных средней и тяжелой степени в сравнении с контрольной группой, что позволяет определять нарушение вентиляции легких с использованием показателей зональной воздухонаполненности. Минимальные отличия по зональным показателям затрудняют дифференциальную диагностику больных БА легкой степени тяжести с группой здоровых. Достоверное отличие при решении этой задачи было выявлено только по экспираторным и относительным экспираторно-инспираторным показателям трехмерной волюметрии, поэтому предпочтение в диагностике БА легкой степени тяжести следует отдать трехмерной волюметрии, позволяющей выявлять минимальные нарушения воздухонаполненности.
Применяемая методика анализа неравномерности легочной вентиляции принципиально отличалась от разработанной ранее (А.Г. Гребенник, 2010), тем, что для оценки гиперинфляции легочной ткани использовались не общие денситометрические параметры изучаемого среза легкого, а ограниченный денситометрический диапазон (от -850 HU), соответствующий плотности воздуха. Такой подход дал возможность оценивать воздухона-полненность не косвенно, по изменению значений общей плотности среза, а прямым способом, оценивая только интересующие по плотности зоны.
Важным патогенетическим фактором, присущим больным БА, является повышенная реактивность дыхательных путей. Гиперреактивность оказывает значимое влияние на течение заболевания в условиях наличия триггера, наиболее распространенным из которых являются неблагоприятные климатические условия, а именно - воздействие низкой температуры атмосферного воздуха на дыхательные пути (А.Г. Приходько, А.В. Колосов, 2008).
При анализе показателей больных БА по признаку наличия ХГДП достоверно прослеживалось ухудшение вентиляционной функции легких в группе больных с ХГДП по показателям бодиплетизмографии и по волю-метрическому показателю экспираторной воздухонаполненности. Была выявлена тесная связь между исходной проходимостью мелких дыхательных путей, их реакцией на холодовую бронхопровокацию и экспираторно-инспираторным соотношением воздухонаполненности легких. С применением дискриминантного анализа разработано уравнение, решение которого позволяет установить факт наличия или отсутствия ХГДП посредством применения показателей воздухонаполненности легких.
