Введение к работе
Актуальность проблемы. Поражения косгно-сусгавной системы
при сахарном диабете (СД) наблюдаются довольно часто. Патологические изменения костно-суставного аппарата встречаются в 0,1-77,8% (Козлова Б.К., 1958; Саидов М.Д., 1980; Кистаури А.Г., 1982), а частота диабетической остеоартропатии в 0,7-6,8% (Мазовецкий А.Г. и соавт., 1974). Эти изменения наиболее часто проявляются в виде остеопороза костей позвоночника и нижних конечностей, который развивается у 66,9% больных сахарным диабетом (Ефимов А.С. и соавт., 1972).
Снижение плотности костной ткали с потерей 10% и более ее минеральных компонентов было выявлено у 50% больных ИЗД и у 60% больных ИНЗД. Исследованиями А.С.Кистаури (1982) снижение плотности костной ткани было выявлено у 60% обследованных больных. Более того, З.А.Ахмедова (1985) отмечает, что уменьшение минерального содержания костной ткани стоп выявляется у 100% больных диабетом старших возрастных групп.
Остеоартропатия у больных СД развивается, как правило, спустя 6-Ю лет от начала заболевания и чаще встречается у больных с лабильным течением диабета. В патогенезе диабетической остеоартропатии играют роль несколько факторов. Имеются четкие указания на корреляцию остеоартропатии с микро- и макроангиопатиями, нейропатией. Однако инсулиновой недостаточности отводится основное место в механизмах развития остеоартропатии.
Лабильное течение диабета на фоне относительного или. абсолютного дефицита инсулина и повышения секреции контринсулярных гормонов приводят к выраженным етаболическим процессам, что отражается на состоянии костной матрицы. Гипергликемия и выраженный осмотический диурез вследствии повышенной глюкозурии приводят к нарушению рсабсорбции кальция и фосфора в почечных канальцах и появлению гиперкальциурии и фосфатурии, вследствие чего в организме возникает отрицательный баланс кальция. Для поддержания гомеостаза кальция активизируется функция околощитоендных желез, что приводит к мобилизации кальция из костной ткани и нормализации его уровня в крови. Но это способствует декальцинации скелета и развитию
остеопороза. Повышение уровня кальцитонина в сыворотке крови, видимо, возникает из за гиперкальцийурии и является компенсаторной реакцией, отражающей состояние костной системы. Дегенерация костной ткани в комплексе с диабетической иейропатией, микро- и макроангиопатией ведет к формированию «диабетической стопы» (Прихожан В.М., 1981; Калинин А.П., Газетов Б.М., 1986; Колесов В.Ю., Григорьев СВ., 1989).
Диабетическая остеоартропатия (ДОАП) часто осложняется гнойно-некротическими процессами. Около 50-70% всех нетравматических ампутаций приходится на больных СД. Пусковым механизмом гнойно-некротических процессов на стопе при' СД может быть и ее отек различного генеза, нарушающий крово- и лимфообращение. Из-за измеиения гематолимфатическогр равновесия происходит накопление в интерстициальной ткани дисметаболитов, так как темпы распада клеток при СД превалируют над резорбционной функцией лимфатических капилляров. Нарушение гематолимфатического равновесия сказывается на всей системе микроциркуляции. Неполный дренаж продуктов распада клеток, белкового детрита, триглицеридов, гликозаминогликанов и дх накопление отрицательно воздействуют на интерстициалыюе пространство и микроциркуляторное русло, тем самым играя немаловажную роль в патогенезе диабетической микро- и м?кроангиопатіш и гнойно-некротических осложнений (Плешанов Е.В., Гогина И.Ф, 1988).
Лечение больных с гнойно-некротическими. процессами представляет собой сложную задачу, что обусловлено наличием множественных ассоциаций микробов в гнойном очаге, высокой обсемененностью тканей, а расстройства микроциркуляции не только осложняют дальнейшее течение воспаления, но и удлиняют обе фазы заживления ран. Этому способствуют и изменения в системе клеточного и гуморального иммунитета: снижение функциональной активности субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, фагоцитарной активности нейтрофилов (Ержанова Ш.А. и соав-.., 1994; Куреиев О.А., 1998). Трудности в Лечении
б
больных с гнойно-некротическими осложнениями обосновывают
необходимость поисков эффективных способов введения антибактериальных
препаратов.
Антнбиотикотерания становится эффективной лишь при условии создания
достаточно высоких, длительно сохраняющихся, терапевтических концентраций
лекарственного вещества в очаге микробного воспаления (Кивмац Г.Я. и соавт.,
1982; Фирсов А.А., 1989), что не достигается внутримышечным и внутривенным
введением.
По данным Национальной комиссии по диабету США, количество больных, перенесших ампутацию нижних конечностей, составляет 5 15%, что в 20 - 40 раз выше, чем в общей популяции.
В этой связи особую актуальность приобретает поиск новых методов ранней диагностики и лечения поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом. Требуют решения вопросы адекватной антибактериальной терапии, коррекции гомеостаза и метаболических нарушений, коррекции обмена кальция. Совершенствование методов диагностики, консервативного и хирургического методов лечения, позволят улучшить результаты лечения, дать обоснованные рекомендации по комплексу лечебно-диагностических и профилактических мероприятий. Все это обосновывает актуальность проблемы и целесообразность дальнейших поисков ее решения.
Цель исследованн»:
Улучшение результатов комплексною лечения больных диабеїической остеоартропатией с гнойно-некротическими поражениями стоп благодаря разработке и внедрению в клиническую практику новых методов диагностики и лечения.
Задачи исследовании:
1. Изучить состояние обмена кальция и кальций регулирующих гормопоь у
больных сахарным диабетом с ДОАП.
2. Изучить состояние регионарного кровотока и микроциркуляции нижних
конечностей при ДОАП.
3. Используя рентгенологический метод, УЗ-сканирование, выявить
изменения в костной и мягких тканях нижних конечностей у больных ДОАП.
4. Данные лучевых и ультразвуковых исследований сопоставить с данными
морфологических изменений в костной и мягких тканях нижних конечностей у больных ДОАП.
5. Изучить взаимосвязь нарушений в системе ПОЛ-АОЗ, иммунном сгатусе и
сравнить с тяжестью патологического процесса в костной и мягких тканях нижних конечностей при ДОАП.
-
Изучить эффективность применения капьцийсодержащего комплекса с витамином «Д» в лечении больных диабетической остеоаріропатией.
-
Изучить фармакокинетику и эффективность антибактериальной терапии с учетом различных путей введения при ДОАП.
-
Разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий при ДОАП, оценить его эффективность и внедрить в клинику рекомендации по комплексному лечению больных сахарным диабетом с ДОАП.
Научная новизна:
Изучены диагностические возможности ультразвуковой томографии доклинических изменений мягких тканей нижних конечностей при ДОАП.
Впервые у больных сахарным диабетом с ДОАП при УЗ-сканировании были выявлены неднффсренцируюшисся по слоям, выраженные по протяженности участки эхопозитивной гомогенизации, представляющие собой конгломерат кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышц.
Впервые у больных сахарным диабетом с ДОАП были проведены морфологические исследования, выявившие необратимые склеротические и фиброзные изменения в дерме и мышцах мягких тканей нижних конечностей. Выявленные дегенеративные изменения в мягких тканях при ДОАП, коррелируют с длительностью сахарного диабета.
Впервые у больных ДОАП установлено усиление окислительной модификации белков. Доказана взаимосвязь и взаимозависимость между
8 .
нарушениями ОМ, иммунного статуса и степенью дегенератисных процессов в мягких тканях при ДОАП.
Впервые на основании фармакокинетических исследований обоснован выбор способа внутрисосудистой антибактериальной терапии методом направленного транспорта антибиотиков.
Установлено, что включение в терапию больных ДОАП комплекса препаратов, содержащих кальций и витамин Д, способствует подавлению повышенной костной резорбции, ускорению минерализации' губчатого и коркового вещества костной ткани.
Разработана собственная методика ультразвукового исследования поверхностных дефектов мягких тканей, а также способ лечения хирургической инфекции, отличающийся технической простотой и выраженным клиническим эффектом.
Практическая значимость:
Предложен комплекс диагностических методов, позволяющий оценить тяжесть течения и возможность развития осложнений у больных ДОАП, выбрать оптимальную и патогенегическн обоснованную лечебную программу. Это позволяет затормозить развитие гнойчо-некротического процесса, стабилизировать состояние, что в конечном итоге позволило уменьшить количество ампутаций или снизить их уровень.
Разработан метод ультразвукового исследования поверхностных дефектов мягких тканей. Показана целесообразность оценки выраженности дегенеративных процессов в мягких тканях нижних конечностей.
Проведенные фармакологические исследования концентрации антибактериальных препаратов' при различных путях введения показали существенное увеличение активности антибиотика в очаге микробного воспаления при введении антибиотика МОК, чем при внутривенном введении.
Показана целесообразность использования комплекса препаратов, содержащих кальций и витамин «Д». Эффективность лечения подтверждена рентгенологическими исследованиями.
Разработанные лечебно- диагностические мероприятия
значительно улучшают непосредственные результаты лечения данной категории больных, стабилизируют их общее состояние, что в конечном итоге дает возможность повысить эффективность хирургического вмешательства.
Реализация результатов исследования:
Предложенный и апробированный способ комплексного лечения больных ДГОАП с использованием аитиоксидантов, комплекса препаратов, содержащих кальций и витамин «Д», а также способ лечения хирургической инфекции внедрены в I и II хирургических отделениях областной клинической больницы г.Караганды, что позволило при малых экономических затратах технической простоте повысить общие результаты комплексной терапии. Разработанные лечебно-диагностические мероприятия для лечения больных ДОАП используются в учебном процессе.
Апробация работы:
Материалы диссертации доложены на II научно-практичекой конференции «Медицинские, социальные и экологические проблемы Приаралья» (Алматы, 1994); на I конгрессе диабетологов Центральной Азии (Алматы, 1994), на научно-практической конференции «Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом» (Москва, 1996); на I Белорусском международном конгрессе хирургов (Витебск, 1996) на X съезде хирургов Липецкой области (Липецк, 1997); на V Российском национальной конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1998); на VI ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 1998); на V международном конгрессе хирургов «Раны, ожоги, повязки» (Тель-Авив, Израиль, 1998); на международной конференции «Раны и раневая инфекция» (Москва, 1998); на II конгрессе Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова (Санкт-Петербург, 1999).
По теме диссертации опубликовано 32 печатных работ в научных журналах и сборниках. Получены положительные решения о выдаче предварительного патента №970472.1 от 20.12.98 г. на изобретение "Способ продіотопки к
ультразвуковому исследованию поверхностью дефектов мягких
тканей"; о выдаче предварительного патента №981043.1-2085/2 от 23.04.99г. па изобретение "Способ лечения хирургической инфекции".
Клинические и лабораторные исследования проведены на кафедре госпитальной хирургии, в биохимической лаборатории при кафедре медицинской биологии, общей генетики и радиобиологии с курсом микробиологии, кафедре биохимии и НИЦ Карагандинской медицинской академии, часть исследований проведены в РЭНЦ РАМН г.Москва.
Основные положения, выносимые па защиту: 1 Диабетическая остеоаргропатня сопровождается нарушением обмена кальция и кальцийрегулирующих гормонов.
-
Наряду с изменениями в костной ткани и сосудистой стенке при ДОАП имеются выраженные дегенеративные изменения в дерме и мышечной ткани нижних конечностей.
-
Установлена взаимосвязь и взаимозависимость между нарушениями ОМ, иммунного статуса и дегенеративных процессов в костной и мягких тканях нижних конечностей при ДОАП.
-
Включение в комплексную терапию больных ДОАП препаратов, содержании кальций н витамин "Д", способствует подавлению повышенной костной резорбции н усиленной минерализации губчатого и коркового вещества костной ткани.
-
При направленном транспорте антибиотиков малыми объемами крови в ткани-мишени у больных ДОАП с гнойно-некротическими пораженнями нижних конечностей создаются высокие и длительно удерживающиеся концентрации гемгамицииа, что способствует более быстрому купированию процесса.
Структура и объем работ ы.
Диссертация изложена на 291 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6-й глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя
Распределение больных по полу н возрасту.
Таблица 1.
II-сравнения
Таблица 2. Распределение больных по длительности заболевания сахарным диабетом.
Всего:
II — группа сравнения
191 отечественных и 71 зарубежных источников литературы, диссретация иллюстрирована 106 таблицами, рисунками и графиками.
