Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16 - 60
1.1 Современные представления о гепатитах В и С 16 - 34
1.1.1 Эпидемиология гепатитов В и С в России 16 - 20
1.1.2 Естественное течение хронического гепатита С 20-27
1.1.3 Естественное течение хронического гепатита В 27-34
1.2 Современные представления о фиброзе печени 34 - 44
1.2.1 Патогенез фиброза печени 34 - 40
1.2.2 Возможности обратного развития фиброза печени 40 - 44
1.3 Диагностика фиброза печени 44 - 60
1.3.1 Инвазивные методы. Биопсия печени - «золотой стандарт» диагностики 44-48
1.3.2 Неинвазивные методы диагностики фиброза печени 48 - 60
1.3.2.1 Серологические маркеры фиброза печени 48 - 55
1.3.2.2 Применение ультразвуковых методов в диагностике фиброза печени 55 - 60
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 61-84
2.1 Критерии включения в исследование 61
2.2 Тип исследования и ход его проведения 62 - 63
2.3 Клиническая характеристика группы больных 64 - 65
2.4 Методы исследования 65 - 70
2.5 Ультразвуковое исследование органов брюшной полости 70 - 73
2.6 Ультразвуковая эластометрия 74
2.7 Биопсия печени 75-81
2.8 Методы математического анализа 81 - 84
Глава 3. Результаты исследования 85 - 226
3.1 Анализ информативности стандартных клинических, лабораторных, инструментальных характеристик больных хроническими гепатитами СиВ 85 - 91
3.2 Характеристика групп больных с нормальным и повышенным уровнем АЛТ при хронических гепатитах СиВ 91-102
3.3 Результаты морфологического исследования больных с маркерами хронических гепатитов СиВ 103-124
3.4 Результаты применения сывороточных тестов в неинвазивной диагностике фиброза печени у пациентов с маркерами хронических гепатитов СиВ 124-133
3.5 Результаты применения ультразвуковых методов исследования в неинвазивной диагностике фиброза печени у больных с маркерами хронических гепатитов СиВ 133-154
3.6 Разработка метода неинвазивной оценки стадии фиброза и гистологической активности больных у больных с маркерами хронических гепатитов СиВ 155- 207
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 208 - 228
Выводы 229-230
Практические рекомендации 231 - 232
Список литературы 233 - 270
Приложения 271 - 288
- Современные представления о фиброзе печени
- Неинвазивные методы диагностики фиброза печени
- Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
- Характеристика групп больных с нормальным и повышенным уровнем АЛТ при хронических гепатитах СиВ
Введение к работе
Актуальность темы. Хронические гепатиты (ХГ) В и С находятся в центре внимания медицинской науки и практического здравоохранения. В Российской Федерации уровень заболеваемости хроническими вирусными гепатитами, в том числе бессимптомными формами, свидетельствует о том, что эти болезни приобрели значительные масштабы и представляют собой угрозу для здоровья нации. Известно, что острый вирусный гепатит В и С, ХГ (В и С), цирроз печени (ЦП) в их исходе, гепатоцеллюлярная карцинома – стадии одного процесса, переход из одной стадии в другую - вопрос времени. Ранняя диагностика и своевременное назначение лечения больным ХГ и ЦП является одной из важнейших задач современной медицинской практики. «Золотым стандартом» в диагностике фиброза печени (ФП) остается биопсия печени – БП [Bravo A.A. et al., 2001; Павлов, Ч.С., 2006]. Однако, БП, как метод оценки ФП, имеет серьезные ограничения, обусловленные объективными и субъективными причинами [Regev A. et al., 2002; Исаков, В.А., 2008;]. Между тем, это метод не применим для массовых обследований пациентов с впервые выявленными маркерами хронических гепатитов В и С. Последующий мониторинг пациентов на фоне естественного течения заболевания или после проведенной терапии также требует доступных неинвазивных тестов [Минушкин, О.Н., 2005]. Сывороточные тесты оценки фиброза, содержащие суррогатные маркеры ФП, при их доступности, информативны лишь при ЦП [Attalah A.M. et al., 2006]. Комбинированные сывороточные тесты, содержащие кроме суррогатных и истинные маркеры фиброза, информативны, но малодоступны широкому кругу пациентов на этапе скрининга [Павлов, Ч.С. и соавт. 2005]. Ультразвуковые методы диагностики ФП с применением индексов портального кровотока позволяют выявлять умеренный и тяжелый ФП при ХГ и ЦП, но требуют специальной подготовки и времени для их проведения [Lim, A.K., 2005]. Результаты прямого метода определения стадии ФП - эластометрии - обладая высокой диагностической точностью, зависят от возраста, индекса массы тела, активности заболевания по биохимическим тестам [Castera L. et al., 2005; Luo J.W. et al., 2005]. Таким образом, актуальна разработка новых методов неинвазивной оценки ФП, отражающих как структурное (ультразвуковые характеристики), так и функциональное состояние (сывороточные маркеры) органа, доступных для первичного обследования больных и их дальнейшего мониторинга.
Цель исследования: оптимизация методов неинвазивной диагностики фиброза печени и обоснование их клинической значимости у больных хроническими гепатитами В и С и доклиническими формами цирроза печени в их исходе.
Задачи исследования:
1. Провести анализ информативности стандартных клинических, лабораторных, инструментальных методов обследования больных хроническими гепатитами В и С для диагностики степени выраженности фиброза печени.
2.Сравнить степень выраженности фиброза у больных хроническим гепатитом В и С с нормальным и повышенным уровнем АЛТ, сопоставить полученные данные с клинико-биохимической и морфологической характеристикой этих пациентов.
3. Изучить чувствительность и специфичность серологических тестов APRI, Forns, MDA, GUCI в диагностике фиброза печени у изучаемых групп больных отдельно (с применением ROC-кривых), и в их комбинации.
4. Оценить возможности УЗИ печени с применением допплерографии, денситометрии в диагностике легкого, умеренного и тяжелого фиброза и цирроза печени у изучаемых групп больных.
5. Определить чувствительность, специфичность и прогностическую значимость метода ультразвуковой эластометрии для неинвазивной диагностики легкого, умеренного и тяжелого фиброза и доклинических форм цирроза печени у изучаемых групп больных и целесообразность его комбинации с другими ультразвуковыми методами.
6. Разработать способ неинвазивной диагностики фиброза печени и индекса гистологической активности с использованием стандартных лабораторных и биохимических показателей и ультразвуковых методик для применения на этапе скрининга пациентов с маркерами хронических гепатитов В и С и оценить его диагностическую точность.
7. Создать компьютерную программу для применения разработанного способа диагностики фиброза печени и индекса гистологической активности у изучаемой группы больных с целью ее использования в клинической практике.
Научная новизна
Впервые проведена оценка чувствительности и специфичности комплексного применения сывороточных тестов диагностики фиброза при хронических гепатитах B и C и доклинических формах цирроза печени, в состав которых входят стандартные лабораторные показатели. Установлено, что сывороточные тесты APRI, Forns, GUCI дифференцируют хронический гепатит (без детализации по стадиям F по Metavir) и цирроз печени. Добавление к последним теста MDA диагностирует легкий фиброз (F 0-1) печени при хроническом гепатите.
Впервые изучена информативность изолированного и комбинированного применения ультразвуковых методов (УЗИ с допплерографией, денситометрия и эластометрия) в диагностике легкого, умеренного и тяжелого фиброза (F2-3 по Metavir) при хронических гепатитах В и C и циррозе печени. Показано, что УЗИ с допплерографией и денситометрия позволяет дифференцировать хронический гепатит или цирроз печени, без уточнения стадии фиброза при хроническом гепатите. Комбинированное применение указанных методик повышает их диагностическую значимость.
Разработан авторский способ диагностики легкого, умеренного и тяжелого фиброза печени при хронических гепатитах В и С и доклинических форм цирроза печени, а также индекса гистологической активности с использованием данных рутинных исследований (сывороточных и ультразвуковых) для определения диагностической и лечебной тактики при первичном обследовании пациентов и их последующем мониторинге.
На основе предложенного способа диагностики создана компьютерная программа для одномоментного определения стадии фиброза печени и индекса гистологической активности при хроническом гепатите B и C, включающая предложенный способ, результаты сывороточных тестов (APRI, Forns, MDA, GUCI) и эластометрии.
Практическая значимость. Разработан алгоритм диагностики фиброза при хронических гепатитах B и C, на основе рутинных лабораторных и ультразвуковых методик для применения в первичном звене здравоохранения. Доступность рутинных методик неинвазивной диагностики фиброза печени обеспечивает первичное обследование больных в любом учреждении здравоохранения на этапе скрининга. Компьютерная программа на основе созданного способа одномоментной оценки стадии фиброза печени и индекса гистологической активности позволяет определить диагностическую и лечебную тактику в отношении пациента, а также применять этот метод для мониторинга стадии заболевания. Компьютерная программа может работать как в пределах одного лечебного учреждения, так и в административном районе, городе, регионе. Создание компьютерной базы больных с хроническими вирусными гепатитами и циррозами печени позволяет планировать высокотехнологичную помощь (проведение противовирусной терапии, оперативного лечения при портальной гипертензии, трансплантации печени). Возможность мониторинга пациентов с применением неинвазивных способов диагностики фиброза печени делает эту базу данных динамичной и обновляющейся при изменении данных обследования пациента.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Клинические, стандартные ультразвуковые и биохимические ( в том числе и уровень АЛТ) параметры неинформативны в диагностике морфологической стадии фиброза при хроническом гепатите В и С. Это подтверждено наличием форм заболевания с выраженным фиброзом печени при минимальной клинической симптоматике вне зависимости от уровня АЛТ.
2. Сывороточные тесты диагностики фиброза печени APRI, Forns, GUCI позволяют дифференцировать хронический гепатит и цирроз печени как морфологические стадии с оптимальным уровнем чувствительности и специфичности. Тест MDA диагностирует легкий фиброз (F0-1 по Metavir) при хроническом гепатите.
3. УЗИ с допплерографией и денситометрия дифференцируют морфологические стадии хронического гепатита и цирроза печени. Прогностическая значимость эластометрии при легком фиброзе невысока из-за низкой специфичности. Комбинированное применение указанных методик повышает их диагностическую значимость и верифицирует легкий, умеренный и тяжелый фиброз печени и цирроз печени с хорошей диагностической точностью (80% и более).
4. Разработанный способ неинвазивной диагностики фиброза печени с использованием стандартных лабораторных, биохимических показателей и ультразвуковых методик для скрининга пациентов с маркерами хронических гепатитов В и С позволяет диагностировать при гепатите С: легкий фиброз печени в 93%, умеренный и тяжелый - в 67%, доклиническую стадию цирроза печени в исходе хронического гепатита С в 100% случаев; при хроническом гепатите В диагностическая точность в указанных группах 92%, 96%, 100% соответственно.
5. Программа неинвазивной диагностики фиброза печени с использованием стандартных лабораторных, биохимических показателей и ультразвуковых методик для скрининга пациентов с маркерами гепатитов С и В в виде математической модели, сывороточных маркеров фиброза (APRI, Forns, MDA, GUCI) и ультразвуковой эластометрии при хроническом гепатите С: выявляет легкий фиброз с диагностической точностью 96%, умеренный и тяжелый фиброз - 65% и цирроз печени в исходе хронического гепатита С с диагностической точностью 98%; при хроническом гепатите В - в 93%, 96%, 100% соответственно.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета и клиническую практику УКБ № 2 клиники им. В.Х.Василенко ГОУ ВПО ПМГМУ им. И.М.Сеченова. Программа неинвазивной диагностики фиброза печени применяется при отборе пациентов для проведения биопсии печени в Городском центре хирургии печени и поджелудочной железы г. Челябинска.
Апробация работы проведена 14.12.2010 на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008); Тринадцатой, Пятнадцатой и Шестнадцатой Российских конференциях «Гепатология сегодня» (Москва, 2008, 2010, 2011); совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета и курса «Инструментальная диагностика и фармакотерапия в гастроэнтерологии» ФППОВ ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава (Москва, 2010); 12-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2010» (Санкт-Петербург, 2010); 3-ей Пражской гепатологической конференции (“Prague Hepatology Meeting”, 2010); конференции Российского общества по изучению печени «Хочу все знать о вирусных гепатитах» (Москва, 2010).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 46 печатных работ, из них 16 – в рекомендованных ВАК изданиях. Получен патент РФ «Способ неинвазивной диагностики фиброза при диффузных заболеваниях печени» № 2422091.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 292 страницах машинописного текста и состоит из 6 глав (введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, собственные результаты и их обсуждение, выводов), практических рекомендаций и списка литературы из 347 источников (90 отечественных и 257 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 99 таблицами, 100 рисунками и 10 клиническими примерами.
Современные представления о фиброзе печени
Фиброз печени (ФП) - универсальная патофизиологическая реакция на повреждение, характеризующийся избыточным количеством экстрацеллюлярного матрикса как в результате увеличения синтеза его компонентов, так и уменьшения скорости их разрушения. ФП сопровождает течение всех хронических диффузных заболеваний печени и является высоко достоверным признаком прогрессирования поражения печени [42, 45, 74, 83, 276]. Именно поэтому определение стадии фиброза является прогностически значимым и используется в клинической практике как один из важных критериев для определения тактики ведения больных, что особенно актуально при ХВГ [11, 30, 35].
Важность диагностики и оценки стадии ФП определяется теми функциональными и структурными последствиями, к которым приводит его развитие: нарушение процессов обмена между гепатоцитами и кровью в синусоидах (капилляризация синусоидов); шунтирование крови (сброс крови из приносящих сосудов в печеночные вены). Это способствует прогрессированию хронического заболевания печени в сторону ЦП, сужение спектра и снижение эффективности лечебных мероприятий [62]. В зависимости от локализации и распространенности фибротического процесса различают следующие формы ФП: Венулярный и перивенулярный фиброз. Развивается в центре долек и стенках центральных (печеночных) вен. Характерен для хронического алкогольного гепатита, хронической сердечно-сосудистой недостаточности.
Перицеллюлярный (вокруг гепатоцитов). Синтез коллагена осуществляется клетками Ито, расположенными в пространстве Диссе, при их активации и трансформации в миофибробласты. В результате отложения коллагеновых волокон нарушается обмен между гепатоцитами и плазмой крови в синусоидах. Перицелюллярный фиброз наблюдается при ХВГ и алкогольной болезни печени.
Септальный - возникает на месте мостовидных некрозов (например, при вирусном гепатите). Образующиеся фиброзные септы соединяют соседние портальные тракты (порто-портальные септы) или портальные тракты и центральные вены (порто-центральные септы), что приводит к нарушению долькового строения печени. В септах можно увидеть сосуды-анастомозы (шунты), по которым кровь из ветвей воротной вены и печеночной артерии напрямую поступает в центральные (печеночные) вены в обход функционально-активной паренхимы печени, что приводит к развитию тканевой гипоксии и портальной гипертензии.
Портальный и перипортальный фиброз - характерный признак ХГ (вирусного, алкогольного, аутоиммунного). Клетки воспалительного инфильтрата, локализованные в портальных трактах, выделяют цитокины (TNF-&, ИЛ-1,2,6), которые активируют фибробласты и синтез ими коллагена. Перидуктальный фиброз - концентрическое разрастание фиброзной ткани вокруг желчных канальцев разного калибра. Наблюдается при склерозирующем холангите (первичном и вторичном) и имеет важное диагностическое значение. Смешанный - самая частая форма фиброза, при которой представлены в разных соотношениях остальные формы фиброза. При интерпретации морфологических изменений (в частности, распространенности и локализации фиброза печени) всегда необходимо учитывать клинические симптомы и анамнестические данные заболевания, так как ни одна из указанных форм фиброза не дает полного представления об определенном этиологическом факторе и не отражает всего многообразия его механизмов повреждающего воздействия на печень. ФП является следствием избыточного накопления всех основных видов внеклеточного матрикса - ВКМ (коллагена, неколлагеновых гликопротеинов, гликозаминогликанов, протеогликанов, эластина). Нарастание степени ФП является универсальным механизмом прогрессирования ХГ и ЦП [69]. При ЦП накопление молекул соединительной ткани может 10-кратно превышать нормальные показатели [76]. Наиболее важными формами ФП, приводящими к формированию ЦП, являются септальный и перисинусоидальный фиброз [59, 69, 76]. Васкуляризированные тяжи соединительной ткани (септы) могут развиваться со стороны портальных трактов или центральных вен, иметь различную протяженность и разделять паренхиму печени в произвольных направлениях. Как правило, септы появляются на месте массивной гибели клеток — ступенчатых, мостовидных или мультилобулярных некрозов. Нарастание септального фиброза возможно и через другие механизмы, например, окислительный стресс, без развития массивных некрозов [162]. Если фиброзные септы не достигают близлежащих сосудистых структур, а слепо заканчиваются в дольке, их считают неполными. Септы могут соединять между собой центральные вены (центро-центральные септы) или портальные тракты (порто-портальные септы). Переломным моментом в формировании ЦП следует считать появление порто-центральных септ, непосредственно соединяющих приносящие и выносящие сосуды печени [157]. По этим шунтам часть крови минует дольки без контакта с метаболически активной паренхимой печени. Большинство таких шунтов являются микроскопическими, но у каждого четвертого больного ЦП при портографии могут выявляться и более крупные каналы диаметром 1-2 мм, в результате кровоснабжение паренхимы уменьшается, несмотря на высокий кровоток в синусоидах [274].
Неинвазивные методы диагностики фиброза печени
Серологические маркеры ФП разделяют на прямые (биомаркеры), отражающие метаболизм экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ), и непрямые (суррогатные), свидетельствующие о нарушении функции печени при выраженном ФП или ЦП. Прямые серологические маркеры ФП классифицируются согласно их молекулярной структуре. Эти вещества непосредственно вовлечены в метаболизм ЭЦМ и включают маркеры фиброгенеза, фибролиза и ряд цитокинов. К маркерам накопления ЭЦМ относятся карбокситерминальный пептид проколлагена I типа, аминотерминальный пептид проколлагена III типа, ТИМП, трансформирующий фактор роста-(3 (ТФР-Р), коллаген IV типа. Маркеры деградации ЭЦМ представлены карбокситерминальным и аминотерминальным пептидами проколлагена IV типа и МП. Гиалуроновая кислота и YKL-40 в большей степени отражают фиброгенез, однако являются и участниками фибролиза, отражая, таким образом, ремоделирование ЭЦМ [91]. В настоящее время показана прямая корреляция между уровнем прямых сывороточных маркеров и стадией ФП [132, 195, 250, 280, 297], в связи с чем прямые серологические маркеры ФП применяются для определения стадии заболевания, оценки эффективности лечения и прогнозирования течения заболевания [91]. Показано, что уровень карбокситерминального пептида проколлагена I типа увеличивается в крови у больных на стадии алкогольного ЦП, в то время как на стадии стеатогепатита его уровень остается неизменным [170, 313, 314]. Сывороточный уровень аминотерминального пептида проколлагена III типа коррелирует со стадией ФП при алкогольной болезни печени, ВГ и при ПБЦ [101, 112, 314], однако помимо фиброза также отражает выраженность некротических изменений в ткани печени, коррелируя с ИГА [339]. Сывороточный уровень коллагена IV типа и его фрагментов (карбокситерминальный и аминотерминальный домены проколлагена IV типа) достоверно коррелируют со степенью ФП у больных ХВГ, алкогольной болезнью печени и гемохроматозом [91, 177]. При ХГС уровень коллагена IV типа более ПО мг/мл свидетельствует о F2 стадии ФП, а уровень более 130 мг/мл — о F3 [362]. Ламинин — основной неколлагеновый гликопротеин, сывороточный уровень которого, а также уровень пепсин-резистентного фрагмента ламинина увеличиваются при хронических диффузных заболеваниях печени любой этиологии, отражая наличие, в первую очередь, перисинусоидального фиброза [231, 339]. Уровень ламинина коррелирует со степенью ФП и активностью воспаления в печени при ХГС [339]. Показана прямая связь между уровнем ламинина и индексом Childurcott-Pugh, осложнениями ЦП, портальным давлением и градиентом давления в печеночных венах [224]. Гиалуроновая кислота (ГК) — гликозаминогликан, повышение уровня которого наблюдается при заболеваниях печени различной этиологии при наличии ФП [169, 195]. Уровень ГК в сыворотке менее 60 мг/л исключает значительный ФП (положительный предсказательный индекс — 93%), в том числе ЦП (положительный предсказательный индекс — 99%) [255]. Уровень ГК 85 мг/л позволяет с чувствительностью 64,5% и специфичностью 91,2% указать на выраженный
ФП, а уровень 110 мг/л с чувствительностью 79,2% и специфичностью 89,4% — на ЦП [195]. Однако сывороточный уровень ГК коррелирует не только со стадией ФП, но и со степенью воспалительных изменений в печени [261]. YKL-40 (хондрекс) — представитель семейства хитиназ (18-гликозилгидролаз), являющийся фактором роста фибробластов, уровень которого коррелирует со стадией ФП [222]. При ХГС сывороточный уровень YKL-40 более 284,8 нг/мл предсказывает наличие ЦП с чувствительностью 80% и специфичностью 71% [305].
Маркеры фибролиза, запускающие процесс деградации ЭЦМ, опосредуются ММП, для которых в качестве антагонистов выступают специфические ТИМП [179]. Согласно субстратной специфичности ММП подразделяют на 5 типов: интерстициальные коллагеназы (ММП-1, -8, -13), желатиназы (ММП-2, -9 и белок активации фибробластов), стромолизины (ММП-3, -7,-10,-11), ММП мембранного типа (ММП-14, -15,-16,-17, -24, -25) и металлоэластазу (ММП-12) [98, 179]. При хронических диффузных заболеваниях печени в основном изучены ММП-1 и -2 и ТИМП-1.
Повышенные уровни ММП-1 и -2 в сыворотке крови определяются только на стадии ЦП. Повышение уровня ТИМП-1 обнаруживается уже на ранних стадиях ФП, при этом также выявляется прямая связь с ИГА [119], поэтому сывороточный уровень ТИМП-1 используется для оценки фиброгенеза, связанного с выраженным воспалением в печени [335]. Соотношение ТИМП-1/ММП-1 считается более чувствительным в диагностике ФП.
Доказана ассоциация некоторых цитокинов с ФП. ТФР-3 — плейотропный цитокин, являющийся главным стимулом для продукции ЭЦМ звездчатыми клетками, обусловливает ингибирование роста и пролиферацию гепатоцитов. Имеется прямая корреляция между сывороточным уровнем ТФР- Р и ИГА [266] и степенью ФП [223]. Уровень ТФР-3 75 нг/мл свидетельствует о стабильном течении заболевания [301]. Тромбоцитарный фактор роста является мощным стимулом для ЗК, поэтому считается одним из ценнейших маркеров ФП [301].
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Перечисленные методы исследования печени позволяют лишь косвенно судить об изменениях ее паренхимы на макроуровне. А клиницисту в большинстве случаев необходимо иметь представления о морфологических трансформациях ткани печени. Всем больным для морфологической верификации диагноза, уточнения ИГА и стадии ФП, проведена биопсия печени.
Биопсия печени проводилась двумя способами. Первый - чрезкожная пункция печени под УЗИ контролем под местной анестезией. Использование для биопсии печени современных игл (типа Menghini, Tru-cut) и автоматических биопсийных пистолетов повышает репрезентативность биопсии. Второй способ - получение ткани печени во время диагностической лапароскопии - выполнено больным, у которых по данным УЗИ выявлена портальная гипертензия. Во время исследования оценивали внешний вид печени ее цвет (в норме - темно-вишневый). ХГ не всегда имеет макроскопические признаки, указывающие на патологический процесс в печени, но все же в ряде случаев может быть увеличение размеров органа, утолщение капсулы, изменение цвета печени. ЦП может сопровождаться как увеличением, так и уменьшением размеров печени. Внешний её вид, как правило, типичен и обусловлен образующимися узлами-регенератами. Использование во время лапароскопии специальных эхографических датчиков позволяет оценить также структуру печени, более точно дифференцировать узлы регенераты от опухоли печени. Кроме изменений в печени при лапароскопии оцениваются размеры селезенки, наличие варикозно расширенных вен большого и малого сальников, круглой связки печени (синдром Cruveilhier-von Baumgarten), наличие асцита.
Морфологическое описание биоптатов выполнено в централизованном патоморфологическом отделении МУЗ ГКБ №8 г.Челябинска заведующей отделением главным внештатным патоморфологом города, к.м.н.
Горфинкель А.Н. и врачом-патологоанатомом, к.м.н. Абрамовской Н.В. Микроскоп: бинокулярный «Axiostar plus» (С. Zeiss). Целями морфологического исследования печени были: оценить ИГА и стадию ФП; исключить или подтвердить наличие диспластических изменений гепатоцитов, развитие гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК); подтвердить, по возможности, этиологический фактор болезни, оценить сопутствующую патологию; определить, по возможности, прогноз заболевания (по характеру фиброза, изменениям гепатоцитов); оценить динамику процесса и результативность лечения (повторная биопсия).
Для описания биоптата использовались стандартные морфологические методики - световая микроскопия с применением стандартных гистологических и гистохимических методик: 1) окраска гематоксилином и эозином; 2) по Ван Гизон (для выявления соединительной ткани); 3) окраска орсеином по Шиката для выявления HBsAg; 4) Pas-реакция для идентификации гликогена и липидов; 5) окраска по Перлсу на содержание железа. Для определения стадии процесса, оценивался объем биоптата, включающий не менее 6 портальных трактов в парафиновых микротомных срезах. При клинической трактовке результатов учитывалось, что материал, забранный при лапароскопической БП (субкапсулярно), отличается более выраженной стадией фиброза. При описании БП использовали следующие морфологические характеристики
Характеристика групп больных с нормальным и повышенным уровнем АЛТ при хронических гепатитах СиВ
Из 319 пациентов с маркерами ХГС, у 64-х (20%) определялся стойко нормальный уровень АЛТ за последние 6 месяцев (рис. 3.5). Соотношение пациентов с нормальным и повышенным уровнем АЛТ у пациентов с маркерами хронического гепатита С. После проведения БП установлено, что 30% пациентов с нормальным уровнем АЛТ имеют ФП 2 степени (рис. 3.6). При анализе этой группы обращает на себя внимание преобладание женщин 44 из 64-х (68%), мужчин 20(32%). Средний возраст составил 24,5 (22- 30) лет, длительность заболевания от года до 6 лет - 3 (2- 4) года, у 18% больных- до 2 лет. Эти параметры меньше, чем в среднем по группе больных ХГС (различие близко к достоверному - р=0,06). Клинические данные этой группы больных ограничены астеновегетативным синдромом в 32% случаев (20 больных). Распределение пациентов с маркерами хронического гепатита С и нормальным уровнем АЛТ по группам с легким фиброзом (№1), умеренным и тяжелым фиброзом печени (№2) и циррозом печени (№3). Из объективных данных отмечалась гепатомегалия у 35 больных (54%), в первой группе - у 29 больных (в 64%случаев), во второй группе - у 8 (80%), в третьей группе - у 6 (66%). Спленомегалия наблюдалась у 17 больных (в 26% случаев при нормальном уровне АЛТ), во всех случаях при ЦП (3 группа) и только в 13% случаев при легком фиброзе (группа № 1).
По данным биохимических проб у 6 пациентов в группе больных ЦП (66%) при нормальном уровне АЛТ отмечался повышенный уровень ACT до 1,5-2 норм, коэффициент де Ритиса во всех случаях более 1. Гипербилирубинемия встретилась у 6 пациентов (9%), не более 1,5 норм. Установлено, что нормальные значения АЛТ у 44 больных (69%) сочетались с низкой гистологической активностью (ИГА 4 баллов). Причем, наибольшее количество случаев низкой гистологической активности выявлено при легком ФП (27 из 45 - 60%) и при ЦП (во всех случаях). Клинические примеры хронических форм HCV- инфекции с нормальным уровнем АЛТ. 1. Больная И., 51 год. Поступила в клинику с жалобами на общую слабость, боли в правом подреберье, тошноту, горечь во рту после еды. В анамнезе-гемотрансфузии дважды, протезирование зубов. При обследовании по изучаемым общеклиническим и биохимическим тестам - без патологии. Методом ИФА выявлены маркеры HCV инфекции - анти HCV Ig М+, суммарные+ cor+++ ns+++, RNA HCV+, генотип lb и За, вирусная нагрузка 6x10 копий/мл. По данным УЗИ - диффузные изменения печени, показатели допплерографии в пределах нормы. Эластометрия печени - 4,0 кПа. Д-з: Хронический гепатит С, HCV RNA позитивный, генотипы 1в и За, с нормальным уровнем трансаминаз, вирусная нагрузка 6x105 копий/мл. Биопсия печени выполнена под контролем УЗИ. (рис.3.8). Согласно картине БП, гистоархитектоника сохранена, портальные тракты структурны, слабо инфильтрированы лимфоцитами с примесью одиночных нейтрофилов.
Пограничная пластинка цела, в дольках одиночные моноцеллюлярные некрозы и слабая дистрофия гепатоцитов. При окраске по Ван Гизон признаков выраженного фиброза не выявлено. ИГА по Knodell 2 балла, 0 стадия фиброза по Meavir. Биоптат больной И. Хронический гепатит С, неактивный, ИГА по Knodell 2 балла, 0 стадия фиброза по Metavir (а-окраска гематоксилин и эозин, ув.200, b-окраска по Ван Гизон, ув.х 200) 2. Больная Д., 53 года, поступила с жалобами на общую слабость, утомляемость. При случайном обследовании методом ИФА выявлены маркеры HCV- инфекции: анти HCV Ig М+, суммарные-н cor+++ ns+++, RNA HCV+, генотип lb, вирусная нагрузка 4x103 копий/мл. При обследовании по изучаемым общеклиническим и биохимическим тестам - без патологии. По данным УЗИ - гепатоспленомегалия, диффузные изменения печени, начальные признаки портальной гипертензии по результатам допплерографии. Эластометрия печени - 11,2 кПа. На ФГС ВРВП не выявлены. Д-з: Цирроз печени в исходе гепатита С, неактивный, генотип 1в, вирусная нагрузка 4x10 копий/мл, в стадии компенсации. Проведена лапароскопия с биопсией печени. На лапароскопии: печень увеличена, ярко-красного цвета, с волнистой гладкой поверхностью, край ее закруглен, капсула прозрачна, круглая связка не инъецирована. Заключение: хронический гепатит с формированием цирроза? По данным биопсии печени, имеется сформированный цирроз печени, мономультилобулярный, наиболее вероятно вирусной - HCV этиологии (рис.3.9) Биоптат печени больной Д. Цирроз печени в исходе гепатита С, неактивный. ИГА по Knodell 3 балла, 4 стадия фиброза по Metavir (а-окраска гематоксилин и эозин, ув. 100, b-окраска по Ван Гизон, ув.хЮО, видны ложные дольки).
Таким образом, наличие ХГС, даже при нормальных значениях АЛТ, обуславливает хронический воспалительный процесс в печени с прогрессированием ФП и возможным формированием ЦП. Учитывая неяркую клиническую картину и минимальные отклонения при клиническом и биохимическом обследовании больных, необходимо определение и мониторирование стадии ФП инвазивными и неинвазивными методами для уточнения прогноза и лечебной тактики. У остальных 255 пациентов (80%) с маркерами ХГС уровень АЛТ за последние 6 месяцев составил 81 (48-103) ед/л. В 47% случаев стадия ФП была 2 по Metavir (рис.3.10). Средний возраст больных 30 (26-49) лет, предполагаемая длительность заболевания 4 (2-7) лет. Соотношение мужчин и женщин приблизительно 1:1. Клиническая симптоматика была более значимой, чем в группе больных с нормальным уровнем АЛТ. У 163 больных (64% случаев) отмечался астеновегетативный синдром, болевой синдром в правом подреберье в 72 % случаев (183 пациента) сочетался с гепатомегалией.
