Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Структурная инволюция плацентарного ложа матки и харак теристика плацентарных полипов 10
1.1 Структурная послеродовая инволюция матки 10
1.2 Регулирующая роль плаценты в гемостазе материнского организма 15
1.3 Особенности гемостаза в послеродовом периоде 20
1.4 Клинические особенности нарушения инволюции матки 21
1.5 Маточная субинволюция 23
1.6 Патоморфология плацентарных полипов 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1 Отбор исследуемого материала 31
2.2 Микроскопическое и иммуногистохимическое исследование соскобов 31
2.3 Полуколичественная оценка компонентов маточноплацентар- ной области 33
2.4 Обобщенная клиническая характеристика женщин 35
Глава 3. Этапы структурной послеродовой инволюции плацентарного ложа в ампутированных матках 37
Глава 4. Морфологические варианты плацентарных полипов 49
4.1 Частота встречаемости плацентарных полипов 49
4.2 Гистоструктура плацентарных полипов после медицинских абортов 49
4.3 Морфология плацентарных полипов после физиологических родов 66
4.4 Строение изолированных долек 76
4.5 Сравнительная характеристика инволюции плацентарного ложа ампутированных маток и плацентарных полипов после физиологических родов 93
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 97
Выводы 107
Указатель литературы
- Регулирующая роль плаценты в гемостазе материнского организма
- Клинические особенности нарушения инволюции матки
- Микроскопическое и иммуногистохимическое исследование соскобов
- Гистоструктура плацентарных полипов после медицинских абортов
Введение к работе
Актуальность темы. Послеродовый период - это довольно драматичный отрезок, во время которого часто наблюдают кровотечения ближайшего и отсроченного типа. Наиболее частыми их причинами являются гипо- и атония матки, предлежание или врастание плаценты, а также плацентарные полипы (ПП), которые встречаются примерно в 0,36% родов [Prinz W, Schuhmann R.A., 1982]. В отечественных акушерских публикациях, к сожалению, не дается доля ПП в отдельности от предлежания плаценты, а их общая частота составляет 0,2-0,8% к общему числу родов [Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А„ 1989].
Радикальным способом лечения отсроченных послеродовых кровотечений (ПК) служит выскабливание содержимого полости матки, где гистологически чаще всего выявляются группы ворсин, замурованных в фибриноиде [Топчиева О.И., Прянишников В.А., Жемкова З.П., 1978г; Хмельницкий О.К, 1994г; Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2000; Bettzieche Н, Steinbruck J., 1968; Khong T.Y., Khong Т.К., 1993; Klufio C.A., Amoa A.B., Karwiga G., 1995].
Несмотря на кажущуюся простоту диагностики ПП, сведения о патогенезе собственно кровотечений крайне скудны и в большинстве акушерских и морфологических публикаций вообще не обсуждаются. Лишь отдельные авторы пытались связать возникновение полипов с нарушением нормальной инволюции матки (ИМ), в частности плацентарного ложа (ПЛ) с сохранением части ворсин в его составе [Anderson. W. R. and Davis, J, 1968]. В дальнейшем были попытки оценить степень сохранности этих ворсин, основанные на определении в сыворотке крови родильниц титра p-hCG [Haenel A.F., Hugento-bler W., Brunner S., 1986], когда сохранение его высокого уровня после трех недель позволяло предположить наличие остатков плацентарной ткани в полости матки. Иммуногистохимическое исследование ворсин в соскобах исчерпывалось выявлением плацентарного лактогена в их эпителии [Lawrence W.D., Qureshi F., Bonakdar M.L, 1988], а в большинстве последних публикаций наличие ворсин, заключенных в массы фибриноида или слоистые тромбы
подтверждается обычными гистологическими методами [Hatada Y., 2004; Ben
»
Hmid R, El Houssaini S, Mahjoub S, Mourali M, Zeghal D, Zouari F, El Kamel M, Bouchnek M, Maghrebi H., 2006].
Создается впечатление, что акушеров-гинекологов и патологоанатомов удовлетворяют столь скудные сведения о гистологической структуре и патогенезе ПП. В последние годы появилось много новой информации о наличии в поверхностном слое микроворсинок (щеточная кайма) синцитиотрофобласта (СТ) мощной тромболитической системы, которая призвана нейтрализовать физиологическую гиперкоагуляцию материнской крови, характерную для конца третьего триместра беременности и .первых дней послеродового периода [Ельцова-Стрелкова Л.И. и др., 1987; Абдурахманов Ф.М., 1989; Komatsu Y.,1995; Sembaj A., et. al., 2000;].
Одним из иммуноморфологических маркеров щеточной каймы (ЩК) является плацентарная щелочная фосфатаза (ШЦФ) - специфический фермент, локализуемый на поверхности микроворсинок, омываемых материнской кровью [Цирельников Н.И., 1980; Iioka Н., Akada S., 1993. 1994; Jones С J., Fox Н., 1997; Милованов А.П. и др., 2001; Сидельникова В.М., Шмаков Р.Г., 2004]. В этой связи возникла необходимость изучить нормальную структурную инволюцию ПЛ матки и выявить причинные связи ее с возникновением 1111.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ - охарактеризовать структурные этапы инволюции плацентарного ложа матки в послеродовом периоде, детализировать типы плацентарных полипов и выявить патогенез отсроченных кровотечений.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Разработать рациональный алгоритм изучения инволюции основных компонентов плацентарного ложа до 4-5 недель послеродового периода.
Выделить особенности гистологического строения постабортных и послеродовых плацентарных полипов.
Оценить степень сохранности щеточной каймы синцитиотрофобласта оставшихся ворсин с помощью иммуногистохимической визуализации плацентарной щелочной фосфатазы и глубину инвазии цитотрофобла-ста по его маркеру — низкомолекулярному цитокератину-8.
Сопоставить выделенные варианты послеродовых плацентарных полипов с этапами инволюции плацентарного ложа матки и выявить особенности патогенеза отсроченных кровотечений.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Впервые структурная послеродовая перестройка плацентарного ложа детализирована по времени исчезновения основных ее компонентов и с этих позиций изучена патоморфология плацентарных полипов.
Выделены три варианта плацентарных полипов: сохранные ворсины после медицинских абортов; деструктивные ворсины, возникшие на фоне недостаточной послеродовой инволюции; изолированные дольки плаценты, сохраняющие гемодинамические связи с маткой.
Доказана доминирующая роль сохранившейся щеточной каймы синцитиотрофобласта и ее компонента - плацентарной щелочной фосфатазы — в патогенезе отсроченных послеродовых кровотечений при плацентарных полипах.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
При патоморфологическом анализе маток, удаленных в послеродовом периоде, необходимо использовать предлагаемый алгоритм исследования инволюции плацентарного ложа, в том числе выявленные временные «вехи» исчезновения основных его компонентов.
В патологоанатомической практике рекомендуется выделять кроме диагноза «плацентарный полип» его патоморфологические варианты: после медицин-
ских абортов (сохранные ворсины) и родов (деструктивные ворсины), а также изолированные дольки плаценты.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. Послеродовая инволюция плацентарного ложа матки представляет собой
#
этапный процесс, включающий прогрессирующий тромбоз маточно-плацентарных артерий (МПА) и вен, редукцию клеток инвазирующего цито-трофобласта, кратковременность выявления «воспалительного валика».
Выделение из общей группы плацентарных полипов патоморфологических вариантов, включающих сохраненные или деструктивные плацентарные ворсины, а также изолированные дольки плаценты на фоне послеродовой субинволюции плацентарного ложа матки.
Значение щеточной каймы синцитиотрофобласта и ее иммуногистохимиче-ского компонента - плацентарной щелочной фосфатазы - в патогенезе после-родовых кровотечений.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.
Материалы, основные положения и выводы диссертации были доложены и обсуждены на межлабораторной конференции ГУ НИИ морфологии человека РАМН (Москва, 2007.) и заседании Воронежского областного общества патологоанатомов (Воронеж, 2008).
Регулирующая роль плаценты в гемостазе материнского организма
Плацента является уникальным регулятором гемостаза во время беременности. Если регуляция гемостаза вне беременности осуществляется в основном нервно-гуморальными путем, то во время беременности этих механизмов недостаточно, и регулятором гемостаза также выступает плацента. Во время беременности возникает особая гемореологическая ситуация, когда артериальная кровь матери из многочисленных устьев МПА матки покидает собственную сосудистую систему и омывает чужеродную в антигенном отношении эпителиальную поверхность ворсин плаценты. Из МВП кровь возвращается через венозные коллекторы матки в кровеносную систему матери. Почему в этих необычных условиях не происходит пристеночное свертывание материнской крови? Ответ один - эпителиальный покров ворсин должен обладать специальными механизмами, предотвращающими тромбообразование в МВП и сосудистой системе матери [Цирельников П.И., 1980; Maki М., Murata М., Shidara Y., 1984]. После этих публикаций прошло более 20 лет, однако но-вые сведения о плаценте как регуляторе гемостаза в системе мать-плацента-плод, как правило, фрагментарны, а объединяющая их концепция отсутствует.
Начиная с имплантации бластоцисты, когда трофобласт проникает в строму эндометрия и разрушает стенку капилляров, материнская кровь изливается в лакуны и не сворачивается. В дальнейшем, по мере формирования первичных и вторичных ворсин образуется МВП, в которое уже в большем объеме поступает материнская кровь из аррозированных артериол, а затем из устьев МПА. О факторах, препятствующих свертыванию крови в лакунах и МВП, известно пока мало. Предполагается,, что под влиянием прогестерона и неясных сигналов бластоцисты в зоне первичной инвазии ЦТ в эндометрий происходит снижение уровня активаторов плазминогена тканевого и уроки-назного типов [Lockwood С J., et. al., 1996], а также уменьшение содержания металлопротеаз в межклеточном матриксе и вазоконстриктора эндотелина (тип 1), что в совокупности предотвращает тромбообразование в МВП на этапе имплантации и плацентации.
По мере прогрессирования беременности в крови матери выявляется усиление коагуляционного потенциала за счет прироста фибриногена, в целом постепенно возникает состояние «гиперсвертываемости» крови в конце беременности. Каким структурным эквивалентам в плаценте соответствует представленная выше динамика гемостаза матери? Вот некоторые из них: тромбооксан А2 [Балуда В.П. и др., 1995; WetzkaB. et al., 1994; 1996], тканевой фактор плаценты [Скипертов В.П., 1976; Rand J.H. et al., 1994], мебраны ЩК, плацентарный белок или аннексии V [Rand J.H. et al., 1994; Krikun G. et. al., 1994; Matsuda J. et. al., 1994, 1995; Kaburaki J et. al., 1997], тромбомодулин [Salem H.H. et. al., 1984; Mimuro S. et al, 1998; Fazel A. et. al., 1998], оксид азота [Bredt D.S. et. al., 1991; Boura A.L.A. et al., 1994; Buttery L.D. et al., 1994; Beinder E. et. al., 1999]. В данном обзоре особое внимание будет уделено лишь роли микроворсинок синцитиотрофобласта (СТ) и симпластов.
В процессе развития плаценты общая площадь поверхности ворсин быстро увеличивается: от 0,54 м2 в 13-16 недель, 2,81 м2 в 21-24 недели, до 11,5 м2 в конце беременности [Benirschke К., Kaufmann Р., 1995]. Со стороны материнской крови СТ ворсин выстлан так называемой ЩК, которая впервые описана отечественным морфологом Кащенко М. (1885). ЩК СТ представляет собой поверхностный, тонкий слой микроворсинок в виде коротких цилиндров; они иногда приобретают лопатовидную или булавовидную форму [Fox Н.,1978]. Максимальной длины микроворсинки СТ достигают к 10-12 неделе, а затем постепенно укорачиваются [Jones J.P., Fox Н., 1991]. Микроворсинки обычно формируют непрерывное покрытие над ворсинами, кроме мест, где есть синцитиальное повреждение [Burton G., 1987]; их мало и над сосудисто-синцитиальными мембранами [Fox Н. et al., 1974; Fox Н., 1997]. Микроворсинки заключены в особое надклеточное вещество - гликокаликс, который является постоянным поверхностным компонентом всех видов покровного эпителия. В его состав входят гликозаминогликаны, гиалуроновая кислота, гликосфинголипиды, олигосахариды и изомеры сиаловой кислоты [Jones J.P., Fox Н., 1991]. Он имеет большое биохимическое сходство с аналогичной поверхностной выстилкой альвеол легких - сурфактантом, но функция гликока-ликса на поверхности ворсин плаценты иная — обеспечить оптимальное микроокружение для транспортных механизмов, газообмена, предотвратить присоединение иммунологически активных лимфоцитов матери и главное - создать оптимальные реологические условия для омывающей материнской кро-ви. Гликокаликс и микроворсинки СТ включают в свой состав многочисленные рецепторы к IgG, трансферрину, плазмину, тромбину, гепарину [Lubega J., 1990] и т.д. Микроворсинки являются также местом наивысшей активности многих мембраносвязанных ферментов: плацентарной щелочной фосфатазы (ІГЩФ), 5-нуклеотидазы, нейтральной ариламиназы, сиалилтрансферазы и стероидных сульфатаз [Abu-Hasan N., et. al., 1984; Милованов А.П., 1999].
Клинические особенности нарушения инволюции матки
В одной из работ частота ПК, обусловленных вышеобозначенными причинами, составила 0.74 % на 9324 родов, а в цифровом выражении - 69 гистологически подтвержденных случаев pCovacic J, Cindro J, Zupan P., 1978]. Ha каждую из причин пришлось приблизительно по одной трети всех случаев. Басиладзе Е.Н., (2005) приводит несколько иные процентные соотношения осложнений после родов у женщин с неосложненным акушерским анамнезом, а именно: чаще выявлялись лохиометра (57,2%), субинволюция матки (22,8%), эндометрит (20,0%).
Анализ течения послеродового периода у женщин с одним и более абортом выявил преобладание эндометритов (в 3,1 раза), субинволюции матки (в 2,7 раза) в отношении с контрольной группой [Данькина И. А., 2002]. Еще одним из предрасполагающих к ПК факторов является многоплодная беременность. Так в исследовании Нураева Т.Ш. (2003) представлен анализ течения беременности и родов у 166 рожениц и родильниц с многоплодием, в ходе которой в послеродовом периоде субинволюция матки была выявлена у 15,29%, а метроэндометрит — 1,89%. В следующем исследовании проанализировано 147 многоплодных родов за период с 1997 по 2001 г, когда послеродовый период осложнился гипотоническим кровотечением в 6 случаях (4,1%), задержка частей последа в 4 случаях (2,7%), плотное прикрепление плаценты в 11 случаях (7,5%). Гематометра и субинволюция матки наблюдались у 12 пациенток (8,2%), эндометрит у 1 пациентки [Чуловский Ю.И., и др., 2003]. Еще одно исследование проведено по результатам 244 многоплодных родов за период с 2000 по 2002г - послеродовый период осложнился кровотечением в 4,3% случаев против 1,4% у контрольной группы одноплодных родильниц [Мартыненко П.Г., Волков В.Г., Гранатович Н.Н., 2005].
Когда инволютивные изменения в послеродовой матке идут не должным образом, используется клинический диагноз «субинволюция матки». Каковы же патологические эквиваленты этого состояния? Часто имеют место сохранение в полости ткани плаценты («плацентарный полип»), или послеродовый эндометрит. По некоторым данным субинволюция матки встречается до 1,1% после самопроизвольных родов и в 2,1% случаев после абдоминального родоразрешения [Самчук П. М., Бородашкин В. В., 2005].
Очевидно, что термин "субинволюция матки" не определен еще с достаточной точностью. В этой связи, необходимо акцентировать внимание на то, что субинволюция МПА плацентарного ложа - одна из признанных причин ПК. Физиологические изменения в стенке этих артерий в течение беременности и роль инвазии ЦТ уже рассмотрены, однако последовательность событий в течение инволюции и патофизиологии субинволюции не известна.
В одной из работ с использованием иммуногистохимических методов, были исследованы МПА плацентарного ложа в 25 случаях ПК, а затем произведено сравнение гистологической картины сосудов при инволюции и субинволюции [Philippe, Е., et al., 1968]. В 22 случаях были выявлены характерные для субинволюции изменения: сосуды, а именно артерии были не тромбиро-ваны, а заполнены сладжированными эритроцитами с прожилками фибрина (т.е. признаки начала тромбообразования); в их стенке были найдены клетки ЦТ.
На основании изучения результатов обследования 148 пациентов с отсроченным ПК (1%) было выяснено [Thorsteinsson, V.T., and Kempers, R.D, 1970], что это кровотечение наиболее часто было обусловлено субинволюцией ПЛ. Выскабливание было проведено у 94 пациентов. У 78 из них помимо характерных сосудистых изменений, были найдены остатки плацентарной ткани, а у 7 женщин, в дополнение имелись морфологические признаки «избыточного» ПЛ. Необходимо обратить внимание на то, что по медицинской документации у 135 женщин из 148 плацента после родов была отделена полностью.
По некоторым данным, среди наблюдений с массивными кровотечениями, в ПЛ обнаружены зияющие артерии с неполной гестационной перестройкой их стенок и частичным тромбозом. Особый интерес в данной работе вызвало обнаружение сохранененного внутрисосудистого ЦТ в просвете отдельных МПА, что и вызвало их субинволюцию [Andrew А.С. et al., 1989, 1993]. Аналогичная морфологическая картина получена другими исследователями на основании изучения 169 случаев ПК, где субинволюция явилась одной из причин патологического процесса [Khong T.Y., Khong Т.К., 1993].
Вызывает интерес 4 случая субинволюции ПЛ после первой беременности [Khong T.Y, et al.,1996]. У трех женщин затем развился полный пузырный занос, а у одной частичный. Маточное кровотечение продолжалось даже после удаления пузырного заноса, гистологическая картина была характерной -эктазированные артерии, практически лишенные тромботических масс, а также клетки интерстициального ЦТ расположенные внутрисосудисто, в стенке самих артерий и в пучках миометрия. Авторами было предложено рассматривать пузырный занос как одну из причин субинволюции ПЛ. Ими же приводится интересное исследование экспрессии онкопротеина в клетках вневор-синчатого трофобласта у групп женщин с инволюцией и субинволюцией ПЛ. Полученные результаты позволили авторам утверждать, что фибронектин можно считать специфичным маркером такого патологического состояния как субинволюция [Khong TY, et al., 1997].
Микроскопическое и иммуногистохимическое исследование соскобов
Для унификации изучения ПЛ маток был разработан специальный алгоритм с оценкой степени выраженности признаков по 3-х бальной системе:
1а. Глубина проникновения МГК и интерстициального ЦТ, т.е. интенсивность их инвазии. МГК и ЦТ в пределах эндометрия - 1; МПС и ЦТ в первых (поверхностных) пучках миометрия - 2; МГК и ЦТ в виде множественных и одиночных клеток в более глубоких отделах миометрия - 3 балла.
1б. Сохранность МГК и ЦТ в пределах эндометрия: Клетки-тени - 1; дистрофия - 2; нормальные клетки - Збалла.
2. Характеристика тромбоза и состояние просвета МП А: Краевой тромбоз, сладж-реакция сохранных эритроцитов; начальные гестаци-онные изменения: узкий просвет- 1. Тотальный тромбоз с нитями фибрина; широкий просвет — 2. Тотальный тромбоз с нитями фибрина, гемолизом эритроцитов и отложением зерен гемосидерина; резко расширенный просвет в виде мешка с фестончатыми очертаниями - 3 балла.
3. Характеристика некротических изменений: Сливающиеся между собой поля детрита с краевой реактивной инфильтрацией -1. Некротические массы с диффузной реактивной инфильтрацией, достигают границ миометрия — 2.
Четкая демаркация некроза, с глобулами гемосидерина, клетки воспалительного ряда представлены единичными рассеянными элементами - 3 балла.
4. Децидуалъные клетки (ЦК): Степень выраженности и сохранности: Клетки с резко выраженной вакуольной дистрофией, вплоть до некроза - 1; отдельные сохранные высокодифференцированные клетки - 2; компактные пласты сохранных децидуальных клеток - 3 балла.
Для изучения морфологической структуры плацентарных полипов был использован приведенный алгоритм, дополненный двумя компонентами:
1. Ворсины хориона.
Есть (+), или отсутствуют (-).
Ворсины с полной потерей эпителия, выраженным склерозом или гиалинозом стромы, отсутствием сосудов, включением кальцификатов, частично или полностью замурованные фибриноидом - 1; ворсины с сохраненным частично или полностью истонченным эпителием в состоянии тяжелой дистрофии, синцити-альными почками, узкими единичными сосудами - 2; ворсины с двуслойным эпителием, хорошей ЩК, множеством свободных симпластов, клеточных островков и единичными узкими сосудами - 3 балла.
2. Воспалительные изменения (эндо - миометрит).
Незначительный приток лейкоцитов в пределах эндометрия - 1; на фоне увеличения числа местных, малых лимфоцитов и больших гранулированных лимфоцитов выявляются отдельные группы сегментоядерных лейкоцитов и плазматических клеток в пределах эндометрия - 2; поляризация воспалительных изменений с максимумом в поверхностных слоях эндометрия - 3 балла.
2.4 Обобщенная клиническая характеристика женщин. По возрастному критерию эти случаи распределились следующим образом: 1. до 20 лет - 7, что составило 14%. 2. от 21 до 25 лет - 5 (10%). 3. от 26 до 30 лет - 19 (38%). 4. от 31 до 35 лет- 13 (26%). 5. Старше 36 лет - 6 случаев (12%).
Наибольшая частота послеродовых и постабортных ПП отмечена в двух возрастных группах (от 26 до 35), процентная доля которых составила 64%.
Сроки наступления кровотечения представлены следующими цифрами: до 5 суток - 12, от 6 до 10 суток - 27, от 11 до 20 суток - 8, свыше 21 суток - 3.
Оценка акушерского анамнеза в исследуемой группе женщин (количество беременностей, родов, абортов, выкидышей) выявила:
1 беременность -11, 2-3 беременности - 17, свыше 3 - 22; единственные роды -11, двое родов и более - 25 (в том числе свыше 3 родов - 6 случаев); единственный аборт - 21, 2-3 аборта - 18, более 3 абортов - 4 случая.
Попытка провести статистическую обработку полученных баллов, оценивающих степень развития отдельных структурных показателей инволюции матки (состояние МГК, ЦТ и ДК, степень тромбоза МПА, выраженность вос палительного «валика») оказалась невозможной из-за малого количества случаев удаленных маток в различные сроки послеродового периода. Ввиду уникальности этого материала, а также выраженной дезинтеграции его с материалом послеродовых соскобов проведение статистического сравнения внутри какого-либо срока послеродового периода (рис.1) натолкнулось на непреодолимые препятствия. Вместе с тем балльная оценка позволила наметить некоторые тенденции, которые обсуждаются в разделе патогенеза различных типов плацентарных полипов, т.е. в качестве гипотез и предположений.
Исследованы ампутированные послеродовые матки от женщин с различной экстрагенитальной патологией. Общее количество -17 случаев. При патоморфологическом анализе ПЛ удаленных маток оценивались следующие параметры: инволюция ЦТ, состояние эндо- и миометриального сегментов МПА, первые признаки регенерации желез базального слоя, состояние ДК и воспалительного валика. По срокам ампутации случаи распределились следующим образом: 1 сутки - 3 (17,6 %), 2-3 сутки - 5 (29,4 %), 6-7 сутки - 2 (11,8 %), 8 сутки - 2 (11,8 %). 12-19 сутки - 5случаев (29,4 %).
Первые сутки послеродового периода: В данном сроке ПЛ матки представляет собой открытую раневую поверхность, образовавшуюся в результате самостоятельного или оперативного отделения плаценты. Гистологически определяются поверхностные некротизированные фрагменты главным образом элементы эндометриальных желез, слоя поверхностного фибриноида Рора и децидуальной ткани. Важной гистологической особенностью ПЛ в первые сутки послеродового периода является сохранение инвазирующего ЦТ и МГК, которые проникают по соединительнотканным прослойкам, среди пучков миоцитов, в пределах прилежащего слоя миометрия.
В отношении МПА следует подчеркнуть их основную особенность -наличие начального тромбоза в миометриальных и в отчасти сохранившихся эндометриальных их сегментах (рис.2а). Эндометриальный сегмент МПА имеет достаточно широкий просвет, однако стенка неравномерной толщины: истонченные ее сегменты полностью замещены фибриноидом, а в утолщенных - частично сохраняются гладкомышечные клетки и соединительная ткань. Эластические элементы отсутствуют практически полностью, лишь отдельные их фрагменты определяются в зоне адвентиции.
Гистоструктура плацентарных полипов после медицинских абортов
В разделе рассматривается морфологическая картина 1111 после медицинских абортов, количество которых составило 26 случаев, кроме одного, который, по особенностям морфологической картины, рассматривается в разделе 4.4.
По срокам возникновения патологического маточного кровотечения случаи распределились следующим образом: от 0 до 3 суток - 2 (7,4%), от 4 до 6 суток - 11 (40,8%), от 7 до 10 суток - 8 (29,6%), от 11 до 20 суток - 5 (18,5%), свыше 21 суток- 1 случай (3,7%).
В исследованных микропрепаратах гистологическая картина характеризуется наличием групп свободно лежащих, сохранных плацентарных ворсин, МПА, крупных фрагментов фибриноида, тромботических масс, и оставшегося эндометрия, воспалительной инфильтрации, а также небольшого количества ворсин с преобладающими дистрофическими изменениями. Подавляющее большинство просмотренных соскобов (81,48%) представлено наличием плацентарных ворсин с сохранным двурядным эпителием и выраженной ЩК (рис.7а). Обращала на себя внимание значительная толщина эпителиального покрова по отношению к диаметру ворсин (2,28±0,22). Ворсинчатый ЦТ представлен либо сплошным рядом крупных юіеток на базальной мембране эпите лия либо в виде прерывистой цепочки более вытянутых клеток той же локализации. Во многих местах эпителия отмечена концентрация ядер СТ, их от-шнуровка от эпителиального пласта и образование свободных симпластов, т.е. отделившихся от ворсинчатого эпителия ядерных конгломератов в общей цитоплазме; вокруг них на больших увеличениях видна такая же ЩК, как и на поверхности СТ ворсин (рис.7б).
Переходя к оценке стромы ворсин, следует подчеркнуть определенное разнообразие ее компонентов в разных ворсинах: в некоторых из них строма была представлена лишь рыхло расположенными мезенхимальными клетками с длинными отростками. Эти ворсины классифицированы как мезенхималь-ный тип. Но в одном и том же соскобе выявлялись ворсины и другого типа стромы, главным отличием которой было обнаружение широких капилляров, заполненных особой формой ядерных эритроцитов (эритробластов), которая свойственна определенному отрезку развития плаценты (рис.8а) и образуется в первичном месте эритропоэза - стенке желточного мешка. По своему внешнему виду эти эритроциты отличались от типичных более крупными размерами, наличием небольшого базофильного ядра и широкой окружающей цитоплазмой эозинофильного типа (рис.8б). Эритробласты определялись как свободно лежащие в просветах капилляров, так и в тесной связи с их тонкой эндотелиальной выстилкой. В тех ворсинах, где выявлялись капилляры с эритробластами, отмечена более дифференцированная строма, состоящая из плотно расположенных юных и зрелых форм фибробластов, а также из отдельных клеток Кащенко-Гофбауера.
Особое внимание было обращено на строение ЩК СТ ворсин, которая на обычных препаратах выглядела как поверхностный ряд микроворсинок, различимых на большом увеличении - не менее 400 (рис.9). Для лучшей визуализации ЩК использована иммунопероксидазная реакция с антителом против ПЩФ, которая оказалась информативной, поскольку иммуноположи-тельная реакция (2,20±0,25) локализовалась четко в зоне ЩК в виде интенсивно окрашенной полосы (рис.9).
Там, где полоса отсутствовала, отмечены явные деструктивные изменения покровного СТ и «тесное» прилипание к нему материнских эритроцитов. В микропрепаратах с иммуновизуализацией ПЩФ были замечены следы этой реакции в зоне расположения ворсинчатого ЦТ или по ходу базальной мембраны эпителия, а также в составе синцитиальных почек, которые обнаруживали иммуноположительную реакцию на этот фермент, равную по интенсивности с близко расположенной нормальной ЩК (рис.10). По внешнему виду эти син-цитиальные почки были похожи на готовящиеся к отрыву от эпителиального пласта свободные симпласты.
Важным элементом МПО является инвазия ЦТ, т.е. первая ее волна, характерная для ранних стадий взаимодействия так называемых якорных ворсин плаценты с материнскими тканями. Во всех просмотренных микропрепаратах соскобов после медицинских абортов отмечаются признаки интенсивной инвазии интерстициального ЦТ в виде компактных клеточных скоплений на границе якорных ворсин и базального эндометрия (рис.11а).
На большом увеличении четко видно, как изолированные клетки ЦТ проникали по рыхлому интерстицию сквозь пласты высокодифференцирован-ных ДК эпителиоидного типа (рис.116). В некоторых микропрепаратах четко прослеживалось взаимодействие более сохранных якорных ворсин с эндометрием; вокруг них были видны плотно расположенные клетки ворсинчатого ЦТ, которые давали начало рыхло расположенным клеткам, проникающим вглубь эндометрия (рис.12). Безусловную принадлежность этих инвазирую-щих клеток к ворсинчатому ЦТ иллюстрирует иммунопероксидазная реакция с антителом против низкомолекулярного цитокератина-8 (2,24±0,24). На рисунке 13 виден переход ворсинчатого ЦТ в компактные конгломераты этих клеток в основании якорных ворсин, что является источником проникающих вглубь эндометрия клеток ЦТ (морфологический эквивалент первой волны инвазии ЦТ) (рис.14). Дальнейшее распространение инвазирующего ЦТ хорошо видно на рис. 14; иммунопероксидазная визуализация с помощью цитокератина-8 позволяет увидеть как от плотного конгломерата ЦТ в основаниях якорных ворсин «отщепляются» отдельные клетки, которые вначале в виде клеточных цугов, а затем - рассеянных изолированных клеток, распространяются вглубь базального эндометрия. Необходимо подчеркнуть, что цитокератин-8 как общий маркер для эпителиальных клеток окрашивает также эпителиоциты сохранных эндометриальных желез. После констатации интенсивных процессов инвазии ЦТ вглубь эндометрия возникает вопрос о состоянии МЛА. В тех случаях, когда эндометриальные их сегменты выявлялись в материале соскобов была констатирована полная их структурная перестройка и различные этапы внутриартериального тромбогенеза. Во всех случаях определялись широкие просветы этих артерий с полным замещением эластомышечных элементов стенок фибриноидом, при полном отсутствии эн-дотелиальной выстилки (2,98± 0,02), что подтверждало полноту гестационной перестройки МПА в пределах эндометрия (рис. 15а).
В просветах артерий выявлялись обтурирующие тромбы тесно связанные с модифицированной стенкой артерии, состоящие из гемолизированных эритроцитов и многочисленных нитей фибрина, которые аккумулировали на себя гранулы свободного гемосидерина и поэтому выглядели как коричневатые прожилки в составе тромбов (рис. 15а). В тех случаях, когда в эндометрии выявлялись венозные коллекторы, они также выглядели резко эктазирован-ными полостями с сохранной эндотелиальной выстилкой и тонкой мышечной оболочкой, так как они не подвергались воздействию инвазии ЦТ (рис.156). В их просветах также определялись тромбы, которые, как правило, не имели тесной связи со стенкой, а по своему составу были представлены более сохранными эритроцитами и нитями фибрина. Тромбоз эндометриальных сегментов МПА и венозных коллекторов свидетельствует об отсутствии маточ-но-плацентарной циркуляции различной давности, которая в целом соответствовала сроку после медицинского аборта.
![Новые подходы к диагностике и лечению полипов матки [Электронный ресурс]](/i/i/4392/211818.png "Новые подходы к диагностике и лечению полипов матки [Электронный ресурс] Рыбалко Ирина Евгеньевна")