Введение к работе
Актуальность проблемы. Кардиоваскулярная патология и связанные с ней макрососудистые осложнения (инфаркт, инсульт, внезапная сердечная смерть) являются одной из самых частых причин преждевременной смерти при аутоиммунных ревматических заболеваниях, несмотря на непрерывное совершенствование методов их диагностики и лечения (Hall F.C, Dalbeth N. 2005).
По данным отечественной и зарубежной литературы (Насонов Е.Л., 2003; Попкова Т.В. и соавт., 2008; Aubry M-C et al., 2007; Roman M.J. et al., 2003; Kremers M.H. et al., 2005; Westerweel P.E et al., 2007; Teir J. et al., 2008) классическими моделями для изучения взаимосвязи сердечно-сосудистой и аутоиммунной патологии являются ревматоидный артрит (РА) и системная красная волчанка (СКВ). Метаанализ, выполненный J.P. Ioannidis в 2005 году, показал, что для системной склеродермии (ССД) характерен высокий риск летальности от сосудистых катастроф на фоне прогрессирования атеросклероза, механизмы развития которого остаются до сих пор недостаточно изученными. Для сохранения жизни пациентов необходимо своевременное прогнозирование характера течения патологического процесса и развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Одним из перспективных подходов к решению этой задачи является комплексный анализ факторов риска (ФР).
Учитывая «воспалительную теорию» атерогенеза и атеротромбоза (Титов В.Н., Осипова С.Г., 2003; Нагорнев В.А., Восканьянц А.Н., 2004; Leuven S.I. et al., 2008), можно предположить, что острые сосудистые события при ССД ассоциированы также с процессами, лежащими в основе патогенеза данного заболевания. До настоящего времени при оценке кардиоваскулярного риска у пациентов с ССД иммуновоспалительные факторы в должной мере не учитывались, несмотря на то, что их определение доступно в повседневной клинической практике. Комплексная оценка роли традиционных факторов риска и иммуновоспалительных компонентов, определяющих закономерности развития и исхода ССД, позволит выделить группу пациентов с повышенным риском макроваскулярных осложнений, что будет иметь важное практическое значение для разработки новых подходов к профилактике и своевременной терапии сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) при данной патологии.
Цель исследования: выявление частоты макрососудистых осложнений у больных системной склеродермией и изучение роли традиционных кардиоваскулярных и иммуновоспалительных факторов риска в их развитии.
Задачи исследования:
-
Изучить распространенность и особенности сердечно-сосудистых заболеваний при системной склеродермии.
-
Дать характеристику традиционных факторов кардиоваскулярного риска при системной склеродермии.
-
Определить роль иммуновоспалительных механизмов в развитии макрососудистых осложнений при системной склеродермии.
-
Установить вклад отдельных факторов риска в возникновение сосудистых катастроф у больных системной склеродермией.
-
Разработать математическую модель оценки риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений при системной склеродермии.
Научная новизна работы. Впервые на достаточном клиническом материале изучена распространённость кардиоваскулярных заболеваний при ССД и проведено комплексное изучение роли традиционных и иммуновоспалительных факторов риска в развитии макрососудистых осложнений. Установлено, что у большинства больных ССД имеет место раннее развитие и высокая частота субклинических проявлений атеросклероза, значимую роль в появлении которого наряду с ТФР играют «специфические» ФР, связанные с патогенезом заболевания. Выявлено, что у пациентов с ССД имеются особенности атеросклеротического поражения сосудов, ассоциированные с активностью заболевания. Впервые при различных вариантах течения и степени активности ССД изучено прогностическое значение доступных в клинической практике лабораторных и инструментальных методов диагностики сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом. Определена диагностическая ценность неинвазивных методов выявления субклинических признаков атеросклероза – ультразвукового исследования сосудов, определения сосудистой резистентности, лодыжечно-плечевого индекса, толщины комплекса интима-медиа, функции эндотелия. Кроме этого выявлено, что высокий риск развития сосудистых катастроф ассоциируется у больных ССД не только с наличием артериальной гипертензии (АГ) и «проатерогенным» профилем липидов, но и с длительностью течения заболевания, системным поражением внутренних органов, высокими концентрациями вч-СРБ и -глобулинов. По итогам исследования создана математическая модель, позволяющая прогнозировать степень риска возникновения острых сердечно-сосудистых событий у больных ССД.
Практическая значимость работы. Результаты диссертационного исследования имеют существенное значение для клиники внутренних болезней и практического здравоохранения в целом. Выделены клинико-анамнестические и лабораторно-инструментальные признаки, которые могут являться предикторами раннего атеросклеротического поражения сосудов у больных ССД. Впервые предложена методика оценки риска развития макрососудистых осложнений при ССД с учетом всех факторов, доступных для определения в повседневной клинической практике. Разработан способ прогнозирования сердечно-сосудистого риска у больных ССД, который позволит оптимизировать диагностические и лечебно-профилактические мероприятия.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У больных ССД наблюдается раннее развитие и высокая частота кардиоваскулярных заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом.
-
В развитии ускоренного атеросклеротического поражения сосудов при ССД участвуют различные факторы риска, в том числе иммуновоспалительные, лежащие в основе патогенеза заболевания.
-
Высокий сердечно-сосудистый риск при ССД ассоциируется как с ТФР (АГ, дислипидемией, толщиной комплекса интима-медиа, дисфункцией эндотелия, изменениями свертывающей системы крови по типу гиперкоагуляции), так и с факторами, обусловленными активностью заболевания (высоким уровнем вч-СРБ, -глобулинов), наличием висцеральной патологии и длительностью течения ССД.
-
Атеросклеротический процесс у пациентов с ССД характеризуется высокой частотой субклинических проявлений и преобладанием в липидном спектре гипертриглицеридемии.
-
Использование неинвазивных методов диагностики атеросклероза, в том числе его субклинических проявлений, позволяет на ранних стадиях течения заболевания формировать группы повышенного риска кардиоваскулярных осложнений, что имеет решающее значение в проведении лечебно-профилактических мероприятий.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы ревматологического отделения МБУЗ «2-ая городская клиническая больница» и МБУЗ «Консультативно-диагностическая поликлиника» г. Ставрополя. Теоретические положения и практические рекомендации используются в программе обучения курсантов циклов усовершенствования врачей, а также интернов, клинических ординаторов и аспирантов на кафедре терапии ИПДО и кафедре пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.
Публикация и апробация работы. Основные аспекты и положения диссертации нашли отражение в 20 печатных работах, из них 6 - в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией. Материалы исследований доложены на V конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (г. Москва, 2008 г.), V съезде ревматологов России (г. Москва, 2009 г.), VII конференции ревматологов ЮФО (г. Ессентуки, 2009 г.), IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков (г. Курск, 2010 г.), II Съезде терапевтов Юга России (г. Ростов-на-Дону, 2011 г.).
Апробация диссертации прошла на совместном заседании кафедр терапии ИПДО и пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (Ставрополь, 2012).
Личный вклад автора в исследование. Автором лично выполнен анализ медицинской документации, весь объем клинических, инструментальных, лабораторных исследований и динамического наблюдения в течение исследования. Автор освоила методы статистической обработки, провела анализ литературы по теме исследования, отразила результаты исследования в публикациях.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах компьютерного текста, содержит 35 таблиц, 32 рисунка, состоит из введения, обзора литературы, главы клинической характеристики больных и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, приложений, библиографического указателя, включающего 320 источников литературы, из которых 47 отечественных и 273 иностранных.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Номер государственной регистрации 01021051949.
