Введение к работе
Актуальность темы. Артериальная гипертензия (АГ) является ведущей медицинской и социальной проблемой современности вследствие её широкой распространенности и тяжести осложнений. С течением времени, учитывая общемировые демографические тенденции, негативное влияние АГ на здоровье населения будет только возрастать, что позволяет говорить о «глобальном бремени гипертензии» [Kearney P. et al., 2005; Lenfant C., 2005]. В Российской Федерации (РФ) болезни системы кровообращения обусловливают более половины (56,4 %) всех смертельных исходов. В 2005 г. смертность от болезней системы кровообращения увеличилась на 0,9 % и составила 908,0 случаев на 100 тыс. населения против 895,4 случаев на 100 тыс. населения в 2004 г. Основными причинами смерти, которые формируют современный уровень смертности от болезней системы кровообращения, являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) (48,1 %) и цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) (35,8 %). Первое место в структуре заболеваемости взрослого населения болезнями системы кровообращения занимают болезни, характеризующиеся повышенным артериальным давлением (АД) (7801,4 случая на 100 тыс. взрослого населения) [Государственный доклад "О достоянии здоровья населения РФ в 2005 году"].
В многочисленных исследованиях определена важность АГ как фактора риска развития сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний, включая инфаркт миокарда и мозговой инсульт. Установлена прямая связь между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний: увеличение АД выше 115/75 мм рт. ст. сопровождается одновременным увеличением общего сердечно-сосудистого риска [ВНОК, 2008]. В то же время АГ является модифицируемым фактором риска, доступным для активного изменения, а своевременное выявление и коррекция модифицируемых факторов общего сердечно-сосудистого риска является основой профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений АГ и снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [Graham I. et al., 2007].
Современный уровень профилактики и лечения АГ в Иркутской области обусловливается рядом медицинских и немедицинских факторов, включающих большую протяженность территории, малую плотность населения, тяжелые климатические условия, недостаток врачебных кадров и современного медицинского оборудования. Все эти факторы в наибольшей степени представлены в сельских и отдаленных районах Иркутской области. Низкая доступность специализированной врачебной помощи является одной из причин малоэффективного лечения АГ, увеличения количества сердечно-сосудистых осложнений и стоимости лечения и, в конечном итоге, является причиной увеличения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Разработка оптимизированной стратегии оказания медицинской помощи больным с повышенным АД в Иркутской области затрудняется в связи с отсутствием фактических данных о распространенности, уровнях осведомленности, лечения и контроля АГ и ее важнейших сердечно-сосудистых осложнений в сельских и отдаленных территориях Иркутской области, полученных на основе единых критериев.
Исследование АГ и ее важнейших сердечно-сосудистых осложнений в сельских и отдаленных территориях Иркутской области позволит улучшить диагностику, профилактику и лечение АГ и сердечно-сосудистых осложнений, усовершенствовать медико-организационные подходы к лечебно-диагностической помощи больным АГ в условиях низкой доступности специализированной врачебной помощи.
Цель исследования – изучить распространенность, фармакоэпидемиологию, уровни осведомленности, лечения и контроля АГ, распространенность инфаркта миокарда и мозгового инсульта у населения сельских и отдаленных территорий Иркутской области, определить основные факторы общего сердечно- сосудистого риска и разработать систему прогнозирования развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта у больных АГ.
Задачи исследования:
-
Определить уровни систолического и диастолического АД у взрослого населения в сельских и отдаленных районах Иркутской области.
-
Изучить распространенность АГ у взрослого населения в сельских и отдаленных районах Иркутской области.
-
Определить уровни систолического и диастолического АД и распространенность АГ у подростков в территориях Иркутской области с разными климатическими условиями и социально-экономическим развитием.
-
Изучить распространенность инфаркта миокарда и мозгового инсульта у больных АГ в сельских и отдаленных районах Иркутской области.
-
Определить уровни осведомленности, лечения и контроля АГ у населения сельских и отдаленных районов Иркутской области.
-
Провести фармакоэпидемиологический анализ антигипертензивной терапии в сельских и отдаленных районах Иркутской области.
-
Изучить распространенность факторов общего сердечно- сосудистого риска у больных АГ в сельских и отдаленных районах Иркутской области.
-
Провести сравнительную оценку прогностической значимости факторов общего сердечно- сосудистого риска для развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта у больных АГ.
-
Разработать систему прогнозирования развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта у больных АГ.
-
Определить показатели электрокардиограммы и эхокардиограммы, наиболее значимые для оценки динамики ремоделирования сердца, обусловленного повышением АД.
Научная новизна и теоретическая значимость. Впервые на большом клиническом материале исследована распространенность АГ и ее основных сердечно-сосудистых осложнений, включая инфаркт миокарда и мозговой инсульт, в сельских и отдаленных районах Иркутской области. Определены уровни осведомленности, лечения и контроля АГ у данного населения, а также средние уровни систолического и диастолического АД у взрослого и подросткового населения, исследована возрастная динамика АД. Определена распространенность факторов общего сердечно-сосудистого риска у больных АГ в сельских и отдаленных районах Иркутской области, проведена сравнительная оценка прогностической значимости основных факторов общего сердечно-сосудистого риска, выявлены различия прогностической значимости отдельных факторов общего сердечно- сосудистого риска для развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта у больных АГ. Проведен фармакоэпидемиологический анализ антигипертензивной терапии, определены основные недостатки лечения АГ в сельских и отдаленных районах Иркутской области. Выявлены наиболее значимые показатели ЭКГ и эхокардиографии для оценки динамики ремоделирования сердца, обусловленного повышением АД. Разработана оригинальная система прогнозирования развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта у больных АГ на догоспитальном этапе.
Практическая значимость. Полученные сведения о распространенности, уровнях осведомленности, лечения и контроля АГ в сельских и отдаленных районах Иркутской области позволяют органам управления здравоохранением более точно определять характер и объем требуемой населению специализированной медицинской помощи. Разработанная трехэтапная система диагностики и лечения АГ позволяет значительно повысить раннюю диагностику и эффективность лечения АГ в сельских и отдаленных районах, характеризующихся недостатком врачебных кадров и медицинского оборудования. Устранение выявленных недостатков антигипертензивного лечения будет способствовать повышению уровня контроля АГ и снижению частоты сердечно- сосудистых осложнений в популяции. Использование оригинальной системы прогнозирования развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта у больных АГ позволяет своевременно выявлять лиц высокого, промежуточного и низкого риска и проводить им дифференцированные диагностические, профилактические и лечебные мероприятия.
Внедрение результатов работы. Материалы работы включены в пособия для врачей (в соавторстве с А.В. Синьковым) «Мониторирование артериального давления», «Методы функциональной диагностики в работе врача общей практики», «Профилактика сердечно-сосудистых осложнений артериальной гипертонии», утвержденные Методическим советом Иркутского государственного медицинского университета. Результаты исследования и практические рекомендации внедрены и используются в работе кардиологического, неврологического отделений, отделения функциональной диагностики ГУЗ Иркутская государственная областная клиническая больница, а также специалистами указанных отделений при оказании выездной лечебно-диагностической помощи населению Иркутской области; отдела медицинской профилактики ОГУЗ Медицинский информационно-аналитический центр Иркутской области; терапевтического, неврологического отделений, отделения функциональной и ультразвуковой диагностики клиник ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Росздрава». Основные положения и выводы диссертации включены в учебные материалы, предназначенные для слушателей кафедр функциональной и ультразвуковой диагностики, нервных болезней, факультетской терапии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Росздрава», неврологии и нейрохирургии ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Росздрава».
Основные положения, выносимые на защиту:
-
В сельских и отдаленных районах Иркутской области отмечается высокая распространенность АГ (48,1 %), превышающая таковую в большинстве регионов РФ.
-
Относительно высокие уровни осведомленности и лечения АГ (78,2 и 71,3 % соответственно) в сельских и отдаленных районах Иркутской области сочетаются с низким уровнем контроля АГ (3,8 %), свидетельствующем о недостатках антигипертензивной терапии.
-
Основными недостатками антигипертензивной терапии в сельских и отдаленных районах Иркутской области являются невыполнение рекомендаций по выбору оптимального режима стартовой терапии, необоснованно частое использование монотерапии (56,6 %), редкое использование антигипертензивных препаратов (АП) пролонгированного действия и рациональных комбинаций АП (14,8 %), частое использование АП предыдущих поколений (19,6 %).
-
Известные в настоящее время основные стратификационные факторы общего сердечно-сосудистого риска имеют разную значимость для прогноза развития мозгового инсульта и инфаркта миокарда у больных АГ, при этом большинство факторов общего сердечно-сосудистого риска являются более специфичными для инфаркта миокарда, что свидетельствует о необходимости поиска новых прогностически значимых факторов риска для повышения точности прогноза развития мозгового инсульта.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на заседании Ассоциации специалистов функциональной и ультразвуковой диагностики Иркутской области (Иркутск, 2007, 2010 гг.), 9-м конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии и 2-м Российском конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Суздаль, 2008 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008, 2009 гг.), 11-м конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии и 4-м Российском конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Великий Новгород, 2010 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук – 8.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 155 страницах. Текстовая часть состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа проиллюстрирована 33 рисунками и 34 таблицами. Указатель литературы содержит 167 работ отечественных и 101 работу зарубежных авторов.
