Содержание к диссертации
Введение
2. Обзор литературы 8
2.1 Современное состояние вопроса о классификации, этиологии, патогенезе и лечении ложных суставов 8
2.2 Лечение ложных суставов длинных трубчатых костей с применением чрескостных аппаратов 27
2.3 Место компрессионно - дистракционных аппаратов в лечении ложных суставов длинных трубчатых костей конечностей у собак 29
3. Собственные исследования 41
3.1 Материал и методы исследования 41
3.1.1 Материал и методика подготовительных опытов 41
3.1.2 Материал и методика основного экспериментального Исследования 48
3.1.2.1 Общая характеристика опытов 48
3.1.2.2 Техника операции остеотомии диафиза костей голени у собак с фиксацией их аппаратом Илизарова 49
3.1.2.3 Техника операции открытого стабильного остеосинтеза костей голени у собак аппаратом Илизарова по поводу ложного сустава 52
3.1.2.4 Послеоперационный период 55
3.1.3. Статистическая обработка результатов исследований 57
3.2 Результаты собственных исследований 59
3.2.1 Репаративная регенерация костей голени после резекции концов отломков псевдоартроза и последующей дистракции в области патологического очага (результаты рентгенологического и морфологического исследований)...59
3.2.1.1 Формирование регенерата в период дистракции 60
3.2.1.2 Формирование и перестройка регенерата в различные сроки после прекращения дистракции 67
3.2.2 Общая метаболическая реакция организма при компресионно - дистракционном остеосинтезе (результаты биохимического исследования сыворотки крови) 73
Обсуждение полученных результатов 83
Практическое использование результатов исследований 97
Выводы 98
Рекомендации по использованию научных выводов 99
Библиографический список 101
Приложения 129
- Лечение ложных суставов длинных трубчатых костей с применением чрескостных аппаратов
- Место компрессионно - дистракционных аппаратов в лечении ложных суставов длинных трубчатых костей конечностей у собак
- Техника операции остеотомии диафиза костей голени у собак с фиксацией их аппаратом Илизарова
- Общая метаболическая реакция организма при компресионно - дистракционном остеосинтезе (результаты биохимического исследования сыворотки крови)
Введение к работе
Ложные суставы длинных трубчатых костей у собак возникают как осложнения закрытых, открытых, огнестрельных переломов, а также как осложнение лечения переломов костей конечностей. Лечение ложных суставов до настоящего времени представляет трудную задачу и остается актуальной проблемой ветеринарной ортопедии и травматологии (Лукьяновский В. А., Филиппов Ю. И., 1990; Тимофеев СВ., Петраков К.А., 1995; Слесаренко Н. А., Самошкин И. Б., 2001).
Многообразие применяемых способов лечения псевдоартрозов говорит о том, что проблема этой патологии еще полностью не решена. Большой процент неудач при применении общепринятых оперативных способов лечения ложных суставов свидетельствует об их несовершенстве.
Оперативные методы лечения, ухудшающие условия местного кровообращения, недостаточная и в то же время продолжительная иммобилизация не создают оптимальных условий для костного сращения. Продолжительная иммобилизация при этих методах вызывает ряд серьезных патологических изменений в мышцах, суставах, костях. Это приводит к развитию контрактур крупных суставов, атрофии мышечной ткани и удлиняет сроки восстановления больного животного.
В лечении псевдоартрозов длинных трубчатых костей многие ветеринарные травматологи до сих пор ограничиваются только ликвидацией несращения и конечным положительным исходом считают устранение ложного сустава, игнорируя проблему ликвидации сопутствующего ему укорочения. В тоже время хорошо известно, что любое укорочение костей конечностей отрицательно сказывается на функции близлежащих суставов и мышечно - сухожильном аппарате, что вызывает нарушения статико -механических взаимоотношений всех отделов скелета (Тимофеев С. В., Лукьяновский В. А., Филиппов Ю. И., 2000). Поэтому с позиции современного уровня знаний, в том числе и биомеханики, ликвидация укорочения конечности является обязательным компонентом восстановительного лечения, без которого невозможна нормализация функции конечности у собак.
Учитывая вышесказанное, очевидна актуальность дальнейших исследований по отработке методики оперативного лечения ложных суставов и дефектов трубчатых костей у животных.
1.2. Цель и задачи диссертационного исследования.
Цель работы - изучить возможность оперативного лечения ложных суставов костей голени у собак методом чрескостного компрессионно -дистракционного остеосинтеза аппаратом Г. А. Илизарова. Задачи исследования:
1. Воспроизвести в эксперименте на собаках диафизарные псевдоартрозы, осложненные укорочением и нестойкой деформацией костей голени, вследствии патологической подвижности отломков.
2. Провести анализ причин образования псевдоартрозов длинных трубчатых костей у животных.
3. Изучить особенности течения регенерации костной ткани при лечении псевдоартрозов с одновременным удлинением в области патологического очага, используя методы клинического, рентгенологического и морфологического контроля.
4. Изучить общую метаболическую реакцию организма собаки в ответ на оперативное вмешательство и компрессионно-дистракционный остеосинтез.
1.3. Научная новизна.
В результате проведенного экспериментального исследования установлено, что при дистракции ложных суставов длинных трубчатых костей у собак, характеризующихся нарушением нормальной структуры кости, репаративная регенерация в оптимальных условиях протекает аналогично регенерации нормальной неизмененной кости при ее удлинении после остеотомии. Впервые теоретически обоснована возможность одновременной хирургической ликвидации ложного сустава и сопутствующего ему укорочению кости за счет формирования дистракционного регенерата в области патологического очага после предварительной его резекции.
Кроме того, выявлена и обоснована закономерность изменения некоторых биохимических показателей крови при дистракционном остеосинтезе у собак с ложными суставами.
1.4. Положения, выносимые на защиту.
1. Ликвидация псевдоартроза с одновременным устранением сопутствующего ему укорочения кости за счет формирования дистракционного регенерата в области патологического очага является высокоэффективным методом, обеспечивающим восстановление функции конечности у собак.
2. При дистракции костных отломков, формирующих псевдоартроз, характеризующихся нарушением нормальной структуры костной ткани, репаративная регенерация в оптимальных условиях протекает аналогично регенерации здоровой, неизмененной кости при ее удлинении.
1.5 Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста с приложениями и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, рекомендаций по использованию научных выводов и библиографического списка, включающего 288 наименований из которых 239 отечественных и 49 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 44 рисунками.
1.6 Публикации.
1. Тимофеев С. В., Неведров А. В., Мануйлов К. В. Оперативное лечение ложных суставов костей голени у собак методом чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза аппаратом Г.А. Илизарова // Ветеринария.- 2004.-№5.-С.56 - 57.
2. Неведров А. В., Мануйлов К. В. Оперативное лечение ложных суставов костей голени у собак // Ветеринарный консультант.-2004.-№6.-С.20-21.
3. Неведров А. В. Особенности регенерации кости при дистракции костных отломков псевдоартроза голени у собак // Сборник трудов научно — практической конференции посвященной 85- летию МГАВМиБ имени К. И. Скрябина. М., 2004.
4. Применение аппарата Илизарова при лечении псевдоартрозов голени у собак, (совместно с И. С. Колесниченко и С. В. Тимофеевым). Удостоверение на рационализаторское предложение № 12 от 11.03.2004 г.
1.7 Апробация и внедрение работы.
Основные положения диссертации изложены на Международной учебно - методической и научно — практической конференции посвященной 85 -летию МГАВМиБ имени К. И. Скрябина.
Результаты исследования внедрены в практику кафедры ветеринарной хирургии ФГОУ ВПО «МГАВМиБ имени К.И. Скрябина», и используются в учебном процессе при проведении лекций и лабораторно-практических занятий со студентами 3-5 курсов факультета ветеринарной медицины, на военно-ветеринарном и биологическом факультетах академии. Результаты исследований внедрены также в практику на кафедрах оперативной, общей и частной хирургии Санкт-Петербургской государственной академии ветеринарной медицины; на кафедре ветеринарной хирургии Казанской государственной академии ветеринарной медицины им. Н. Э. Баумана; на кафедре хирургии и анатомии Курской государственной сельскохозяйственной академии; на кафедре хирургии Воронежского государственного аграрного университета им. К.Д. Глинки.
Лечение ложных суставов длинных трубчатых костей с применением чрескостных аппаратов
Огромным шагом вперед в области остеосинтеза явилось создание компрессионно-дистракционных аппаратов. Вопросы удлинения костей конечностей привлекали внимание многих исследователей еще с конца XIX века. Было предложено множество оперативных методик удлинения, однако большая травматичность оперативного вмешательства, несовершенство способов фиксации и связанные с этим частые неудачи и тяжелые осложнения не позволяли внедрить их в широкую практику. Имея многолетний опыт удлинения конечностей, P.C.Bost и L.I.Larsen в 1956г. пришли к заключению, что «наличие большого количества осложнений заставляет полностью отказаться от этой операции» (Bost F.C, LarsenL.I., 1956).
Это в значительной степени было связано и с несовершенством предлагавшихся аппаратов для удлинения. Они не только не обладали требуемыми функциональными возможностями, позволяющими в достаточной мере управлять положением фрагментов остеотомированных костей и надежно фиксировать их, но и сам остеосинтез был сопряжен с травмированием тканей на значительном протяжении.
Среди причин, вынуждавших производить обширные оперативные вмешательства, были трудности в преодолении неравномерного сопротивления мягких тканей их растяжению, отсутствие надежных средств фиксации костных фрагментов и др., приводившие к неудачам в достижении желаемого удлинения и возникновению тяжелых деформаций удлиняемых сегментов и крупных суставов. Для уменьшения или уравновешивания сопротивления мягких тканей многие авторы усложняли оперативное вмешательство: кроме остеотомии удлиняли сухожилия мышц, отсекали места прикрепления последних, рассекали фасции, межкостные мембраны и межмышечные перегородки и т.п.
Возможность реабилитации больных животных с укорочением костей конечностей связано прежде всего с внедрением в ветеринарную практику аппаратов чрескостного остеосинтеза. История удлинения костей конечностей с помощью аппарата чрескостного остеосинтеза в экспериментальных опытах на животных насчитывает более 60-ти лет. За это время произошли существенные изменения как в конструкции аппаратов (от аппарата Путти до аппаратов Вагнера, Гудушаури и Илизарова), так и в методике оперативного вмешательства.
В западноевропейских клиниках и в США наиболее признаны аппараты Хоффмана, Вагнера и их модификации. Однако в последние годы увеличивается количество публикаций посвященных использованию аппарата Илизарова: если зарубежом в 70-ые и начало 80-ых годов чаще использовали аппарат Вагнера, то к 1992г. чаще используется аппарат Илизарова. Эта тенденция связана прежде всего с возросшим общением ученых России с зарубежными коллегами. У последних появилась возможность знакомиться с достижениями нашей медицины. Сыграли свою роль международные конференции проводимые в Кургане (1983, 1986, 1991), Италии, Франции, Испании, где выступали с докладами Г.А Илизаров и его ученики.
В настоящее время области использования компрессионно-дистракционных аппаратов достаточно широки. Аппараты применяют при острой травме (тяжелые оскольчатые переломы и огнестрельные переломы с дефектом мягких тканей, открытые переломы), последствиях травм (ложные суставы, костные дефекты, несросшиеся и неправильно сросшиеся переломы, застарелые вывихи, контрактуры), ортопедических заболеваниях (врожденные деформации и укорочение трубчатых костей). Однако области применения компрессионно-дистракционных аппаратов сегодня далеко не исчерпаны, а разработка и появление новых способов лечения с их помощью процесс естественный и закономерный. Несомненные достоинства, заложенные в самом методе, и его результативность при заболеваниях и повреждениях скелета объясняют глубокий и стойкий интерес к нему многих ветеринарных специалистов (Тимофеев СВ., Самошкин И.Б., Филиппов Ю.И., Митин В.Н., Ягников С.А., 2001).
В медицинской травматологической и ортопедической практике эффективность компрессионно-дистракционного остеосинтеза особенно заметна в лечении псевдоартрозов длинных трубчатых костей. В этой области аппараты внешней фиксации применяются традиционно, начиная с пятидесятых годов прошлого столетия. Первые успехи в лечении этой патологии были связаны с именем Г.А.Илизарова (1954,1961,1965), О.Н. Гудушаури (1960), Н.Д. Флоренского (1959, 1961,1962), U.Greifenschteiner, O.Klarmann е.а., 1948; R.J. Judet (1956) и других. Именно применение компрессионно-дистракционных аппаратов резко увеличило число благоприятных исходов при лечении ложных суставов длинных трубчатых костей и позволило уже после первой операции добиться ликвидации псевдоартроза и восстановление функции конечностей у подавляющего большинства больных (В.В. Кузьменко, 1979; В.Д.Макушин с соавторами, 1981; Е.Г.Локшина с соавторами, 1983; СИ. Стаматин с соавторами, 1983; Б.В. Блинов, 1985; О.В. Оганесян, Ю.Н. Катанский, 1985).
Методы лечения ложных суставов, применяющиеся в настоящее время, можно сгруппировать следующим образом: устойчивый остеосинтез с применением металлических конструкций, костная пластика, сочетанное использование костной пластики и металлических конструкций, компрессионно-дистракционный остеосинтез. Однако, успех приходит только в тех случаях, когда при использовании любого из методов врач опирается на патогенетические принципы лечения этой патологии. Современные принципы лечения диафизарных ложных суставов длинных трубчатых костей базируются, как известно, на атравматичной технике, реваскуляризации костных отломков, биологической стимуляции процессов регенерации и неподвижном соединении отломков в правильном положении, что обеспечивает оптимальные условия для костеобразования (СВ. Гюльназарова, 1970).
Анализируя возможности компрессионно-дистракционных аппаратов в лечении ложных суставов с позиций этих патогенетических принципов, очевидно, что любое из этих положений достаточно полно реализуется с помощью аппаратов внешней фиксации при использовании компрессии, дистракции или нейтрального остеосинтеза.
Место компрессионно - дистракционных аппаратов в лечении ложных суставов длинных трубчатых костей конечностей у собак
Анализируя возможности компрессионно-дистракционных аппаратов в лечении ложных суставов с позиций этих патогенетических принципов, очевидно, что любое из этих положений достаточно полно реализуется с помощью аппаратов внешней фиксации при использовании компрессии, дистракции или нейтрального остеосинтеза.
Для достижения благоприятных результатов при посттравматических ложных суставах необходимо дифференцированно выбирать метод лечения в зависимости от клинико-рентгенологического типа псевдоартроза, его локализации, состояния мягких тканей, а также наличия или отсутствия инфекции (О.Н. Гудушаури, О.В. Оганесян, 1968; Д.Л. Акбердина, 1969; Г.А. Илизаров, 1971, Д.М. Гогуадзе, 1972; Г.А. Илизаров с соавторами, 1980;В.М. Гайдуков, 1994; А.Г. Каплунов, 1972; И.И. Антонов, 1973; Я.Г. Дубров, 1973; В.В. Кузьменко, 1973, 1978; В.Я. Моськин, 1973; С.С.Ткаченко с соавторами, 1973; З.К. Башуров, 1974; Ю.С. Жила, О.И. Рыбачук, В.И. Левицкий, 1976; И.И. Антонов с соавт., 1977; СВ. Гюльназарова, 1977; С.П.Карпов, 1978; Б.В.Блинов, Д.А. Яременко, В.Б. Погребняк, 1982; Н.А. Шугаров, 1982; С.С. Ткаченко, В.М. Гайдуков, 1984; О.М. Буачидзе, 1984; B.C. Балакина, 1985; H.Willenegger, 1975; G. Heirhclzer, R.Kleining, 1976; В. Weber, O.Cech,1976;C.Mayer,1977;J.Hellinger,1978; A.N.Witt u.a.,1978; H.Rosen,1979; G.F. Krempen, R.A. Silver,A. Sotelo, 1979; B.G. Weber,1982; G.Horster, 1982; G.Seyffarth, G.Schmidt, 1982; J. Rehn, A.Lies,1982; W.Wehner,1983 ).
В проблеме ликвидации посттравматических ложных суставов следует выделить два крупных раздела: лечение инфицированных и лечение асептических псевдоартрозов, которые требуют различного тактического подхода.
При инфицированных псевдоартрозах длинных трубчатых костей подавляющее большинство авторов отдают предпочтение аппаратам внешней фиксации (О.Н. Гудушаури, 1960, 1962; О.Н. Гудушаури, О.В. Оганесян, 1968; Т.Д. Сатюкова, 1972; Г.А. Илизаров, В.И. Ледяев, Б.Е. Дегтярев, 1973; В.Ф. Колдин,1975; А.Ы. Горячев с соавт., 1977; В.Е. Дегтярев, 1977; Н.Н. Гурин, 1978; Е.И. Шумилкина, 1978; М.К. Панченко, 1980; Р.Н. Кернерман, 1983; J.Hegglin, 1972; К. Klemm, 1973; G.Alpert, P.Grosch, 1977; K.Muller,1979; H.Rosen, 1979;H. Hagemann, H.Schauwecker, 1981; G. Horster, 1982; G.Mayer, P.Patzak,1982; K.Weise u.a., 1982; W.Scharf u.a., 1984; J.R. Valentie.a., 1984).
Иногда в показанных случаях хирурги сочетают наложение аппаратов с радикальной некрэктомиеи, постоянным орошением очага и активной аспирацией (Н.Н. Гурин и М.В. Гринев, 1974; Н. Находа, 1976; М.В. Громов с соавт., 1980; В.В. Кузьменко с соавт, 1984; Г.Н. Колесников, 1984; M.Borroni, V.Zucchi, 1975; Н. Schmeletsen u.a., 1975, S. Decker, H.Soeder,R Копчев, 1980; H. Hagemann, H.Schauwecker, 1981; K. Weise, 1982;C.T. Кожухаров, 1982; J.D. Sisk, 1983; Vidal e.a. 1983). Некоторые зарубежные авторы считают возможным при инфицированных псевдоартрозах применять аппараты внешней фиксации с одновременной аутотрансплантацией (К. Klemm, 1973; A.N. Witt u.a., 1978; H. Hagermann, H.H. Schauwecker, 1981; H. Hagemann, 1982; C.J.Wirth, 1982; G. Zeiler, H.Wagner, 1982; G. Horster, 1982; H.Bruns u.a., 1982). Однако следует иметь ввиду, что такая операция сопровождается большой степенью риска из-за возникновения и развития гнойных осложнений (G. Horster, 1982; A. Rutter, C.Burri, 1982).
В отличие от инфицированных псевдоартрозов при асептических ложных суставах возможно широкое использование различных хирургических методов, обеспечивающих стабилизацию отломков кости. Ложные суставы гиперпластического типа (гиперваскулярные, тугоподвижные), кроме компрессионно-дистракционного метода, легко могут быть излечены вігутрикостньїм закрытым остеосинтезом по Kuntscher, фиксацией накостными компрессирующими пластинками, погружными компрессирующими фиксаторами. При гиперпластическом псевдоартрозе также эффективна и костная пластика. Обеспечение стабильной фиксации отломков любым из названных способов приводят к благоприятному исходу почти у всех больных с ложными суставами. Успех лечения гипертрофических псевдоартрозов объясняется их хорошей васкуляризацией и высокими репаративными возможностями (Г.А. Илизаров, 1965; Д.А. Акбердина, 1969, 1980; СВ. Гюльназарова, 1972, 1977; В.В. Кузьменко , 1973, 1978, 1979; В.П. Схотский, А.Г. Сувалян 1974; Н.Н. Гурин, 1978; Б.С. Гудков, 1978; Л.И. Куфтырев, 1986; О.М. Буачидзе, 1984; С.С. Ткаченко, В.М. Гайдуков, 1984; B.C. Балакина, 1985; R.J.Judet, 1959; G.Kuntscher, 1959; S.Weller, 1969, 1983; J. Rehn, 1968, D. Welle u.a.1969; A. Schindler, 1970; B. Weber, O.Cech, 1976; A.N.Witt u.a., 1978; H. Rosen, 1979; W. Wehner, 1983; G. Hierholzer u.a., 1983).
При псевдоартрозах болтающегося типа (атрофических дефект-псевдоартрозах), которые возникают после открытых переломов с утратой части костного вещества в момент травмы, в результате расширенной хирургической обработки или осложнения перелома гнойной инфекцией, некоторые авторы считают возможным применять закрытый чрескостный остеосинтез (B.C. Гудков, 1979; Г.А. Оноприенко , 1981, 1984; B.C. Гудков с соавт.,1984). Однако большинство исследователей признают наиболее эффективным вмешательство в области псевдоартроза по типу открытого стабильного остеосинтеза с обязательной аутопластикой свободным костным трансплантантом или в сочетании с декортикацией (И.И. Антонов, 1966, 1973; В.В. Кузьменко, 1973; З.К. Башуров, 1974; Д.В. Руда, 1975; А.А. Лебедев, 1977; А.П. Куличихин, 1979; Г.И. Лаврищева, С.Н. Карпов, И.С. Бачу, 1981; В.А. Гриб, 1982; СИ. Стаматин с соавт., 1983; Б.Н. Блинов, Б.В. Погребняк, 1984; С.С. Ткаченко, В.М. Гайдуков, 1984; S.Weller, 1967, 1969; J.Rehn, 1968; D. Wessinghage, С. Schweikert, 1973; F.Eitel u.a., 1974; B.G.Weber, O.Cech, 1976; A.N. Witt u.a., 1978;H. Rosen, 1979; H.Bruns u.a., 1982; G.F. Finkbeiner, Chr.Stobr, 1983; J.L. Imizcoz e.a., 1984; A.Lortat-Jacob, B.Guiziou, 1985; E.Huraj, E. Huraj Jr., 1985 и другие). Необходимость открытого вмешательства при этой патологии обычно связывают с плохим кровоснабжением и биологической неполноценностью болтающихся ложных суставов (З.К. Башуров, 1974; Д.В. Руда, 1975; А.Т. Куличихин, 1979; А.С. Имамалиев с соавт., 1982; Leitz, 1968; J.Rehn, 1968; Н. Schtelzeisen, Н. Bilow, 1971; В. Posinkovic, 1973; B.G. Weber, O.Cech, 1976; J.Rehn, A.Lies, 1982 и другие). Эта традиционная, давно сложившаяся оценка болтающихся псевдоартрозов и лежит в основе общепринятой в настоящее время тактики лечения, согласно которой главные усилия врача должны быть направлены на излечение ложного сустава с помощью рациональных методов остеосинтеза и стимуляции репаративных прцессов аутотрансплантацией. Этот подход в 81-86% обеспечивает сращение в области ложного сустава. (Ю.С. Жила, 1975; К.С.Терновой, Ю.С. Жила, А.Д. Булах, 1984; М. Никифоридис, М. Гаврас, К. Стомас, 1984), однако проблема укорочения, всегда сопутствующего болтающимся псевдоартрозам, при подобной тактике остается до настоящего времени нерешенной.
Вместе с тем при болтающихся ложных суставах с конусовидными или истонченными костными отломками, нередко сочетающихся с наличием секвестров, укорочение часто бывает значительным. Современный уровень знания травматологической науки, и в том числе биомеханики, убедительно показывает, что любое укорочение костей отрицательно влияет на функцию близлежащих суставов и всего сухожильно-мышечного аппарата конечности. (К.Ф. Вегнер, 1926; И.Л. Крупко, 1951; В.И. Аршин, 1978; A.N. Witt, 1968 и другие).
Техника операции остеотомии диафиза костей голени у собак с фиксацией их аппаратом Илизарова
В первой серии опытов собакам контрольной группы производили операцию остеотомии диафиза костей голени с фиксацией их в аппарате Илизарова. Изучали характер репаративной регенерации кости при удлинении в области патологического очага, при темпе дистракции 1 мм в сутки в течении 28 дней. Собак выводили из опыта согласно графика исследования: на 10 сутки после операции (начало дистракции); через 14, 28 дней после начала дистракции; 30, 60 дней по окончании растяжения в периоде фиксации; 30 дней после снятия аппарата.
Собакам экспериментальной группы проводили операцию открытого стабильного остеосинтеза аппаратом Илизарова. Изучали характер репаративной регенерации кости при лечении ложных суставов голени с одновременным удлинением в области патологического очага, при темпе дистракции 1 мм в сутки в течении 28 дней. Собак выводили из опыта согласно графика исследования: на 10 сутки после операции (начало дистракции); через 14, 28 дней после начала дистракции; 30, 60 дней по окончании растяжения в периоде фиксации; 30 дней после снятия аппарата.
Во второй серии опытов изучали общую метаболическую реакцию организма животных в ответ на операцию и дистракционный остеосинтез, в серии было использовано 20 собак. Из них у 10 собак с псевдоартрозами костей голени после операции открытого стабильного чрескостного остеосинтеза производили удлинение темпом 1 мм в сутки.
У 10 собак после поперечной остеотомии диафиза большеберцовой кости дистракцию выполняли тем же темпом. Обследовали животных с использованием биохимических методик и наблюдали их в сроки: за сутки до операции, на следующие сутки после операции, перед началом удлинения, в течении 14, 28 дней дистракции, а также через 30, 60 дней после окончания растяжения в периоде фиксации и через 30 дней после снятия аппарата. Результаты динамики некоторых биохимических показателей общей метаболической реакции организма животных при компрессионно-дистракционном остеосинтезе оценивали путем математической обработки на ЭВМ.
Аппарат Илизарова, применяемый нами в опытах, состоял из спиц, проводимых перекрестно под углом 60-90 через кость, трех колец и У кольца, к которым крепились спицы; спицезажимов и стержней, соединяющих кольца между собой. Сборка узлов аппарата. На основании рентгенографического исследования собирали базу аппарата Илизарова. Кольца подходящего диаметра соединяли между собой стержневыми опорами, учитывая длину проксимального и дистального отломков (рис. 8). Общие технические приемы наложения аппарата Илизароеа. После подготовки операционного поля на голень собаки накладывали аппарат Илизарова. Для этого через проксимальный и дистальный метафизы неповрежденной большеберцовой кости, перпендикулярно ее оси, вводили по две перекрещивающиеся спицы (рис. 9). Для того, чтобы предупредить наматывание фасции на спицу, сверление начинали только после «вкола» спицы в кость до упора. Спицы проводили со стороны большей мышечной массы, стремясь к их максимальному перекресту, учитывая топографию сосудистых и нервных стволов и анатомию кости. Использовали спицы с перьевой заточкой.
Две другие пары перекрещивающихся спиц вводили в среднюю треть голени, отступая в обе стороны от предполагаемой линии остеотомии на 1,5 — 2 см. Все спицы натягивали и закрепляли в кольцах аппарата, а верхнюю пару в УА кольца, соединенными между собой 3-4 винтовыми тягами. Силу натяжения контролировали спиценатягивателем (рис. 10). Рис. 11. Поперечная остеотомия костей голени.
Натяжение и закрепление спиц в кольцах аппарата. На медиальной поверхности средней трети голени, между внутренними кольцами аппарата, производили разрез кожи длинною 3-4 см. Обнажали берцовые кости и производили чрезнадкостничную поперечную остеотомию проволочной пилой Джигли. Затем визуально проверяли стабильность фиксации отломков аппаратом .
После стандартной обработки операционного поля в асептических условиях на голень собаки накладывали аппарат Илизарова. Через проксимальный и дистальный метафизы большеберцовой кости вводили по две пары перекрещивающихся спиц. Для этого с медиальной поверхности, на 3 см ниже линии суставной поверхности большеберцовой кости проводили спицу до упора в кость. Параллельно суставной площадке, перпендикулярно оси проксимального фрагмента с помощью спицепроводника чрескостно проводили спицу Киршнера диаметром 1,5 мм.
После резекции концов отломков псевдоартроза отступив на 1,5 - 2 см от линии поперечного опила проводили оставшиеся спицы, которые укрепляли в кольцевых опорах аппарата в натянутом состоянии. После чего создавали компрессию, смещая кольца, укрепленные на проксимальном и дистальном фрагментах кости, навстречу друг другу. При полной неподвижности на стыке отломков костей, что проверяли на операционном столе визуально и при помощи рентгенологического контроля, рану послойно ушивали. Швы и ткани около спиц обрабатывали 5% - ной спиртовой настойкой йода, повязки не накладывали.
После операции по поводу ложного сустава костей голени, собаки через 1 - 2 дня начинали передвигаться по клетке, не опираясь на оперированную конечность. Послеоперационный отек сохранялся в течении 4-7 дней. Первые семь суток животным внутримышечно вводили антибиотики.
После остеотомии костей голени в течении 3-4 дней у собак также наблюдался умеренный отек конечности, антибиотики этой группе животных не вводили.
По истечении 10 дней после операции у собак с псевдоартрозами и 10 дней после остеотомии начинали дистракцию отвинчиванием гаек растяжных стержней. Удлинение производили по 1 мм в сутки за 4 приема. При данном темпе удлинения наибольшая продолжительность периода дистракции составляла 28 дней.
В процессе дистракции животные больную конечность не нагружали. После окончания растяжения отломки костей фиксировали аппаратом на срок до 60 дней, что определялось временем перестройки регенерата. Если у животного в связи с прогрессированием остеопороза отмечались значительные зоны резорбции около спиц, то для улучшения фиксирующих свойств аппарата производили поэтапную замену одной - двух пар спиц. Замену спиц применяли как во время дистракции, так и в периоде фиксации. В некоторых случаях использовали спицы с упорными площадками. Этот прием был целесообразен для коррекции остаточных деформаций или вторичных смещений отломков костей в аппарате.
В течении всего периода дистракции и фиксации костей голени аппаратом мы не использовали каких-либо повязок. Ткани вокруг спиц обрабатывали аэрозолем «Террамицин», содержащим антибиотик окситетрациклин. Если вокруг спицы возникало значительное воспаление мягких тканей, то спицу, поддерживающую этот процесс, удаляли и после санации тканей проводили новую, вне участка бывшего воспаления.
Общая метаболическая реакция организма при компресионно - дистракционном остеосинтезе (результаты биохимического исследования сыворотки крови)
Вторая серия опытов была посвящена изучению общей метаболической реакции организма животных в ответ на оперативное вмешательство и компрессионно - дистракционный остеосинтез, в серии было использовано двадцать собак. Из них у десяти с псевдоартрозами костей голени после операции открытого стабильного остеосинтеза производили удлинение темпом 1 мм в сутки. У десяти собак после поперечной остеотомии диафиза большеберцовой кости дистракцию выполняли также темпом 1 мм в сутки. Обследовали животных с помощью биохимических методик. Взятие крови осуществлялось утром и натощак. Определение показателей производилось колориметрическим способом на спектрофотометре Beckman spectrophotometer UV5260 (Австрия). Наблюдение проводили в те же сроки, что и у собак первой серии опытов: за сутки до операции, на следующие сутки после операции, перед началом удлинения, на 14 ,28 день дистракции, а также через 30, 60, 90 дней после окончания растяжения. Все собаки были самцами, возраст которых составлял 2-5 года, а масса тела 15-25 кг.
Результаты динамики некоторых биохимических показателей общей метаболической реакции организма животных при дистракционном остеосинтезе оценивали путем математической обработки на ЭВМ.
В сыворотке крови определяли белки (альбумины и общий белок), низкомолекулярные азотсодержащие вещества (креатинин, мочевая кислота, мочевина), липиды (холестерин), гексозы (глюкоза), ферменты (аланинаминотрансфераза - АлАТ, ЛДГ, щелочная фосфотаза — ЩФ), электролиты (кальций, неорганический фосфор).
У всех обследованных животных исходные уровни определяемых показателей соответствовали величинам физиологической нормы и отсутствовали достоверные различия между нозологической группой и здоровыми собаками, взятыми в качестве контроля.
Во время дистракции и последующей фиксации конечности в аппарате у собак не было обнаружено достоверных изменений в сыворотке крови концентраций общего белка, альбумина, мочевины, мочевой кислоты, глюкозы, холестерина. Однако необходимо отметить некоторую тенденцию к снижению холестерина (от 4,65±0,23 до 3,88±0,25 ммоль/л в контрольной группе; от 3,62±0,16 до 3,16±0,13 ммоль/л в экспериментальной группе при р 0,1), что по-видимому, связано с его повышенным использованием в биосинтезе биологически активных стероидов, включая кортикостероидные гормоны, витамин Д и его производные, участвующие в управлении регенерацией (Таб.№2).
Из четырех исследованных ферментов сыворотки крови наибольшее изменение в активности проявляет ЩФ. Уже через 14 дней с начала дистракции ее активность растет примерно в два раза и составляет в контрольной группе - 93,9±2,53 ед/л (до операции 35,2±1,34 ед/л при р 0,001), в экспериментальной группе - 98,9±2,64 ед/л (до операции 45,4 ±1,77 ед/л при р 0,001).
Повышенная активность ЩФ сохраняется на протяжении всего периода дистракции и снижается с достоверным уровнем различия лишь спустя 60 суток после завершения удлинения (Таб.№3). Известно, что ЩФ является маркером биосинтетической активности остеобластов и повышенная активность ее характеризует состояние регенерации костной ткани. Статистически значимое повышение активности ЛДГ отмечается только в первые дни после операции (от 55,18±1,64 до 81,55±1,71 ед/л - в контрольной группе; от 54,46±2,15 до 74,20±2,25 ед/л - в экспериментальной группе при р 0,001). Повышение активности ЛДГ обычно указывает на нарушение оксибиотических процессов в зоне остеотомии. Учитывая небольшой подъем ЛДГ, достаточно быструю последующую нормализацию, можно прийти к выводу, что восстановление циркуляторно-метаболических взаимоотношений в тканях удлиняемой конечности происходит достаточно быстро (Таб.№4).
Регенерация мышц под влиянием дозированного напряжения растяжения стала причиной подъема содержания в сыворотке крови аланинаминотрансферазы (Таб.№5). К 28 дню дистракции уровень АлАТ достигал 57,60±0,95 ед/л в контрольной группе; 58,17±0,62 ед/л в экспериментальной группе при р 0,001 (при дооперационном уровне соответственно 31,92±0,9 и 33,27±0.84 ед/л). При удлинении конечности на протяжении всего периода дистракции наблюдалась умеренная гиперкальциемия (Таб.№6). Наивысших цифр содержания общего кальция (12,4±0,2 мг/дл в контрольной группе; 13,1=ь0,12 мг/дл в экспериментальной группе при р 0,001) достигало в первые 14 дней дистракции. В последующем поддерживается уровень 12,2- 11,6 мг/дл; 13,4 - 10,3 мг/дл ( до лечения уровень общего кальция составлял соответственно 9,7±0,16 мг/дл и 10,5±0,12 мг/дл при р 0,001). Параллельно изменяется и содержание неорганического фосфора: через 14 дней дистракции 7,2±0,09 мг/дл в контрольной группе; 7,1 ±0,14 мг/дл в экспериментальной группе, затем постепенное снижение до 5,0±0,29 мг/дл в контроле и до 4,9±0,11 мг/дл в эксперименте (до операции 4,2±0,15 и 4,7±0.13 мг/дл соответственно) (Таб.№7).
Непрерывно увеличивающаяся масса костного регенерата активно потребляет неорганический фосфор и кальций из межклеточной жидкости и концентрация этих компонентов поддерживается поступлением с кормом, уровнем фильтрации и реабсорбции в почках, а также мобилизацией минерала из интактных костей скелета.
Анализ биохимических параметров метаболизма свидетельствует прежде всего о малой травматичности метода чрескостного остеосинтеза Илизарова. Отмечается достоверное изменение тех показателей, уровень которых соразмерно выше в период естественного роста животных и которые отражают интенсивность анаболических процессов при возрастании массы тканей и органов или усиления их функции. Имеют место процессы, направленные на поддержание относительной гиперкальциемии и гиперфосфатемии в первую очередь за счет мобилизации минералов из интактного скелета.
