Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Лечение переломов костей предплечья у собак (обзор литературы) 11
1.1. Характеристика переломов предплечья 11
1.2. Способы лечения переломов костей предплечья 13
1.3. Особенности лечения переломов костей предплечья у мелких пород собак 20
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 24
2.1. Материал исследования 24
2.2. Технические средства и дополнительные устройства, используемые для чрескостного остеосинтеза предплечья 25
2.3. Компоновки аппарата, применяемые для лечения переломов предплечья у собак 28
2.4. Методы исследования 31
2.4.1. Клинические исследования 31
2.4.2. Рентгенологические исследования 31
2.4.3. Вазографические исследования 32
2.4.4. Топографо-анатомические исследования
2.4.4.1. Послойное препарирование 33
2.4.4.2. Метод поперечных срезов по Пирогову 34
2.4.4.3. Определение закономерности смещения костных отломков при диафизарных переломах костей предплечья 34
2.4.5. Гистологические исследования 35
2.4.6. Биохимические исследования 36
2.4.7. Статистические исследования 37
ГЛАВА III. Топографо-анатомические исследования 3 8
3.1. Особенности смещения отломков при диафизарных переломах костей предплечья у собак 38
3.2. Топографо-анатомическое обоснование чрескостного остеосинтеза костей предплечья у собак
ГЛАВА IV. Методики чрескостного остеосинтеза при переломах костей предплечья у собак 50
4.1. Предоперационная подготовка и обезболивание животного при оперативном вмешательстве... 50
4.2. Основные приемы и принципы наложения аппарата 52
4.3. Способ чрескостного остеосинтеза костей предплечья и аппарат для его осуществления 54
4.4. Остеосинтез диафизарных переломов костей предплечья 59
4.5. Остеосинтез при переломах дистальных метаэпифизов 64
4.6. Остеосинтез открытых переломов 65
4.7. Остеосинтез застарелых и неправильно срастающихся переломов 67
4.8. Остеосинтез костей предплечья у мелких пород собак 68
4.9. Ведение собак в послеоперационном периоде 69
ГЛАВА V. Особенности консолидации переломов предплечья у экспериментальных животных 73
5.1. Исследование анатомо-функциональных показателей оперированной конечности 73
5.2 Репаративная регенерация костей предплечья при лечении
переломов методом чрескостного остеосинтеза аппаратом наружной
спицевой фиксации, применяемого в первые сутки после травмы 77
5.3. Репаративная регенерация костей предплечья при лечении переломов методом чрескостного остеосинтеза аппаратом наружной спицевой фиксации, применяемого на четвертые сутки после травмы 85
5.4. Количественная характеристика структурных компонентов регенератов костей предплечья в условиях чрескостного остеосинтеза аппаратом наружной спицевой фиксации 96
5.5. Морфологическая характеристика суставного хряща в условиях чрескостного остеосинтеза аппаратом наружной спицевой фиксации 100
5.6. Морфологическая характеристика срединного нерва в условиях чрескостного остеосинтеза аппаратом наружной спицевой фиксации 104
5.7. Результаты биохимического исследования сыворотки крови 107
ГЛАВА VI. Результаты лечения переломов костей предплечья у собак аппаратом наружной спицевой фиксации 109
6.1. Клинико-статистическая характеристика клинического материала 109
6.2. Клинические наблюдения и рентгенологические особенности репаративных процессов при лечении переломов костей предплечья у крупных и средних собак 114
6.3. Клинические наблюдения и рентгенологические особенности репаративных процессов при лечении переломов костей предплечья у мелких собак 134
6.4. Ошибки и осложнения, их предупреждение и устранение 144
Заключение 149
Выводы 161
Практические рекомендации 162
Список литературы
- Особенности лечения переломов костей предплечья у мелких пород собак
- Определение закономерности смещения костных отломков при диафизарных переломах костей предплечья
- Топографо-анатомическое обоснование чрескостного остеосинтеза костей предплечья у собак
- Остеосинтез при переломах дистальных метаэпифизов
Введение к работе
1.1. Актуальность темы
В последние годы наблюдается неуклонный рост числа повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата у домашних животных, в том числе у собак (Н.А. Слесаренко, 2003). Среди пострадавших животных с переломами длинных трубчатых костей до настоящего времени наибольшие трудности для лечения представляют переломы костей предплечья, что связано с анатомическими особенностями строения сегмента. По данным ряда авторов, переломы костей предплечья составляют 16-25 % от числа всех повреждений трубчатых костей (И Б. Самошкин, 1989; С.А. Ягников, 1994) Важность правильного лечения данного вида травмы также обусловлена высокой функциональной значимостью предплечья и его ролью в работе грудных конечностей, на которых приходится до 60 % нагрузки в удержании массы тела животного (Е. Вигюер, 2000). В связи с этим потеря функции одной из них неизбежно увеличивает опору на контрлатеральную конечность, что приводит к изменению походки и перераспределению нагрузок на позвоночный столб, и, как следствие, особенно у молодых животных возникновению биомеханических нарушений (Е. Вигюер, 2000).
Традиционно лечение данной патологии у мелких домашних животных, в частности собак, осуществляют консервативными (гипсовые повязки, лонгеты) и оперативными (накостные и внутрикостные фиксаторы) методами (Л.В. Матвеев, 1988, И.Б. Самошкин, 1989; АС. Кашин, 1994; НВ Сахно, 2006). Применение их при отрытых, оскольчатых и дистальных переломах сегмента не всегда эффективно и может быть причиной различных осложнений Большинство неудовлетворительных исходов в значительной мере связано с тем, что традиционные методики лечения далеко не всегда обеспечивают необходимый комплекс биомеханических условий для благоприятного течения заживления перелома и быстрейшего функционального восстановления поврежденного сегмента (И.Б. Самошкин, 1996; А.И Майорова, 2001; СБ. Ванхальский, 2003; X. Денни, 2004).
1.2. Цель и задачи исследования. Цель работы -
экспериментально-клиническое обоснование использования метода
чрескостиого остеосинтеза аппаратом наружной спицевой фиксации при лечении переломов костей предплечья у собак. Для достижения цели были поставлены задачи:
1. Провести топографо-анатомическое обоснование применение метода чрескостиого остеосинтеза костей предплечья у собак (определение оптимальных зон и направлений введения спиц), а также изучить особенности смещения отломков при переломах диафизов.
2 Разработать способ и аппарат для чрескостиого остеосинтеза костей предплечья, а также дополнительные технические средства для оптимизации выполнения оперативного вмешательства.
3. Разработать компоновки аппарата и методики чрескостиого
остеосинтеза при лечении переломов предплечья у различных
категорий собак в зависимости от клинической ситуации
(технические приемы выполнения оперативных вмешательств,
принципы послеоперационного ведения животных).
4. Изучить особенности репаративного остеогенеза
экспериментальных переломов костей предплечья методом
чрескостиого остеосинтеза в зависимости от давности
повреждения.
5. Изучить реактивные изменения хряща лучезапястного
сустава и проводниковой части срединного нерва в период
консолидации перелома и после снятия аппарата.
6. Выявить сроки сращения переломов костей предплечья у
крупных и мелких домашних собак в зависимости от давности,
тяжести травмы и локализации излома, размеров и возраста
животных, а также проанализировать ошибки и осложнения и дать
практические рекомендации ветеринарным специалистам.
1.3. Основные положения, выносимые на защиту.
Разработанные способ и компоновки аппарата наружной спицевой фиксации обеспечивают стабильный остеосинтез отломков при переломах костей предплечья у собак, создавая комплекс механо-биологических условий для благоприятного течения костеобразования.
Сроки консолидации переломов костей предплечья у собак в условиях чрескостиого остеосинтеза зависят от степени повреждения костной и мягких тканей, давности травмы,
локализации перелома, размера и возраста животного.
1.4. Научная новизна. На основании результатов
экспериментально-клинических исследований разработана
технология лечения переломов костей предплечья у собак.
Определены закономерности смещения отломков при диафизарных переломах лучевой и локтевой костей на разных уровнях.
Разработан способ и аппарат наружной спицевой фиксации для чрсскостного остсосинтсза переломов костей предплечья (патент Российской Федерации № 2295929).
Разработаны компоновки аппарата для чрескостного остеосинтеза костей предплечья в зависимости от локализации перелома, размера и возраста собак
Разработана приставка для чрескостного остеосинтеза (патент Российской Федерации №2294713).
Определены сроки фиксации в зависимости от давности травмы, локализации перелома, размера и возраста животного. Даны практические рекомендации специалистам по использованию метода в ветеринарной медицине.
1.5. Теоретическая и практическая значимость.
Предложенная технология лечения переломов костей предплечья у
собак методом чрескостного остеосинтеза позволяет при
комплексном клинико-рентгенологическом обследовании оценить
общее состояние животного, установить тяжесть повреждения
костной и мягких тканей; выявить направление смещения отломков
лучевой и локтевой костей, определить сроки выполнения
оперативного вмешательства; подобрать оптимальную компоновку
аппарата наружной спицевой фиксации. Разработанные и
экспериментально обоснованные способ проведения спиц и
аппарат для чрескостного остеосинтеза обеспечивают достижение
точной репозиции и стабильной фиксации отломков костей
сегмента без ограничения движения смежных суставов, полное
функциональное восстановление конечности
Соблюдение разработанных рекомендаций по уходу за животным в послеоперационном периоде позволяет избежать ряда осложнений и способствует восстановлению функции оперированной конечности в короткие сроки.
Результаты клинико-экспериментальных исследований особенностей регенерации костей предплечья у собак с различной степенью травматизации остеогенных, окружающих мягких тканей и питающих сосудов позволят практикующим ветеринарным специалистам прогнозировать сроки наступления консолидации переломов и демонтажа аппарата.
Материалы диссертационного исследования могут быть использованы при написании соответствующих разделов учебных пособий, учебников, руководств по ветеринарной хирургии и в учебном процессе высших и средних учебных заведений.
1.6. Внедрение результатов исследования. Результаты
проведенных исследований включены в лекционный курс и
практические занятия со студентами по курсу анатомии мелких
животных, общей и частной ветеринарной хирургии институтов
ветеринарной медицины Новосибирского и Омского
государственных аграрных университетов, а также в клиническую
практику ветеринарной клиники «Кранк», (г. Омск) В
экспериментальном отделе Российского научного центра
«Восстановительная травматология и ортопедия имени академика
Г А. Илизарова» (г. Курган) методики используется при
проведении экспериментальных исследований и лечении мелких
домашних животных.
1.7. Апробация работы. Основные положения
диссертационного исследования представлены в докладах: на
IV Зауральском фестивале научно-исследовательского,
технического и прикладного творчества молодежи "Новые
горизонты" (г. Курган, 2002); на Международной научно-
практической конференции, посвященной 75-летию УГАВМ
«Актуальные проблемы ветеринарной хирургии» (г. Троицк, 2004);
на XII Международном ветеринарном конгрессе (г. Москва 2004);
на VI Сибирской ветеринарной конференции (г. Новосибирск,
2006); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы
ветеринарной хирургии» (г. Курган, 2006); на второй
всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Ветеринарная медицина - теория, практика и обучение» (г. Санкт-Петербург, 2007), первом Евразийском ветеринарном конгрессе (г Алматы, 2007).
1.8. Публикации. По теме диссертации опубликовано 12
печатных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Результаты исследования защищены 2 патентами РФ.
1.9. Объем и структура диссертации: Диссертация изложена
на 183 страницах машинописного текста Состоит из введения,
6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка
литературы и приложений. Работа содержит 105 рисунков и 15
таблиц (не считая таблиц приложения). Список литературы
включает 199 источников, из них: 123 отечественных и 76
иностранных. Приложение включает 3 таблицы
Особенности лечения переломов костей предплечья у мелких пород собак
Лечение пострадавших с переломами костей предплечья со смещением отломков является одной из самых сложных задач в травматологии. По мнению Г.С. Юмашева [121], репозиция и удержание отломков костей предплечья в правильном положении представляют большие трудности.
Используемые в настоящее время способы лечения переломов костей предплечья сводятся к консервативным и оперативным методам.
Методы консервативного лечения (наружное сопоставление) посредством закрытой репозиции и применения гипсовой повязки или шины дают неплохие результаты при некоторых переломах костей предплечья [9, 49, 166]. Наружная коаптация показана при переломах по типу «зеленой ветки», переломах без смещения отломков и после вправления поперечных переломов со смещением, когда имеет место соприкосновение не менее 50 % раневых поверхностей фрагментов поврежденной кости [166].
Однако данный метод имеет ряд ограничений. Он не рекомендуется: - при дистальных переломах лучевой и локтевой костей у мелких комнатных и карликовых пород собак [24], так как у этих пород наиболее часто наблюдаются замедленная консолидация перелома или его несращение (Глава 1.3); - при открытых и оскольчатых переломах, когда имеется смещение костных отломков по длине; - при нестабильных повреждениях диафизов костей у взрослых собак.
При применении гипсовой повязки для стабилизации перелома лучевой и локтевой костей необходима протяженность ее от пястных костей до локтевого сустава включительно. Подушечки лап оставляют открытыми для осуществления контроля за состоянием их жизнеспособности, наличием отека, для обеспечения незначительной нагрузки на конечность. Если молодым, быстро растущим щенкам повязку нужно менять каждые 10-14 дней, то взрослым собакам достаточно через 3-4 недели, после прекращения нарастания отека мягких тканей, вызванного переломом [73]. Выявлено, что ограничение либо отсутствие движения в суставе при иммобилизации конечности гипсовой повязкой вызывает развитие дистрофических изменений в основных компонентах сустава: хряще, синовиальной оболочке и синовиальной жидкости. Причем таким изменениям подвергаются не только суставы иммо-билизированной, но и контрлатеральной конечности [20, 23].
При остеосинтезе переломов трубчатых костей и, в частности, костей предплечья необходимо создание комплекса оптимальных биомеханических условий для сращения отломков и полноценного восстановления функции поврежденной конечности. Они включают в себя точную репозицию, стабильную фиксацию с возможностью управления отломками на протяжении всего периода лечения и сохранение кровоснабжения в зоне перелома. Также необходимо избегать ограничений амплитуды движений в смежных, в частности локтевом и запястном, суставах и конечности в целом на любом этапе лечения [24, 37, 41, 107, 112].
Оперативные методы лечения переломов костей предплечья имеют более широкий спектр использования. Они включают в себя погружной ос-теосинтез (металлические штифты, накостные пластины) и наружную фиксацию (одно- и двухсторонние фиксаторы типа АО, различные аппараты экс-тернальной фиксации).
Интрамедуллярный остеосинтез при лечении переломов предплечья осуществляют штифтами (стержнями) различных модификаций и материалов, из которых они изготовлены [22, 111, 149, 171].
Однако, с учетом анатомических особенностей строения костей сегмента у собак, имеются ограничения в его применении. Остеосинтез затруднителен в связи с невозможностью введения штифта (стержня) в лучевую кость, не изгибая его. Стержень, подобранный по диаметру костномозгового канала лучевой кости, может быть введен лишь через отверстие, просверленное в диафизе кости выше или ниже перелома, что влечет за собой опасность дополнительного перелома на месте искусственного отверстия в кости, так как его диаметр должен быть больше толщины штифта, и, соответственно, шире костномозгового канала. Сужение локтевой кости в дистальном отделе также затрудняет введение штифта на всем протяжении кости [88]. Необходимо отметить, что при введении стержня диаметром меньше костномозгового канала уменьшается вероятность раскола кости штифтом, однако снижается стабильность остеосинтеза, что приводит к образованию рыхлой пе-риостальной мозоли, удлинению сроков сращения перелома и опасности воз 15 никновения псевдоартроза [86, 87, 148]. По данным различных авторов, формирование несращений и ложных суставов происходит в сроки от 1 до 3 месяцев [139, 144, 147]. При постановке окончательного диагноза необходимо дифференцировано подойти к каждому пациенту, учитывая клинические и рентгенологические признаки. По данным СВ. Иванникова и др. [35], критериями для постановки диагноза «ложный сустав» являются: 1) наличие подвижности костных отломков в месте перелома; 2) рентгенологически: а) четкая щель между отломками; б) атрофия или гипертрофия концов отломков с их закруглением; в) закрытие костномозгового канала с образованием замыкательнои пластинки на уровне зоны перелома эндостальной мозоли; г) наличие дефекта костной ткани между отломками.
Несросшиеся переломы отличаются от ложных суставов болезненностью при определении подвижности костных отломков в месте перелома через месяц после травмы и отсутствием замыкательнои пластинки на концах костных отломков. Периостальный компонент мозоли слабо выражен.
Необходимо также отметить, что лучевые интрамедуллярные штифты успешно применяются у собак очень крупных пород, но проблема при этом заключается в положении конца штифта. Любой штифт, достаточно большой по величине, чтобы контролировать подвижность в пределах кортикального слоя, должен выходить через сустав. В сущности, при выходе штифта создается возможность разрушения запястного сустава и, как правило, этот сустав подвергается риску даже после его удаления [173]. В ряде случаев у этих же собак используется интрамедуллярный штифт, введенный в локтевую кость с целью репозиции переломов дистального отдела лучевой и локтевой костей, которые затем стабилизируют гипсовой повязкой или шиной. В этом случае лучевая кость срастается без дополнительной иммобилизации, а штифт из локтевой кости может быть удален позднее, после заживления перелома лучевой кости [132]. Однако при данном способе не исключена вероятность возникновения осложнений, связанных с наружной коаптацией гипсовой повязкой.
Определение закономерности смещения костных отломков при диафизарных переломах костей предплечья
Метод послойного препарирования применяли в I серии опытов для изучения синтопии образований области предплечья и после моделирования переломов - для определения характера смещения костных отломков на 28-и сегментах 14-и биоманекенов.
Макроскопически на 10-и грудных конечностях 5-й биоманекенов изучали положение и направление основных нервов, артерий и вен области предплечья, а также топографию мышц. В результате этого были определены наиболее оптимальные с точки зрения безопасности места и направления введения спицевых фиксаторов.
Макроскопически на 18-и грудных конечностях 9-й биоманекенов изучали расположение костей предплечья после моделирования переломов на разных уровнях, определяли влияние различных групп мышц на костные отломки. В результате этого выявлено, что на характер смещения костных отломков оказывают влияние локализация перелома и группы мышц в местах их прикрепления.
Для выбора и обоснования оптимальных направлений введения спицевых фиксаторов на четырех основных уровнях области предплечья были приготовлены срезы по Пирогову из 5-й сегментов биоманекенов собак.
Для получения срезов грудные конечности собак вычленяли и замораживали их в физиологически нормальном положении локтевого и запястного суставов, характерного для статики животного. После получения необходимой степени заморозки изготавливали срезы по Пирогову области предплечья на четырех основных уровнях проведения спиц. При этом первый срез располагался на уровне шероховатости проксимального метаэпифиза лучевой кости, второй — на границе верхней и средней трети диафизов костей сегмента, третий - на границе средней и нижней трети диафизов костей предплечья, четвертый - на уровне дистальных метаэпифизов сегмента.
Определение закономерности смещения отломков при диафизарных переломах различной локализации проводили на 9 биоманекенах, что составило 18 грудных конечностей. Животным под общим наркозом производили моделирование переломов диафизов костей предплечья на разных уровнях, после чего его эвтаназировали летальной дозой барбитуратов.
На уровне верхней, средней и нижней трети диафизов осуществляли модель перелома предплечья. При этом происходил поперечный или осколь-чатый перелом обеих костей сегмента. После травмы производили рентгено 35 графию сегмента в двух стандартных проекциях, затем осуществляли послойное препарирование, определяя характер смещения костных отломков.
Гистологический метод использован во 2-ой серии опытов у экспериментальных животных для изучения особенностей сращения переломов костей предплечья в динамике.
После эвтаназии животного на уровне нижней трети предплечья брали срединные нервы оперированной и контралатеральной конечности. Для предотвращения деформации их закрепляли на твердой основе и резецировали. Материал фиксировали в охлажденной смеси равных объемов 2 % растворов глутарового и параформальдегидов на фосфатном буфере (рН 7,4) с добавлением 0,1 % пикриновой кислоты, постфиксировали в 1 % растворе тетраок-сида осмия с 1,5 % красной кровяной солью, дегидратировали в этаноле возрастающей концентрации и заливали в аралдит. Поперечные полутонкие (0,5-1,0 мкм) срезы получали на ультратоме "Nova" (LKB, Швеция), окрашивали метиленовым синим и основным фуксином по Уикли. В каждом препарате с помощью аппаратно-программного комплекса "ДиаМорф" (Москва) оцифровывали полноцветные изображения не менее чем 500 мякотных нервных волокон (30-40 полей зрения под объективом 100). С помощью тестовой решетки равноудаленных точек в программе "Adobe Photoshop 3,0" рассчитывали стереологические параметры: объемная плотность нервных волокон (VVf) и эндоневрия (Vvc), численные плотности мякотных нервных волокон (NAmf) и безмякотных проводников (NAamf), их реактивно-деструктивно измененных форм (NAdmf) и долю (%) последних в общем объёме выборки. В качестве контроля исследовали срединный нерв интактной собаки.
При взятии регенерата на исследование кости предплечья освобождали от прилежащих мягких тканей. Затем выпиливали блок, включающий зону перелома и прилежащие концы отломков протяженностью не менее 1,5 см. Материал фиксировали в 10 % растворе нейтрального формалина. Далее костный блок обезжиривали в ацетоне и декальцинировали в 7 %-м растворе азотной кислоты. После этого, для обезвоживания, препарат проводили через спирты возрастающей крепости (до абсолютного) и заливали в целлоидин. Из подготовленных таким образом блоков с помощью санного микротома МС-2 изготовляли гистотопографические срезы, которые окрашивали гематокси лином-эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону. Исследования препаратов проводили на микроскопе МБИ-3, микрофотосъёмку - на фотомикроскопе фирмы "OPTON" (Германия).
Исследовали хрящ суставной поверхности лучевой кости, полученный путем выпиливания дистального метафиза кости. Для световой микроскопии образцы хряща после альдегидно-осмиевой фиксации дегидратировали в спиртах возрастающей концентрации и ацетоне, заключали в аралдит, при этом для получения репрезентативных препаратов при резко выраженной вертикальной анизоморфии суставного хряща кусочки ориентировали так, чтобы плоскость среза была перпендикулярна суставной поверхности. Полутонкие срезы получали аналогично срединному нерву. Микропрепараты исследовали на фотомикроскопе фирмы "Opton" (Германия) с аппаратно-программным комплексом "ДиаМорф" (Москва). В программах той же фирмы изображения оцифровывали и морфометрировали. Измерения проводили в микрометрах после предварительной геометрической калибровки по оцифрованной с тем же увеличением шкале объект-микрометра. В качестве контроля исследовали суставной хрящ интактного животного.
Определяли толщину (h) хряща, в поле зрения подсчитывали число следов хондроцитов, площади их и межклеточного вещества, рассчитывали объемную (VVXU) и численную (NAXU) плотности всех хондроцитов, численную плотность пустых клеточных лакун (NAnKJI), численную плотность изо-генных групп клеток (NAH3rp).
Топографо-анатомическое обоснование чрескостного остеосинтеза костей предплечья у собак
Локтевая артерия отходит от общей межкостной, располагаясь между глубоким сгибателем пальцев и локтевым сгибателем запястья. Лучевая артерия отходит от срединной артерии на границе верхней и средней трети предплечья и проходит по медиальной поверхности лучевой кости (рис. 156). Мощный лучевой нерв (иннервирует плечелучевую мышцу, супинатор, лучевой и локтевой разгибатель запястья, общий и боковой разгибатель пальцев) в области локтевого сустава разделяется на глубокую и поверхностную ветвь. Локтевой нерв (иннервирует локтевой сгибатель запястья) располагается ла 45 терально и проходит вместе с коллатеральной локтевой артерией и веной (рис. 15а).
У взрослых собак питательная артерия в лучевую кость входит через отверстие в области ее каудальной поверхности проксимальной трети диафи-за. Питательная артерия локтевой кости внедряется в нее в области краниальной поверхности проксимальной трети диафиза (рис. 15в). Обе питательные артерии являются ветвями краниальной межкостной артерии. У щенков кровоснабжение диафизарного отдела сегмента может также происходить за счет сосудов квадратного пронатора, который расположен между лучевой и локтевой костями на медиальной поверхности [155].
На первом функциональном уровне (в области проксимального ме-тафиза) обе кости образуют проксимальный лучелоктевой сустав. При этом лучевая кость расположена с краниальной поверхности, а локтевая - с каудальной. Мышечный массив сосредоточен преимущественно на медио-каудальной поверхности кости и представлен мышцами-сгибателями (локтевым и лучевым сгибателями запястья, поверхностным и глубоким сгибателями пальцев), а также с краниальной поверхности - лучевым разгибателем запястья. Основной сосудисто-нервный пучок, в состав которого входят: срединная артерия, вена и нерв, располагается с медиальной поверхности кости. С латеральной поверхности сосудистая сеть представлена коллатеральной локтевой артерией и веной (вместе с локтевым нервом), а между костями -общей межкостной артерией и веной. Необходимо отметить наличие с краниальной поверхности медиальной и латеральной ветвей лучевого нерва и подкожной вены предплечья.
Для фиксации костей на данном уровне мы использовали две взаимо-перекрещивающиеся спицы. Их вводили под углом 70-80 по отношению друг к другу, ориентиром плоскости являлся гребень локтевой кости, который хорошо прощупывается. Учитывая синтопию костей предплечья, описанную выше, этот перекрест обеспечивает наиболее оптимальную фиксацию костей предплечья на данном уровне, а также позволяет избежать повреждения сосудисто-нервных пучков. Одну из спиц проводят через обе кости в кранио-каудальном направлении. При выходе из локтевой кости она «прошивает» плечевую головку глубокого сгибателя пальцев, лучевой сгибатель запястья и - частично - поверхностный сгибатель пальцев, минуя общую межкостную артерию. Вторую спицу проводят через локтевую кость в лате 46 ро-медиальном направлении. При выходе из кости она проходит через лучевую головку глубокого сгибателя пальцев и лучевой сгибатель запястья (рис. 16). Хотелось бы отметить, что места прикрепления этих мышц расположены на медиальном надмыщелке плечевой кости, поэтому фиксаторы проходят вне их брюшка.
Поперечный срез предплечья на первом функциональном уровне и схема проведения спицевых фиксаторов
На втором функциональном уровне (граница верхней и средней трети диафизов) обе кости покрыты массивным мышечным каркасом, который сгруппирован с медио-каудальной поверхности и представлен мышцами-сгибателями, теми же, что и на первом уровне, а также с краниальной поверхности - мышцами-разгибателями (лучевым разгибателем запястья, общим и боковым разгибателями пальцев). Объем мышечной массы на данном уровне наибольший по отношению к другим уровням. Топография сосудисто-нервных пучков в этой области претерпевает незначительные изменения.
Для фиксации костей на данном уровне мы использовали две перекрещивающиеся спицы. Их вводили под углом 30-40 по отношению друг к другу, ориентиром плоскости являлся диафиз локтевой кости. Это наиболее оптимальное и безопасное направление спиц, которое позволяет избежать повреждения основного мышечного массива, описанного выше, а также миновать при выходе фиксатора срединный сосудисто-нервный пучок. Одна из спиц, проведенная через лучевую кость в медио - латеральном направлении, на своем пути частично проходила только через лучевой сгибатель запястья. Спица, проведенная через локтевую кость в латеро - краниальном направлении, прошивала частично только квадратный пронатор (рис. 17).
На третьем функциональном уровне (граница средней и нижней трети диафизов) локтевая кость имеет наименьший диаметр и располагается с латеральной поверхности. Мышечный компонент также сгруппирован с медио-каудальной поверхности и представлен теми же мыщцами-сгибателями, а с краниальной поверхности остается наиболее массивным лишь лучевой разгибатель запястья. Сосудисто-нервные пучки на этом уровне представлены с медиальной поверхности лучевой артерией, срединной артерией и веной (вместе с одноименным нервом), с краниальной - краниальной поверхностной артерией и подкожной веной предплечья, латеральной и медиальной ветвями лучевого нерва, а с латеральной - лишь локтевым нервом.
На данном функциональном уровне, также как и на втором, мы использовали две перекрещивающиеся спицы. Их вводили также под углом 30-40 по отношению друг к другу, ориентиром плоскости являлся диафиз лучевой кости, который хорошо прощупывается с медиальной поверхности. Это наиболее оптимальное направление спиц, которое позволяет избежать повреждения срединного сосудисто-нервного пучка, минимально травмировать мышечный массив (мышц-сгибателей), расположенный с медиальной поверхности. Одна из спиц, проведенная через лучевую кость в медио - латеральном направлении, на своем пути частично проходила только через длинный абдуктор первого пальца. Спица, проведенная через локтевую кость в латеро - каудальном направлении, прошивала глубокий сгибатель пальцев и частично поверхностный сгибатель пальцев (Рис. 18).
Остеосинтез при переломах дистальных метаэпифизов
При свежих переломах, сопровождающихся полным смещением костных отломков, чрескостный остеосинтез позволял во время операции закрытым путем точно сопоставить и стабильно фиксировать отломки до их полного сращения. При переломах с незначительным расхождением отломков остеосинтез осуществляли для обеспечения неподвижности отломков, что позволяло животному в ранние сроки полноценно пользоваться конечностью.
Остеосинтез экспериментальных переломов и при лечении частных животных выполнялся однотипно. Репозиция отломков во время проведения экспериментальных исследований в 100 % была закрытой, у животных, принадлежащих частным владельцам, открытая репозиция осуществлялась только в 5-ти случаях, что составило 8,9 %.
Остеосинтез включал в себя: ручную репозицию отломков, проведение спицевых фиксаторов на проксимальном и дистальном уровнях, центра-цию аппарата относительно оси сегмента, репозицию перелома и окончательную фиксацию фрагментов.
Животное под общим наркозом укладывали на операционный стол, на бок, на сторону здоровой конечности. Затем в приставку с помощью резьбовых стержней монтировали аппарат (рис. 23). После этого производили первичную ручную репозицию отломков. Для этого выполняли ручное вытяжение сегмента по длине в течение 5-10 мин, с фиксацией локтевого сустава и пястных костей. При этом растягивающие усилия увеличивали постепенно и одновременно стремились исправить расхождение отломков по ширине и под углом. Подобная тактика позволяла устранить грубые смещения костных отломков, а в отдельных случаях, как правило, при свежих поперечных переломах - произвести удовлетворительное сопоставление. После этого ассистент удерживал сегмент конечности параллельно модулю аппарата, а оператор проводил две базовые спицы на проксимальном и дистальном уровнях и фиксировал их в соответствующих опорах.
Вне зависимости от локализации перелома перпендикулярно продольной оси отломков проводили по одной спице через проксимальный и дистальный эпиметафизы. Толщина спиц при этом должна быть адекватной диаметру лучевой кости в местах их введения и, в то же время, обеспечивать необходимую жесткость при тракции отломков. Концы всех спиц загибали внутрь аппарата или на опору во избежание травматизации животным.
Первую спицу на проксимальном уровне - проводили через обе кости предплечья в косо-сагитальной плоскости. Перед ее введением локтевой сустав полностью разгибали. Точка вкола располагалась с кранио-латеральной поверхности на границе шейки и тела лучевой кости. Ориентирами являлись костные выступы: мыщелки плечевой кости, верхушка локтевого отростка и головка лучевой кости. Выход спицы располагался с каудо-медиальной поверхности локтевой кости. После этого аппарат центрировали относительно оси предплечья и монтировали фиксатор к проксимальной опоре (рис. 24). При переломах в верхней трети диафиза использовали спицу с упорной площадкой.
Уровень проведения первой спицы: Вторую спицу - на дистальном уровне вводили с латеральной поверхности лучевой кости во фронтальной плоскости, ориентиром ее проведения являлся желоб общего разгибателя пальцев. Перед проведением спицы запястный сустав полностью разгибали. Она выходила с медиальной поверхности в области межмышечного пространства. После этого устраняли ротационные смещения. Спицу фиксировали в натянутом состоянии на дистальной опоре (рис. 25). Все это время ассистент удерживал конечность в заданном положении, достигнутом после первичной репозиции, во избежание вторичного повреждения мягких тканей.
Устранение смещения костных отломков по длине осуществляли путем увеличения расстояния между внутренними опорами аппарата, расположенными вблизи зоны перелома. Необходимую величину разведения фрагментов определяли по контлатеральному сегменту. В некоторых случаях величину тракции суммировали по следующим параметрам: измерения по рентгенограмме выступов каждого из отломков лучевой кости по отношению к зоне перелома (индивидуально); проекционного увеличения (1-1,5 мм); поправки на сопротивление мышц сегмента (3-5 мм) и запаса на беспрепятственное устранение оставшегося смещения по ширине (2-2,5 мм). При свежих переломах (до 4 суток) со смещением по длине до 2,5 см и несвежих (5-7 суток) с захождением отломков друг за друга до 1,5 см выполняли одномоментное постепенное разведение фрагментов. Затем производили промежуточную рентгенографию для определения степени репозиции костных отломков.
