Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Лечение переломов плечевой кости у собак (обзор литературы) 11
1.1. Характеристика переломов плечевой кости у собак 11
1.2. Применение хирургических методов лечения переломов плечевой кости у собак 14
Глава II. Материал и методы исследования 23
2.1. Материал исследования 23
2.2. Методика нарушения целостности кости долотом 24
2.3. Технические средства, используемые для остеосинтеза плечевой кости 25
2.4. Компоновки аппарата, применяемые для лечения переломов плечевой кости у мелких домашних животных 29
2.5. Методы исследования 34
2.5.1. Клинический метод исследования 34
2.5.2. Рентгенологический метод исследования 35
2.5.3. Вазографический метод исследования 37
2.5.4. Топографо-анатомический метод исследования 39
2.5.4.1. Метод послойного препарирования 39
2.5.4.2. Метод поперечных срезов по Пирогову 40
2.5.5. Гистологический метод исследования 41
2.5.6. Биохимический метод исследования 42
2.5.8. Статистический метод исследования 42
Глава III. Способ чрескостного остеосинтеза переломов плечевой кости у собак 44
3.1. Топографо-анатомическое обоснование применения аппарата спице-стержневого типа 44
3.2. Клиническое использование способа чрескостного остеосинтеза плечевой кости у собак 53
3.2.1. Показания и противопоказания для остеосинтеза 53
3.2.2. Предоперационное обследование и подготовка животных к операции 53
3.2.3. Основные приемы и принципы наложения аппарата спице-стержневого типа на плечевую кость собаки 56
3.2.4. Методика остеосинтеза при диафизарных переломах плечевой кости у собак 58
3.2.5. Методика остеосинтеза при переломах проксимального эпифиза плечевой кости у взрослых собак 68
3.2.6. Методика остеосинтеза при проксимальных эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах плечевой кости у щенков 69
3.2.7. Методика остеосинтеза при дистальных внутрисуставных переломах плечевой кости у собак (Т-, Y - образные и надмыщелковые переломы) 70
3.2.8. Методика остеосинтеза при изолированных переломах одного из мыщелков плеча 72
3.2.9. Послеоперационное ведение животных 73
Глава IV. Особенности заживления переломов плечевой кости в эксперименте 76
4.1. Исследование анатомо-функциональных показателей оперированной конечности экспериментальных животных 76
4.2. Репаративная регенерация плечевой кости при переломах на уровне верхней трети диафиза в условиях остеосинтеза аппаратом чрескостной фиксации 83
4.3. Репаративная регенерация плечевой кости при переломах на уровне средней трети диафиза в условиях остеосинтеза аппаратом чрескостной фиксации 90
4.4. Репаративная регенерация плечевой кости при переломах на уровне нижней трети диафиза и остеосинтеза аппаратом чрескостной фиксации 96
4.5. Динамика морфологических изменений при консолидации переломов плечевой кости у собак 100
4.5.1. Гистотопографическая характеристика заживления переломов в верхней трети плечевой кости 100
4.5.2. Гистотопографическая характеристика заживления переломов средней трети плечевой кости 105
4.5.3. Гистотопографическая характеристика заживления переломов нижней трети плечевой кости 109
4.6. Результаты биохимического исследования сыворотки крови у экспериментальных животных 114
Глава V. Анализ результатов лечения переломов плечевой кости мелких домашних животных методом чрескостного остеосинтеза 116
5.1. Клинико-статистическая характеристика клинического материала 116
5.2. Результаты лечения и рентгенологические особенности регенерации костной ткани при диафизарных переломах плечевой кости у домашних собак 122
5.3. Результаты лечения и рентгенологические особенности регенерации костной ткани при внутрисуставных переломах плечевой кости у домашних собак 138
VI. Обсуждение полученных данных 147
VII. Выводы 163
VIII. Практические рекомендации 164
IX. Список литературы 166
X. Приложения 185
- Характеристика переломов плечевой кости у собак
- Методика остеосинтеза при диафизарных переломах плечевой кости у собак
- Репаративная регенерация плечевой кости при переломах на уровне средней трети диафиза в условиях остеосинтеза аппаратом чрескостной фиксации
- Результаты лечения и рентгенологические особенности регенерации костной ткани при внутрисуставных переломах плечевой кости у домашних собак
Введение к работе
1. 1.1. Актуальность темы
Разработка рациональных методов хирургического лечения переломов длинных трубчатых костей у собак с учетом клинико-рентгенологических особенностей является одной из актуальных проблем ветеринарной травматологии
В значительной мере этому способствуют возросшие в
последнее десятилетие потребности в оказании
специализированной помощи мелким домашним животным с повреждениями опорно-двигательного аппарата (Э И Веремей, 1992) Травматизм среди животных, особенно в городах, широко распространен и занимает 50-70% от всей незаразной патологии (В А Лукьяновский, 1989) Из них переломы костей преимущественно конечностей встречаются в 44,5% случаев (Э И Веремей, 1992, Р А Петренко, 2004) Травматические повреждения плечевой кости составляют 10-11,4% от общего числа переломов сегментов конечностей, в связи с чем проблема лечения данной патологии является на сегодняшней день актуальной для ветеринарных хирургов, как в России, так и за рубежом (X Денни, 2004)
В отечественной ветеринарной хирургии до сих пор широко используются традиционные методы оперативного лечения переломов плечевой кости (остеосинтез) интрамедуллярный, накостный, остеосинтез стягивающими шурупами, проволочным серкляжом, спицами Киршнера и тд (В А Лукьяновский, 1989, РЗ Курбанов, 1995АВ И Б Самошкин, 1995, Елесин, 1997, СП Миронов, 2002) К общим недостаткам всех вышеперечисленных фиксаторов относятся следующие
-
Использование большинства из них представляет тяжелое хирургическое вмешательство,
-
Они не всегда позволяют осуществить точную репозицию и тесный контакт между отломками плечевой кости,
-
Не во всех случаях обеспечивают стабильную фиксацию костных отломков,
-
Во время операции имеется опасность повреждения крупных сосудов и нервов;
5.После операции часто приходится прибегать к
дополнительной внешней иммобилизации, которая препятствует восстановлению функции травмированной конечности (Г С Юмашев, 1966, Е Н Махсон и др , 1985, В И Шевцов и др , 1995, 2002, В.В Гимранов, 2000, Г А Послов 2001) Возникающие при этом осложнения характеризуются серьезными нарушениями микроциркуляции костной ткани и как следствие увеличением сроков сращения (О Н Гудушаури, 1965, В И Шевцов, 1995, 2002, ГА Послов 2001,)
В настоящее время возрастает интерес и к остеосинтезу аппаратами наружной фиксации отечественных и зарубежных разработок Существующие монолатеральные аппараты для лечения переломов плечевой кости у мелких домашних животных являются только фиксационными либо с ограниченными репозиционными возможностями в связи с конструктивными особенностями (Muller-Farber J., 1983, Е L Egger, 1992, Lincoln, JD, 1992, MA McPherron, 1992, Langley-Hobbs, SJ, 1997, M Dudley, 1998, HR Denny, 2004, AE Guille, 2004) Метод чрескостного остеосинтеза по Илизарову в нашей стране в ветеринарную медицину начал внедряться в 90-х годах XX века и показал свою эффективность не только в экспериментальных исследованиях, но и клиническом применении (А А Шрейнер, 1993; С А Ягников, 1995, В.Н Митин, 1998, В И Шевцов и др , 2000, С Ю Концевая, 2001, И Б Самошкин, 2002, О В Бейдик, 2003, Слесаренко, 2003, С А. Ерофеев, 2004, Н А , Ф В Шакирова, 2006)
До настоящего времени в отечественной и зарубежной литературе в большинстве случаев имелись данные по успешному использованию метода Илизарова у мелких домашних животных при лечении переломов периферических сегментов (голень, предплечье) (С А Ягников, 1995, СЮ Концевая, 2001; И Б Самошкин, 2002; С.А. Ерофеев, 2003, Н А Слесаренко, 2003, Ф В Шакирова, 2006), и единичные публикации по применению данного метода при лечении переломов проксимальных сегментов - плеча и бедра (А А Шрейнер, 1993, 1998)
Отсутствие детальных топографо-анатомических исследований плеча в аспекте чрескостного остеосинтеза плечевой кости (оптимальные уровни, зоны и направления для введения спицевых и стержневых фиксаторов), адаптированных к сегменту опор,
компоновок конструкций и способов остеосинтеза переломов плечевой кости у собак в зависимости от характера, уровня перелома и возраста животного, рентгено-морфологических исследований динамики репаративного остеогенеза при заживлении вышеуказанных переломов в условиях стабильной фиксации отломков делает данную проблему актуальной
1.2. Цель и задачи исследования. Цель работы - клинико-
экспериментальное обоснование возможности эффективного
применения метода чрескостного остеосинтеза при лечении
переломов плечевой кости у собак Для достижения цели были
поставлены задачи
-
Дать топографо-анатомическое обоснование безопасного использования спице - стержневого аппарата для остеосинтеза переломов плечевой кости у собак с учетом особенностей поврежденного сегмента
-
На моделях травматических повреждений плечевой кости изучить динамику формирования костного сращения по данным рентгено-морфологических исследований
3 Разработать комплекс мероприятий, направленных на
совершенствование тактики лечения переломов плечевой кости
методом чрескостного остеосинтеза у мелких домашних животных
с обеспечением индивидуализации методик для достижения
хороших анатомо-функциональных результатов при различной
выраженности патологии
4 Усовершенствовать методики остеосинтеза, способы
репозиции переломов в зависимости от их вида, локализации и
возраста животного
5 Провести анализ результатов лечения переломов плечевой
кости у мелких домашних животных (сроки сращения, особенности
репаративной регенерации, функциональное состояние грудной
конечности), выявить возможные ошибки и осложнения и
разработать мероприятия по их профилактике и устранению
1.3. Научная новизна. На основании комплексных
исследований проведено экспериментально-клиническое
обоснование применения чрескостного остеосинтеза спице -
стержневым аппаратом переломов плечевой кости у собак
Выявлены особенности топографо-анатомического строения
плеча собак в аспекте ее чрескостной аппаратной фиксации Определены безопасные зоны, оптимальные позиции и направления введения фиксаторов
Разработаны компоновки аппаратов для чрескостного остеосинтеза плечевой кости в зависимости от возраста животного, уровня и характера перелома, а также анатомических особенностей сегмента Разработано универсальное устройство для скелетного вытяжения переломов Изучены особенности течения репаративного остеогепеза при переломе плечевой кости в условиях стабильной фиксации отломков
Определены сроки фиксации в зависимости от возраста животного, вида перелома, давности травмы Даны практические рекомендации специалистам по использованию метода в ветеринарной травматологии
1.4. Теоретическая и практическая значимость. Разработанная технология лечения переломов плечевой кости у собак методом чрескостного остеосинтеза позволяет, при комплексном клинико-рентгенологическом обследовании, оценить общее состояние животного, установить тяжесть повреждения костной и мягких тканей, определить сроки выполнения оперативного вмешательства, подобрать оптимальную компоновку аппарата для чрескостной фиксации и прогнозировать исход лечения Разработанная и экспериментально обоснованная методика проведения костных фиксаторов обеспечивает достижение точной репозиции и стабильной фиксации отломков плечевой кости Использование выявленных вариантов проведения фиксаторов предотвращает повреждение основных сосудисто-нервных образований и крупных мышечных массивов на плече собак
Соблюдение разработанных рекомендаций по уходу за животным в послеоперационном периоде позволит избежать осложнений и способствует более раннему анатомо-функциональному восстановлению оперированной конечности
Результаты клинико-экспериментальных исследований особенностей регенерации плечевой кости у собак, с различными видами переломов позволят практикующим ветеринарным специалистам прогнозировать сроки наступления консолидации
переломов, а следовательно прекращения аппаратной фиксации
Материалы диссертационного исследования могут быть использованы при написании соответствующих разделов учебных пособий, учебников, руководств по ветеринарной хирургии и в учебном процессе высших и средних учебных заведений
1.5. Апробация работы. Основные положения
диссертационного исследования представлены в докладах на 1-ой
международной конференции «Здоровье, разведение и защита
мелких домашних животных» (г Уфа, 2000), на Десятом
Московском международном ветеринарном конгрессе (Москва,
2002), Всероссийской научной конференции аспирантов и
студентов «Актуальные проблемы биологии и ветеринарной
медицины мелких домашних животных» (Троицк, 2003),
Двенадцатом Международном Ветеринарном Конгрессе (Москва
2004), на б-ой Сибирской ветеринарной конференции
(Новосибирск 2006)
-
Реализация результатов исследования. Результаты проведенных исследований включены в лекционный курс и практические занятия со студентами по курсу анатомии мелких животных, общей и частной ветеринарной хирургии Новосибирского государственного аграрного университета, Омского государственного аграрного университета института ветеринарной медицины В клиническую практику ветеринарной клиники «Кранк» г Омск, в хирургическую практику клиники «Энималз» г Новосибирск, ветеринарной клиники «Ветдоктор» г Екатеринбург В РНЦ «ВТО» им академика Г А Илизарова при проведении экспериментальных исследований и лечении мелких домашних животных
-
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ Результаты исследования защищены 1 патентом РФ, заявкой на изобретение и двумя рационализаторскими предложениями
1.8. Основные положения, выносимые на защиту.
1) Экспериментально обоснованные методологические подходы к чрескостному остеосинтезу плеча позволяют избрать наиболее рациональную тактику оперативного вмешательства при переломах плечевой кости у домашних животных
2) Разработанная система лечения переломов плечевой кости у собак является эффективной, обеспечивая оптимальные механо-биологические условия для благоприятного течения репаративного остеогенеза и достижение положительных анатомо-функциональных исходов в короткие сроки
1.9. Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 191 странице машинописного текста Состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений Работа содержит 108 рисунков и 9 таблиц (не считая таблиц приложения) Список литературы включает 243 источника, из них. 139 отечественных и 104 - иностранных авторов
Характеристика переломов плечевой кости у собак
Травматические повреждения плечевой кости довольно распространенный вид травмы, они составляют 10-11,4% от общего числа периферических переломов [17, 192] и большинство из них, за исключением мыщелковых, случаются во время дорожно-транспортных происшествий [17, 151, 152, 153, 154, 155, 164, 165].
Переломы плечевой кости в широком смысле подразделяются на три группы [153]: переломы с вовлечением проксимального эпифиза и метафиза; переломы диафиза; дистальные переломы плечевой кости (надмыщелковые, мыщелковые и межмыщелковые переломы). Приблизительное распределение переломов между этими тремя группами составляет соответственно 8,40 и 52% [153].
Все анатомические образования проксимального эпифиза (головка плечевой кости, большой и малый бугорки) имеют единое онтогенетическое происхождение. Закрытие ростковой зоны заканчивается у собаки в возрасте между 7,5 и 11 месяцами [228]. По данным литературы, около 8% переломов плечевой кости захватывают ее проксимальную треть. Эти переломы подразделяются на: захватывающие проксимальную ростковую зону; переломы головки и / или бугорков; метафизарные переломы. Вышеперечисленные повреждения встречаются довольно редко. При переломах по уровню проксимальной ростковой зоны при травмах, возникающих под воздействием больших силовых нагрузок, происходит отделение проксимального эпифиза плечевой кости и обычно тяжелое каудомедиальное захождение костных отломков один на другой [21,153,154,162,164,242].
У молодых собак переломы головки и бугорков плечевой кости случаются эпизодически с захватом проксимальной ростковой зоны [162]. При таком переломе происходит авульсия большого бугорка, и полное разделение головки плечевой кости. Кроме того, может произойти перелом малого бугорка. Большой бугорок имеет тенденцию оставаться вблизи суставной ямки, но имеется заметное каудальное смещение головки плечевой кости. У описанной выше и данной группы переломов для осуществления точного сопоставления отломков и анатомического восстановления поврежденного сустава необходима открытая репозиция [21,153,154,162,145].
Переломы проксимальной метафизарной области обычно бывают поперечными и компрессионными. Обусловленный погрешностями в питании вторичный гиперпаратиреоз у щенков или образование остеосаркомы предрасполагают к перелому в этой области. Для щенят при наличии стабильных переломов без смещения соблюдение покоя может оказаться достаточным для заживления. Однако при наличии смещения для фиксации применяется внутрикостная спица [21].
Переломы диафиза - одни из самых распространенных повреждений плеча. Медуллярная полость плечевой кости у собак в проксимальном отделе шире и постепенно сужается в направлении к надблоковому отверстию. Это обусловливает характер и локализацию переломов, которые в большинстве случаев захватывают среднюю и особенно дистальную треть и очень редко располагаются в проксимальном отделе. Переломы проксимальной области и центральной части тела кости обычно бывают поперечными, в то время как более дистальные переломы по своему характеру являются винтообразными или косыми. Многие из них - оскольчатыми [21, 153, 154, 162].
При надмыщелковых переломах линия перелома проходит через надблоковое отверстие. Такие переломы обычно бывают поперечными или косыми. У растущих собак перелом имеет форму Зальтера Харриса типа II с разделением ростковой зоны. Надмыщелковые переломы требуют точной репозиции и жесткой стабилизации вследствие их близости к локтевому суставу [21, 154, 163, 164, 166,211,219].
Мыщелковые переломы в широком смысле подразделяются на латеральные, медиальные и межмыщелковые. Мыщелковые переломы обычно случаются после чрезмерной нагрузки кверху, передаваемой через головку лучевой кости на суставной конец плечевой кости. В связи с особенностями анатомического строения в наибольшей степени подвержена переломам латеральная часть плечевого мыщелка. При еще более сильной нагрузке медиальная часть мыщелка также срезается, в результате чего получается межмыщелковый перелом в форме «Y» или «Т» [158, 163]. Падения, прыжки и внезапные повороты на большой скорости являются наиболее распространенными причинами латеральных и медиальных переломов мыщелка. Межмыщелковые переломы наиболее часто происходят в результате дорожно-транспортных происшествий. Латеральные и медиальные переломы мыщелка происходят главным образом у молодых собак (чаще всего в возрасте 4 месяцев), в то время как межмыщелковые переломы в равной степени встречаются у молодых животных и собак со сформировавшейся скелетной системой. Мыщелковые переломы являются внутрисуставными и поэтому во время операции требуют точной анатомической репозиции и устойчивой фиксации для восстановления нормальной функции суставов [21, 179].
При оценке латеральных переломов мыщелка рентгеновские снимки локтя необходимо делать в медиолатеральной и краниокаудальной проекциях. Можно не увидеть латеральный перелом мыщелка на медиолатеральной проекции, но он будет очевиден на краниокаудальной. Отказ от хирургического лечения данного вида перелома ведет к медиальному вывиху локтя из-за лишения сустава его латеральной опоры. Неправильное срастание или несрастание латеральных переломов мыщелка вызывает постоянную деформацию суставов. При этом ограничивается диапазон подвижности локтя, и как следствие развивается устойчивая хромота различной степени выраженности [21, 179].
Межмыщелковые переломы плечевой кости часто называют переломами в виде буквы «Y», если надмыщелковые края сломаны с наклоном, либо в виде буквы «Т», если края сломаны поперек. Эти две большие группы межмыщелковых переломов делятся на 5 типов [145]. Успешное лечение этих переломов достаточно проблематично и может представлять сложность даже для самого опытного хирурга. Хороший доступ к перелому важен для достижения точной анатомической репозиции фрагментов. Наиболее часто применяется каудальный доступ с остеотомией локтевого отростка и дорсальным отгибанием трехглавой мышцы [21, 216, 218]. Однако по данным ряда авторов, при использовании данного доступа для репозиции переломов наблюдается высокий процент осложнений (37%) в виде потери достигнутой репозиции локтевого отростка из-за неправильного введения и миграции спиц Киршнера и развития остеомиелита [161, 165, 173, 182,206, 215, 216, 218].
Методика остеосинтеза при диафизарных переломах плечевой кости у собак
При свежих переломах, сопровождающихся полным смещением костных отломков, чрескостный остеосинтез позволял закрытым путем точно сопоставить и стабильно фиксировать отломки до их полного сращения. При переломах с небольшим смещением остеосинтез производили с целью стабильной фиксации отломков, которая позволяла животному в ранние сроки полноценно пользоваться конечностью.
При открытых и огнестрельных переломах применение чрескостного остеосинтеза позволило нам производить перевязки раны без нарушения фиксации отломков. Остеосинтез экспериментальных переломов и при лечении частных животных ничем не отличался. Репозиция отломков во время проведения экспериментальных исследований в 100% была закрытой, у животных, принадлежащих частным владельцам, открытая репозиция осуществлялась в 2-х случаях, что составляло 6,9%.
Остеосинтез включал в себя: наложение скелетного вытяжения, ручную репозицию отломков, проведение спицевых и стержневых фиксаторов и монтаж аппарата, окончательную репозицию и фиксацию фрагментов. Аппарат накладывали в собранном состоянии. Это облегчало его монтаж и дальнейшую репозицию отломков.
Животное после обезболивания укладывали на операционный стол на здоровый бок. После этого производили ручную одномоментную репозицию отломков. Затем через верхнюю треть локтевой кости проводили спицу для скелетного вытяжения (смотри главу № 2.3). Одновременно со скелетным вытяжением производили фиксацию костных отломков.
Перед введением фиксаторов определяли направление продольной оси проксимального отломка. Для этого в мягкие ткани плеча с латеральной поверхности вкалывали две стерильные одноразовые иглы для внутримышечных инъекций на проксимальном и дистальном уровне проксимального отломка так, чтобы они прошли касательно по передней его поверхности. После этого первую спицу проводили через проксимальный отломок в медио - краниальном направлении. Точкой вкола служила шейка плечевой кости. Анатомическим ориентиром являлся большой бугор. Спицу вкалывали с латеральной поверхности плеча между лопаточной и акромиальной частями дельтовидной мышцы. После упора в кость спицей находили гребень плечевой кости, зацеплялись за него, спице придавали краниальное направление и проводили через отломок перпендикулярно продольной его оси. Она выходила через гребень большого бугра с краниальной поверхности сегмента (Рис. 27).
Вторым фиксатором проксимального отломка служил стержень -шуруп с самонарезающейся шнековой резьбой. Точкой вкола служил гребень большого бугра с краниальной поверхности кости в верхней трети диафиза. Направление введения кранио - каудальное. Анатомическим ориентиром служил большой бугор. Перед введением фиксатора место для его введения рассверливали специальной спицей, диаметр которой был меньше диаметра стержня - шурупа на 1 мм. Спица проходила через обе кортикальные пластинки отломка перпендикулярно продольной его оси. Не вынимая ее из мягких тканей, узким скальпелем делали небольшой надрез кожи и подлежащих мышц для исключения наматывания последних на стержень - шуруп во время его введения в кость. Фиксатор вкручивали в кость вручную, повторяя направление сформированного канала. После выхода его из противоположной кортикальной пластинки на 2-3 мм (при появлении затруднения введения) стержень - шуруп крепили к нижней поверхности проксимальной опоры при помощи болта -фиксатора (Рис. 29)
Третий фиксатор - спицу проводили через дистальный отломок. Точкой вкола являлся латеральный надмыщелок, пальпируемый в виде костного возвышения с латеральной поверхности локтевого сустава. Проведение спицы осуществляли в строго медиальном направлении перпендикулярно продольной оси отломка с таким расчетом, чтобы она вышла через центр медиального надмыщелка, пальпируемый также в виде костного возвышения симметрично латеральному. Спица в натянутом состоянии крепилась при помощи кронштейнов к дистальной опоре (Рис. 30).
При правильном проведении спицы сохраняется полный объем движений в локтевом суставе. Ограничение сгибания и разгибания свидетельствовало о прохождении спицы через полость сустава. В данных случаях спицу необходимо удалить и провести новую, отступя от места введения 2-3 мм.
После фиксации спицы к аппарату приставку для скелетного вытяжения демонтировали, при этом сохранялась достигнутая первичная репозиция отломков.
На данном этапе операции определяли репозицию костных отломков при помощи рентгенографии. При наличии смещения по длине производили дистракцию между опорами аппарата при помощи резьбовых стержней и гаек, соединяющих их. Для удобства дальнейшего устранения смещения по ширине необходимо между отломками сделать диастаз 2-3 мм.
После рентгенографии четвертый фиксатор - стержень - шуруп вводили в проксимальный отломок не далее 3 см от линии излома. В зависимости от уровня повреждения кости его вводили в верхней либо средней трети диафиза (анатомические уровни № 2, 3, смотри главу № 3.1) с латеральной поверхности и закрепляли при помощи кронштейнов на проксимальной опоре (Рис. 31). При этом между стержнями - шурупами проксимального отломка угол был равен 90, что создавало наиболее жесткую фиксацию. Затем натягивали самую первую спицу путем поочередного поворота болтов - фиксаторов на 40 - 60 гаечными ключами.
Репаративная регенерация плечевой кости при переломах на уровне средней трети диафиза в условиях остеосинтеза аппаратом чрескостной фиксации
Во 2-й группе II серии опытов (4 собаки) рентгенологически после второго этапа эксперимента (остеосинтез перелома) ось кости была правильная и сохранялась на протяжении всего опыта. Линия остеотомии располагалась на уровне средней трети диафиза кости. В 3-х наблюдениях она была поперечной, из них два перелома были с небольшими осколками, и в 1 случае - косой. Края отломков имели четкие контуры. Между ними на всем протяжении просматривалась межотломковая щель, высота ее не превышала 2мм. У оскольчатых переломов наблюдалось по одному крупному осколку размером 10x15 и 15x8 мм соответственно. Локализовались они с каудальной и медиальной поверхностей кости. Кроме того, было по 1-2 осколка размером 4x5 мм (рис. 48).
На 14 сутки фиксации в 3-х случаях края костных отломков и осколков становились менее четкими. Межфрагментарная щель просматривалась на всем протяжении и была заполнена неоднородными тенями формирующейся костной мозоли, оптическая плотность которых соответствовала мягким тканям. Вблизи линии перелома в костномозговых полостях обоих отломков в 3-х случаях наблюдались участки с высокой оптической плотностью (эндостальная реакция) протяженностью 12-25 мм (в среднем 20,7 мм). К данному сроку на отломках в области остеотомии появились периостальные наслоения толщиной 2-5 мм (в среднем 2,9 мм). Локализовались они в большинстве случаев с медиальной, каудальной и латеральной поверхностей. Протяженность их на дистальном отломке составляла от 5 до 35 мм (в среднем 17,2 мм), на проксимальном от 4 до 30 мм (в среднем 21 мм) (рис. 49).
На 21 сутки фиксации плотность и объем теней заполнявших межфрагментарную щель, увеличились. Линия остеотомии просматривалась на всем протяжении поперечника кости. Осколки были соединены с отломками плотными тенями формирующейся костной мозоли. В 2-х случаях наблюдались признаки формирования корковых пластинок. В костномозговых полостях прослеживалась эндостальная реакция, плотность теней ее увеличилась. У 2-х животных к этому сроку в области проведения перекреста спиц появилась периостальная реакция, локализующаяся с медиальной и латеральной поверхностей. Толщина наслоений с медиальной поверхности составляла 2-3 мм, а протяженность 25-50 мм (в среднем 37,5 мм). С латеральной - толщина достигала 1-2 мм, а длина 12-25 мм (в среднем 18,5 мм). Периостальные наслоения, локализующиеся вблизи зоны перелома, в 3-х случаях имели непрерывный характер и соединяли отломки между собой с каудальнои и медиальной поверхностей. Плотность наслоений приближалась к плотности костномозговых полостей отломков, а структура стала более компактной. В одном случае толщина и протяженность периостальных разрастаний увеличились (рис. 50).
На 28 сутки фиксации линия перелома просматривалась на всем протяжении, но в 2-х случаях стала менее заметной. У этих собак наблюдалась единая костномозговая полость и формирование интермедиарного регенерата. Периостальные наслоения компактизировались и слились с корковыми пластинками отломков. Между осколками и материнской костью определялись плотные гомогенные тени, выходящие за пределы поперечных размеров кости. У этих собак на основании рентгенологических признаков и клинической пробы, аппарат был снят. У двух других животных, которым была произведена повторная репозиция через 3 суток после остеосинтеза интенсивность и объем теней в зоне перелома к этому сроку практически не изменились. В костномозговых полостях отломков появились участки остеопороза. Периостальная реакция на отломках была по-прежнему ярко выраженной. Локализовалась она преимущественно с латеральной, медиальной и каудальной поверхностей дистального отломка. Толщина наслоений с латеральной поверхности составляла 4-6 мм (в среднем 5 мм), а протяженность 25-60 мм (в среднем 42,5 мм). С медиальной - толщина достигала 5 мм, а длина 32-80 мм (в среднем 56 мм) (рис. 51).
Рентгенограммы плечевой кости после остеотомии долотом в средней трети боковая проекция. Фиксация 28 суток: а) собака № 4135; б) собака № 2978.
На 35-42 сутки фиксации у двух оставшихся животных в аппаратах линия перелома просматривалась на всем протяжении. В зоне остеотомии сохранялись тени повышенной оптической плотности. Отмечалось формирование интермедиарного регенерата. У одной собаки наблюдались признаки образования единой костномозговой полости. В отломках выше и ниже области перелома просматривались участки разрежения и оссификации, в результате чего костномозговые каналы отломков имели неоднородную структуру. В местах введения некоторых фиксаторов появились признаки резорбции корковых пластинок отломков. Периостальные наслоения были сохранены на прежнем уровне, но стали более плотными и обтекаемыми. На данных сроках эксперимента на основании рентгенологических исследований и клинической пробы аппарат у всех животных был снят (рис. 52).
Средние сроки фиксации переломов на данном уровне составили 34,3±2,8 суток.
Через 30 суток после снятия аппарата (1 собака) ось кости была правильная. Зона перелома полностью заместилась вновь образованной костной тканью и просматривалась в виде менее плотного участка кости. Костномозговая полость была единой. Кортикальные пластинки имели интермедиарное сращение. Вокруг отверстий от костных фиксаторов по периметру наблюдалась линия повышенной оптической плотности толщиной 0,5 мм (рис. 53).
Через 60 суток после снятия аппарата (1 собака) наблюдалась полная органотипическая перестройка костной ткани. Кортикальные пластинки в зоне перелома были полностью сформированы. Отверстия от костных фиксаторов были заполнены тенями, по оптической плотности соответствующими мягким тканям. Область сращения перелома просматривалась в виде участка с пониженной оптической плотностью (рис. 54).
Таким образом, репаративные процессы в области средней трети диафиза плечевой кости появлялись на 14 сутки фиксации аппаратом, и протекали с наличием периостального и эндостального регенерата. Периостальные наслоения локализовались с медиальной, каудальной и латеральной поверхностей. Наиболее выражены они были у собак с отсроченной репозицией на 3 сутки после остеосинтеза. Средние сроки фиксации переломов на данном уровне составили 34,3±2,8 суток.
Результаты лечения и рентгенологические особенности регенерации костной ткани при внутрисуставных переломах плечевой кости у домашних собак
При внутрисуставных переломах в той или иной степени травмируется суставная поверхность, в частности гиалиновый хрящ, и нарушается нормальная функция сустава, что доставляет животному сильные болевые ощущения. Точная репозиция при данных видах переломов наиболее актуальна, так от нее зависит дальнейшее функционирование сустава и конечности в целом [157, 162]. При восстановлении анатомической формы сустава собаки в довольно короткие сроки начинают пользоваться конечностью.
У щенков в возрасте 2,5-7 месяцев при переломах в области проксимального и дистального эпифизов плечевой кости с полным смещением костных отломков, опорная функция травмированной лапы начиналась с 5-Ю дня после остеосинтеза. И проявлялась в виде хромоты опирающейся конечности, которая к концу фиксации была слабо выражена. Исчезала хромота только через 5-7 суток после снятия аппарата. В тех случаях, когда перелом был 5-14 - суточной давности, и приходилось прибегать к открытой репозиции, опорная функция конечности появлялась только через 5-7 суток после снятия аппарата. В процессе лечения проксимальных эпифизеолизов контрактур смежных суставов не определяли, при переломах дистального эпифиза в большинстве случаев наблюдалось ограничение сгибания локтевого сустава до 90-140 при норме 170, однако это не мешало животным во время передвижения. Полное восстановление амплитуды движений в локтевом суставе наступало на 30-40 сутки после снятия аппарата.
У взрослых животных с проксимальными и дистальными внутрисуставными переломами опорная функция оперированного сегмента появлялась на 10-14 сутки после операции и также проявлялась в виде хромоты опирающейся конечности. Полное восстановление опоры наступало только через 14 суток после снятия аппарата.
Собаки в возрасте 5-Ю лет с оскольчатыми дистальными внутрисуставными переломами плечевой кости более тяжело переносили оперативное вмешательство. Пользоваться конечностью они начинали в большинстве случаев на 14-20 сутки после остеосинтеза.
При анализе рентгенограмм 22 собак с проксимальными и дистальными внутрисуставными переломами плечевой кости различной тяжести и давности травмы выявлены некоторые особенности костеобразования.
У молодых животных в возрасте до 1 года с проксимальными эпифизеолизами плечевой кости и давностью травмы до 4 дней, признаки регенерации перелома проявлялись на 7 сутки фиксации в виде отдельных серых эндостальных теней локализующихся вблизи проекции излома. На дистальном отломке с краниальной каудальной поверхностей просматривалась периостальная реакция толщиной 1 мм и протяженностью до 5 см. На проксимальном отломке (эпифизе) тени регенерации отсутствовали. Между проксимальным и дистальным отломками просматривалась зона роста в виде темной линии толщиной 1-1,5 мм, повторяющей контуры эпифиза. На 14 сутки фиксации зона роста была сохранена. В костномозговом канале дистального отломка вблизи линии излома наблюдались облаковидные тени высокой оптической плотности, распространяющиеся до границы верхней и средней трети диафиза, придавая кости неоднородный пятнистый рисунок. На данном сроке фиксации аппарат снимали.
Клинический пример. Собака породы немецкая овчарка, возраст 5 месяцев, кличка «Грейф», история болезни № 638. Травму получила 26.08.05 г., причина травмы - наезд мотоцикла. Диагноз: Закрытый проксимальный эпифизеолиз правой плечевой кости с полным смещением отломков. Прооперирована 30.08.05 г. Произведен открытый комбинированный остеосинтез (интрамедуллярный и чрескостный) спицевым аппаратом (Рис. 103).
Общее состояние животного нормализовалось через 7 суток после остеосинтеза. Опорная функция конечности появилась на 7 сутки после операции. Объем движений в смежных суставах был сохранен на протяжении всего лечения. Атрофии мягких тканей не наблюдалось. На 14 сутки фиксации по результатам рентгенологического исследования аппарат был снят. Достигнуто полное сращение перелома с сохранением функции конечности (Рис. 104).
У молодых собак в возрасте 2,5-7 месяцев с дистальными внутрисуставными переломами плечевой кости признаки регенерации появлялись на 7 сутки фиксации в виде серых теней, локализующихся в зоне перелома и частично - на поверхности отломков. При этом линия перелома просматривалась в виде равномерно затушеванной полоски. На 14-21 сутки фиксации в большинстве случаев оптическая плотность теней увеличивалась и приближалась к плотности кортикальных пластинок кости. Линия перелома была в виде участка с пониженной оптической плотностью, либо не просматривалась. На отломках вблизи перелома наблюдалась периостальные наслоения высокой оптической плотности, локализующиеся в основном со стороны проведения спиц с упорными площадками. Толщина их достигала 2-5 мм, а протяженность 2-5 см в зависимости от размера кости и характера перелома. Визуально это проявлялось в виде увеличения сустава в объеме, что нормализовалось через месяц после снятия аппарата. К сроку 14-21 сутки фиксации у большинства животных наступало полное костное сращение, которое подтверждали рентгенологическим исследованием и клинической пробой.
Клинический пример. Собака породы немецкая овчарка, возраст 3 месяца, кличка «Юта», история болезни № 587. Травму получила 5.09.04 г.
Причина травмы - прижатие в дверях. Диагноз: Закрытый перелом латерального мыщелка правой плечевой кости. Прооперирована 8.09.04 г. Произведен закрытый чрескостный остеосинтез спицевым аппаратом. Достигнута точная репозиция перелома (Рис. 105).
Клинический пример. Собака породы стаффордширский терьер, возраст 4 месяца, кличка «Венеция», история болезни № 660. Травму получила 18.12.05 г. Причина травмы - падение с дивана. Диагноз: Закрытый «Y» - образный перелом мыщелков левой плечевой кости со смещением отломков по ширине. Прооперирована 20.12.05 г. Произведен закрытый чрескостный остеосинтез спице - стержневым аппаратом. Достигнута точная репозиция перелома (Рис. 107).
