Содержание к диссертации
Введение
1. Лечение переломов тазового кольца с повреждением вертлужнои впадины у мелких домашних животных (обзор литературы) 11
1.1. Переломы ацетабулярной области - актуальность проблемы 11
1.2. Современное состояние проблемы лечения мелких домашних животных с переломами ацетабулярной области 15
1.3. Методы лечения переломов вертлужной впадины, разработанные и используемые в медицине 18
1.4. Топографо-анатомические особенности строения анатомической области тазобедренного сустава у собак 21
1.5. Экспериментальное обоснование эффективности применения метода чрескостного остеосинтеза при лечении повреждений тазового кольца у мелких домашних животных 26
2. Материал и методы исследования 28
2.1. Характеристика экспериментального материала 28
2.2. Методы исследования 31
3. Способы внешней фиксации таза, ацетабуляртюй области и компоновка аппарата при лечении переломов вертлужной впадины у собак 36
3.1. Особенности спице-стержневой фиксации тазового кольца при повреждениях вертлужной впадины 36
3.2. Компоновка аппарата для внешней фиксации таза при лечении его переломов с повреждением ацетабулярной области 42
4. Способы моделирования и лечения поперечного перелома вертлужной впадины у собак методом чрескостного остеосинтеза 47
4.1. Техническое обеспечение операций 47
4.2. Предоперационная подготовка 47
4.3. Способ моделирования поперечного внутрисуставного перелома вертлужной впадины 49
4.4. Способ лечения поперечного внутрисуставного перелома вертлужной впадины 50
4.5. Клиническая характеристика послеоперационного периода 54
4.6. Ошибки и осложнения при моделировании и лечении переломов вертлужной впадины 57
4.7. Общие принципы лечения переломов вертлужной впадины 59
5. Рентгено-морфологическая характеристика тазового кольца при моделировании и лечении поперечного перелома вертлужной впадины у собак методом чрескостного остеосинтеза 61
5.1. Динамика репаративной регенерации после моделирования поперечного перелома вертлужной впадины 61
5.1.1. Результаты рентгенологического исследования 61
5.1.2. Результаты гистологического исследования 69
5.2. Динамика репаративной регенерации после моделирования поперечного перелома вертлужной впадины в условиях внешней фиксации аппаратом 77
5.2.1. Результаты рентгенологического исследования 77
5.2.2. Результаты гистологического исследования 85
5.3. Результаты анатомического исследования 90
5.4. Результаты лечения породистых собак с переломами ацетабулярной области 93
Заключение 102
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список использованной литературы 122
Приложение 142
- Современное состояние проблемы лечения мелких домашних животных с переломами ацетабулярной области
- Особенности спице-стержневой фиксации тазового кольца при повреждениях вертлужной впадины
- Способ лечения поперечного внутрисуставного перелома вертлужной впадины
- Результаты лечения породистых собак с переломами ацетабулярной области
Введение к работе
Повреждения тазового кольца у мелких домашних животных, особенно сопровождающиеся переломами вертлужной впадины, относятся к наиболее тяжелой травме опорно-двигательной системы. Клинические исследования в медицине, а также опыт ветеринарных хирургов показали, что отсутствие полной и четкой репозиции фрагментов вертлужной впадины приводит к резкому нарушению функции тазовой конечности из-за развития вторичных изменений в тазобедренном суставе - к дегенеративным изменениям. Это также сопровождается болевым синдромом, а в последующем - выраженными контрактурами, т.е. приводит к органическим (структурным) изменениям в суставе, его хронической нестабильности и функциональной недостаточности [2,19,25,132,136,142,143,148,149,152, 155].
Существующие консервативные методы лечения данной патологии у мелких домашних животных не эффективны [154]. На сегодняшний день имеются единичные работы, в которых приводятся сведения о реконструкции поврежденной вертлужной впадины с использованием металлоконструкций (шурупами и пластинами) [119,128,150].
В ветеринарной хирургии, по имеющимся у нас данным, нет способов, которые бы обеспечили стабильную внешнюю фиксацию при лечении поврежденной ацетабулярной области. До настоящего времени также отсутствовали работы, показывающие возможность применения аппарата внешней конструкции при лечении данной патологии у мелких домашних животных.
Для изучения репаративного остеогенеза при повреждениях тазового кольца в экспериментальном отделе Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова разработаны и топографо-анатомически обоснованы безопасные способы и аппарат для внешней фиксации таза и тазобедренного сустава у мелких домашних животных [1,8-10,27,28,53,54,76,82,85,97,111-113]. Были изучены особенности репаративного остеогенеза при данных типах повреждений опорно-двигательной системы, которые позволили дать обоснование использованию новых методик лечения переломов таза, в том числе и вертлужной впадины методом чрескостного остеосинтеза [29,49,52,68-70,74,77,86].
Метод чрескостного остеосинтеза по Илизарову позволяет с новых позиций подойти к решению данной проблемы [30,31,49,51,64,65,110]. При этом основополагающими условиями получения положительных результатов являются сформулированные академиком Г.А. Илизаровым основные принципы чрескостного остеосинтеза, заключающиеся в необходимости выполнения точной репозиции отломков поврежденных костей и их стабильной фиксации на протяжении всего периода лечения с сохранением трофики костной и мягких тканей в условиях сохранения функциональной нагрузки [21,22].
В последнее десятилетие в экспериментальном отделе Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова под руководством профессора И.А. Подмогина и д.м.н. К.П. Кирсанова выполнена кандидатская диссертация Н.М. Мельникова в которой обобщен опыт применения метода чрескостного остеосинтеза при лечении переломов таза у мелких домашних животных [51].
Вместе с тем, следует отметить, что данные работы не отражают всей совокупности проблемы репаративной регенерации костей таза при его повреждении, в том числе особенностей сращения переломов вертлужной впадины и сроков их консолидации. Для решения данных вопросов необходимо было также провести топографо-анатомическое обосно вание возможности и безопасности внешней аппаратной фиксации таза и области тазобедренного сустава. До настоящего времени нет обобщающих сведений по использованию аппаратов внешней фиксации при лечении данной патологии у мелких домашних животных.
Цель исследования: дать клинико-экспериментальное обоснование эффективности применения метода чрескостного остеосинтеза при лечении переломов вертлужнои впадины у собак.
Задачи исследования:
1. Топографо-анатомически обосновать предложенные способы внешней спице-стержневой фиксации таза и области тазобедренного сустава у собак.
2. Разработать компоновку аппарата для внешней фиксации таза, области тазобедренного сустава и бедра собак.
3. Разработать способ моделирования поперечного внутрисуставного перелома вертлужнои впадины с центральным смещением ее фрагментов.
4. Экспериментально-клинически обосновать эффективность предложенного способа лечения переломов вертлужнои впадины у собак с использованием аппарата внешней фиксации: технические приемы репозиции фрагментов костей, тактику послеоперационного ведения животных, их содержание и уход в условиях вивария.
5. Провести сравнительный анализ рентгено-морфологической динамики репаративного остеогенеза при переломах вертлужнои впадины у собак без фиксации и в условиях фиксации аппаратом внешней конструкции. Определить сроки консолидации данных типов повреждений таза при применении метода чрескостного остеосинтеза.
6. Проанализировать допущенные ошибки и связанные с ними осложнения. Разработать практические рекомендации по тактике лечения данной патологии у собак.
Решение этих вопросов, анализ и обобщение результатов экспериментальных и клинических исследований делают настоящую работу актуальной в области ветеринарной хирургии.
Научная новизна
Впервые:
- разработаны принципы лечения поперечных внутрисуставных переломов вертлужной впадины у собак методом чрескостного остеосинтеза;
- разработана компоновка аппарата и способы, обеспечивающие внешнюю стабильную фиксацию тазобедренного сустава у собак при лечении данной патологии опорно-двигательной системы.
При этом для более надежной фиксации ацетабулярной области дополнительно консольно проводят фиксаторы спицевого и стержневого типов через фрагменты поврежденной вертлужной впадины. Данный технический прием исключает смещение фрагментов вертлужной впадины, создавая оптимальные условия для ее репаративной регенерации.
На модели поперечного внутрисуставного перелома вертлужной впадины с центральным смещением ее фрагментов изучены особенности рентгено-морфологической динамики репаративного остеогенеза и определены сроки консолидации переломов вертлужной впадины у собак при применении метода чрескостного остеосинтеза.
Теоретическая и практическая значимость работы
Разработана методика выполнения оперативного вмешательства при лечении поперечных переломов вертлужной впадины методом чрескостного остеосинтеза: технические приемы репозиции фрагментов костей, тактика послеоперационного ведения животных и сроки фиксации аппаратом.
На основе выполненных экспериментальных и клинических исследований разработаны практические рекомендации для ветеринарных врачей по лечению поперечных внутрисуставных переломов вертлужной впадины у собак с центральным смещением ее фрагментов. На основании проведенных исследований в практическую ветеринарную хирургию предложены:
- Пат. 2197920 РФ, МПК7 А 61 В 17/56 Способ остеосинтеза тазобедренного сустава при его травматических повреждениях у животных / К.П. Кирсанов, Н.М. Мельников, С.А. Кубрак, И.В. Борисов, И.А. Меньшикова. (РФ). - № 2000125646/13; Заявл. 28.09.2000; Опубл. 10.02.2003. Бюл. № 4;
- удостоверение № 4 на рац. предложение. Способ внешней фиксации тазобедренного сустава мелких домашних животных / В.А. Молоканов, К.П. Кирсанов, И.В. Борисов; УГАВМ;
- удостоверение № 5 на рац. предложение. Способ лечения переломов вертлужной впадины у мелких домашних животных методом чреско-стного остеосинтеза / В.А. Молоканов, К.П. Кирсанов, И.В. Борисов; УГАВМ;
- удостоверение № 6 на рац. предложение. Аппарат внешней спице-стержневой фиксации тазобедренного сустава мелких домашних животных / В.А. Молоканов, К.П. Кирсанов, И.В. Борисов; УГАВМ.
Положения, выносимые на защиту:
1. Способ и аппарат для внешней стабильной фиксации тазобедренного сустава собак при лечении переломов вертлужной впадины.
2. Способ лечения поперечных внутрисуставных переломов верт-лужной впадины с центральным смещением ее фрагментов у собак методом чрескостного остеосинтеза.
Внедрение результатов исследования
Результаты данной работы используются в экспериментальном отделе клиники животных РНЦ "ВТО" им. академика Г.А. Илизарова (г. Курган), на кафедре хирургии Уральской государственной академии ветеринарной медицины (УГАВМ, г.Троицк), на кафедре хирургии Воронежского государственного аграрного университета и Уральской государственной сельско-хозяйственной академии (УрГСХА). Внедрено 3 рационализаторских предложения.
Апробация работы и публикации результатов исследования
Основные положения работы доложены на научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы ветеринарной медицины домашних животных» (Екатеринбург, 1999), «Актуальные проблемы биологии и ветеринарной медицины мелких домашних животных» (Троицк, 2000 г.); «Способы контроля процессов остеогенеза и перестройки в очагах косте-образования» (Курган, 2000 г.); «Актуальные вопросы практической и экспериментальной медицины» (Минск, 2000 г.); «Актуальные проблемы биологии и ветеринарной медицины мелких домашних животных» (Троицк, 2001 г.); «Актуальные вопросы ветеринарной медицины домашних животных» (Екатеринбург, 2001 г.); «Перспективные направления научных исследований молодых ученых, специалистов Урала и Сибири» (Троицк, 2001 г.); «Перспективные направления научных исследований молодых ученых и специалистов Урала и Сибири" (Троицк, 2002 г.), Материалы XI Московского международного ветеринарного конгресса (Москва, 2003), Материалы VI Всероссийской конференции «Актуальные вопросы ветеринарной медицины мелких домашних животных» (Екатеринбург, 2004).
Результаты исследований по теме диссертации опубликованы в 15-и печатных работах.
Материал и методы исследования
Работа основана на анализе результатов экспериментов и клинического материала (частные животные), выполненных на 47 собаках (возраст -1-3 года) на базе РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова в г. Кургане. В работе использованы топографо-анатомический, мацерационный, остеомет-рический, экспериментально-клинический, рентгенологический, анатомический, гистологический и статистический методы исследования.
Объем и структура работы
Рукопись диссертации состоит из введения, 5-й глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Изложена на 141 странице машинописного текста (без приложения). Иллюстрирована 55 рисунками. Список литературы включает 155 источников, из них отечественных - 113, зарубежных - 42.
Диссертационная работа выполнена по плану НИР РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова (№ государственной регистрации 01.2.00305573).
Современное состояние проблемы лечения мелких домашних животных с переломами ацетабулярной области
Анализ литературы показывает, что при лечении этой патологии опорно-двигательной системы авторы отдают предпочтение применению внутренним металлоконструкциям шурупам-спицам, пластинам, а также комбинированному способу фиксации с использованием полиметилметак-рилата [115,119,120,121,131,135,143,144,148,150]. Авторы, использующие данные методики отмечают, что их применение является приемлемым средством стабилизации переломов вертлужной впадины у собак [119-121,128,144,154]. Вместе с тем, они подчеркивают, что, несмотря на наличие отдельных методик, проблема лечения данных типов повреждений таза остается актуальной.
Так, К.А. Boswell et. al. сообщают о результатах репозиции и фиксации переломов вертлужной впадины специальными челюстными щипцами ASIF, которые они использовали при лечении данной патологии у 25 собак. Они подчеркивают, что применение их методики обеспечивает сохранение достигнутой репозиции и одновременный доступ к заднему краю вертлужной впадины. Это, в свою очередь, облегчает точное установление пластины для фиксации фрагментов поврежденных костей. Авторы отмечают, что «...бывает трудно достичь точной репозиции перелома и сохранить полученную репозицию при наложении пластины». Дополнительно они используют спицы Киршнера [121].
D.D. Lewis et.al., D.P. Beaver et.al. приводят сведения о результатах комбинированной фиксации шурупами (спицами) и полиметилметакрилатом при лечении переломов вертлужной впадины у 14 собак. Они отмечают, что в 13 наблюдениях достигнута «анатомическая репозиция перелома». Однако в 4 случаях отмечалась хромота и дегенеративные изменения в тазобедренном суставе. Авторы считают, что, используемая ими комбинированная методика фиксации области тазобедренного сустава, является «приемлемым средством стабилизации переломов вертлужной впадины у собак» [131,144].
L.W. Anson et. al., основываясь на результатах клинического использования пластин при лечении переломов вертлужной впадины у собак, отмечают, что, отдаленные результаты (6 месяцев после операции) показывают наличие «остеоартроза» (коксартроза) [128].
T.D. Braden и W.D. Prieur приводят сведения об использовании пластин из нержавеющей стали при лечении переломов дорсальной части вертлужной впадины. Они считают, что хирургическая операция по наложению этой пластины является более простой и менее длительной, чем предыдущие методы. Использование этой пластины обеспечивает более точную «анатомическую репозицию» [120].
G.M. Anderson et. al., для сравнения точности репозиции и биомеханических характеристики остеотомии при заживлении вертлужной впадины с помощью пластин провели сравнительное исследование их использования, как с применением, так и без их покрытия цементом [150].
Следует также отметить, что за рубежом были проведены экспериментальные работы по биомеханической оценки и определения точности репозиции фрагментов вертлужной впадины при использовании различных методов их фиксации у собак. Авторы применяли комбинированную фиксацию поврежденной ацетабулярной области шурупами (спицами), полиметилметакрилатом, или же специальной 2,0-3,5 мм ветеринарной пластиной (VAP), с различным количеством отверстий [114,115,119].
Для обоснования современных и адекватных к использованию в ветеринарной хирургии методик стабилизации переломов ацетабулярной области, в частности у собак, нами проведен анализ научной литературы по современным способам лечения данной патологии, применяемым в клинической медицине.
По данным различных авторов наблюдается рост числа больных с повреждениями костей таза [13,19,20,26,34,37-39,42-44,75,78,83,87,88,89, 91,93-95,102,103,153]. Авторы объясняют это высокоэнергетической транспортной травмой, а также травмой на производстве [34,43,84,89]. При этом, для лечения данной патологии опорно-двигательной системы, в последние годы, все большее предпочтение отдают аппаратам внешней фиксации [11,12,14,20,26,33-47,60,62,75,78,79,83,88,92-95,101,106-109, 127].
Ряд диссертационных исследований, посвященных данной проблеме, показал необходимость, значимость и эффективность использования внешних металлоконструкций при лечении этой тяжелой патологии. Применение данных методик позволяет начать раннюю послеоперационную активизацию данной категории больных и обеспечивает их полную реабилитацию [34,43,78,88].
Авторы подчеркивают, что использование аппаратов внешней конструкции, в основе которых лежит принцип чрескостного проведения спиц и внутрикостного введения стержней-шурупов в тазовые кости, обеспечивает точную репозицию фрагментов поврежденных тазовых костей непосредственно на операционном столе и их стабильную фиксацию на протяжении всего периода лечения [13,20,26,34,38,41,45,47,78,79,93].
Особое место в структуре повреждений таза занимают переломы ацетабулярной области [19,41,48,55,59,61,71,80,84,90,98-100]. Клинические наблюдения показали, что развитие вторичных изменений в тазобедренном суставе приводят к резкому нарушению функции нижней конечности. Это объясняется отсутствием четкой репозиции фрагментов вертлужной впадины и, как следствие, появлению дистрофических изменений в суставе. Клинически это проявляется формированием контрактуры сустава, что сопровождается выраженным болевым синдромом [19,25,138,139].
При лечении больных с этой патологией на сегодняшний день применяются как консервативные, так и оперативные способы коррекции [19,41,48,61,71,90]. Консервативные методы лечения обусловлены тяжестью травмы, которая характеризуется сочетанными повреждениями. Вместе с тем, использование скелетного вытяжения не обеспечивает восстановление правильного взаиморасположения анатомических структур поврежденного сустава, что, в конечном итоге, приводит к большому количеству неудовлетворительных результатов [19,25,48,61,138,139].
Вполне понятно, что отсутствие четкой репозиции фрагментов вертлужной впадины и их стабильной фиксации на протяжении всего периода лечения не позволяет получить положительные клинические и анатомо-функциональные результаты.
Особенности спице-стержневой фиксации тазового кольца при повреждениях вертлужной впадины
Эксперименты проведены на 44-х беспородных собаках в возрасте от 1 года до 3-х лет. Исходя из задач исследования, экспериментальный материал был распределен на четыре серии опытов.
В первой серии на трупах 7-й животных проведены топографо-анатомические исследования. Была изучена синтопия анатомических образований ацетабулярной области в аспекте внешней безопасной аппаратной фиксации таза при переломах вертлужной впадины. Определены и то-пографо-анатомически обоснованы безопасные места введения фиксаторов стержневого и спицевого типов в область вертлужной впадины, краниального и каудального отделов таза.
На основании макроскопического препарирования изучена скелето-топия магистральных сосудов и нервов области тазобедренного сустава (см. Приложение, табл. 1.).
Во второй серии опытов на 9 животных получена модель поперечного внутрисуставного перелома вертлужной впадины с центральным смещением ее фрагментов. Животных эвтаназировали в день выполнения оперативного вмешательства (острый опыт). Был изучен характер изменений анатомических структур области тазобедренного сустава в результате нанесения данной травмы (см. Приложение, табл. 2.).
В третьей серии опытов на 13 животных на модели поперечного внутрисуставного перелома вертлужной впадины с центральным смещением ее фрагментов с использованием рентгенологического, анатомического и гистологического методов изучена динамика восстановления целостности анатомических структур тазобедренного сустава, а также процесс репаративнои регенерации, протекающий в условиях, исключающих фиксацию данной области аппаратом внешней конструкции (см. Приложение, табл. 3.).
В четвертой серии опытов на 15 животных изучена репаративная регенерация, состояние костных и мягко-тканных структур таза при моделировании и лечении поперечного внутрисуставного перелома вертлужнои впадины в условиях внешней фиксацией аппаратом. На основании этого определены оптимальные сроки сращения фрагментов вертлужнои впадины, состояние головки бедренной кости, а также параоссальных тканей области вертлужнои впадины. В данной серии были использованы рентгенологический, анатомический и гистологический методы исследования (см. Приложение, табл. 4.).
Для стандартизации выполненного эксперимента и правильной интерпретации полученных результатов исследования в 3 и 4 сериях животных выводили из опыта в строго определенные сроки опытов: - в 3 серии - через 14, 28,42, 72, 132, 222 суток после операции; - в 4 серии - в периоде фиксации аппаратом через 14, 28, и 42 суток после операции, а также через 30, 90 и 180 суток после его снятия (в сроки, соответствующие срокам экспериментов 3 серии опытов). В диссертации также приведены два клинических примера по лечению переломов вертлужнои впадины у частных породистых собак. Всего выполнено и изучено 348 рентгенограмм. Макроскопически изучены 35 препаратов таза прооперированных животных. Микроскопически исследованы препараты, полученные от 22 животных. Всего изготовлено и изучено 88 гистологических препаратов (см. Приложение, табл. 3,4.). Эвтаназию животных осуществляли внутривенным введением летальных доз наркотических средств в соответствии с требованиями приказа МЗ СССР № 755 от 12.08.77г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию организованных форм работы с использованием экспериментальных животных», а также в соответствии с требованиями «Санитарных правил по устройству, оборудованию и содержанию экспериментально-биологических клиник» (утверждены Главным Государственным санитарным врачом СССР от 06.04.73г. № 1045-73) [58,73]. Работа клиники животных регламентируется следующими документами: 1. Санитарные правила по устройству, оборудованию и содержанию экспериментально-биологических клиник (вивариев): Утв. Главным Госу дарственным санитарным врачом СССР 06.04.73 г. N 1045-73, согласован ным с Госстроем СССР № 12/313 от 15.08.72 г. и ВЦСПС № 06-11 от 27.03.73 г. [73]. 2. Инструкция о мероприятиях по борьбе с бешенством: Утв. Санэпиднадзор МЗ СССР, Мин. с/х СССР от 12.08.64 г. [23]. 3. Инструкция по работе с материалом, зараженным или подозрительным по заражению возбудителями чумы, холеры, сапа, мелинидоза, оспы, сибирской язвы, туляремии, бруцеллеза, туберкулеза: Утв. зам. министра здравоохранения СССР от 21.06.67 г.[24]. 4. О мерах по дальнейшему совершенствования организованных форм работы с использованием экспериментальных животных: Приказ Минздрава СССР № 755 от 12.08.77 г. (Гуманное отношение, эвтаназии, применение наркотических веществ) [58]. 5. О внесении дополнений в приказ Минздрава СССР № 755 от 12.08.77 г.: Приказ № 701 от 27.07.78 г. [67].
При решении поставленных в данной работе задач были использованы следующие методы исследования: клинико-экспериментальный, то-пографо-анатомический, мацерационный, остеометрический, рентгенологический, гистологический и анатомический. Весь цифровой материал обрабатывался статистическим методом.
Топографо-анатомическое препарирование Исследования проведены на трупах 7 собак. Макроскопически была изучена синтопия органов и образований области вертлужной впадины тазового кольца в аспекте ее фиксации аппаратами внешней конструкции. Для этого нами (в соавторстве) были определены места введения фиксаторов спицевого и стержневого типов в ацетабулярную область таза. Это позволило исключить повреждение общей подвздошной, надчревной, наружной и внутренней подвздошных, подвздошно-поясничной и запира-тельной артерий, а также пояснично-крестцового сплетения, седалищного, запирательного, краниального и каудального ягодичных нервов.
Способ лечения поперечного внутрисуставного перелома вертлужной впадины
Разработанный спице-стержневой аппарат для внешней фиксации таза и тазобедренного сустава содержит выполненные в виде дуг 1,2,3 тазовые и бедренную опоры, соединенные между собой резьбовыми стержнями 4. При этом, тазовая дуга 2 соединена с бедренной дугой 3 посредством шарнирных узлов 5 и 6. На дугах 1,2,3 с помощью спице-фиксаторов 7 закреплены спицы 8.
Одновременно на дугах 1,2,3 с возможностью возвратно-поступательного перемещения установлены резьбовые направляющие 10, на концах которых шарнирно закреплены фиксирующие стержни 9. При этом резьбовые направляющие 10 могут быть также закреплены, например, на резьбовых стержнях 4 при помощи шарнирных узлов 11.
Для крепления, соединения деталей аппарата и монтажа шарнирных узлов использованы планки 12, кронштейны 13, гайки 14 и элементы крепления.
Для фиксации таза мелких домашних животных, в частности, собак, предложенным нами аппаратом, необходимо соблюдать определённую последовательность манипуляций. Для этого, в условиях ветеринарной клиники, после анестезии и обработки операционного поля, фиксаторы проводят (вводят) в пояснично-крестцовый отдел позвоночного столба и таз. Разработанный спице-стержневой аппарат для внешней фиксации таза и тазобедренного сустава содержит выполненные в виде дуг 1,2,3 тазовые и бедренную опоры, соединенные между собой резьбовыми стержнями 4. При этом, тазовая дуга 2 соединена с бедренной дугой 3 посредством шарнирных узлов 5 и 6. На дугах 1,2,3 с помощью спице-фиксаторов 7 закреплены спицы 8 (см. рис. 12.).
Одновременно на дугах 1,2,3 с возможностью возвратно-поступательного перемещения установлены резьбовые направляющие 10, на концах которых шарнирно закреплены фиксирующие стержни 9. При этом, резьбовые направляющие 10 могут быть также закреплены, например, на резьбовых стержнях 4 при помощи шарнирных узлов 11. Для крепления, соединения деталей аппарата и монтажа шарнирных узлов использованы планки 12, кронштейны 13, гайки 14 и элементы крепления. Для фиксации таза собак предложенным нами аппаратом, необходимо соблюдать определённую последовательность манипуляций. Для этого, в условиях ветеринарной клиники, после анестезии и обработки операционного поля, фиксаторы проводят (вводят) в пояснично-крестцовый отдел позвоночного столба и таз. Фиксацию подвздошных костей, крестцово-подвздошных сочленений и крестца осуществляют двумя стержнями-шурупами или фиксаторами спицевого типа. Концы спиц в натянутом состоянии закрепляют на тазовых дугах 1 и 2 при помощи спице-фиксаторов. Наружные концы шурупов шарнирно, с помощью кронштейнов, закрепляют на резьбовых направляющих, установленных на прилежащей опоре, например дуге 2, с возможностью возвратно-поступательного перемещения. Затем тазовые дуги 1 и 2 соединяют между собой при помощи резьбовых стержней 4. Для предупреждения смещения отломков костей таза в послеоперационном периоде на стороне повреждения дополнительно производят фиксацию бедренной кости. Через её дистальный отдел (нижнюю треть) проводят фиксирующие спицы 8, которые крепят либо непосредственно на бедренной дуге 3, либо на установленных на последней с помощью спице-фиксаторов 7 кронштейнах 13. Проксимальный отдел бедренной кости (верхняя треть) фиксируют консольно вводимыми в неё фиксирующими стержнями 9, которые крепят на установленных, на бедренной дуге 3, с возможностью возвратно-поступательного перемещения резьбовых направляющих 10. После придания бедренной кости естественного физиологического положения, бедренную дугу 3 при помощи планок 12 и шарнирных узлов 5 и 6 соединяют с тазовой дугой 2 резьбовыми стержнями 4 (см. рис. 12.). Предложенный аппарат внешней фиксации для лечения переломов костей таза мелких домашних животных является базовой конструкцией. На её основе могут комплектоваться различные компоновки аппарата в зависимости от локализации и типов повреждения костей таза, в том числе и при переломах вертлужной впадины. Наличие в аппарате бедренной опоры позволяет зафиксировать тазовую конечность в естественно физиологическом положении, повысить стабильность фиксации и предупреждает вторичное смещение костей таза в послеоперационном периоде.
Следовательно, при переломах вертлужной впадины, для более стабильной фиксации ее фрагментов, нами (в соавторстве) разработан способ остеосинтеза тазобедренного сустава, включающий консольное введение в ацетабулярную область фиксаторов спицевого или стержневого типов. Фиксаторы вводят внесуставно, во встречном направлении (см. рис. 9.). При этом предусматривается, что при значительных смещениях фрагментов вертлужной впадины в сагиттальной плоскости в каудальную часть тела подвздошной кости вводят дополнительный фиксатор (см. рис. 10.). При значительных смещениях фрагментов вертлужной впадины во фронтальной плоскости дополнительно вводят фиксатор через седалищный бугор во впадинную ветвь седалищной кости (см. рис. 11.).
Результаты лечения породистых собак с переломами ацетабулярной области
Проведенные топографо-анатомические исследования по изучению топографии магистральных сосудов и нервных стволов анатомической области тазобедренного сустава собак исключили возможность их повреждения. Вместе с тем, при выполнении данной работы мы выявили ряд осложнений, анализ которых представлен в данном разделе диссертации.
Ошибки и осложнения были связаны с техникой проведения оперативного вмешательства и способами внешней фиксацией аппаратом анатомических структур таза и бедра. Мы также наблюдали осложнения общехирургического плана, возникшие в раннем послеоперационном периоде.
В двух случаях, при моделировании поперечного перелома вертлужной впадины, было отмечено частичное повреждение головки бедра. На результаты репаративной регенерации фрагментов вертлужной впадины это не повлияло.
Фиксация таза и бедра собаки аппаратами внешней конструкции достаточно хорошо описана сотрудниками экспериментального отдела РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова [1,8-10,28,32,51,53,54,76,110,111, 113]. При соблюдении технических приемов фиксации тазовых костей и бедра в подавляющем большинстве экспериментальных и клинических наблюдений осложнения (повреждение сосудов, нервов и т.д.) можно исключить.
У нас возникали сложности при проведении спицевых и стержневых фиксаторов через фрагменты поврежденной вертлужной впадины. Это было обусловлено различием размеров фиксаторов и анатомических структур ацетабулярной области. В трех случаях нам пришлось перепроводить фиксаторы.
Среди осложнений мы также наблюдали нарушение целостности как стержневых, так и спицевых фиксаторов. При этом спицы ломались на границе упорной площадки (при фиксации бедра), а стержни - на границе нарезной и гладкой частей фиксатора, что было выявлено у четырех животных.
Также в четырех случаях было отмечено кровотечение из каналов фиксаторов, которое купировали через сутки после операции. Прижатие мест выхода фиксаторов резиновыми пробками с салфетками обеспечивало остановку кровотечения, что свидетельствовало о повреждении подкожных или мышечных сосудов малого калибра. В одном наблюдении был неправильно выполнен монтаж аппарата. Это привело к прорезыванию спиц в костях тазового кольца и дестабилизации стержневых фиксаторов, что повлияло на стабильность фиксации всей конструкции аппарата. На следующий день после операции у этого животного был проведен его перемонтаж. В отдельную группу мы выделили общехирургические осложнения. Они заключались в воспалении мягких тканей вокруг фиксаторов и были выявлены у трех животных. Обкалывание мягких тканей вокруг спиц и стержней-шурупов раствором антибиотиков широкого спектра действия приводило к купированию воспаления в течение 3-5 суток. Одним из осложнений, возникшим у 2-х собак, было нагноение операционной раны. Для купирования воспалительного процесса рану промывали 2-3 раза в день раствором перекиси водорода, смешанным с раствором фурацилина в равных пропорциях и обкалывали раствором антибиотиков. Дозы антибиотиков определялись в соответствии с весом животных и тяжестью патологического процесса. В дальнейшем заживление операционных ран происходило вторичным натяжением. Следует отметить, что все эти ошибки и осложнения не повлияли на ход выполнения, а также результаты эксперимента. Таким образом, применение метода чрескостного остеосинтеза при лечении переломов вертлужной впадины у собак позволяет создать оптимальные условия для репаративной регенерации ее фрагментов, а основные принципы использования метода направлены на восстановление анатомической целостности ацетабулярной области и функции тазобедренного сустава. Они предусматривают: - раннее и полное сопоставление фрагментов поврежденной вертлужной впадины; - стабильную малотравматичную фиксацию анатомической области тазобедренного сустава; - создание механобиологических условий правильного восстановления формы и структуры тазобедренного сустава; - раннюю функциональную нагрузку на поврежденную тазовую конечность; - восстановление функции тазобедренного сустава и всей тазовой конечности на стороне повреждения. Таким образом: - разработанные технические приемы получения модели поперечного, внутрисуставного перелома вертлужной впадины с центральным смещением ее фрагментов обеспечивают типичную клиническую картину данного вида повреждения таза. Она соответствует характеру и степени тяжести повреждений тазового кольца с переломами ацетабулярной области и характеризуется послеоперационным отёком мягких тканей, локальной болезненностью, нарушением опороспособности тазовой конечности на стороне повреждения в течение первых 1-2 суток после операции; - соблюдение основных принципов использования аппарата внешней фиксации позволило нам избежать ошибок и осложнений, которые бы принципиально повлияли на результаты выполненного нами эксперимента. Это обеспечило выполнение поставленных в данной работе задач; - разработанный способ лечения переломов вертлужной впадины методом чрескостного остеосинтеза обеспечивает достижение положительных клинических и анатомо-функциональных результатов.
