Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Лечение повреждений костей таза и тазобедренного сустава у мелких домашних животных 16
1.1 Повреждения костей таза и тазобедренного сустава у мелких домашних животных - актуальность проблемы 16
1.2 Современное состояние проблемы лечения мелких домашних животных с переломами костей таза и вывихами тазобедренного сустава 19
1.3 Применение аппаратов внешней фиксации в медицине при лечении повреждений костей таза 25
1.4 Топографо-анатомические особенности строения анатомической области таза и тазобедренного сустава у собак 29
1.5 Классификация повреждений костей таза у мелких домашних животных 40
1.6 Экспериментальное обоснование эффективности применения метода чрескостного остеосинтеза при лечении повреждений костей таза и тазобедренного сустава у мелких домашних животных 43
Глава 2. Материал и методы исследования 46
2.1 Структура клиники животных, содержание и уход за экспериментальными животными 46
2.2 Характеристика экспериментального материала 51
2.3 Методы исследования 55
Глава 3. Топографо-анатомическое обоснование способов внешней фиксации тазовой области, тазобедренного сустава и компоновки аппарата при лечении их повреждений у мелких домашних животных 63
3.1 Результаты топографо-анатомического препарирования, остео- и морфометрических исследований 63
3.2 Способы внешней спице-стержневой фиксации костей таза и области тазобедренного сустава при их повреждениях 66
3.3 Компоновки аппарата для внешней фиксации таза и области тазобедренного сустава 74
Глава 4. Способы моделирования и лечения повреждений костей таза и тазобедренного сустава у собак методом чрескостного остеосинтеза 82
4.1 Общие принципы лечения повреждений костей таза и вывихов тазобедренного сустава 82
4.2 Техническое обеспечение операций 83
4.3 Предоперационная подготовка 83
4.4 Способы моделирования повреждений костей таза и травматических вывихов тазобедренного сустава 85
4.4.1 Способ получения модели перелома крыла подвздошной кости 85
4.4.2 Способ получения модели повреждения (разрыва) крестцово-подвздошного сочленения 87
4.4.3 Способ получения модели перелома тела подвздошной
4.4.4 Способ получения модели повреждения (разрыва) крестцово-подвздошного сочленения и перелома тела подвздошной кости 92
4.4.5 Способ получения модели поперечного перелома суставной впадины 94
4.4.6 Способ моделирования острых травматических вывихов тазобедренного сустава и технические приемы их вправления 97
4.5 Способы лечения повреждений костей таза и острых травматических вывихов тазобедренного сустава методом чрескостного остеосинтеза 101
4.6 Клиническая характеристика послеоперационного периода... 107
4.7 Ошибки и осложнения при моделировании и лечении повреждений таза и тазобедренного сустава ПО
Глава 5. Рентгено-морфологическая характеристика костей таза и тазобедренного сустава у собак при моделировании и лечении их повреждений методом чрескостного остеосинтеза 116
5.1 Динамика репаративной регенерации после моделирования и лечения перелома крыла подвздошной кости 116
5.1.1 Результаты рентгенологического исследования 116
5.1.2 Результаты гистологического исследования 121
5.2 Динамика репаративной регенерации после моделирования и лечения повреждения (разрыва) крестцово-подвздошного сочленения 126
5.2.1 Результаты рентгенологического исследования 126
5.2.2 Результаты гистологического исследования 132
5.3 Динамика репаративнои регенерации после моделирования и лечения перелома тела подвздошной кости 139
5.3.1 Результаты рентгенологического исследования 139
5.3.2 Результаты гистологического исследования 145
5.4 Динамика репаративнои регенерации после моделирования и лечения повреждения (разрыва) крестцово-подвздошного сочленения и перелома тела подвздошной кости 151
5.4.1 Результаты рентгенологического исследования 152
5.4.2 Результаты гистологического исследования 158
5.5 Динамика репаративнои регенерации после моделирования и лечения поперечного перелома суставной впадины 165
5.5.1 Результаты рентгенологического исследования 165
5.5.2 Результаты гистологического исследования 173
5.6 Рентгено-морфологическая характеристика тазобедренного сустава у собак при моделировании и лечении острых травматических вывихов бедра 179
5.6.1 Результаты рентгенологического исследования 179
5.6.2 Результаты гистологического исследования 182
5.7 Результаты анатомического исследования 185
Глава 6. Результаты лечения породистых собак с переломами костей таза и острых травматических вывихов тазобедренного сустава 190
6.1 Результаты лечения породистых собак с переломами костей
6.2 Результаты лечения породистых собак с травматическими вывихами бедра 197
Заключение 205
Выводы 233
Практические рекомендации 235
Список использованной литературы 239
Приложение 277
- Современное состояние проблемы лечения мелких домашних животных с переломами костей таза и вывихами тазобедренного сустава
- Способы внешней спице-стержневой фиксации костей таза и области тазобедренного сустава при их повреждениях
- Способы моделирования повреждений костей таза и травматических вывихов тазобедренного сустава
- Динамика репаративной регенерации после моделирования и лечения повреждения (разрыва) крестцово-подвздошного сочленения
Введение к работе
Повреждения тазовых костей и тазобедренного сустава у собак являются одними из самых тяжелых форм травмы опорно-двигательного аппарата. При переломах тазовых костей животные, как правило, не выживают в связи с развитием травматического шока и осложнениями со стороны органов малого таза, которые развиваются в посттравматическом периоде [174, 219].
Эти осложнения характеризуются неправильным сращением тазовых костей и, как следствие, сужением тазовой полости, выражающимися стойкими запорами, повреждением периферических нервов, атрофией мышц и нарушениями походки [177, 222, 228, 251, 256].
При этом переломы суставной впадины составляют группу повреждений, неблагоприятных в прогностическом плане. Клинические исследования в медицине, а также опыт ветеринарных хирургов показали, что отсутствие четкой репозиции фрагментов суставной впадины характеризуется резким нарушением функции тазовой конечности из-за развития вторичных изменений в тазобедренном суставе (дистрофическим изменениям). В последующем это приводит к выраженным контрактурам, т.е. к органическим (структурным) изменениям в суставе, его хронической нестабильности и функциональной недостаточности [25, 40, 198,219,243,263,264,297].
Лечение травматических вывихов бедра у собак также является сложной проблемой в ветеринарной хирургии. Для получения положительных клинических результатов, как отмечают авторы, после вправления вывиха головки бедра необходима ранняя надежная фиксация области тазобедренного сустава [81, 82, 122].
Консервативные методы лечения вышеназванной патологии у мелких домашних животных не эффективны [299]. До настоящего
времени имеются единичные работы, в которых приводятся сведения о реконструкции поврежденных костей таза и анатомических структур тазобедренного сустава с использованием металлоконструкций. При этом большинство авторов используют внутренние фиксаторы различных модификаций (шурупы, пластины) [174, 189, 198, 237, 296].
Лишь в единичных работах подчеркивается клиническая значимость комбинированного подхода в фиксации (внешнего и внутреннего) таза для стабилизации при его повреждениях [274,199].
Новые перспективы при лечении травм таза у мелких домашних животных открылись после разработки, экспериментальной апробации и внедрения в ветеринарную хирургию метода чрескостного остеосинтеза по Илизарову [42-44, 153, 157]. В основу метода положены принципы, разработанные его автором [34, 35, 160].
Вместе с тем, единичные публикации сотрудников экспериментального отдела Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова по использованию метода чрескостного остеосинтеза не решают всей проблемы лечения переломов таза у мелких домашних животных [7, 28, 103, 104, 108].
До настоящего времени отсутствовали обобщающие данные, позволяющие клинико-экспериментально обосновать принципы лечения собак с повреждениями таза и травматическими вывихами бедра методом чрескостного остеосинтеза. На основе топографо-анатомических исследований необходимо было разработать способы и компоновки аппарата для внешней фиксации данной анатомической области собак. Отсутствовали сведения об особенностях и сроках репаративной регенерации отдельных нозологических форм повреждений тазовых костей.
Необходимо было провести анализ результатов лечения частных породистых собак с различными повреждениями тазовых костей и травматическими вывихами бедра аппаратом внешней фиксации.
Решение этих вопросов, анализ и обобщение результатов клинико-экспериментальных исследований делают, на наш взгляд, настоящую работу актуальной для ветеринарной хирургии.
Цель исследования: разработать принципы лечения повреждений таза и тазобедренного сустава у собак методом чрескостного остеосин-теза.
Для решения данной цели нами решались следующие задачи.
Задачи исследования:
На основе топографо-анатомических исследований разработать и обосновать безопасные способы внешней спице-стержневой фиксации таза, области тазобедренного сустава, суставной впадины и бедра у собак. Провести остеометрические исследования тазовых костей и суставной области для определения оптимальных технических характеристик наружных фиксаторов стержневого типа.
Разработать компоновки аппарата для внешней надежной фиксации тазовых костей, суставной области, тазобедренного сустава и бедра у собак.
Разработать способы моделирования различных (стабильных, нестабильных и внутрисуставных) переломов таза и вывихов бедра у собак.
Разработать способы лечения различных повреждений таза и вывихов бедра у собак аппаратами внешней фиксации: технические приемы репозиции фрагментов костей при их переломах, методику закрытого оперативного вправления вывиха бедра, тактику послеоперационного ведения животных, их содержание и уход в условиях клиники.
Изучить особенности, рентгено-морфологическую динамику и сроки репаративной регенерации при лечении различных переломов таза, а также состояние суставной впадины и головки бедренной кости при
травматических вывихах бедра у собак в условиях применения метода чрескостного остеосинтеза.
Провести анализ результатов лечения частных породистых собак с различными повреждениями тазовых костей и травматическими вывихами бедра аппаратом внешней фиксации.
Проанализировать допущенные ошибки, связанные с ними осложнения и разработать практические рекомендации по тактике лечения различных переломов таза и острых травматических вывихов бедра у собак.
Научная новизна Впервые:
разработаны способы фиксации тазовых костей, суставной области и бедра у собак с использованием внешних фиксаторов (спиц и стержней-шурупов);
разработан способ внешнего остеосинтеза тазобедренного сустава при его травматических повреждениях;
' - разработаны компоновки аппарата внешней фиксации для управляемого остеосинтеза костей таза и их фрагментов, суставной области и тазобедренного сустава;
на основе разработанных способов и компоновок аппарата для внешней фиксации тазовых костей, области тазобедренного сустава и бедра нами разработаны и экспериментально воспроизведены способы моделирования различных повреждений тазовых костей, а также травматических вывихов бедра;
разработаны принципы лечения различных повреждений тазовых костей и травматических вывихов бедра у собак методом чрескостного остеосинтеза.
Разработанные способы фиксации таза, суставной области и тазобедренного сустава, а также компоновки аппарата обеспечивают внеш-
нюю стабильную фиксацию тазовой области и бедра у собак. Это позволяет добиться полной репозиции фрагментов поврежденных костей таза как на операционном столе, так и в раннем послеоперационном периоде, а также и четкое удержание головки бедренной кости в суставной впадине после вправления травматических вывихов бедра.
Предложенные способы моделирования и лечения различных переломов костей таза и травматических вывихов бедра позволяют получить однотипные виды этих повреждений, определить сроки, изучить особенности и динамику репаративного остеогенеза рентгенологическим и морфологическим методами исследования.
Представленный клинический материал убедительно свидетельствует об эффективности использования разработанных методик при лечении переломов тазовых костей и травматических вывихов бедра методом чрескостного остеосинтеза.
Практическая значимость работы
На экспериментальных моделях различных переломов тазовых костей и травматических вывихов бедра, на основе использования аппарата внешней фиксации, нами разработаны способы лечения этой тяжелой патологии опорно-двигательного аппарата методом чрескостного остеосинтеза. Это представляет принципиально новый подход в обосновании данных способов и выработке тактики лечения данной категории больных собак.
Представленные результаты рентгено-морфологических исследований впервые позволили получить новые знания о характере изменений костей таза при их переломах и анатомических структур тазобедренного сустава при его травматических вывихах. Это обуславливает разработку правильной тактики, а также определяет сроки лечения собак с данной патологией в условиях применения метода чрескостного остеосинтеза.
На основании проведенных исследований клинико-экспериментально обоснованы и внедрены в практическую ветеринарную хирургию предложенные нами способы и устройства для лечения переломов тазовых костей и тазобедренного сустава у собак:
Свидетельство № 11699 РФ, МПК6 А 61 D 1/00 Аппарат для лечения переломов костей таза животных / К.П. Кирсанов, Н.М. Мельников, И.А. Меныцикова (РФ). - № 98120020/20; Заявл. 02.11.98; Опубл. 16.11.99. Бюл.№ 11;
Пат. 2162669 РФ, МПК7 А 61 D 1/00 Способ лечения травматических повреждений тазового кольца домашних животных / К.П. Кирсанов, Н.М. Мельников, И.А. Меныцикова (РФ). - № 98114546/13; Заявл. 20.07.98; Опубл. 10.02.01. Бюл. № 4;
Пат. 2197920 РФ, МПК7 А 61 В 17/56 Способ остеосинтеза тазобедренного сустава при его травматических повреждениях у животных / К.П. Кирсанов, Н.М. Мельников, И.В. Борисов, С.А. Кубрак, И.А. Меныцикова (РФ). - № 2000125646/13; Заявл. 28.09.2000; Опубл. 10.02.03. Бюл. 4;
Удостоверение № 1/01 на рац. предложение. Компоновка аппарата внешней фиксации для лечения стабильных и нестабильных переломов таза домашних животных / В.А. Молоканов; УГАВМ, Н.М. Мельников, И.В. Борисов; РНЦ «ВТО»;
Удостоверение № 2/01 на рац. предложение. Способ внешней фиксации тазового кольца домашних животных фиксаторами спицевого типа / В.А. Молоканов; УГАВМ, Н.М. Мельников, И.В. Борисов; РНЦ «ВТО»;
Удостоверение № 3/01 на рац. предложение. Способ внешней фиксации костей таза домашних животных фиксаторами стержневого типа / В.А. Молоканов; УГАВМ, Н.М. Мельников, И.В. Борисов; РНЦ «ВТО».
Положения, выносимые на защиту:
Разработанные модели повреждений костей таза и методики их оперативного лечения с применением аппарата внешней фиксации являются новым направлением в ветеринарной хирургии.
Проведенные топографо-анатомические исследования позволили с позиции чрескостного остеосинтеза определить оптимально безопасные места введения фиксаторов в кости таза и бедра.
Разработанный аппарат внешней фиксации является универсальным техническим средством, обеспечивающим в различных вариантах его компоновок точную репозицию и фиксацию тазовых костей и их фрагментов при всех типах повреждений.
Выполненные рентгенологические и морфологические исследования подтверждают эффективность разработанных методик по сравнению с существующими способами лечения данной патологии у собак.
Внедрение результатов исследования
Результаты данной работы используются в экспериментальном отделе и клинике животных РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова, включены в учебные планы кафедры усовершенствования врачей Центра, на кафедре хирургии Уральской государственной академии ветеринарной медицины (г. Троицк), а также в ветеринарных клиниках г. Кургана, Курганской области и г. Омска.
Разработаны и внедрены 3 патента и 3 рационализаторские предложения.
Апробация работы и публикации результатов исследования
Основные положения диссертации доложены на:
7-й Международной конференции по проблемам ветеринарной медицины мелких домашних животных (г. Москва, 1999);
4-м съезде Российских морфологов с международным участием (г. Ижевск, 1999);
Всероссийской конференции «Актуальные вопросы ветеринарной медицины домашних животных» (г. Екатеринбург, 1999);
научно-практической конференции «Актуальные проблемы ветеринарной медицины мелких домашних животных» (г. Санкт-Петербург, 1999);
межвузовской научно-практической конференции «Актуальные проблемы ветеринарной медицины мелких домашних животных» (г. Троицк, 1999);
. - Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы биологии и ветеринарной медицины мелких домашних животных» (г. Троицк, 2000);
конференции «Актуальные вопросы ветеринарной медицины домашних животных» (г. Екатеринбург, 2001);
конференции «Перспективные направления научных исследований молодых ученых и специалистов Урала и Сибири» (г. Троицк, 2002);
региональной конференции Ассоциации практикующих ветеринарных врачей Омской области «МАСТЕР-КЛАСС» (г. Омск, 2002);
. - 12-м Московском Международном ветеринарном конгрессе (г. Москва, 2004);
6-й конференции по проблемам ветеринарной медицины мелких домашних животных (г. Екатеринбург, 2004);
4-й Сибирской Международной научно-практической конференции по проблемам ветеринарной медицины (г. Новосибирск, 2004).
Результаты исследований по теме диссертации опубликованы в 27 печатных работах.
Материал и методы исследования
Работа основана на анализе результатов экспериментов, проведенных на 91 беспородной собаке, возраст которых составлял от 4-х месяцев до 4-х лет. Клинический материал был основан на лечении 14 част-
ных породистых собак с острыми травматическими вывихами бедра и 11 собак с переломами тазовых костей от 5,5 месяцев до 11 лет. Весь экспериментально-клинический материал составил 116 собак. Вес животных равнялся 10-30 кг. Использованы комплексные исследования, включающие клинический, рентгенологический, анатомический, гистологический, остеометрический, морфометрический методы, а также макроскопическое препарирование, которые позволили изучить динамику ре-паративной регенерации при заживлении различных переломов костей таза и повреждений тазобедренного сустава, а также состояние окружающих тканей на этапах эксперимента и при лечении частных породистых собак с данной патологией. Весь цифровой материал подвергался статистической обработке [32].
Всего выполнено и изучено 1228 рентгенограмм. Макроскопически изучены препараты таза всех экспериментальных животных. Проведено микроскопическое исследование состояния поврежденных костей таза и тазобедренного сустава на препаратах от 59 животных. Всего приготовлено и изучено 236 гистологических препаратов. На рентгенограммах 10 животных проведены рентгенометрические исследования таза. Результаты этих исследований сопоставлялись с данными первичных рентгенограмм.
Объем и структура работы
Рукопись диссертации состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Изложена на 276 страницах машинописного текста (без приложения). Иллюстрирована 120 рисунками. Список литературы включает 301 источник, из них отечественных - 168, зарубежных - 133.
Диссертационная работа выполнена по плану НИР РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова (№ ГР 01.200.201808).
Современное состояние проблемы лечения мелких домашних животных с переломами костей таза и вывихами тазобедренного сустава
Лечение травматических повреждений костей таза у животных (в частности у собак и кошек), как мы уже отмечали выше, является актуальной и сложной проблемой в ветеринарной хирургии [46,48, 50, 75]. У мелких домашних животных переломы костей таза составляют 20-30% от всех переломов [94, 280]. Немногочисленные научные работы, посвященные данному вопросу, свидетельствуют об отсутствии способов лечения данной патологии, которые бы обеспечивали четкую репозицию и консолидацию костей таза адекватно конкретному типу перелома [146, 280]. При этом следует отметить выраженную тенденцию увеличения количества повреждений таза - как следствие техногенной травмы, после которой животных, как правило, эвтаназируют.
Существующие методы консервативного и хирургического лечения далеки от совершенства, весьма трудоемки и травматичны [183, 184, 190, 191, 207, 263, 267, 279, 283].
Консервативные методы лечения данной патологии эффективны лишь при: неполных (стабильных) переломах костей таза; отсутствии или незначительном смещении фрагментов поврежденной кости; при минимальных сужениях тазовой полости, а также при сохранении анатомической целостности и функции сочленений таза и тазобедренных суставов [175, 176, 185, 234, 263]. То есть использование консервативных методов лечения ограничивается узким кругом повреждений костей таза [200, 201, 204, 205]. При этом многие авторы подчеркивают, что консолидация таких незначительных повреждений тазовых костей наступает лишь через 6-8 недель [189, 206, 229, 244, 263, 279].
Следует также подчеркнуть, что применение консервативных методов лечения требует насильственного покоя и тщательного ухода за животными. В связи с этим необходима профилактика пролежней, нарушения работы желудочно-кишечного тракта и т.д. Главным же недостатком консервативных методов лечения является вторичное смещение фрагментов костей ввиду отсутствия их стабильной фиксации и возрастающей активности животных в посттравматическом периоде [231, 244].
Большинство специалистов, работающих в этой области, считает, что хирургические методы лечения являются основными в лечении данной патологии [184, 191, 194, 206, 211, 212]. При этом они указывают на значительно лучший отдаленный результат в сравнении с консервативными методами [206, 211, 279].
Описано много способов хирургического лечения переломов таза мелких домашних животных, в том числе с использованием металлоконструкций. Однако ветеринарные хирурги осторожно относятся к хирургическим вмешательствам при данной патологии, так как это связано с трудностями хирургического доступа к очагу поражения и определенной сложностью репозиции, а также фиксации фрагментов поврежденных костей таза [174, 207].
До настоящего времени как отечественные, так и зарубежные ветеринарные хирурги отдают предпочтение использованию внутренних металлоконструкций для лечения переломов костей таза: внутрикостный гвоздь, проволочная петля и наружный стержень-фиксатор [171-173, 192, 195]. Однако эта фиксация, по результатам других авторов, не обеспечивает достаточную стабильность и эффективность фиксации [230, 279, 300]. Все большее предпочтение отдается винтовым пластинам и внутренним винтам [189-191, 198, 206, 230, 237, 296].
Наибольшую перспективу при лечении данной патологии, на наш взгляд, имеет метод чрескостного компрессионно-дистракционного ос-теосинтеза по Илизарову, который успешно развивается и применяется в ветеринарной практике на базе экспериментального отдела Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова [7-9, 34, 35, 46, 47, 48, 50, 74-76, 83, 95, 101, 103, 104, 108, ПО, 113, 131, 132, 166, 168].
Отдельные научные работы сотрудников РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова, в том числе и выполненные нами, не отражают всей совокупности вопросов решения поднятой в данной диссертации проблемы [46, 50, 75]. Анализ экспериментального и клинического материала показал, что использование аппаратов внешней фиксации при повреждениях таза обеспечивает положительный анатомо-функцио-нальный результат [46, 48, 50, 74-76, 83, 95, 103, 104, 108, 113, 132].
Нами были разработаны способы и аппарат для внешнего чрескостного остеосинтеза костей таза и анатомической области тазобедренного сустава, которые обеспечивают репозицию тазовых костей, их фрагментов и анатомических структур тазобедренного сустава, а также их надежную фиксацию на протяжении всего периода лечения [7-9, 47, 101, 110, 131, 166, 168]. Все это ведет к формированию органо-типичной костной ткани в течение 68±3 суток при переломах тазовых костей, а также созданию типичных анатомо-функциональных взаимоотношений структур тазобедренного сустава при его травматических вывихах.
Отдельным вопросом является лечение переломов суставной впадины. Это обусловлено тем, что при данной травме повреждается внутрисуставной хрящ суставной впадины.-Вторичные, возникающие в последующем, дистрофические изменения внутрисуставного хряща приводят к формированию коксартроза и потере функции всей поврежденной тазовой конечности [83, 101, 103].
Учитывая, что консервативные методы лечения переломов суставной впадины не эффективны, в данном разделе мы остановимся на использовании хирургических способов коррекции данной патологии. На сегодняшний день имеется незначительное количество работ, преимущественно зарубежных авторов, по хирургическому лечению переломов суставной впадины у мелких домашних животных, в том числе и с использованием металлоконструкций [186, 189, 198, 218, 263, 264, 274, 280, 289, 299, 300]. Вероятно, это связано с тем, что ветеринарные хирурги осторожно относятся к хирургическим вмешательствам при данной травме, так как это обусловлено трудностями хирургического доступа к очагу поражения, а также сложностью репозиции и фиксации фрагментов суставной впадины.
Анализ литературы показывает, что при лечении этой патологии опорно-двигательного аппарата авторы отдают предпочтение применению внутренним металлоконструкциям шурупам-спицам, пластинам, а также комбинированному способу фиксации с использованием полиме-тилметакрилата [170, 182, 186, 189, 218, 230, 264, 274, 285, 289]. Авторы, использующие данные методики отмечают, что их применение является приемлемым средством стабилизации переломов суставной впадины у собак [182, 186, 189, 198, 274, 299]. Вместе с тем, они подчеркивают, что, несмотря на наличие отдельных методик, проблема лечения данных типов повреждений таза остается актуальной.
Способы внешней спице-стержневой фиксации костей таза и области тазобедренного сустава при их повреждениях
Для одновременной фиксации поясничного отдела позвоночника и таза мы предлагаем проводить фиксирующие элементы через тело и остистые отростки ІУ7 позвонка и крылья цодвздошных костей. Фиксацию осуществляют либо тремя-четырьмя спицами, либо двумя-четырьмя стержнями-шурупами. Каждую спицу проводят через три костных фрагмента. Одну из них - через крыло подвздошной кости, тело позвонка и крыло противоположной кости. Две другие - через гребень подвздошной кости, остистый отросток позвонка и крыло противоположной подвздошной кости (рис. 7). Аналогично осуществляют фиксацию стержнями-шурупами. При этом для фиксации задних структур последнего поясничного позвонка и крыльев подвздошных костей шуруп проводят под углом 25-35 к сагиттальному и 35-45 к горизонтальной плоскостям. Длина нарезной части стержня должна составлять 30,0-40,0 мм. При использовании данных способов фиксации краниального отдела таза необходимо соблюдать определенную последовательность технических манипуляций. Для этого пальпаторно определяется расположение каждого позвонка.
Ориентирами являются: остистый отросток L7, остистый гребень крестца и дорсальные ости подвздошных костей. При использовании данных способов, как правильно отмечают авторы [126], необходимо помнить, что ошибочное проведение фиксаторов может вызвать тяжелые неврологические осложнения: - повреждение ствола пояснично-крестцового нерва при проникновении фиксаторов в тазовую полость; - повреждение «конского хвоста» (мозгового конуса, конечной ни ти, крестцовых и хвостовых нервов) при попадании фиксаторов в позво ночный канал на уровне L7 или крестца и как следствие - паралич тазо вых конечностей, пролежни, уросепсис, летальный исход; - повреждение первого крестцового нерва при проникновении фиксатора в область первого крестцового отверстия. При фиксации седьмого поясничного позвонка необходимо помнить о возможном повреждении наружных и внутренних подвздошных артерий, а при фиксации крестца и крестцово-подвздошных сочленений - срединной крестцовой артерии и бедренного нерва. Следует также учитывать анатомию внутренней подвздошной и подвздошно-поясничной артерий, а также запирательного нерва. Для фиксации тела подвздошной кости предлагается способ, предусматривающий введение как минимум по одному (с обеих сторон) наружному фиксатору стержневого типа в каудальную часть тела (рис. 8). Стержень-шуруп устанавливают на дорсальную поверхность тела на расстоянии 0,5-0,7 мм от края суставной впадины. Через толщу тела подвздошной кости фиксатор проводят до вентрального ее края строго в горизонтальной и под углом 5-15 к сагиттальной плоскости. Сагиттальный размер тела подвздошной кости в среднем составляет 23,3±0,87 мм, а толщина (фронтальный размер) тела - 11,5±0,63 мм. Поэтому длина нарезной части стержня должна равняться 20,0-23,0 мм. Фиксацию подвздошных костей, крестцово-подвздошных сочленений и крестца осуществляют двумя стержнями-шурупами. Для этого окончание нарезной части каждого стержня устанавливают на дорсальной поверхности крестца на остистый гребень, проводят через него и крестцово-подвздошное сочленение противоположной стороны с фиксацией крыла подвздошной кости. Фиксаторы вводят в вентро-латерально и кранио-каудальном направлениях под углом 35-45 к сагиттальной и 25-30 к горизонтальной плоскостям. Исходя из результатов проведенной остеометрии, длина нарезной (внутренней) части стержня-шурупа должна равняться 30,0-35,0 мм, а длина гладкой части составлять 35,0-45,0 мм. Следует учитывать, что вентро-дорсальный размер пластинки дуги крестца составляет 4,3±0,55 мм, поэтому стержень-шуруп следует проводить через остистый (крестцовый) гребень над дорсальной поверхностью дуги. При необходимости для фиксации крестцово-подвздошных сочленений возможно использование фиксаторов спицевого типа (см. рис. 5). Для этого, спицу также устанавливают на основание остистого гребня крестца и проводят через пластинку дуги и крестцово-подвздошное сочленение противоположной стороны с фиксацией крыла подвздошной кости. Малый диаметр спиц (1,5 мм) позволяет провести их через толщу дуги.
Способы моделирования повреждений костей таза и травматических вывихов тазобедренного сустава
Методика заключается в следующем: после внутривенного наркоза и обработки операционного поля 5% настойкой йода выполняли линейный кожный разрез на уровне основания крыла одной из подвздошных костей в месте предполагаемой остеотомии. Далее тупо осуществляли доступ к основанию крыла подвздошной кости. После тщательного гемостаза долотом производили остеотомию, кости у ее основания, то есть на уровне крестцово-подвздошного сочленения. Операционную рану послойно ушивали. Далее выполняли рентгенологический контроль (в двух стандартных плоскостях), который подтверждал наличие данного типа повреждения крыла подвздошной кости и смещение фрагментов (рис. 14). После четкой репозиции фрагментов крыла подвздошной кости осуществляли фиксацию аппаратом поврежденного отдела таза (рис. 15). шения его непрерывности, в частности повреждения крыла подвздошной кости. Это позволяет в экспериментальных условиях изучить репа-ративную регенерацию после данного типа повреждения, сроки консолидации и органотипической перестройки регенерата.
Выполняли стандартную операцию с повреждением (разрывом) левого крестцово-подвздошного сочленения и фиксацией тазовых костей аппаратом.
Выполняли линейный кожный разрез на уровне дорсального гребня крыла левой подвздошной кости. Далее тупо и послойно выполняли доступ к левому крестцово-подвздошному сочленению. После тщательного гемостаза устанавливали окончание долота (ширина рабочей части не более 5,0 мм) на дорсальную поверхность крестцово-подвздошного сочленения и выполняли частичную (на ширину рабочей части долота) остеотомию до его вентральной поверхности. Затем путем разворота долота производили разрыв крестцово-подвздошного сочленения.
После гемостаза операционную рану послойно ушивали. Для подтверждения нарушения целостности крестцово-подвздошного сочленения проводили рентгенологический контроль. При этом животное (для исключения повреждения органов и образований таза) переносили только на жестком щите. На рентгенограммах таза, выполненных в прямой проекции четко определялся разрыв левого крестцово-подвздошного сочленения с нарушением непрерывности таза. Между сформированными фрагментами таза имелся диастаз, величина которого варьировала от 0,5 до 1,0 см. (рис. 16).
Практическая реализация способа была проведена на 12 животных. Во всех случаях картина повреждений соответствовала клинико- рентгенологическому статусу, что позволяет судить о том, что предлагаемый способ обеспечивает получение типичной и воспроизводимой картины травмы.
Репозицию фрагментов крестцово-подвздошного сочленения осуществляли аппаратом внешней фиксации. Для этого после одномоментной, на операционном столе, репозиции со стороны поврежденного крестцово-подвздошного сочленения проводили спицу с упорной площадкой через крылья подвздошных костей и тела L7 позвонка. Крылья подвздошных костей фиксировали описанным выше способом (см. рис. 7). Далее устанавливали базовую опору. Концы спиц прямо или опосредованно через кронштейны закрепляли на опоре аппарата с натяжением до 100 кгс. При недостаточной репозиции (наличие диастаза) крестцово-подвздошного сочленения, подтягиванием спицы с упорной площадкой с противоположной стороны таза, осуществляли дополнительное четкое сопоставление подвздошной кости и крестца в поврежденном крестцо-во-подвздошном сочленении (рис. 17).
Следовательно, предложенный нами способ обеспечивает получение модели изолированного повреждения крестцово-подвздошного сочленения. Это является основой для разработки системы лечения данного типа повреждения тазовых костей у мелких домашних животных в условиях внешней стабильной фиксации аппаратом и позволяет изучить происходящие при этом процессы репаративной регенерации.
Динамика репаративной регенерации после моделирования и лечения повреждения (разрыва) крестцово-подвздошного сочленения
После моделирования повреждения левого крестцово-подвздошного сочленения на рентгенограммах, выполненных в прямой проекции, у всех животных между подвздошной костью и крестцом четко определялся диастаз, ширина которого составляла от 5,0 до 8,0 мм (рис. 42). У двух животных линия повреждения частично проходила через крестец. Повреждения крыла и тела подвздошной кости не определялись. Увеличивался фронтальный размер таза.
После перелома фрагменты крестцово-подвздошного сочленения сопоставляли с помощью аппарата внешней фиксации. У всех животных смещений фрагментов во фронтальной и сагиттальной плоскостях не наблюдалось, диастаз между ними отсутствовал. На рентгенограммах линия повреждения практически не определялась. Контуры подвздошной кости и крестца четко прослеживались (рис. 43).
В периоде фиксации существенных рентгенологических изменений не выявлено. Через 14 суток после операции аппарат надежно удерживал фрагменты поврежденного сочленения в достигнутом на момент сопоставления положении, исключая различные их смещения (рис. 44).
В условиях полного сопоставления фрагментов крестцово-подвздошного сочленения зона его разрыва рентгенологически не отличалась от смежного контрлтерального сочленения. Форма и размеры таза через 28 суток фиксации аппаратом оставались без изменений (рис. 45).
К концу периода фиксации (35 суток) рентгенологические изменения были минимальны и выражались в появлении нечетких краев подвздошной кости и крестца, обращенных внутрь диастаза. У отдельных животных наблюдалось увеличение кранио-каудального размера сочленения за счет периостальных наслоений, проявляющихся неоднородными плотными тенями (рис. 46).
В периоде после снятия аппарата на обзорных рентгенограммах анатомических препаратов существенных изменений не выявлено. Через месяц после снятия аппарата в крыльях подвздошных костей еще сохранялись едва заметные каналы от спиц, заполненные рентгенологически плотной тенью. В теле подвздошной кости определялся канал от стержня фиксатора (рис. 47 а). В этот период форма поврежденного крестцово-подвздошного сочленения не отличалась от контрлатерального. В двух наблюдениях сохранялось увеличение (на 1,0-1,5 мм) ширины сочленения. Через 3 месяца после снятия аппарата следы от спиц и стержней выявлялись в виде округлых участков меньшей рентгенологической плотности. Форма и размеры таза оставались без изменений. Через 180 суток после снятия аппарата рентгенологически каких-либо изменений анатомических структур таза не отмечалось (рис. 47 б). Анализ результатов рентгенометрических исследований показал, что после разрыва левого крестцово-подвздошного сочленения расстояние от латерального края левой подвздошной кости до срединного крестцового гребня увеличивалось на 0,68 см (на исходных рентгенограммах - 2,83±0,170 см; после разрыва - 3,5±0,14 см). Аналогичное расстояние с левой стороны статистически достоверно не изменялось: на исходных рентгенограммах - 2,82±0,170 см, после повреждения -2,83±0,186см.
Фронтальный диаметр отверстия таза после повреждения сочленения увеличивался на 0,31 см (исходно - 5,18±0,233 см; после разрыва -5,49±0,198 см).
После сопоставления фрагментов поврежденного левого крестцово-подвздошного сочленения измеряемые показатели достоверно не отличались от исходных величин (расстояние от латерального края подвздошной кости до срединного крестцового гребня справа составляло 2,83±0,144 см; слева - 2,83±0,44 см; фронтальный диаметр -5,21 ±0,126 см).
В конце периода фиксации и в отдаленный период расстояние от латерального края подвздошной кости до срединного крестцового гребня справа составляло 2,81±0,160 см; слева- 2,85±0,163 см; фронтальный диаметр - 5,14±0,196 см. То есть статистически достоверно данные показатели соответствовали исходным.
Следовательно, результаты рентгенологических исследований подтверждают, что внешняя фиксация тазовых костей аппаратом позволяет точно сопоставить и стабильно удерживать на всем протяжении периода фиксации фрагменты крестцово-подвздошного сочленения в достигнутом на момент сопоставления положении, исключая посттравматические смещения, что создает оптимальные условия для их сращения.
