Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время рак предстательной железы является одной из наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей у мужчин. В России за последние 10 лет темп прироста заболеваемости составил около 130,84% (8,73% в год), в 2007 г. заболеваемость мужчин составила 23,85 на 100 тыс. населения [Говоров 2010].
Наиболее широко применяемым методом лечения клинически локализованного рака является радикальная простатэктомия (РПЭ), обеспечивающая хорошие онкологические результаты. Но кроме избавления от рака, в настоящее время большое внимание уделяется качеству жизни пациента после операции [Пушкарь 2005, Лоран 2005, Камалов 2005, , Litwin 1994].
Последствия удаления простаты с семенными пузырьками и интраоперационным повреждением кавернозных нервов представлены эректильной дисфункцией, анэякуляцией и нарушениями оргазма, что приводит к снижению общей удовлетворенности сексуальной жизнью и ухудшению качества жизни.
Несмотря на комплексный характер изменения сексуальной функции после РПЭ, почти все исследования по этой теме представлены описанием только эректильной функции с большим разбросом данных, причем, количество отечественных исследований недостаточно [Велиев 2009, Котов 2009, Ситников 2008]. В доступной отечественной литературе нам не встретилось работ, где выполнена комплексная оценка сексуальной функции после РПЭ, в зарубежной литературе таких работ также крайне мало [Litwin 1999, ]. Практически не исследовано состояние оргазма после РПЭ, а в немногочисленных источниках по этой теме приведены противоречивые данные [Koeman 1996, 2004, 2009, Dubbelman 2009].
Имеются существенные разногласия о степени влияния сексуальной дисфункции на качество жизни. По данным ряда зарубежных авторов, возникающие сексуальные расстройства значительно ухудшают качество жизни [, , Meyer 2003, Davison 2007, ]. С другой стороны, по данным отечественных авторов, сексуальная дисфункция мало влияет на качество жизни [Аполихин 2008, Няхин 2007, Ракул 2009, ]. Возможно, такое противоречие обусловлено культурными различиями населения разных стран.
Мало освещен вопрос оценки исходной сексуальной функции перед РПЭ. Обычно исходный уровень определяется при помощи валидных опросников перед операцией. Вместе с тем, имеются данные, что под влиянием информации о наличии рака простаты и соответствующего обследования, сексуальная активность пациентов снижается [, , , , , , ]. Таким образом, полученные по результатам анкетирования перед РПЭ данные могут быть недостаточными. Также нет данных об информативности наиболее часто используемых опросников для оценки уровня эректильной функции и оргазма в послеоперационном периоде.
Недостаточно полно разработаны рекомендации по ведению пациентов с сексуальной дисфункцией, обусловленной РПЭ.
Все вышеизложенное определяет актуальность выбранной темы.
Цель исследования. Улучшение сексуальной функции после радикальной простатэктомии как одного из факторов повышения качества жизни.
Задачи исследования
-
Изучить состояние эректильной функции, оргазма, либидо и уровня удовлетворенности сексуальной жизнью после радикальной простатэктомии, а также выявить прогностические факторы для их сохранения.
-
Изучить информативность оценки сексуальной функции на этапе подготовки и в течение 6 месяцев после радикальной простатэктомии.
-
Оценить влияние сексуальной дисфункции, обусловленной радикальной простатэктомией, на качество жизни.
-
Усовершенствовать алгоритм ведения пациентов с сексуальной дисфункцией после радикальной простатэктомии.
Научная новизна. В результате проспективного исследования получены новые данные о комплексном состоянии сексуальной функции после радикальной простатэктомии. Выявлено, что у 96% пациентов сохраняется способность к достижению оргазма при половом акте или иных видах сексуальной стимуляции, но при этом снижается его интенсивность; восстановление эректильной функции после нервосберегающей операции происходит у 42% пациентов через 6 месяцев; уровень общей удовлетворенности сексуальной жизнью существенно снижается и в первую очередь зависит от степени восстановления эректильной функции. Выявлены прогностические факторы для сохранения эректильной функции, оргазма и уровня общей удовлетворенности сексуальной жизнью.
Получены следующие данные об информативности опросника IIEF для пациентов этой группы: на сроках менее 6 месяцев после операции точность оценки эректильной функции ниже, чем по 5-ти балльной шкале качества эрекции; для оценки состояния оргазма требуется добавление вопросов об интенсивности, болях и недержании мочи, ассоциированных с оргазмом; оценка исходного уровня сексуальной функции должна основываться на данных до начала обследования по поводу рака простаты.
На основе анализа собственного опыта терапии сексуальных нарушений после радикальной простатэктомии разработан лечебно-диагностический алгоритм.
Практическая значимость. Полученные данные о состоянии сексуальной функции после РПЭ и соответствующих прогностических факторах необходимы на этапе выбора метода лечения рака простаты, т.к. позволяют информировать пациента о функциональных результатах после радикальной простатэктомии.
Объективная оценка исходного уровня сексуальной функции необходима для корректного определения показаний к нервосберегающей РПЭ и точной оценки послеоперационных функциональных результатов. Улучшение оценки состояния эректильной функции и выявление нарушений оргазма необходимы для выбора методов лечения.
Разработанный нами алгоритм ведения пациентов с сексуальными нарушениями после РПЭ и анализ типичных ошибок и осложнений позволит улучшить сексуальную функцию у пациентов этой группы, и соответственно, повысить качество их жизни.
Положения, выносимые на защиту
1. Сексуальная функция после РПЭ претерпевает глубокие изменения, представленные эректильной дисфункцией, нарушениями оргазма и снижением общей удовлетворенности сексуальной жизнью.
2. Решающим фактором, определяющим уровень общей удовлетворенности сексуальной жизнью, является качество эрекции.
3. Сексуальная дисфункция не оказывает влияния на качество жизни у большинства пациентов этой группы.
4. Ведение пациентов с сексуальной дисфункцией после РПЭ имеет ряд особенностей, которые должны быть учтены при выявлении жалоб и назначении лечения.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, 4 из которых в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.
Связь темы диссертации с планом научных исследований МГМСУ.
Диссертационное исследование выполнено по проблеме 40.00 шифр 112-19 «Урология и оперативная нефрология» и входит в план НИР МГМСУ, № государственной регистрации 01200700507.
Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на V Конгрессе РООУ (Москва 2010) и Всероссийской школе с международным участием «Открытая и лапароскопическая онкоурология» (Уфа 2010). Апробации состоялись на совместной конференции сотрудников кафедры урологии МГМСУ и Городской клинической больницы № 50 (13.11.2010), а также на совместной конференции сотрудников ФГУ «НИИ урологии Минздравсоцразвития» и Городской клинической больницы № 47 (08.02.2011).
Внедрение результатов исследования в практику. Сформированные на основе данной работы принципы ведения пациентов с сексуальной дисфункцией после радикальной простатэктомии используются в практической деятельности урологических отделений Городской клинической больницы №50, кафедры урологии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет», городской поликлиники № 136 г. Москвы, Иркутского областного онкологического диспансера и Областной клинической больницы №1 г. Иркутска. Материалы диссертации также используются в обучении студентов и в постдипломной подготовке специалистов ГОУ ВПО «МГМСУ».
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 24 отечественных и 190 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 57 рисунками.
