Введение к работе
Актуальность проблемы.
Больные мочекаменной болезнью к XXI веку стали наиболее частыми пациентами урологических стационаров и составили до 45% урологических больных. Большинство исследователей объясняют рост заболеваемости мочекаменной болезнью ухудшением экологии среды обитания, нарушениями диеты, гиподинамией, увеличением средней продолжительности жизни, влиянием генетических факторов (Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000; Бешлиев Д.А., 2003; Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К., 2003; Дзеранов Н.К., ЛопаткинН.А., 2007).
В США мочекаменная болезнь диагностирована у 13% мужчин и 7% женщин (Lotan Y., Pearl M.S., 2005). В Германии встречаемость мочекаменной болезни увеличилась с 0,40% в 1984 году до 1,67% в 2004 году (Дзеранов Н.К., 2009). В Российской Федерации она лидирует в структуре урологических заболеваний - до 34,2% (Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К., 2003).
Неинвазивные методы имеют важное значение в лечении мочекаменной болезни и заключаются в неоперативном освобождении мочевых путей от камня, направлены на ликвидацию спастических сокращений и усиление перистальтики мочеточника, уменьшение отека (Сергиенко Н.Ф. и соавт., 1999; Аляев Ю.Г. и соавт., 2007; Borghi L. et al, 2002).
Широкое применение в клинической практике метода дистанционной литотрипсии, которая постепенно заменила оперативные методы, позволило избавить от камней до 90% больных уролитиазом (Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К., 2000; Strochmaier W.L., 2000). Однако применение дистанционной литотрипсии в лечении мочекаменной болезни не избавило пациентов от целого ряда осложнений, которые развивались у этой категории больных, таких как почечная колика, обострение мочевой инфекции, что приводило к атаке острого пиелонефрита. Кроме этого развивалась паранефральная гематома, гематурия, отмечались разрывы почки, что также требовало оперативного вмешательства (Бешлиев Д.А., 2003). Не меньшую опасность представляет немая окклюзия верхних мочевых путей после дистанционной литотрипсии, которая приводит к
полной потери функции почки. В связи с этим, в клиническую практику внедрен ряд медикаментозных и физиотерапевтических методов, направленных на спонтанное отхождение фрагментов разрушенных конкрементов (Ли А.А., 2000; Яненко Э.К. и соавт., 2003; Беляев А.Р. и соавт., 2009). Однако, даже применение комплексной терапии не всегда приводит к желаемому результату (Дзеранов Н.К., Лопаткин Н.А., 2007).
Исходя из механизмов камнеобразования, внедрения в клиническую практику препаратов, влияющих на их растворение, в настоящее время придается большое значение наблюдению за пациентом, активной метафилактике заболевания, при тщательном диспансерном наблюдении (Дзеранов Н.К. и соавт., 2003; Борисов В.В., Дзеранов Н.К., 2006).
В связи с этим, важное значение приобретает изучение взаимодействия различных препаратов и физиотерапевтических методов, применяемых на разных этапах лечения больных мочекаменной болезнью, которые воздействовали бы на основные звенья патогенеза (Аляев Ю.Г. и соавт., 2007; Дзеранов Н.К., 2009).
Следует особо отметить, что в последние десятилетия низкоинтенсивное лазерное излучение, обладающее целым рядом уникальных свойств, нашло широкое применение в клинической практике как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими методиками. В урологии лазеротерапии нашла наибольшее применение в лечении больных с неспецифическими воспалительными заболеваниями почек, мочевых путей. В настоящее время имеются единичные литературные источники, посвященные применению квантовой терапии в лечении больных мочекаменной болезнью (Волкова Г.А. и соавт., 2003). Однако, эти работы посвящены литокинетической терапии и не носят системного характера. В тоже время отсутствуют четкие и доказанные факты воздействия квантового излучения на основные звенья патогенеза при мочекаменной болезни как на клеточном, так и органном уровне.
Цель исследования.
Улучшить результаты лечения больных мочекаменной болезнью.
Задачи исследования.
Оценить морфологические изменения в паренхиме почки, происходящие на фоне почечной колики по данным световой и электронной микроскопии.
Изучить механизм защитного воздействия низко интенсив ного лазерного излучения на основные звенья патогенеза на органном и клеточном уровне при экспериментальной почечной колике.
Оценить повреждающее воздействие почечной колики и дистанционной литотрипсии на канальцевый аппарат почки и терапевтическую эффективность квантового излучения.
Дать оценку лито кинетической эффективности лазеротерапии как в сравнении с другими методами лечения, так и в комбинации с ними для изгнания камней из верхних мочевых путей и их фрагментов после дистанционной литотрипсии.
Разработать внедрить и оценить клиническую эффективность методик контактного и парентерального растворения уратных камней с использованием малоинвазивных технологий на фоне лазеротерапии.
Разработать систему лечебных и профилактических мероприятий, направленных на снижение рецидива камнеобразования у больных уратным и оксалатным уролитиазом.
Изучить отдаленные результаты различных методов метафилактики уратного и оксалатного нефролитиа.
Научная новизна
Результаты проведенных исследований с использованием световой и электронной микроскопии при экспериментальной почечной колике позволили расширить представление о патогенезе, выявили расширение проксимальных канальцев и уменьшение щеточной каемки, уменьшение количества и структурные изменения органелл. При двукратной колике просвет проксимальных канальцев трудно отличить от дистальных, исчезает щеточная каемка, а некоторые канальцы становятся похожи на ретенционные кисты, отмечается более выраженный внутриклеточный отек, при этом количество
органелл резко снижено. Изменения как в почке на стороне поражения, так и в контралатеральной почке зависят от кратности почечной колики.
Доказано защитное воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения, которое проявляется стабилизацией биомембран клеток и внутриклеточных структур. При однократной почечной колике на фоне лазеротерапии уменьшатся отек, отмечается восстановление щеточной каемки, а в эпителиоцитах канальцев появляется базальная исчерченность. При этом происходит увеличение числа митохондрий, первичных и вторичных лизосом. При двукратной колике наряду с участками с выраженными изменениями паренхимы, выявляются участки с незначительными изменениями почечной ткани. Отмечается достоверное снижение внутриклеточного оттека и увеличение числа органелл. Эти изменения отмечаются как в облучаемой почке, так и в контралатеральной.
Радиоиммунологические исследования in vitro продемонстрировали повреждающее действие почечной колики и особенно дистанционной литотрипсии на проксимальные канальцы нефрона, на что указывает значительное повышение концентрации бета-2-микроглобулина моче до 1247±194 мкг/л и 7903±452 мкг/л соответственно. Сравнительный анализ различных методов лечения показал наилучшие результаты при использовании лазеротерапии, позволившей более быстро восстановить функцию канальцевого аппарата почки и снизить концентрацию бета-2-микроглобулина в моче на фоне литокинетической терапии до 508±156 мкг/л, а после дистанционной литотрипсии - до 538±112 мкг/л.
Впервые разработана и успешно применена методика контатного растворения уратных камней, в основу которой положено использование современных малоинвазивных технологий в сочетании с низкоинтенсивным лазерным излучением.
Впервые доказана целесообразность применения глубинной
радиотермометрии и допплерографии как неинвазивных методик, позволяющих оценить состояние микроциркуляции паренхимы почки на фоне обструкции
конкрементом и доказано положительное терапевтическое воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения на микроциркуляцию паренхимы.
На большом клиническом материале доказана высокая диагностическая значимость «Литос-теста», позволяющая определить активность камнеобразования в процессе проводимого лечения для оценки его качества и своевременной коррекции, а применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комбинации с традиционными методами лечения у больных мочекаменной болезнью позволяет значительно снизить активность камнеобразования в процессе метафилактики мочекаменной болезни, тем самым уменьшить частоту рецидивов в том числе и после экстракорпоральной дистанционной литотрипсии.
Впервые на большом клиническом и экспериментальном материале установлено, что низкоинтенсивное лазерное излучение может с успехом применяться при лечении больных мочекаменной болезнью на всех этапах развития патологического процесса.
Практическая значимость работы.
Разработана и внедрена в клиническую практику методика применения низкоинтенсивного лазерного излучения для лечения больных мочекаменной болезнью как в виде монотерапии, так и в комбинации с различными лекарственными препаратами на разных этапах терапии, а именно: для изгнания камней и их фрагментов после дистанционной литотрипсии из верхних мочевых путей, для растворения уратных конкрементов, для профилактики рецидивов заболевания.
На основании экспериментальных и клинических данных показан повреждающий эффект приступов почечной колики на различные отделы нефрона, защитный эффект низкоинтенсивного лазерного излучения, обоснована целесообразность его применения у больных мочекаменной болезнью.
Практическое применение комбинированной методики литокинетической терапии позволило получить выраженный социально-экономический эффект за счет сокращения пребывания больных мочекаменной болезнью в стационаре и
сократить до минимума частоту осложнений у данной категории больных, в том числе и после дистанционной литотрипсии.
Разработаны и внедрены в клиническую практику методики чрескожного и парентерального растворения уратных камней.
Внедрена в клиническую практику методика метафилактики оксалатного и уратного нефролитиаза на основе применения низкоинтенсивного лазерного излучения в сочетании с традиционной терапией под контролем «Литос-теста», что позволило в более короткие сроки провести коррекцию метаболических нарушений и снизить частоту рецидива камнеобразования.
Положения, выносимые на защиту.
Каждый приступ почечной колики оказывает повреждающее действие на различные отделы нефрона как на стороне поражения, так и в контралатеральной почке. Степень изменений зависит от кратности приступов почечной колики. При однократной почечной колике наибольшие изменения отмечаются в проксимальных канальцах, в то время как в эндотелиоцитах клубочков реакция неоднородная. При двукратной почечной колике явлении отека и деструкции значительно выражены как в проксимальных, так и в дистальных канальцах. Резко выражен отек эндотелия и базальных мембран капилляров клубочков.
Механизм лечебного действия низкоинтенсивного лазерного излучения на ткань почки при мочекаменной болезни заключается в стабилизации биомембран, уменьшении отека и деструктивных изменений ультраструктур нефроцитов, таких как митохондрии, лизосомы, как после однократной, так и двукратной почечной колики, как на стороне окклюзии, так и в контралатеральной почке. Аналогичные изменения происходят и в капиллярах клубочков.
Почечная колика и особенно дистанционная литотрипсия оказывает выраженное повреждающее действие на паренхиму почки. Методика, основанная на определении концентрации бета-2-микроглобулина в моче, позволяет достоверно определить степень повреждения канальцевого аппарата
почки. Применение квантового излучения оказывает выраженное защитное действие на паренхиму почки.
Применение низко интенсив ного лазерного излучения для литокинетической терапии способствует более быстрому отхождению конкрементов и их фрагментов после дистанционной литотрипсии, увеличению его частоты до 96,2% и 95,6% соответственно, сокращает время стационарного лечения больных, уменьшает частоту почечных колик и предотвращает развитие атак пиелонефрита.
Разработанная методика контактного литолиза уратных конкрементов позволяет проводить растворение камней со скоростью до 3,0 мм/сутки и сократить среднюю продолжительность литолиза до 4,8±1,7 суток.
Использование неинвазивных методов глубинной радиотермометрии и допплерографии позволяет оценить функциональное состояние почки на стороне локализации конкремента, что является одним из важных критериев для проведения парентерального литолиза. Для улучшения функции почки на стороне поражения и ускорения процесса растворения необходимо проведение квантовой терапии. Разработанная методика парентерального растворения уратных конкрементов позволяет проводить литолиз со скоростью до 2,0 мм/сутки вне зависимости от их локализации.
Применение «Литос-теста» делает возможным быстрое определение активности камнеобразования, своевременное проведение лечебных и метафилактических мероприятий, а при необходимости и их коррекцию у больных мочекаменной болезнью. Разработанная система лечебных и профилактических мероприятий позволила снизить значительную активность камнеобразования у больных уратным уролитиазом до 16,2%, а у больных оксалатным - до 14,3%.
Методика применения низкоинтенсивного лазерного излучения в сочетании с традиционными способами лечения у больных оксалатным и уратным нефролитиазом за счет подавления активности камнеобразования позволяет снизить частоту рецидивов и улучшить результаты метафилактики, в том числе и после дистанционной литотрипсии.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследования внедрены в практику работы 1 и 2 урологических отделений ГКБ № 29.
Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры урологии и оперативной нефрологии медицинского факультета ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов и занятиях с клиническими ординаторами и аспирантами.
Апробация работы.
Основные положения работы были доложены и обсуждены: на 1 республиканском съезде урологов Узбекистана, Ташкент, 1992 год; на 9 конференции урологов Казахстана, Алма-Ата, 1992 год; на Пленумах правления Российского общества урологов, Пермь, 1994 год, Киров, 2000 год, Сочи, 2003 год, Тюмень, 2005 год, Екатеринбург, 2006 год, Нижний Новгород, 2009; Краснодар, 2010; на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 1995 год, 2001 год; на Международной конференции «Клиническое и экспериментальное применение новых лазерных технологий», Казань, 1995 год; на 7 Международной научно-практической конференции по квантовой терапии, Москва, 2000 год; на 1 Всероссийской конференции «Развитие научных исследований на медицинских факультетах России», Москва, 2001 год; на Международной конференции «Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века», Санкт-Петербург, 2001 год; на 5 Всероссийском съезде курортологов и Российском научном форуме «Физические факторы и здоровье человека», Москва, 2002; на 10 Международной научно-практической конференции по квантовой медицине, Москва, 2003 год; на научно-практической конференции «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения», Москва, 2003 год; на Всероссийской научно-практической конференции «Микроциркуляция в клинической практике», Москва, 2004 год, Москва, 2006 год; на Международной научно-практической конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении», Москва, 2004 год; на 1 Всероссийской научно-практической конференции «Функциональная
морфология биологических жидкостей», Москва, 2004 год; на Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике», Москва, 2004 год; на 11 Международной конференции «Новые технологии и квантовая медицина», Москва, 2005 год; на 3 Международной конференции «Болезни цивилизации в аспекте учения В.И. Вернадского», Москва, 2005 год; на 12 Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни», Москва, 2007 год; на 11 съезде урологов России, Москва , 2007 год; на 1 Российском конгрессе по эндоурологии, Москва, 2008 год; на 10 Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», Санкт-Петербург, 2011 год.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 77 работ, в том числе 2 монографии и 17 работ в изданиях, рецензируемых ВАК; получен патент на изобретение.
Объем и структура диссертации.
