Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Общие сведения о мочекаменной болезни 11
1.2. Методы хирургического лечения нефролитиаза 12
1.2.1. Открытое оперативное лечение нефролитиаза 12
1.2.2. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечение нефролитиаза 15
1.2.3. Чрескожные операции в лечении нефролитиаза 19
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Материалы исследования 33
2.2. Методы исследования 37
ГЛАВА 3. Эффективность и безопасность чрескожных операций при разных формах нефроуретеролитиаза 43
3.1. Результаты чрескожных операций и анализ послеоперационного течения при одиночных конкрементах почек 47
3.2 Результаты чрескожных операций и анализ послеоперационного течения при двухсторонних конкрементах почек 61
3.1. Результаты чрескожных операций и анализ послеоперационного течения при множественных конкрементах почек 69
3.2. Результаты чрескожных операций и анализ послеоперационного течения при коралловидных камнях почек 78
3.5. Обсуждение результатов чрескожных операций и послеоперационного течения при разных формах нефролитиаза 86
ГЛАВА 4. Состояние и коррекция микроциркуляции в мозговом слое оперированных почек, гипоксии почек, биохимических проявлений гипоксии почек и воспалительной реакции после чрескожных операции при нефроуретеролитиазе
4.1 Клиническая оценка и результаты обследования больных нефроуретеролитиазом для обоснования программы оптимизации ведения послеоперационного периода после чрескожной нефролитотомии 91
4.2 Результаты эходопплерографических исследований почек у больных нефроуретеролитиазом, оперированных чрескожным доступом 101
4.3 Результаты инфузионной терапии в послеоперационном периоде после чрескожной нефролитотомии в зависимости от состава инфузионных сред 106
4.4. Результаты обследования больных нефроуретеролитиазом основной и контрольной групп через 3 месяца после чрескожных операций с использованием разных инфузионных сред для инфузионной терапии 128
5. Заключение 137
6. Выводы 142
7. Практические рекомендации 143
8. Указатель литературы
- Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечение нефролитиаза
- Результаты чрескожных операций и анализ послеоперационного течения при двухсторонних конкрементах почек
- Результаты эходопплерографических исследований почек у больных нефроуретеролитиазом, оперированных чрескожным доступом
- Результаты обследования больных нефроуретеролитиазом основной и контрольной групп через 3 месяца после чрескожных операций с использованием разных инфузионных сред для инфузионной терапии
Введение к работе
Актуальность темы. Мочекаменная болезнь является одним из наиболее распространенных урологических заболеваний и встречается не менее чем у 3% населения. В 2005 году в России распространенность МКБ составляла 535,8 на 100 000 человек [Ю.Г. Аляев, 2010].
Рентгенэндоскопические методы, в том числе с использованием чрескожных доступов, получили широкое распространение в хирургическом лечении нефролитиаза. Однако ряд аспектов в использовании этих методов не нашли должного освещения в литературе.
Так, нет единого мнения о тактике (поэтапно или одномоментно) чрескожных операций при двухсторонних камнях почек.
Несмотря на малую инвазивность, интраоперационные и послеоперационные осложнения могут ухудшать результаты чрескожных операций.
Частота и тяжесть интраоперационных осложнений уменьшаются по мере накопления опыта хирургов, совершенствования оборудования и при своевременной диагностике их обычно удается успешно устранить.
В послеоперационном периоде наибольшую опасность для функции оперированной почки представляют осложнения инфекционно-воспалительного характера, частота которых составляет от 7,6%; 8,6% [Б.К. Комяков, Б.Г. Гулиев, 2003; Ю.Г. Аляев и соавт., 2007; Sofikerim M., Gulmez I., Karacigil M., 2007] до 30.1% [Ф.П. Капсаргин, 2010].
При этом использование инъекций антибактериальных препаратов в до и послеоперационном периоде не способствует снижению частоты таких осложнений [Теодорович О.В., Забродина Н.Б., 2003; Sofikerim M., Gulmez I., Karacigil M., 2007].
Вместе с тем, несмотря на общепризнанную роль нарушений внутрипочечного кровообращения в патогенезе пиелонефрита [Ю.М. Есилевский, 2007], исследований, в которых изучалась бы роль этого фактора в возникновении осложнений инфекционно-воспалительного характера после чрескожных операций, не проводилось.
В связи с этим не было работ, в которых тем или иным способом проводилось изучение роли коррекции нарушенного кровообращения для снижения частоты и тяжести осложнений инфекционно-воспалительного характера после чрескожных операций по поводу нефроуретеролитиаза.
Поэтому дальнейшие исследования в таком направлении можно считать несомненно актуальными для клинической урологии.
Цель исследования - снизить число осложнений послеоперационного периода при чрескожных операциях по поводу мочекаменной болезни.
Задачи исследования:
-
Провести анализ эффективности и безопасности чрескожных операций при различных формах нефроуретеролитиаза. Изучить варианты тактики чрескожных операций при двухсторонней локализации конкрементов.
-
Изучить перед чрескожными операциями по поводу нефроуретеролитиаза с помощью эходопплерографических исследований состояние гемодинамики почек и биохимические показатели гипоксии почек как дополнительные к хроническому пиелонефриту факторы риска развития осложнений инфекционно-воспалительного характера в послеоперационном периоде.
-
Изучить в динамике в ближайшем послеоперационном периоде после чрескожных операций по поводу нефроуретеролитиаза микроциркуляцию в мозговом слое оперированных почек с помощью лазерной допплеровской флоуметрии, биохимические проявления гипоксии почек с помощью исследования концентрации молочной и пировиноградной кислот и соотношения между ними, уровень С-реактивного белка для определения их роли в генезе осложнений инфекционно-воспалительного характера.
-
Изучить клиническую эффективность инфузионной терапии с использованием препарата антигипоксической направленности «Цитофлавин», влияние ее на микроциркуляцию в мозговом слое почек, биохимические проявления гипоксии почек, возникновение воспалительных реакций, частоту осложнений инфекционно-воспалительного характера после чрескожных операций по поводу нефроуретеролитиаза.
Научная новизна результатов исследования.
-
Представлена высокая эффективность и относительная безопасность чрескожных операций при разных формах нефроуретеролитиаза. Обоснована целесообразность одномоментных чрескожных операций при двухсторонних камнях почек и верхней трети мочеточников.
-
Установлено, что в ближайшем послеоперационном периоде после чрескожных операций имеет место снижение активности микроциркуляции в мозговом слое оперированных почек и биохимические проявления гипоксии почек, что сопровождается достоверной активацией воспалительной реакции – повышением концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови.
-
Доказано, что применение препарата антигипоксической направленности «Цитофлавин», для инфузионной терапии после чрескожной нефролитотомии способствует достоверной активации микроциркуляции в мозговом слое оперированных почек и коррекции биохимических проявлений гипоксии почек.
-
Установлено, что коррекция микроциркуляции в мозговом слое оперированных почек и биохимических проявлений гипоксии почек после чрескожной нефролитотомии с помощью инфузий препарата антигипоксической направленности «Цитофлавин» сопровождается достоверным снижением концентрации С-реактивного белка в крови и снижением риска развития осложнений инфекционно-воспалительного характера.
Практическая значимость работы. Коррекция выявленных в работе нарушений микроциркуляции в мозговом слое оперированных почек и биохимических проявлений гипоксии почек после чрескожных операций способствует улучшению результатов чрескожных операций.
Применение теста индекса гипоксии на основе определения концентрации молочной и пировиноградной кислот также практически важно, поскольку позволяет определять степень выраженности гипоксии почек и объективно оценивать результаты коррекции этого состояния.
Практическое значение применения препарата янтарной кислоты «Цитофлавина» для коррекции гипоксии почек после чрескожных операций при нефроуретеролитиазе состоит в том, что он способствует снижению риска развития послеоперационных осложнений инфекционно-воспалительного характера.
Личный вклад автора. Личный вклад автора состоит в том, что он изучил литературу по теме диссертации, проанализировал клинический материал, диагностировал изучаемое заболевание, оценивал его особенности, стадии течения хронического пиелонефрита, выполнял в динамике все исследования, на которых базируются заключения и выводы диссертации: лазерную допплеровскую флоуметрию, анализ концентрации молочной и пировиноградной кислот, С-реактивного белка, участвовал в операциях в качестве ассистента. Статистическая обработка результатов исследования, анализ и обобщение их проведены также лично автором.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы внедрены в практическую деятельность урологического отделения №3 Челябинской МУЗ ГКБ №3 (Челябинск, пр. Победы, 287), урологического отделения МУЗ ГКБ №6 (Челябинск, ул. Румянцева, 28), педагогический процесс кафедры урологии ФП и ДПО ГБОУ ВПО Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, пр. Победы, 287).
Положения, выносимые на защиту:
-
При двухстороннем нефроуретеролитиазе достоверно выше эффективность и безопасность одномоментных чрескожных операций по сравнению с двухэтапным оперативным вмешательством.
-
Чрескожные операции при нефроуретеролитиазе сопровождаются достоверным снижением активности микроциркуляции в мозговом слое оперированных почек и биохимическими проявлениями гипоксии почек.
-
Применение препарата антигипоксической направленности «Цитофлавин» для инфузионной терапии после чрескожных операций по поводу нефроуретеролитиаза способствует достоверно более раннему восстановлению микроциркуляции в мозговом слое оперированных почек и биохимических проявлений гипоксии почек.
-
Эффективная коррекция микроциркуляции в мозговом слое оперированных почек и биохимических проявлений гипоксии почек с помощью инфузий препарата антигипоксической направленности «Цитофлавин» после чрескожных операций при нефроуретеролитиазе способствует более благоприятному течению послеоперационного периода после таких операций, снижению концентрации С-реактивного белка и риска развития осложнений инфекционно-воспалительного характера.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседаниях Челябинского регионального отделения Российского общества урологов в 2009 и 2010 г,совместном заседании кафедр урологии ФП и ДПО, хирургии ФП и ДПО, кафедр факультетской хирургии, онкологиии, биохимии ГБОУ ВПО Челябинской государственной медицинской академии Росздрава 12 декабря 2011 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, 3 из которых в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов диссертационных исследований.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, две главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 120 отечественных и 50 зарубежных источников. Иллюстрации представлены 36 таблицами, 21 рисунками, в том числе 3 диаграммами.
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечение нефролитиаза
Несмотря на высокое распространение уролитиаза и в связи с этим бурное развитие технического оснащения, определенного стандарта хирургического лечения этого заболевания нет. Основным принципом выбора оперативного вмешательства является применение в конкретной ситуации оптимального и наименее травматичного для пациента и почки, способа удаления камня из мочевой системы. [51].
В настоящее время существует 4 метода оперативного лечения уролитиаза: открытое оперативное лечение, дистанционная литотрипсия, контактное воздействие (чрескожное или трансуретральное) и отдельно от них стоит видео-эндоскопическая ретроперитонеальная или лапароскопическая хирургия, которая рассматривается как наименее инвазивный метод, однако, по этой технологии пока достаточного опыта нет. [9,10,53].
У большинства больных результат лечения мочекаменной болезни зависит, прежде всего, от особенностей выполнения операции, какой бы характер она ни носила (открытая операция, чрескожная нефролитотрипсия, дистанционная литотрипсия) и должна быть максимально щадящей, ибо удаление камня не избавляет больного от мочекаменной болезни. [6,55].
На протяжении десятилетий, вплоть до 80-х годов прошлого столетия, единственным методом удаления камней из мочевыделительной системы было открытое оперативное вмешательство. [55].
В настоящее время считают, что при локализации основной массы камня в периферии чашечек, особенно в чашечках с обструкцией, и для удаления камня необходимо произвести несколько перкутанных доступов и несколько сеансов ДУВЛ, рекомендуют прибегать к открытому хирургическому вмешательству. Применение внутриоперационного ультразвукового исследования и допплерографии, позволяющих определить бессосудистую область почки, находящуюся в непосредственной близости от камней или расширенных чашечек, через которые можно удалить крупные коралловидные камни, использование нескольких небольших радиальных нефротомических разрезов способствует уменьшению риска снижения функции почки. [54,124].
В связи с успешным применением ДУВЛ и эндоурологического метода лечения (УРС и ПНЛ) в течение последних 15-20 лет, количество открытых хирургических вмешательств при почечнокаменной болезни значительно сократилось. По данным медицинских центров с хорошим хирургическим, лабораторным оборудованием и высококвалифицированным персоналом, занимающимся лечением камней мочевых путей, необходимость открытого хирургического вмешательства не превышает 5%. [63,97,167]. Это касается сложных ситуаций и необходимо, чтобы профессионализм урологов в проведении подобного рода операций на почках и мочеточниках был высоким. Общие принципы для проведения открытой хирургии при нефроуретеролитиазе, основаны на опыте отечественных и зарубежных клиник и формируются следующим образом. Показаниями к открытой хирургии, необходимой для удаления камней мочевого тракта являются [5,54]: Преимущества открытой хирургии в подобных ситуациях по сравнению с менее инвазивными методами лечения по уровню полного освобождения от камней доказаны [166].
Кроме того, показаниями к открытым оперативным вмешательствам являются наиболее тяжелые и сложные формы почечнокаменной болезни: гигантские коралловидные камни, вторичные камни, при которых необходима реконструктивная хирургия мочевых путей, камни почек, осложненные гнойно-деструктивным пиелонефритом, камни почек, осложненные почечной недостаточностью, камни почек и мочеточников, когда противопоказана дистанционная литотрипсия или эндохирургия [51,62].
Вопросы метода оперативного пособия, дренирования мочевых путей решаются индивидуально. Пиелотомия может быть передней, задней, нижней и верхней. Открытые операции заканчиваются дренированием забрюшинного пространства или почки - наружным (пиело- или нефростомия) или внутренним [39]. Хирургия сложных форм нефролитиаза, коралловидных и множественных камней почек, предполагает длительное вмешательство на чашечно-лоханочной системе и паренхиме почки, нередко с временным выключением почки из кровотока. Длительное пережатие а. renalis и особенно сосудистой ножки представляет несомненную опасность из-за возможного развития функциональных нарушений вплоть до острой почечной недостаточности. [33,84]
Послеоперационный период протекает длительно и тяжело переносится больными. С первых часов после операции медикаментозное лечение должно быть направлено на восстановление функции почки (препараты, улучшающие микроциркуляцию, антиоксидантная, инфузионная терапия), профилактику воспалительных осложнений (антибактериальная и противовоспалительная терапия). [24,39,53]
Таким образом, в современных условиях в хорошо оснащенных клиниках с подготовленными кадрами открытые операции для лечения нефролитиаза как рутинные пособия сократились до минимума.
Это обусловлено высокой травматичностью их, значительной частотой осложнений, длительностью послеоперационного и реабилитационного периода.
Однако полностью исключить их из арсенала методов лечения этого заболевания не представляется возможным и при представленных нами по данным литературы показаниях они считаются безальтернативными, хотя общее количество таких пособий не превышает 5-15%. [63,167]
Результаты чрескожных операций и анализ послеоперационного течения при двухсторонних конкрементах почек
Микроциркуляцию исследовали у 67 пациентов после операции на 2 и 5 сутки. Исследования проводили в следующем объеме - артериальное давление, пульс, интенсивность гематурии, диурез по нефростоме и естественным путем, содержания продуктов азотистого обмена. Выполнены исследования для оценки микроциркуляции в мозговом слое оперированных почек на установке ЛАКК-02, применяли зондирование ткани лазерным излучением; обработка отраженного от ткани излучения основана на выделении из зарегистрированного сигнала допплеровского сдвига частоты отраженного сигнала, пропорционального скорости движения эритроцитов; в ходе проводимых исследований обеспечивается регистрация изменения потока крови в микроциркуляторном русле - флоуметрия.
Мы проводили обследование в утренние часы в эндоскопическом кабинете при температуре комфорта 20-25С в положении больного сидя. Перед началом исследования осуществляли калибровку лазерного анализатора капиллярного кровотока. Предварительно стабилизировался психоэмоциональный статус. Затем по нефростомическому дренажу вводили эндоскопический зонд и в течение 1мин. снимали показатели капиллярного кровотока. Конец зонда соприкасался с сосочком верхней чашечки. Это позволяло нам считать, что мы исследовали микроциркуляцию в мозговом слое почки: лазерный луч проникает на глубину 3-4мм, а толщина слизистой сосочка почки 2мм.
Для оценки использовали следующие показатели: - показатель микроциркуляции (ПМ) - отражает средний поток эритроцитов в единице объема ткани за единицу времени. - среднеквадратическое отклонение амплитуды колебаний кровотока от величины ПМ (а) - усредненная временная колеблемость микроциркуляторного потока - коэффициент вариации (Kv) - указывает на процентный вклад вазомоторного компонента в общую модуляцию тканевого кровотока. Оценку результатов проводили с помощью прилагаемой программы записи и обработки параметров микроциркуляции крови версии LDF 2.2.0.507.
Лазерную допплеровскую флоуметрию мы сочли целесообразным использовать для решения поставленных нами задач, поскольку при других ситуациях в научной и клинической урологии этот метод получил положительную оценку в ряде публикаций и в монографии А.И. Неймарка с соавт. (2011).
Для оценки степени гипоксии почек у 67 больных проводили биохимические исследования - определение концентрации молочной и пировиноградной кислот в сыворотке крови непосредственно перед операцией, на 2 сутки после нее и после удаления нефростомы.
Концентрацию молочной кислоты определяли ферментативным колоримерическим тестом. Принцип метода: лактатоксидаза расщепляет лактат на пируват и перекись водорода, который реагирует в присутствии пероксидазы с 4-аминоантипирином и фенолом, образуя красный хинанилиновый краситель. Увеличение интенсивности окраски пропорционально увеличению концентрации лактата. Концентрацию лактата выражали в мМоль/л для сыворотки крови.
Для определения концентрации пировиноградной кислоты использовали метод П.М. Бабаскина (1976), который является модификацией метода Умбрайта и отличается от него тем, что пировиноградная кислота определяется непосредственно в центрифугате после осаждения белков, а не в толуоловом экстракте. Пировиноградная кислота конденсируется с 2,4-динитрофенилгидразином с образованием гидразона, который в щелочной среде приобретает красно-коричневую окраску. По ее интенсивности судят о содержании пировиноградной кислоты. Мешающие определению гидразоны других веществ (кетоглутаровой, щавелевоуксусной кислот) в щелочной среде нестойки, их окраска быстро исчезает.
По соотношению молочной к пировиноградной кислоте определяли степень гипоксии. В нормальных условиях соотношение лактат/пируват = 10/1.
С-реактивный белок - белок острой фазы воспаления, чувствительный индикатор повреждения тканей при воспалении, некрозе, травме. Материалом для исследования служила сыворотка крови. Определение производили с помощью иммунотурбодиметрического метода. Референсные значения: 5мг/л.
Результаты проведенных исследований в обеих группах сравнивали между собой. У пациентов обоих групп анализировали характер, частоту осложнений, развившихся в ближайшем послеоперационном периоде, а через 3 месяца после операции оценивали активность пиелонефрита (общий анализы крови, биохимические анализы крови, общий анализы мочи, проба Нечипоренко, бактериологическое исследование мочи).
Всего проведено 134 исследований лазерной допплеровской флоуметрии. Показатели гипоксии определяли 3-х кратно для каждого больного, таким образом, выполнено 201 исследований концентрации молочной и 201 - пировиноградной кислоты. Также выполнено 247 исследований концентрации С-реактивного белка. Статистическая обработка полученных данных. Для выявления взаимосвязей между изучаемыми факторами был использован комплексный статистический анализ полученных количественных и порядковых величин. Применяли методы вариационного анализа (определение средней арифметической, ее стандартной ошибки, среднего квадратического отклонения, оценка распределения величин).
Для определения типа распределения количественного признака выборки использовали тест Колмогорова-Смирнова. В случае если выборка была извлечена из нормально распределенной совокупности, применяли параметрические методы статистики. При сравнении двух независимых групп применяли критерий Стьюдента. Для анализа повторных изменений использовали парный критерий Стьюдента. В случае асимметричного распределения признака в группе использовали методы непараметрической статистики. Для анализа двух независимых выборок использовали тест Манна-Уитни, а для повторных изменений критерий Уилкоксона.
Результаты эходопплерографических исследований почек у больных нефроуретеролитиазом, оперированных чрескожным доступом
С учетом большего объема, продолжительности вмешательства, более высокой необходимости дополнительных доступов у рассматриваемой группы больных возрастает риск развития геморрагических осложнений, однако частота их, по нашим данным, не столь высока, а тяжесть позволяет обходиться консервативными мерами.
Частота осложнений инфекционно-воспалительного характера, по нашим данным, составила 5.1%, что не превышает этого показателя в ведущих клиниках Российской Федерации.
Как и при других формах мочекаменной болезни, при коралловидном нефролитиазе, причиной геморрагических осложнений является операционная травма, не всегда достаточный опыт оперирующего хирурга, а причиной осложнений инфекционно-воспалительного характера - наличие хронического пиелонефрита до операции, нарушение оттока мочи, сопровождающееся нарушением внутрипочечного кровообращения, операционная травма (даже без интраоперационных осложнений), которая также сопровождается дополнительным нарушением внутрипочечного кровообращения.
На сегодняшний день достигнуты большие успехи в лечении нефролитиаза благодаря применению новых малоинвазивных методов удаления мочевых конкрементов [5,71].
«Стандарт медицинской помощи больным мочекаменной болезнью» не содержит четких указаний для выбора метода оперативного лечения [приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ №378, 2005]. Таким образом, выбор тактики лечения мочекаменной болезни и метода дренирования верхних мочевых путей в определенной степени зависит от оснащенности урологического отделения и навыков уролога.
Учитывая большую травматичность и значительную частоту осложнений, доля открытых операций в настоящее время резко сократилась и для них разработаны строгие показания. Удельный вес открытых операций, выполняемых при почечнокаменной болезни, не превышает 1-5%. [61,167,97] В клинике, где выполнялась настоящая работа - составляет 4%. Чрескожные операции отличает меньшее время оперативной манипуляции, визуальный контроль при их выполнении и благоприятное течение послеоперационного периода, быстрая реабилитация, практически исключается необходимость в повторных манипуляциях. [71]
Анализ результатов чрескожных операций у 447 больных разными формами нефролитиаза показал, что они высокоэффективны при всех изученных нами формах рассматриваемого заболевания.
В связи с меньшей травматичностью и высокой надежностью, благодаря визуальному контролю при выполнении пособия, они имеют решающие преимущества перед открытыми операциями. [62]
При одиночных камнях почек и верхней трети мочеточников было достигнуто полное удаление конкрементов почки у 100%) больных, а при двухсторонних камнях у многих пациентов успешно выполнены одномоментные чрескожные операции на обоих почках.
При множественных камнях почек, в том числе при рецидивных, чрескожные операции у большинства больных являются альтернативой не только открытым операциям, но и ДУВЛ. При коралловидных камнях почек у большинства больных они могут считаться альтернативой открытым операциям и ДУВЛ, а при камнях К4 последовательное применение чрескожных операций и ДУВЛ (сэндвич-терапия) позволяет избежать открытых операций.
Однако, несмотря на все их преимущества, самым частым осложнением после этих операций являются осложнения инфекционно-воспалительного характера и по данным Капсаргина Ф.П. частота их достигала 30%, однако по данным других авторов она не превышает 9%. [38,5,6]
По нашим данным, она в среднем составила 8%. Однако последствия этих осложнений могут способствовать прогрессированию пиелонефрита, развитию нефросюїероза, рецидива почечнокаменной болезни, хронической почечной недостаточности и внепочечных осложнений (симптоматической артериальной гипертензии). [54]
Поэтому рассматриваемое осложнение требует повышенного внимания и продолжения исследований. Развитию этих осложнений способствует наличие хронического пиелонефрита у большинства больных мочекаменной болезнью. [92] Несмотря на то, что чрескожные операции при нефролитиазе выполняются на фоне латентной фазы воспаления или ремиссии, избежать осложнений инфекционно-воспалительного характера после них не удается. При этом использование антибактериальных препаратов не способствует снижению частоты их. [4,104]
Вместе с тем, несмотря на общеизвестный факт о том, что нарушение оттока мочи, которое наблюдается у всех больных нефролитиазом, неизбежно сопровождается нарушением внутрипочечного кровообращения, роли рассматриваемого фактора в изучении осложнений инфекционно-воспалительного характера при перкутанной хирургии специального внимания не уделялось. В связи с этим нами перед чрескожными операциями проводились эходопплерографические исследования, результаты которых отражены в следующей главе. В ней же представлен анализ результатов биохимических исследований, позволяющих судить о выраженности гипоксии почек.
С другой стороны известно, что почечная ткань благодаря особенностям кровотока и высокой потребности в кислороде чрезвычайно чувствительна к гипоксии [164,165]. В современных исследованиях акцентируется внимание на том, что пусковым механизмом прогрессирования хронической болезни почек является повреждение тубулоинтерстициального аппарата на фоне хронической гипоксии почечной паренхимы. Одной из моделей почечного фиброза является развитие ишемического повреждения при обструктивной уропатии, в частности при мочекаменной болезни.
Так, по данным Есилевского Ю.М. (2007), присутствие конкремента в изолированной почечной чашечке приводит к нарушению микроциркуляции сосочково-чашечной зоны с развитием локальной ишемии, запускающей целый каскад гемодинамических и воспалительных реакций, приводящих в последующем к развитию склеротических изменений в паренхиме. [32]
Чрескожные операции травмируют паренхиму почки, но это повреждение паренхимы минимально, так, по данным компьютерной томографии при выполнении этих операций в послеоперационный рубец вовлекается не более 4% паренхимы почки. [166]
Согласно опубликованным материалам - при продолжительности операции более 60 минут частота инфекционно-воспалительных осложнений увеличивается в 1.6 раза. Полученные нами материалы также свидетельствуют об этом. Можно полагать, что снижению частоты и тяжести таких осложнений может способствовать сокращение продолжительности операции, путем совершенствования техники пособий. [103]
По данным Трапезниковой М.Ф. (2010), наружное и внутреннее дренирование почки не ухудшает ее функцию и не является причиной воспалительных изменений в организме. [29]
Из представленного обсуждения можно сделать заключение о том, что при выполнении чрескожных операций по поводу нефролитиаза для снижения частоты и тяжести наиболее частых послеоперационных осложнений - осложнений инфекционно-воспалительного характера наряду с использованием антибактериальных препаратов необходимо изучить роль гемодинамических нарушений, обусловленных самим заболеванием, операционной травмой и эффективность применения после операции инфузионной терапии с использованием инфузионных сред разного состава, целью которой является коррекция микроциркуляции в оперированных почках и гипоксии почек.
Результаты обследования больных нефроуретеролитиазом основной и контрольной групп через 3 месяца после чрескожных операций с использованием разных инфузионных сред для инфузионной терапии
Из материалов, представленных в таблице 25 и диаграмме 2 видно, что в организме больных нефроуретеролитиазом основной и контрольной групп до операции имеют место биохимические проявления кислородного голодания почек, обусловленные нарушением оттока мочи и внутрипочечного кровообращения.
В послеоперационном периоде в основной группе индекс гипоксии на 2 сутки после операции снижается почти до нормальных значений, а к 5 суткам достигает нормы.
В то же время, при использовании для инфузий физиологического раствора в сочетании со «Спазмалином», но без «Цитофлавина» (группа контроля) этот показатель достоверно увеличивается и даже к 5 суткам почти равен исходному и достоверно превышает таковой по сравнению с основной группой.
Таким образом, анализ результатов проведенных нами исследований показал, что чрескожные операции по поводу нефроуретеролитиаза сопровождаются снижением активности микроциркуляции в мозговом слое оперированных почек, что установлено нами объективным методом -лазерной допплеровской флоуметрией.
Наряду с этим нами установлено, что у изучаемых нами больных вследствие нарушения оттока мочи и почечной гемодинамики перед операцией имеют место биохимические проявления кислородного голодания почек, что доказано нами при оценке соотношения концентрации молочной кислоты к пировиноградной.
Нами также установлено, что использование цитофлавина для инфузионной терапии к 5 дню после операции позволяет достигать достоверного увеличения активности микроциркуляции в мозговом слое оперированных почек.
Полученные нами данные также показали, что инфузионная терапия с использованием цитофлавина уже на 2 сутки после чрескожной нефролитотомии позволяет достоверно уменьшить биохимические проявления гипоксии, а к 5 суткам добиться нормализации показателей, характеризующих эти проявления.
В то же время у больных группы контроля, получавших для инфузий физиологический раствор в сочетании с препаратом «Спазмалин», на 2 сутки после операции происходит нарастание биохимических проявлений гипоксии, которые остаются выраженными к 5 суткам после операции и достоверно отличаются от таковых в основной группе.
Опираясь на результаты анализа активности хронического пиелонефрита при нефроуретеролитиазе, выраженности нарушений оттока мочи, неизбежно сопровождающегося нарушением внутрипочечного кровообращения, мы, как и другие авторы, обоснованно полагали, что эти три фактора играют важную роль в развитии осложнений инфекционно-воспалительного характера.
Наряду с этим в настоящей главе представлены убедительные материалы о том, что, несмотря на малую инвазивность, чрескожные операции сопровождаются снижением активности микроциркуляции в мозговом слое оперированных почек и биохимическими проявлениями гипоксии обоих почек.
Выявленные нами изменения могут стать дополнительными факторами развития осложнений инфекционно-воспалительного характера. Вместе с тем, как было представлено в настоящей главе, инфузионная терапия с использованием препарата антигипоксической направленности цитофлавина позволяет успешно корригировать показатели микроциркуляции в мозговом слое оперированных почек и биохимические проявления гипоксии.
Учитывая изложенное, для изучения риска развития воспалительной реакции и возможностей коррекции ее при проведении инфузионной терапии с использованием цитофлавина, мы в динамике исследовали у больных концентрацию С-реактивного белка крови.
Изучение этого теста было избрано нами по следующим соображениям. С-реактивный белок (СРБ) - белок острой фазы воспаления, самый чувствительный и самый быстрый индикатор повреждения тканей при травме, воспалении, некрозе. Пик его повышения приходится обычно на вторые сутки после воздействия повреждающего фактора. При успешном лечении уровень СРБ снижается в течение последующих дней, нормализуясь на 6-10 сутки после воздействия агрессивного фактора. Его синтез поддерживается влиянием медиаторов воспаления. Таким образом, быстрая нормализация уровня СРБ позволяет использовать этот тест для наблюдения за течением болезни и контроля эффективности лечения. При любых заболеваниях, либо после операции присоединение бактериальной инфекции, будь то местный процесс или сепсис, сопровождается повышением уровня С-реактивного белка. После хирургических вмешательств концентрация СРБ повышается в ранний послеоперационный период, однако начинает быстро снижаться при отсутствии осложнений инфекционно-воспалительного характера.
