Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Рак мочевого пузыря 11
1.1.1. Эпидемиология, этиология, патогенез 11
1.1.2. Классификация и методы диагностики рака мочевого пузыря 14
1.1.3. Хирургическое лечение мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря 19
1.1.4. Осложнения хирургического лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря 28
1.2. Изменения водно-электролитного обмена при раке и его хирургическом лечении 32
1.2.1. Общий баланс воды и электролитов в организме 32
1.2.2. Водно-электролитный обмен в процессе хирургического лечения опухолей 36
1.3. Биомаркеры острого повреждения почек 38
1.4. Нефропротекторная терапия при повреждении почек 43
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований 49
2.1. Общая характеристика клинического материала 49
2.2 Клинические и биохимические методы исследования 51
2.3 Микробиологические исследования 59
2.4 Инструментальные методы исследования 60
2.5 Статистический анализ 60
ГЛАВА 3. Результаты и обсуждение. 61
3.1 Динамика азотистого и водно-электролитного обмена, гормонов-регуляторов до и после оперативного лечения 61
3.2 Динамика изменения биомаркеров повреждения почек до и после оперативного лечения 69
3.3 Анализ групп больных РМП с различными уровнями функциональных и структурных маркеров повреждения почек до и после оперативного лечения 74
3.4 Анализ результатов применения нефропротектора у пациентов с раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии 81
Выводы 104
Список литературы 105
- Эпидемиология, этиология, патогенез
- Изменения водно-электролитного обмена при раке и его хирургическом лечении
- Клинические и биохимические методы исследования
- Динамика изменения биомаркеров повреждения почек до и после оперативного лечения
Эпидемиология, этиология, патогенез
Результаты исследований доложены на 76-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2011); Х Региональной научно-практической конференции урологов Сибири «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний» (Барнаул, 2011); I Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Сибирский медико-биологический конгресс» (Барнаул, 2011); Пленуме Российского общества урологов (Кисловодск, 7-9 сентября 2011); Всероссийской научно-практической конференции биохимиков и специалистов по лабораторной медицине «Медицинская биохимия и клиническая лабораторная диагностика в аспекте модернизации системы научных исследований» (Омск, 20-21 сентября 2011); I Конгрессе урологов Сибири (Кемерово, 17-18 мая 2012).
Внедрение результатов работы Материалы данного исследования внедрены в учебный процесс кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, введены в клиническую практику ГБУЗ Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова МЗ РБ, Клиники ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, ГБУЗ РБ Больница скорой медицинской помощи г. Уфа. Публикации По теме диссертации опубликовано 16 работ, в том числе 7 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована рисунками, таблицами. Список использованной литературы содержит 285 источников, из них 71 отечественных и 214 зарубежных. ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. 1.1 Рак мочевого пузыря. 1.1.1 Эпидемиология, этиология, патогенез рака мочевого пузыря.
Рак мочевого пузыря является гетерогенным заболеванием с различным естественным течением и с широким разнообразием факторов риска. Как известно, пусковым механизмом развития большинства онкологических заболеваний является индивидуальная генетическая предрасположенность, провоцируемая разнообразными внешнесредовыми факторами, прежде всего химической природы [15,53].
Согласно литературным данным, одним из основных и наиболее доказанных этиологических факторов риска развития РМП является курение [4]. На сегодняшний момент 50-65 % мужчин и 20-30% женщин с установленным диагнозом РМП являются курильщиками [21,33,167]. Канцерогенными компонентами табака являются полициклические ароматические углеводороды, гетероциклические амины, N-нитрозосоединения и различные эпоксиды. Заболевание напрямую зависит от длительности курения, числа выкуриваемых сигарет в сутки [111], а также РМП отмечается у лиц, начавших курить в молодом возрасте и у тех, кто подвергался пассивному курению в детстве [264].
Не менее важным фактором риска возникновения РМП (20-25% всех случаев заболеваемости РМП) является воздействие профессиональных факторов, таких как нефтепродукты, [53,134], продукты производств химической, красильной, полиграфической, резиновой промышленностей [96,180] и анилиновых красителей [18,180]. Основными химическими канцерогенами являются производные бензола и ариламины (2-нафтиламин, 4-аминобифенил, 4,4 -метиленэдиателин и о-толуидин). [96]. Применение дистанционной лучевой терапии при гинекологических злокачественных новообразованиях также повышает риск развития вторичного РМП в 2-4 раза [95].
Заболеваемость РМП зависит также от пола и возраста [205,246], пищевых факторов [249], шистосомоза мочевого пузыря [256], химиотерапии [99], сопутствующих заболеваний мочеполовой системы и состояния иммунной системы.
Возникновение злокачественных новообразований мочевого пузыря связано также с наличием определенного генетического фона при неблагоприятных комбинациях генотипов. [50].
Развитие РМП, как и большинства других злокачественных заболеваний, связано с нарушением молекулярных взаимодействий, регулирующих клеточный гомеостаз [156]. Одним из основных путей онкогенеза и прогрессирования РМП является нарушение регуляции клеточного цикла в результате инактивации основного белка сигнального пути – р53 [145]. Данный белок ингибирует переход клетки из фазы G1в фазу S клеточного цикла. Ген этого белка – ген-супрессор опухоли ТР53 локализован на коротком плече 17 хромосомы. Наиболее изученный механизм развития рака связан с так называемой «потерей гетерозиготности», когда утрачивается единственная нормальная аллель гена, что приводит, соответственно, к потере супрессивной функции данного белка и контроля над клеточным делением [89]. Активность белка р53 может регулироваться и другими факторами (ингибитором циклин-зависимой киназы СДКI, белком Mdm2) [89]. Так, при РМП выявлено, что отсутствие экспрессии гена СДКI является независимым прогностическим фактором прогрессирования заболевания, а увеличение количества копий гена Mdm2 или наличие определенного полиморфизма в промоторной зоне данного гена свидетельствует о прогрессировании опухоли и неблагоприятном прогнозе [208].
Изменения водно-электролитного обмена при раке и его хирургическом лечении
С точки зрения качества жизни все варианты деривации мочи можно разделить на две большие группы: операции с неконтролируемым выведением мочи (incontinent), при которых больные вынуждены пользоваться мочеприемником; операции с контролируемым выведением мочи (continent), целью которых является повышение качества жизни. К первому типу операций можно отнести уретерокутанеостомию, уретероилеокутанеостомию (операция Bricker) и уретеросигмокутанеостомию. Ко второму типу относятся уретеросигмостомия и варианты, при которых конструируются различные виды резервуаров, накапливающих мочу, и опорожняющихся по желанию пациента: либо путем катетеризации (наружное дренирование с образование «сухой» уростомы), либо произвольно естественным (ортотопический МП) или неестественным (через прямую кишку) путем.
Европейской ассоциацией урологов по лечению РМП рекомендовано к использованию следующие методы деривации мочи: уретерокутанеостомия или наружное отведение на переднюю брюшную стенку, отведение мочи в изолированный сегмент подвздошной кишки (ileal conduit) или в резервуар из толстой кишки, ортотопическое замещение мочевого пузыря, континентные резервуары и уретеросигмоидостомия. Реконструкцию мочевыводящих путей при операции проводят с использованием различных сегментов пищеварительного тракта, в том числе желудка, подвздошной, толстой кишки и аппендикулярного отростка [250] .
В клинических рекомендациях для Российского общества урологов после радикальной цистэктомии также указывается на вышеперечисленные способы отведения мочи. Кроме того, отмечается, что наиболее подходящими методами являются выполнение операции Бриккера или формирование ортотопического резервуара по Штудеру [25].
Ортотопическая реконструкция является первой в выборе, так как обеспечивает длительный хороший исход в отношении качества жизни и лучшую адаптацию в социальном плане. Противопоказаниями к более сложным видам деривации мочи (ортотопической или гетеротопической реконструкции) являются: нарушение функции печени и почек, прорастание рака в простатическую часть уретры или шейку МП (у женщин), распространенный рак Tis, высокая доза предоперационной лучевой терапии, возникновение стриктуры мочеиспускательного канала и тяжелой несостоятельности уретрального сфинктера, а также прогрессирование неврологических или психических заболеваний, ожидаемый короткий период жизни [141,233,254].
Следует отметить, что наиболее простым способом наружного отведения мочи является выведение мочеточников на переднюю брюшную стенку. Эта процедура считается довольно безопасной, поэтому ее выполнение является предпочтительно у пожилых больных или пациентов, имеющих противопоказания к использованию других методов, но нуждающихся в суправезикальном отведении мочи [271]. Как отмечается авторами работы [271] технически возможно выполнение как трансуретеро-уретерокутанеостомии, когда один мочеточник, который короче, анастомозируется с другим, последний уже выводится на переднюю брюшную стенку, так и выведение обоих мочеточников напрямую на переднюю брюшную стенку. Однако в результате операции стеноз выходного отверстия наблюдается чаще, чем при кишечных стомах, что связано с небольшим диаметром конца мочеточника.
Известным методом деривации мочи служит формирование подвздошно-кишечного резервуара или операция Бриккера, предложенная в 1950 г., которая применяется многими хирургами до сих пор и стала стандартом, с которым сравнивают результаты других операций по отведению мочи [102] (рис.2). При этой операции для отведения мочи используют сегмент подвздошной кишки длиной до 20 см, в проксимальную часть которого имплантируются мочеточники. Тем не менее, открытым остается вопрос, касающийся технологии имплантации мочеточников. В 1970 г. D.M. Wallace и соавт. внедрили в клиническую практику новый способ формирования уретероилеоанастомоза. Он заключался в создании «единой площадки» из дистальных концов мочеточников и вшивании этой «площадки» в проксимальный конец кондуита [268,281].
Клинические и биохимические методы исследования
Принцип метода. Осмолярность сыворотки крови и мочи определяли на криоскопическом осмометре Osmomat 030 (GONOTEC, Германия). Концентрацию гормонов и биомаркеров определяли методом конкурентного иммуноферментного анализа на микропланшетном фотометре Stat Fax-2100 (США). 2.2.9 Определение содержания АКТГ в плазме крови.
Принцип метода. АКТГ в плазме крови определяли по тесту Biomerica ATCH ELISA (страна США), который является твердофазным иммуноферментным анализом (ИФА) «сэндвич»-типа, и предназначен для определения концентрации биологически активной цепи АКТГ, состоящей из 39 аминокислот. В тесте используются козьи поликлональные антитела к АКТГ человека, очищенные с помощью аффинной хроматографии, и мышиные моноклональные антитела к АКТГ человека, специфичные к строго определенным областям молекулы АКТГ. Одному, биотинилированному, антителу придано свойство связываться только с С-концевыми 34-39 аминокислотами молекулы АКТГ. Другому антителу придано свойство связываться только с центральной областью и N-концевыми 1-24 аминокислотами молекулы АКТГ; это антитело мечено пероксидазой из корня хрена (HRP) для проявления. Лунки со стрептавидином - биотинилированные антитела анти-АКТГ (34-39)
– АКТГ –конъюгированные с пероксидазой антитела анти-АКТГ (1-24) В данном анализе калибраторы, контроли или образцы плазмы крови пациентов одновременно инкубируовали с конъюгированными с ферментом антителами и меченными биотином антителами в лунках микропланшета, покрытыми стрептавидином. После инкубации лунки планшета промывали для удаления несвязавшихся компонентов. Фермент, связавшийся с твердой фазой, инкубировали с субстратом, тетраметилбензидином (ТМБ). Реакцию останавливали добавлением в лунки кислотного стоп-реагента, при этом цвет раствора становится желтым. Интенсивность желтого окрашивания прямо пропорциональна концентрации АКТГ в образце. По калибраторам строили кривая зависимости оптической плотности от концентрации АКТГ. По этой калибровочной кривой определяли концентрацию кальцитонина в контролях и исследуемых образцах.
Life Sciences (Assay Designs, страна Дания), который предназначен для количественного определения вазопрессина в биологических образцах методом конкурентного иммуноанализа. В наборе использованы поликлональные антитела к вазопрессину, которые в конкурентном анализе связывают вазопрессин из стандартов/образцов или вазопрессин, ковалентно связанный с щелочной фосфатазой (конъюгат). После инкубации при 40С удаляют несвязавшиеся реагенты и вносят субстрат. После кратковременной инкубации ферментативную реакцию останавливали, и развившееся желтое окрашивание в ячейках оценивали с помощью микропланшетного ридера при длине волны 405 нм. Интенсивность окрашивания обратно пропорциональна концентрации вазопрессина в стандартах и образцах. Измеренную оптическую плотность использовали для вычисления концентрации вазопрессина.
Diagnostics Biochem Canada (страна Канада). Данный метод основан на иммуноферментном анализе с использованием конкурентного связывания. Немеченый антиген (кортизол, присутствующий в образцах, контролях и стандартах) и меченый ферментом антиген (конъюгат) во время инкубации конкурируют за ограниченное количество сайтов связывания антител, иммобилизованных в лунках микропланшета. Затем, после промывки, добавляется ферментный субстрат. Энзиматическая реакция останавливается добавлением стоп-раствора. Абсорбцию измеряли с помощью микропланшетного анализатора. Интенсивность окрашивания, сформировавшегося в ходе энзиматической реакции, обратно пропорциональна концентрации кортизола в образце. Для построения калибровочной кривой использовали набор стандартов. Концентрацию кортизола в исследуемых образцах рассчитовали непосредственно из калибровочной кривой.
Diagnostics Biochem Canada (страна Канада). Данный метод основан на иммуноферментном анализе с использованием конкурентного связывания. Немеченый антиген (альдостерон, присутствующий в образцах, контролях и стандартах) и меченый ферментом антиген (конъюгат) во время инкубации конкурируют за ограниченное количество сайтов связывания антител, иммобилизованных в лунках микропланшета. Затем, после промывки, добавляется ферментный субстрат. Энзиматическая реакция останавливается добавлением стоп-раствора. Абсорбция измеряли с помощью микропланшетного анализатора. Интенсивность окрашивания, сформировавшегося в ходе энзиматической реакции, обратно пропорциональна концентрации альдостерона в образце. Для построения калибровочной кривой использовали набор стандартов. Концентрация альдостерона в исследуемых образцах может быть рассчитывали непосредственно из калибровочной кривой. 2.2.13 Определение содержания нейтрофильного желатиназа ассоциированного липокалина (NGAL) в плазме крови и моче.
Динамика изменения биомаркеров повреждения почек до и после оперативного лечения
После дообследования и предоперационной подготовки была выполнено оперативное лечение - радикальная цистэктомия с илеоцистопластикой по Studer. Послеоперационный период без особенностей.
Гистологическое заключение: переходно-клеточный рак с железистой метаплазией мочевого пузыря, умеренной степени дифференцировки. Получал стандартную послеоперационную терапию.
Диагноз: Рак мочевого пузыря T2bN0M0.
При анализе клинического примера отмечено, что если уровень азотистых шлаков сыворотки крови в дооперационном периоде находился в пределах нормы, то в отдаленном периоде концентрация мочевины и креатинина была повышена. Уровень осмотически активных веществ сыворотки крови до операции был ниже контроля, а через 6 месяцев после оперативного лечения осмолярность приблизилась к контрольным значениям. Динамику последнего показателя можно объяснить повышенным уровнем вазопрессина. Концентрация АКТГ до операции была повышена и приблизилась к уровню контроля в отдаленном послеоперационном периоде. Уровень азотистых шлаков в моче до оперативного лечения был снижен, на 7-е сутки отмечалось незначительное увеличение, а на 14-е сутки отмечалось их значимое снижение. Через 6 месяцев экскреция мочевины и креатинина оставалась пониженной. Среди электролитов в моче значимая динамика отмечалась по уровню ионов калия: при незначительно сниженной исходной величине к 14-ым суткам уменьшилась практически вдвое и приблизилась к дооперационным значениям лишь в отдаленном периоде. Динамику последнего показателя можно объяснить уровнем кортизола и альдостерона, концентрация которых была ниже контрольных значений. Динамическое изучение расчетных показателей маркеров функции почек показало, что исходно нарушенная функция почек усугубляется в отдаленном послеоперационном периоде за счет уменьшение количества функционирующих нефронов. Уровень NGAL и бета-2-микроглобулина в плазме крови до и на этапах оперативного лечения был повышен, что свидетельствовало о напряженности клеточного иммунитета. Исследование концентрации NGAL, бета-2-микроглобулина в моче показало, что исходно высокие уровни данных белков повышались в отдаленном послеоперационном периоде, что также свидетельствует о прогрессирующем ухудшении почечной функции.
В приведенном клиническом примере продемонстрировано, что при исходной концентрации NGAL в моче более 7 нг/мл, отражающей выраженное повреждение нефронов, в отдаленном послеоперационном периоде наблюдается прогрессирующее снижение функции почек и развитие ХБП. Это подтверждается повышением концентрации азотистых шлаков в крови и снижением их в моче, понижением осмолярности мочи и уровня расчетных показателей через 6 месяцев после оперативного лечения. Клинический пример 3.
Больной Х., 59 лет, поступил в урологическое отделение РКБ им. Г.Г. Куватова с жалобами на эпизоды примеси крови в моче. Больным себя считает около 5-ти месяцев. Ранее находился на стационарном лечении в РКБ, была выполнена ТУР-биопсия мочевого пузыря, верифицирован диагноз инвазивного рака мочевого пузыря, поступил на плановое оперативное лечение.
УЗИ+ТРУЗИ. Патологии со стороны органов брюшной полости не выявленоз. Почки: размеры справа 121х62 мм, слева 116х54 мм, расположение обычное, контуры четкие, ровные, паренхима почек 16-17 мм, эхогенность средняя, очаговой патологии не выявлено. Выделительная система не расширена. Мочевой пузырь удовлетворительного наполнения. Стенки ровные, четкие, в просвете моча со взвесью, на 18-20 часах по условному циферблату определяется объемное образование, размером 57х38х44 мм, с неровными контурами, в режиме ЦДК определяется кровоток.
Рентгенография органов грудной клетки: органы грудной клетки без патологии. Сцинтиграфия костей скелета: данных за очаговое поражение костей скелета не выявлено. Магнитно-резонансная томография органов малого таза с в/в контрастированием: в области задне-боковой стенки мочевого пузыря определяется объемное образование, неоднородной структуры, с неровными бугристыми контурами, размерами 50х40х50 мм. Контраст накапливает неоднородно. Паравезикальная клетчатка не инфильтрирована.
После дообследования и предоперационной подготовки было выполнено оперативное лечение - радикальная цистэктомия с илеоцистопластикой по Studer. Послеоперационный период без особенностей.
Анализ лабораторных показателей в данном клиническом случае показывает, что уровень мочевины и креатинина сыворотки крови как в дооперационном периоде, так и в отдаленном периоде оставался в пределах нормативных значений. Осмолярность сыворотки крови до операции была понижена, а через 6 месяцев после оперативного лечения ее значения были сопоставимы с контрольными значениями. Вероятными проявлениями паранеопластического синдрома были повышенные концентрации вазопрессина и АКТГ до операции, в отдаленном послеоперационном периоде уровень данных гормонов приблизился к контролю. Концентрации альдостерона и кортизола в сыворотке крови были исходно понижены, а через 6 месяцев после операции были сопоставимы с контрольными значениями. Динамика данных глюкокортикоидов коррелировала с содержанием ионов калия в моче. В моче уровень мочевины и креатинина до оперативного лечения был понижен, через 6 месяцев экскреция азотистых шлаков достигла дооперационных значений. При изучении расчетных показателей выявлено, что их исходные значения сохраняются и в отдаленном послеоперационном периоде на фоне проведенной нефропротекторной терапии. До оперативного вмешательства концентрации NGAL и бета-2-микроглобулина были повышены. В отдаленном послеоперационном периоде отмечалось значимое понижение уровня данных показателей, что объясняется, по-видимому, способностью лекарственного препарата ослаблять воспалительную реакцию в организме, снижать секрецию плазменных NGAL и бета-2-микроглобулина клетками иммунной системы.
Исходные показатели NGAL и бета-2-микроглобулина в моче во много раз превосходили контрольные показатели, на 7-е сутки наблюдалось повышение показателей, а на 14-е сутки и в отдаленном послеоперационном периоде концентрации данных белков понизились, что объясняется нефропротекторным действием N-ацетилцистеина. Исходно значительно повышенный уровень микроальбумина снижался во все послеоперационные сроки наблюдения.
Данный клиническом пример показал, что несмотря на исходную концентрацию NGAL в моче более 7 нг/мл, проведенная нефропротекторная терапия уменьшила степень выраженности пврежденияо почек и позволила сохранить большее количество функционирующих нефронов, тем самым предотвратить развитие ХБП в отдаленном послеоперационном периоде.
