Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Криоаблация предстательной железы (литературный обзор) стр. 11
1.1. Эпидемиология и скрининг рака предстательной железы стр. 11
1.2. Диагностика рака предстательной железы стр. 12
1.3. Криоаблация предстательной железы стр. 13
1.3.1. Определение стр. 13
1.3.2. История криотерапии стр. 14
1.3.3. Оборудование, используемое для криотерапии стр. 17
1.3.4. Криобиология стр. 19
1.3.5. Показания к проведению криоаблации предстательной железы стр. 25
1.3.6. Противопоказания к проведению криоаблации предстательной железы стр. 26
1.3.7. Материально-техническое обеспечение стр. 26
1.4. Первичная криоаблация предстательной железы стр. 27
1.5. Сальважная криоаблация предстательной железы стр. 31
1.6. Фокальная криоаблация предстательной железы стр. 33
1.7. Качество жизни пациентов, перенесших криоаблацию предстательной железы стр. 39
1.8. Заключение стр. 43
Глава 2. Материалы и методы исследования стр. 45
2.1. Общая характеристика применявшихся методов исследования стр. 49
2.1.1. Сбор жалоб и анамнеза стр. 49
2.1.2. Физикальное обследование стр. 50
2.1.3. Ультразвуковые методы исследования стр. 50
2.1.4. Компьютер-ассистированная ультрасонографическая система "HistoScanning" стр. 53
2.1.5. Лабораторные методы исследования стр. 55
2.1.6. Урофлоуметрия стр. 55
2.1.7. Трансректальная биопсия предстательной железы под контролем УЗИ стр. 56
2.1.8. Гистоморфологическое исследование стр. 58
2.2. Криоаблация стр. 59
2.2.1. Материально-техническое обеспечение стр. 59
2.2.2. Описание системы для криотерапии стр. 60
2.2.3. Техника проведения криоаблации предстательной железы стр. 67
Глава 3. Эффективность криовоздействия в зависимости от оличественных и качественных режимов замораживания (экспериментальная часть) стр. 75
3.1. Влияние количества циклов замораживания на эффективность криодеструкции стр. 77
3.2. Влияние скорости замораживания на эффективность криодеструкции стр. 79
Глава 4. Изменение объективных показателей на фоне криоаблации предстательной железы (клиническая часть) стр. 83
4.1. Оценка пальцевого ректального исследования у больных в раннем и позднем послеоперационном периодах после криоаблации предстательной железы стр. 83
4.2. Динамика изменения объема простаты у больных в раннем и позднем послеоперационном периодах после криоаблации предстательной железы стр. 84
4.3. Картина УЗИ и гистосканирования в разные сроки после криоаблации предстательной железы стр. 86
4.4. Динамика изменения общего ПСА сыворотки крови у больных в раннем и позднем послеоперационном периодах после криоаблации предстательной железы стр. 89
Глава 5. Первичная криоаблация предстательной железы. Результаты и осложнения стр. 92
Заключение стр. 100
Выводы стр. 105
Практические рекомендации стр. 106
Список сокращений и условных обозначений стр. 107
Список литературы
- Оборудование, используемое для криотерапии
- Ультразвуковые методы исследования
- Влияние скорости замораживания на эффективность криодеструкции
- Картина УЗИ и гистосканирования в разные сроки после криоаблации предстательной железы
Оборудование, используемое для криотерапии
Криоаблация представляет собой процесс локального замораживания и девитализации тканей, позволяющий прицельно здать зону некроза необходимой формы и размера для деструкции пораженной ткани железы и прилежащих по краю здоровых клеток [159]. В 1996 г. Американская ассоциация урологов признала криоаблацию ПЖ методом терапии локализованного РПЖ и перестала считать данную методику экспериментальной.
Значительное усовершенствование аппаратуры я криодеструкции, использование криоигл меньшего диаметра, температурных датчиков и катетера для согревания слизистой оболочки уретры позволило минимизировать количество осложнений по сравнению с другими методами лечения РПЖ и добиться высокой безрецидивной выживаемости (БРВ). В связи высокой вероятностью развития послеоперационной эректильной дисфункции метод чаще применяется у пациентов, не заинтересованных сохранении эректильной функции.
Несмотря на то, что метод криоаблации ПЖ используется в клинической практике достаточно давно, в настоящее время не существует общепризнанных критериев оценки эффективности данной методики. Оценка онкологических и долгосрочных функциональных езультатов криоаблации ПЖ потребует дополнительного времени.
История криотерапии сравнительно коротка и тесно связана с событиями в физике низких температур и технологических достижений, начиная со второй половины XIX столетия. Смешивая лед с различными растворами исследователям удалось добиться температуры ниже 223 К (-53,15 С) [2]. Приблизительно в 1845 г. Майкл Фарадей достиг температуры 163 K (-110,15 С), смешивая жидкий углекислый газ и алкоголь под вакуумом. В тот же самый период, Arnott J. начал использовать «низкие температуры» в медицине. Большая часть его работ сосредоточилась на использовании олода анестезии, тем не менее, нескольких отчетах, опубликованных между 1845 и 1851 гг. автор описывает методику использования аппликаций из морской воды и льда в качестве лечения раковых образований груди и матки [33, 34]. Arnott J. отметил, что после процедуры уменьшалась болевая симптоматика, а также частота и интенсивность кровотечений. Ценность замораживания тканей была признана современниками и метод был включен в учебники по лечению рака [62].
Второй этап развития криогеники связан с открытием эффекта Джоуля-Томпсона (1852-1862), который заключается в том, чо газ, выходя через небольшое отверстие в зону низкого давления, изменяет свою температуру (Рисунок 1). Данный эффект лег в разработку в 1877 г. Cailletet и Pictet [202] специальных систем для смеси сжатого газа, что помогло Dewar J. в 1892 г. разработать термос, способный сохранять сжатый воздух [69].
15 Рисунок 1. Схематическое изображение эффекта Джоуля-Томпсона.
В 1883 г. Openchowski P.H. сообщил об использовании системы низких температур для замораживанию части коры головного мозга собак [155]. Однако, в его исследовании, замораживание использовалось прежде всего как средство стимулирования повреждений в мозге, а не для терапевтического использования. В 1899 г. White C. сообщил об использовании сжатого воздуха для лечения разнообразных кожных заболеваний [198].
Хотя, сжиженный воздух был эффективным криогеном, его получение было трудоемким, и вскоре как метод криотерапии вышел из употребления. В отличие от сжатого воздуха, углекислый газ был более доступен и скоро стал самым популярным криогеном [164]. До 1960-х . устройства дл рихирурии, основанные на применении сжатого кислорода и углекислого газа могли заморозить лишь на глубину нескольких миллиметров, что нашло применение в дерматологии и гинекологии [172]. Благодаря температуре -196 С широкое применение приобрел жидкий азот, и уже конце 1950 г. стал широко применяться в клинической практике [32]. В 1959 г. Rowbotham G. и соавт. сообщили об использовании полых игл, через которые подавалась смесь алкоголя в качестве хладагента для замораживания опухоли мозга [171], Tytus J.S. и соавт. использовали для замораживания ткани мозга фреон [194].
Современная криохирургия берет свое начало с работы, описанной Cooper I.S. и Lee A.S.. в 1961 г. [65]. В работе рассказывалось об изобретении для замораживания ткани мозга. Описанный авторами криохирургический зонд с вакуумной термоизоляцией ля лечения паркинсонизма о сути явился прототипом для последующих криозондов широкого применения [63, 64]. Изучение в экспериментах на животных показали, что криохирургическое воздействие возможно применить ряде областей медицины: разрушать отдельные участки мозга, подвергать деструкции пухоли, а также патологические очаги в различных органах и тканях человеческого организма. Первая криоаблация ПЖ при помощи жидкого азота была проведена в 60-х годах прошлого столетия Gonder M.J. и оавт. использованием 1 трансуретрального датчика (иглы, 26 Fr) ля лечения инфравезикальной обструкции, вызванной увеличением ПЖ. Процесс замораживания контролировался пальпаторно per rectum [95, 96]. В России метод криодеструкции по поводу аденомы ПЖ впервые применил Фрейдович В.И. в 1968 г. [25]. Он осуществлял замораживание аденомы ПЖ ри помощи жидкого азота последующим ее удалением.
В начале 60-х одов Э.И. Кандель заинтересовался возможностями использования сверхнизкой температуры в нейрохирургии [17, 18]. По его инициативе были созданы криохирургические аппараты "КПРК 01" и "КПРК 02" (криодеструктор программного регулирования криовоздействия), успешно применявшиеся для лечения опухолей костей и ряда гинекологических заболеваний [24].
В связи с отсутствием точного контроля над процессом замораживания частота осложнений (недержание мочи, отхождение струпа слизистой оболочки уретры, ректальные фистулы) была достаточно велика. В 1972 г. Flocks R.H. и соавт. использовали введение криодатчика через разрез на промежности под визуальным контролем [82], а в 1974 г. Megalli M.R. и соавт. впервые применили введение криоиглы через прокол кожи промежности [139]. В ходе операции 1 игла 18 Fr вводилась несколько раз в разные участки ПЖ под контролем пальца, находившегося в прямой кишке. Частота осложнений, связанных с открытым промежностным доступом, еще более снизилась, однако из-за невозможности мониторирования границ замораживания ткани оставалась в целом неприемлемой, в связи с чем интерес к криотерапии РПЖ снизился вплоть до конца 1980-х гг., когда Onik G.M. и соавт. [151, 152] в своей работе опубликовал данные о введении игл и контроле за формированием в ПЖ так называемого «ледяного шара» при помощи трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ). Недостаток ТРУЗИ заключался в невозможности контроля за температурой внутри и на границе «ледяного шара» [42]. В 1994 г. F. Lee и соавт. были разработаны температурные сенсоры, обеспечившие точное достижение требуемой температуры, о привело значительному повышению эффективности лечения [122].
Другим важным фактором, способствовавшим успеху криотерапии, стало внедрение J. K. Cohen в середине 90-х годов в практику уретрального катетера, согревающего слизистую оболочку уретры, что отразилось в снижении частоты недержания мочи и отхождения струпа мочеиспускательного канала [58, 60].
Ультразвуковые методы исследования
Согласно рекомендациям Guidelines EAU 2014 [142] «идеальным кандидатом» для проведения криоаблации ПЖ является больной: 1) с локализованным РПЖ; 2) объемом ПЖ не более 40 см ; 3) без выраженной инфравезикальной обструкции; 4) с диагностированным минимальным распространением опухоли за пределы ПЖ; 5) с клинически местнораспространенным РПЖ (стадия Т3), в случае высокой степени прогрессии заболевания, при ожидаемой продолжительности жизни более 10 лет; 6) не являющийся кандидатом для выполнения радикальной простатэктомии (соматически отягощенный, страдающий ожирением II-III степени и пр.); 7) не заинтересованный в сохранении эректильной функции [102]. том случае, если объем ПЖ более 40 см , пациентам может быть назначена неоадъювантная гормональная терапия, приводящая к уменьшению объема ПЖ и увеличению расстояния между основанием простаты и стенкой прямой кишки (на усмотрение врача) [165]. По данным М. Ghafar et al. 3-месячная неоадъювантная андрогенная депривация приводит к увеличению расстояния между основанием простаты и стенкой прямой кишки [91].
Вместе с тем, проведение криоаблации ПЖ не исключается и у тех больных, которые не соответствуют перечисленным критериям. Решение в данном случае принимается индивидуально. В настоящее время криоаблация ПЖ применяется как в виде первичного лечения РПЖ, так и сальважной терапии в случае рецидива опухоли после лучевой терапии или брахитерапии) или HIFU терапии [159].
Противопоказания к проведению криодеструкции ПЖ аналогичны таковым при брахитерапии и включают: перенесенную трансуретральную резекцию (ТУР) простаты с наличием выраженного ТУР-дефекта, наличие выраженной инфравезикальной обструкции, большой объём простаты, брюшно-промежностную резекцию прямой кишки по поводу рака в анамнезе, ректальный стеноз или другие серьёзные заболевания прямой кишки.
В настоящее время для проведения криоаблации предстательной железы используют систему для криотерапии 3-го поколения, использующей в качестве хладагента газ аргон или жидкий азот.
Помимо системы для криотерапии применяют ультразвуковой аппарат с биплановым ректальным датчиком для визуализации процесса замораживания и формирования «ледяного шара» в режиме реального времени, пошаговое стабилизирующее устройство, решетку-мишень для картирования ПЖ фиброцистоскоп. Для предохранения слизистой оболочки мочеиспускательного канала и наружного сфинктера т замораживания используют атетер, согревающий уретру. В зависимости от размера предстательной железы используют различные модификации криоигл, позволяющих создавать «ледяной шар» разной формы и диаметра. Для контроля за температурой в окружающих тканях применяют специальные температурные датчики.
Криоаблация ПЖ может проводиться как амбулаторно, так и стационарно [121]. В настоящее время не существует унифицированных критериев оценки эффективности криотерапии РПЖ [36]. В 1999 г. Koppie T.M. и соавт. впервые опубликовали данные, отражающие БРВ после криоаблации ПЖ у 176 пациентов. При надире ПСА 0,5 нг/мл через 1 год после операции в группе пациентов низкого риска уровень БРВ составил 82% (69% - спустя 3 года), спустя 3 года - в группе высокого риска уровень БРВ составил 45% [118].
В 2001 г. Long J.P. и соавт. представили данные об оценке 5-летней биохимической БРВ у 975 пациентов с использованием надира ПСА 0,5 нг/мл и 1 нг/мл. Так, в группе пациентов низкого риска БРВ составила 60 и 76 %, в группе умеренного риска 45 и 71 % и в группе высоко риса 36 и 61 % соответственно [129].
В 2002 г. B. Donnelly и соавт. оценили эффект лечения у 87 больных, ориентируясь на значения общего ПСА 0,3 нг/мл и 1 нг/мл. Пятилетняя БРВ составила: в группе низкого риска БРВ составила 60 и 75 %, в группе умеренного риска 77 и 89 % и в группе высоко риса 48 и 76 % соответственно [74].
В 2008 г. Jones J.S. и соавт. [109] представили данные Регистра COLD (Cryo On-Line Database) о биохимической БРВ у больных РПЖ разных групп риска согласно критериям D Amico. Пятилетняя выживаемость пациентов групп низкого, среднего и высокого риска составила 91, 78,5 и 62 % соответственно (критерий Phoenix) [166]. По данным J. Cohen и соавт., 10-летняя выживаемость 204 больных без биохимического рецидива согласно критерию Phoenix в группах низкого, среднего и высокого риска равнялась 81, 74 и 46% соответственно [59].
В 2007 г. Galosi A.B. и соавт. сообщили о результатах 5-летнего наблюдения за пациентами с клинической стадией РПЖ T1-3, перенесшими криоаблацию простаты и получавшие гормональную терапию до операции (n=95). У 85 пациентов повторная биопсия после операции была отрицательная и уровень ПСА не превышал 1,0 нг/мл. Выживаемость составляла 87,5 %, 67,9 % и 39,5 % в группе низкой, средней и высокой степени риска, соответственно [90].
D. Levy D.A. и соавт. [124] в 2009 г. сообщили о корреляции уровня общего ПСА после криоаблации и вероятности биохимического рецидива РПЖ. При лечении 2427 больных значение ПСА 0,6 нг/мл после криоаблации ПЖ было достигнуто у 80,2 % пациентов. Пятилетняя БРВ у больных групп низкого, среднего и высокого риска составила 86, 67 и 51 % соответственно (критерий Phoenix) при изначальном снижении уровня ПСА 0,6 нг/мл.
Очевидно, что чем ниже уровень общего ПСА после криоаблации ПЖ, тем меньше вероятность рецидива РПЖ. Однако, до какого именно значения должен снизиться уровень ПСА, остается неясным. Наиболее часто используется пороговое значение 0,4 нг/мл.
Dhar N. и соавт. представили данные 5-летнего наблюдения за 4099 пациентами (по данным регистра COLD). Биохимическая БРВ составила 75 % (критерий ASTRO) [70]. По данным Robinson J.W. и соавт. через 3 года после криоаблации ПЖ у 47 % пациентов эректильная функция восстанавливается (из них 13 % - без специального лечения), то, по-видимому, связано с регенерацией нервов, не затронутых при операции [168].
Проанализировав результаты криохирургического лечения у 590 больных, Bahn D.K. и соавт. показал, что при пороговом значении ПСА 0,5 нг/мл показатели 7-летней БРВ в группе низкого, умеренного и высокого риска составляют 61, 68 и 61 % соответственно [39].
В исследовании Han K.R. и соавт. [103] говорится о 106 пациентах, перенесших криоаблацию ПЖ. Надир ПСА составил 0,4 нг/мл. Авторами было отмечено, что отхождение струпа уретры наблюдалось в 5 %, недержание мочи в 3 %, ургентное недержание мочи - 5 %, задержка мочи - 3,3 %. Эректильная дисфункция составила 87 %. В общей сложности, у 96 из 106 пациентов (81 %) уровень ПСА был менее 0,4 нг/мл через 3 месяца после операции. Через 12 месяцев у 79 пациентов (75 %) не было биохимической прогрессии опухоли.
В рандомизированное контролируемое исследование, проведенное Donnelly B.J. и соавт. [72, 73] было включено 244 пациента с локализованным РПЖ (по 122 пациента в группах больных, перенесших криоаблацию и ДЛТ). Всем пациентам до операции была назначена гормональная терапия. Для определения биохимической прогрессии заболевания авторами был взят надир ПСА + 2 нг/мл и 2 последовательных подъема ПСА 1,0 нг/мл. При медиане наблюдения 100 мес. рецидив заболевания был отмечен в 23,9% случаев у больных, перенесших криоаблацию (n = 122) и в 23,7% случаев у больных после ДЛТ (n = 122).
Эффективность криоаблации и ДЛТ в лечении пациентов с местнораспространенным РПЖ была оценена Chin J.L. и соавт. [55]. Всем пациентам за 3 месяца до лечения проводилась гормональная терапия. У всех пациентов уровень общего ПСА крови не превышал 2,5 нг/мл. Четырехлетняя БРВ в группах больных, перенесших криоаблацию и ДЛТ составила 13% и 47% соответственно. Спустя 4 года авторами были представлены результаты лечения 62 пациентов с РПЖ Т2с и Т3в стадиями (n = 62), перенесшими криоаблацию и ДЛТ [54]. В течение 3 месяцев до и после оперативного лечения всем пациентам также проводилась гормональная терапия. Медиана наблюдения составила 105 мес. Надир ПСА +2 нг/мл. Восьмилетняя БРВ была значительно ниже в группе больных, перенесших криоаблацию (17,4% против 59,1%, р = 0,01). Показано, что продолжительная гормональная терапия и мультимодальный подход к лечению может обеспечить оптимальную БРВ у больных с местнораспространенным РПЖ.
Влияние скорости замораживания на эффективность криодеструкции
Алгоритм работы системы «HistoScanning» основывался на анализе корреляции полученного эхосигнала результатами патогистологических исследований после радикальной простатэктомии, заложенными память компьютерного модуля.
Гистосканирование предстательной железы выполнялось всем больным до криоаблации предстательной железы, а также спустя 1 год после операции перед проведением контрольной биопсии.
Лабораторные методы диагностики включали в себя стандартные методы (исследование клинического и биохимического анализов крови, коагулограмму, общий анализ мочи и определение уровня общего ПСА сыворотки крови (на 1, 3, 7 сутки после операции, а также спустя 3, 6, 9и 12 месяцев после операции). Всем пациентам проводился серологический анализ крови на предмет выявления HBsAg, HCV, RW и ВИЧ.
Данный метод позволял оценить характеристику акта мочеиспускания и эвакуаторной функции мочевого пузыря (скорость максимального потока и время её достижения, характер кривой мочеиспускания, среднюю скорость потока мочи, объем выделенной мочи, время мочеиспускания р.). Урофлоуметрия проводилась всем пациентам до криоаблации предстательной железы, а также спустя 3, 6, 9 и 12 мес. после операции. В последующем полученные данные сравнивали с дооперационными значениями. Также всем пациентам проводили рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ЭКГ и гастроскопию (по показаниям). При необходимости некоторым пациентам c целью определения функционального состояния верхних и нижних мочевых путей проводили экскреторную урографию и динамическую нефросцинтиграфию.
Согласно протоколу наблюдения, принятому на кафедре урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, контрольная биопсия предстательной железы под контролем УЗ проводилась всем пациентам спустя од после криоаблации независимо от уровня ПСА.
В течение 5 дней до биопсии всем пациентам рекомендовали не принимать лекарственные препараты, влияющие на свертываемость крови. Вечером, накануне биопсии выполнялась очистительная клизма. В большинстве случаев профилактическая антибактериальная терапия включала прием пероральных фторхинолонов за 2 часа до биопсии и в течение 5-ти суток после.
Биопсия простаты производилась при помощи высокоскоростных автоматических устройств для биопсии PRO-MAG 2.2, BARD и одноразовых биопсийных игл типа True-cut 18G с глубиной вкола 20-22 мм (Рисунок 11) под УЗ контролем при помощи аппарата «Bruel&Kjaer Medical Mileparken 34, DK 2730 Herlev REF TYPE 2202» и ректального датчика с частотой 4-12 MHz-преобразователя «B-K Medical REF TYPE 8818» (Рисунок 12).
Все кусочки ткани простаты помещались в отдельные контейнеры с 10% забуференным формалином (Рисунок 13) и доставлялись в патоморфологическую лабораторию кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова 2.1.8. Гистоморфологическое исследование Процесс приготовления гистологических препаратов включал фиксацию макропрепарата в 10% забуференном нейтральном формалине, проводку (дегидратацию) ткани предстательной железы с последующей ее заливкой (пропиткой) парафином. В последующем на микротоме осуществлялись продольные срезы приготовленных блоков с «шагом» 3 m. На предметном стекле располагались четыре серийных среза каждого кусочка (Рисунок 14). Окраска препаратов осуществлялась с помощью гематоксилина и эозина. При морфологическом исследовании биопсийного материала оценивались наличие или отсутствие аденокарциномы предстательной железы, сторона и локализация пораженных опухолью биоптатов, степень дифференцировки опухоли по системе градации Глисона, а также процент пораженной опухолью ткани. При отсутствии карциномы простаты оценивалось наличие астков простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН), ASAP (atypical small acinar proliferation), участков атипии желез, хронического воспаления или замещенной фиброзной ткани.
Помимо ТРУЗИ и биопсии простаты, некоторым пациентам по показаниям проводили: остеосцинтиграфию и МРТ органов малого таза с контрастированием. Полученные при МРТ T1-взвешенные изображения в аксиальной плоскости позволяли оценить наличие лимфаденопатии и костных метастазов. Размер лимфатических узлов и наличие гипоинтенсивных очагов в костях - являлись основными критериями метастатического поражения. Т2-взвешенные изображения в сагиттальной плоскости позволяли оценить общую анатомию органов малого таза (периферическая зона предстательной железы при МРТ выглядела гиперинтенсивной, центральная зона - изоинтенсивной и гипоинтенсивной по сравнению мышечной тканью). Оценка скорости накопления контрастного вещества различными зонами предстательной железы позволяла получать информацию о степени васкуляризации опухоли.
Гелийгазообразный(сжатый) Объемная доля гелия, % не менее 99,9995 Объемная доля водорода, % не более 0,00003Объемная доля азота, % не более 0,0002Объемная доля кислорода в сумме с аргоном, % не более0,00005Объемная доля CO2+CO, % не более 0,00005Объемная доля метана, % не более 0,00002Объемная доля неона, % не более 0,0001Объемная доля водяных паров, % не более 0,0003
Аргонгазообразный(сжатый) Объемная доля аргона, % не менее 99,998 Объемная доля водорода, % не более 0,0002 Объемная доля азота, % не более 0,001 Объемная доля кислорода, % не более 0,00002 Объемная доля двуокиси углерода, % не более 0,00002 Объемная доля метана, % не более 0,0001 Объемная доля водяных паров, % не более 0,0003 - в пересчете на сухое вещество
Помимо системы для криотерапии для проведения криоаблации простаты применялись ультразвуковой аппарат с биплановым ректальным датчиком с частотой 4-12 MHz-преобразователя «B-K Medical REF TYPE 8848», пошаговое стабилизирующее устройство, решетка-мишень для картирования ПЖ и фиброцистоскоп. Для предохранения слизистой оболочки мочеиспускательного канала и наружного сфинктера от замораживания использовался катетер , согревающий уретру. В зависимости от размера предстательной железы нами использовались различные модификации криоигл (17 G – 1,5 мм, IceSeed и IceRod), позволявших создать «ледяной шар» разной формы и диаметра. Непременным условием было наличие специальных температурных датчиков для контроля за температурой в окружающих тканях.
Картина УЗИ и гистосканирования в разные сроки после криоаблации предстательной железы
С ц елью попытки выявления рецидива РПЖ после криоаблации спустя год после операции всем пациентам выполнялось гистосканирование предстательной железы. У 27 (54 %) пациентов (1 группа) из общего числа обследованных больных объем ткани, подозрительный на рак простаты составил 0,2 (0,05-0,19) см3, у 16 (32%) пациентов (2 группа) объем подозрительной ткани был в диапазоне 0,2-0,5 (0,21-0,5) см3, у 7 (14 %) пациентов (3 группа) объем подозрительной ткани составил 0,5 см3. При трансректальной биопсии, помимо стандартных 12 точек, мы брали дополнительный материал ткани из всех «подозрительных» на рак простаты участков. При патоморфологическом заключении у 48 пациентов определялся фиброз предстательной железы (Рисунок 38). Рецидив заболевания был диагностирован у 2 пациентов из третьей группы (Рисунок 39). Рисунок 38. Изображения ткани простаты больного, перенесшего криоаблацию предстательной железы, в сагиттальной, поперечной и корональной проекциях, полученные при помощи компьютер-ассистированной ультрасонографической системы «HistoScanning». Объем предстательной железы составляет 32,73 см 3. Участки, подозрительные на опухоль определяются в базальном отделе предстательной железы преимущественно справой стороны. Общий объем суспициозных участков составляет 0,19 с м3. При патогистологическом заключении определяется фиброз простаты.
Изображения ткани простаты больного РПЖ сагиттальной, поперечной и корональной проекциях, полученные при помощи компьютер-ассистированной ультрасонографической системы «HistoScanning» спустя 1 год после операции. Объем предстательной железы составляет 25,26 см . Участки, подозрительные на опухоль определяются в апикальном отделе предстательной железы больше с левой стороны. Общий объем суспициозных участков составляет 0,74 см . При патогистологическом заключении выявлен рецидив заболевания.
Метод гистосканирования предстательной железы видится нам многообещающим, что, возможно, в дальнейшем позволит не всем пациентам делать контрольную биопсию. Полученные собственные результаты гистосканирования ПЖ у больных, перенесших криоаблацию простаты, являются предварительными в связи с небольшим количеством наблюдений. Оценка необходимости включения гистосканирования в протокол наблюдения после криоаблации займет дополнительное время и потребует обследования большего числа больных.
Всем пациентам, перенесшим криоаблацию предстательной железы брали кровь на общий ПСА на следующий день после операции, а также спустя 3 и 7 суток после операции.
На следующий день после операции у всех пациентов нами отмечена тенденция к значительному увеличению ПСА (средний уровень 38,3 нг/мл против 10,6 нг/мл). Максимальный уровень ПСА определялся к 3 суткам после операции (средний уровень 43,5 нг/мл) с постепенным его уменьшением к 7 суткам (средний уровень 41,2 нг/мл) (Таблица 8). Таблица 8. Динамика изменения ПСА в первые сутки после криоаблации предстательной железы.
Высокий уровень общего ПСА в п ервую неделю после криоаблации, по нашему мнению, обусловлен прямым эффектом криовоздействия на простатическую ткань, способствовавшему выходу эндогенного ПСА из клеток простаты.
Замещение ткани предстательной железы фиброзной и соединительной тканью приводит к постепенному снижению уровня общего ПСА. После выписки из стационара уровень общего ПСА контролировался каждые 3 месяца. Спустя год после криоаблации средний уровень общего ПСА у 50 пациентов составил 0,28 (0,001-12,8) нг/мл (Диаграмма 3).
Диаграмма 3. Динамика изменения общего ПСА крови в первый год после криоаблации простаты. Нами был оценен объем предстательной железы в разные сроки после криоаблации простаты. Показано увеличение объема простаты в первые 3 суток после операции, уменьшение к 7 суткам и его дальнейшее постепенное уменьшение в течение года после криоаблации. Показано, что объем простаты влияет на качество мочеиспускания после удаления уретрального катетера. Нами был также оценен характер ПРИ у больных, перенесших криоаблацию предстательной железы и сделан вывод о том, что в первые сутки после операции пальпация предстательной железы может быть болезненной, срединная бороздка сглаженной, что является следствием возникшего отека простаты. В позднем послеоперационном периоде на фоне замещения ткани простаты фиброзной и соединительной тканью происходит уменьшение объема простаты. Однако, ввиду достаточно низкой прогностической ценности ПРИ, обусловленной состоянием предстательной железы после криоаблации, метод не может быть рекомендован к принятию решения по дальнейшему обследованию.
Наилучшая информативность гистосканирования предстательной железы отмечена при выявлении подозрительных участков более 0,5 см3, что подтверждает мнение большинства авторов о специфичности и чувствительности данного метода при определении суспициозных участков данного объема. Также специфичность гистосканирования зависит от степени склеротических изменений ткани простаты, количество которых увеличивается пропорционально времени после операции. В этой связи п рименение гистосканирования ПЖ наиболее оправдано в первый год наблюдения. Доказано, что повышение уровня ПСА в раннем послеоперационном периоде связано с эффектом криовоздействия на ткань ПЖ. В последующем по мере замещения ткани ПЖ фиброзной и соединительной тканью происходит постепенное снижение уровня общего ПСА.
Результаты диссертационного исследования данной главы опубликованы в следующих печатных изданиях: 5, 10, 11, 12. Глава 5. Результаты и осложнения После проведенной криоаблации предстательной железы и брахитерапии больные переводились в отделение реанимации и интенсивной терапии минимум на 1 сутки. В отделении проводился комплекс лечебных мероприятий, направленных на стабилизацию основных функций и систем организма, который включал проведение инфузионной терапии с использованием электролитных солевых растворов, антибактериальной терапии (препаратами из группы Цефалоспоринов III поколения), а также терапию антикоагулянтами (препаратами из группы низкомолекулярных гепаринов) под контролем коагулограммы. Проведение трансфузионной терапии использованием свежезамороженной плазмы, эритроцитсодержащих компонентов, препаратов белков и т.п. ни в одном случае не потребовалось.
Обезболивание в послеоперационном периоде проводилось препаратами из группы нестероидных противовоспалительных средств. Наркотические обезболивающие препараты ни в одном из случаев не применялись.
На следующий день после операции пациенты переводились в общеурологическое отделение, где им была продолжена антибактериальная терапия в течение 5-7 дней, а затем еще 5-10 дней (в большинстве случаев после выписки из стационара) перорально препаратами из группы Фторхинолонов. С целью уменьшения отека предстательной железы улучшением качества мочеиспускания в последующем все пациенты начинали принимать препараты из группы альфа-адреноблокаторов. Прием альфа-адреноблокатор также был продолжен после выписки пациента из стационара на период от 1 до 3 месяцев.
Всем пациентам, переведенным из отделения реанимации и интенсивной терапии, повторялись контрольные общий анализ крови, биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза натощак), коагулограмма, ЭКГ. Больным, перенесшим криоаблацию бралась кровь на общий ПСА сыворотки крови (на 1, 3 и 7 сутки после операции).
