Введение к работе
Актуальность темы. Течение злокачественных новообразований
женских половых органов в 50-60% случаев осложняется вовлечением в
патологический процесс мочевой системы. Этому способствуют тесные
анатомо-топографические взаимоотношения, общие источники
кровоснабжения и иннервации органов таза [Кан Д.В., Пронин В.И., 1988; Бохман Я.В., 2002; Schoonees M.D., 2006].
Злокачественные новообразования женских половых органов составляют, по данным Всемирной организации Здравоохранения, 24% всех опухолей у женщин. Наиболее полно, как в отечественной, так и в иностранной литературе, освещен вопрос о состоянии мочевой системы при раке шейки матки (РШМ), так как при данной локализации она чаще всего вовлекается в патологический процесс [Двойрин В.В., и соавт., 1995; Саргсян С.А., и соавт., 2006; Kenter С, Heintz А.Р., 2002]. РШМ - одна из наиболее частых злокачественных опухолей женских гениталий. Он занимает пятое место в структуре онкологической заболеваемости в мире (WHO, 1997). По данным Всемирной организации Здравоохранения, ежегодно РШМ заболевают около 500000 женщин, и приблизительно 200000 умирают от этой патологии. В структуре заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями в 2002 году РШМ занимал шестое место и составил 5,2%. Частота вызываемого им гидроуретеронефроза (ГУН) колеблется от 31% до 68%, а при рецидивах опухоли превышает 70% [Кан Д.В., Пронин В.И., 1982; Городецкий Е.А., 2006; FujicawaK., etal., 2001].
Реже мочевыводящие пути вовлекаются в патологический процесс при других локализациях злокачественных новообразований женских половых органов. Так, поздние стадии рака тела матки, инфильтрирующие параметрий, и рака яичников при внутрисвязочном росте нередко приводят к обструкции мочеточников [Киселова И.М., и соавт., 1977; Мерабишвили В.М., и соавт., 2001., Yamanishi Т., et. al., 2007].
Следует отметить, что современные методы лечения злокачественных новообразований в свою очередь могут вызывать деструктивные изменения в мочевых путях. Так, примерно у половины больных после хирургических операций и/или сочетанной лучевой терапии возникают урологические осложнения различной степени тяжести: ранние или поздние лучевые циститы,
4 стриктуры мочеточников, дисфункция мочевого пузыря (МП), мочеполовые свищи, хронический пиелонефрит (ХП) и хроническая почечная недостаточность (ХПН) [Кан Д.В., Пронин В.И., 1982]. Основным методом хирургического лечения больных с онкологическими заболеваниями женских половых органов является радикальная гистерэктомия (операция Вертгейма-Мейгса). Большой объем данного оперативного вмешательства с широкой тазовой лимфоаденэктомией является одной из основных причин частых ятрогенных повреждений мочеточников и МП в процессе его выполнения [Спирин В. А., и соавт., 2002; Landoni F., et al., 2001].
Другой причиной образования сужений мочеточников является лучевое воздействие. Данные литературы свидетельствует, что лучевые реакции и повреждения органов мочевой системы наблюдаются у 30 - 60% больных, которым проводится облучение по поводу злокачественных новообразований женских гениталий. Даже усовершенствование технических средств, использование новых источников облучения, а также современные способы дозиметрии и варианты фракционирования доз не исключают возможность развития в 10 - 15% случаев тяжелых лучевых повреждений органов мочевой системы [Кан Я.Д., 1989]. У этих пациенток велика вероятность развития обструктивной уропатии, постренальной олигоанурии и метаболических нарушений. В таких случаях осуществить декомпрессию почек и продлить жизнь больным позволяют различные методы надпузырного отведения мочи. В настоящее время основным и наиболее простым из них является чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС). Однако данное вмешательство подразумевает наличие постоянного наружного дренажа, необходимость регулярного ухода за ним, что значительно ухудшает качество жизни (КЖ) пациенток [Гулиев Б. Г., 2008; Wilson J.R., et al., 2005]. Появление биосовместимых мочеточниковых стентов из полиуретана и силикона позволило обеспечить внутреннее дренирование верхних мочевых путей (ВМП) в течение длительного времени. Однако при выраженных и протяженных сужениях мочеточников их не всегда удается установить [Каприн А.Д., и соавт., 2006, Чепуров С.С., и соавт., 2008; Chung S.Y., et al., 2004].
В таких случаях альтернативой может стать подкожное нефровезикальное шунтирование ВМП. В зарубежной литературе появились единичные сообщения о таком способе паллиативного дренирования ВМП [Lingam К., et al., 1994; Desgrandchamps F., et al., 2007]. Однако в связи с малым
5 количеством клинических наблюдений показания и противопоказания к нему не установлены, не разработана техника операции. Не изучено КЖ пациенток после различных способов паллиативного дренирования ВМП [Киселев Е.Н., и соавт., 2003; Markowitz D.M., et al., 1989]. Остается открытым вопрос о возможности выполнения реконструктивно-пластических оперативных вмешательств у больных с обструкцией мочеточников после радикальной гистерэктомии и лучевой терапии [Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., 2005; Дорофеев С.Я., 2007; Стаховский Э.А., и соавт., 2007, Taylor P.M., et al., 1990; Bonfig R., et al., 2004].
Таким образом, изучение причин обструктивной уропатии у пациенток со злокачественными новообразованиями женских половых органов и разработка современной тактики хирургического лечения данных больных является весьма актуальной задачей.
Цель работы
Улучшить результаты оперативной коррекции обструктивной уропатии у больных со злокачественными новообразованиями внутренних женских половых органов до и после их комбинированного лечения.
Задачи исследования
Определить частоту и причины обструкции мочеточников до и после различных методов лечения злокачественных новообразований женских половых органов.
Установить показания и противопоказания к различным паллиативным методам суправезикальной деривации мочи при обструктивной уропатии у больных с опухолями матки и придатков.
Доказать целесообразность и разработать технику выполнения обходного нефровезикального шунтирования в результате органической непроходимости мочеточников.
Установить место реконструктивно-восстановительных операций и их объем при обструкции мочеточников после комбинированного лечения опухолей женских половых органов.
Определить влияние урологических осложнений у больных с опухолями женских половых органов и способов их устранения на прогноз основного заболевания.
6. Изучить качество жизни пациенток после паллиативного дренирования верхних мочевыводящих путей различными методами.
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале установлены частота и причины обструкции мочеточников при злокачественных новообразованиях женских половых органов до и после их комбинированного лечения. Разработана хирургическая тактика лечения обструкции мочеточников с учетом причин нарушения оттока мочи из почек, прогноза и течения основного заболевания. На основе последних технологий разработан и внедрен новый метод реканализации мочеточников - нефровезикальное обходное подкожное шунтирование у больных с непроходимостью мочеточников. Установлено влияние урологических осложнений и способов их коррекции на течение и прогноз опухолей женских половых органов. Впервые изучено качество жизни пациенток после дренирования верхних мочевыводящих путей различными методами.
Практическая значимость
На основании результатов диссертационной работы разработан алгоритм диагностики и тактики хирургического лечения больных с урологическими осложнениями злокачественных новообразований женских половых органов. Определены показания и противопоказания к различным методам паллиативного дренирования верхних мочевыводящих путей и реконструктивно-пластическим операциям при обструкции мочеточников у данных больных. Используемый новый метод нефровезикального обходного подкожного шунтирования, значительно улучшил качество жизни таких пациенток.
Основные положения, выносимые на защиту:
Причинами обструкции мочеточников при злокачественных новообразованиях женских половых органов является не только непосредственное сдавление их опухолью, но и осложнения в процессе их комбинированного лечения.
Стентирование мочеточника позволяет восстановить пассаж мочи из почки при возможности проведения стента через зону обструкции. В таких
7 случаях альтернативой ему, является чрескожная пункционная нефростомия.
Новым перспективным методом восстановления оттока мочи из почек является обходное нефровезикальное подкожное шунтирование.
Реконструктивно-восстановительные операции могут быть использованы при сужениях мочеточников, развившихся после радикальной гистерэктомии и/или лучевой терапии при отсутствии прогрессирования основного заболевания.
Обструктивная уропатия после адекватного дренирования верхних мочевых путей не влияет на выживаемость пациенток со злокачественными заболеваниями женских половых органов.
Внутренние методы отведения мочи (нефровезикальное шунтирование и стентирование мочеточников) позволяют достичь лучшего качества жизни пациенток с опухолями женских гениталий и осложнениями после их комбинированного лечения.
Внедрение в практику
Разработанная в диссертации тактика хирургического лечения больных с обструкцией мочеточников в результате новообразований женских половых органов внедрена в работу урологических отделений городской многопрофильной больницы № 2 (Учебный пер., 5), городской больницы №3 (ул. Вавиловых, 14), городского клинического онкологического диспансера (пр. Ветеранов, 56) и ЦМСЧ № 122 (пр. Культуры, 4). Результаты проведенного исследования используются при обучении интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (пр.Пискаревский, 47).
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на 879-м заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им СП. Федорова (СПб., 2006.); 3-й международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (СПб, 2006); XIV научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием
8 «Современные достижения онкоурологии» (Харьков, 2006); Пленуме Правления Российского общества урологов (Екатеринбург, 2006); Пленуме Правления всероссийского общества урологов (СПб, 2008); 3-й Межрегиональной научно-практической конференции «Доброкачественные новообразования и инфекции в урологии и гинекологии» (СПб, 2008); IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном учреждении» (СПб, 2009); IV городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» (СПб, 2009); заседании проблемно-экспертного совета Санкт-петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова по хирургии и смежным специальностям (СПб, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 162 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 26 рисунками. Библиографический указатель включает 254 источника, из них 114 отечественных и 140 иностранных.
![Иммунологические особенности больных с новообразованиями органов пищеварительного тракта, выявленными миниинвазивными хирургическими методами [Электронный ресурс]](/i/i/4478/202251.png "Иммунологические особенности больных с новообразованиями органов пищеварительного тракта, выявленными миниинвазивными хирургическими методами [Электронный ресурс] Рудаков Дмитрий Михайлович")
