Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Опухоли женской репродуктивной системы на фоне коморбидных состояний. Современное состояние проблемы (обзор литературы) 9
1.1 Современные показатели заболеваемости и смертности опухолей женских половых органов и коморбидных состояний 9
1.2. Формирование факторов и групп риска опухолей женской половой системы 13
Глава II. Материалы и методы исследования 36
2.1. Дизайн и методы обследования 36
2.2. Ретроспективная часть исследования 39
2.3. Проспективная часть исследования 39
2.4. Статистическая обработка данных 40
Глава III. Результаты собственных исследований 42
3.1. Нозологическая и синдромальная коморбидность у больных с доброкачественными заболеваниями половых органов 42
3.2. Нозологическая и синдромальная коморбидность и основные причины летальности у больных со злокачественными новообразованиями гениталий 52
3.3. Информированность женщин и врачей общей практики о ранней диагностике и профилактике злокачественных новообразований женской репродуктивной системы 63
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 72
Выводы 90
Практические рекомендации 92
Литература 93
- Современные показатели заболеваемости и смертности опухолей женских половых органов и коморбидных состояний
- Нозологическая и синдромальная коморбидность у больных с доброкачественными заболеваниями половых органов
- Нозологическая и синдромальная коморбидность и основные причины летальности у больных со злокачественными новообразованиями гениталий
- Информированность женщин и врачей общей практики о ранней диагностике и профилактике злокачественных новообразований женской репродуктивной системы
Введение к работе
Актуальность исследования. Озабоченность устойчивой тенденцией роста онкологической заболеваемости во всем мире, в том числе и в России, обусловливает повышенное внимание к этой области медицины. Для реального улучшения состояния здоровья населения, необходимо повышение эффективности существующих (Президентская программа «Здоровье») и внедрение новых программ профилактики и своевременной диагностики фоновых, доброкачественных и злокачественных новообразований. Так, в странах Евросоюза, в результате внедрения в жизнь программы «Европа против рака», направленной на первичную профилактику злокачественных новообразований, смертность от этого заболевания за 10 лет снизилась на 15%.
Одной из главных причин высокой смертности при онкопатологии является несвоевременная диагностика из-за недостаточной распространенности в нашей стране скрининговых программ по раннему выявлению рака репродуктивных органов.
Недостаточное внимание врачей общей практики к ряду клинических симптомов злокачественных новообразований связано с наличием у женщин ряда соматических заболеваний, являющихся более частыми причинами смерти [А.Л. Верткин, 2009]. Это приводит к тому, что женщины обращаются к терапевтам, кардиологам, неврологам, которые, как правило, считают имеющиеся у пациентов симптомы проявлениями соматического заболевания или возрастной инволюции и не испытывают при этом должной онкологической настороженности. Имеются единичные исследования, анализирующие коморбидность у пациенток со злокачественными новообразованиями гениталий и свидетельствующие о широкой распространенности сопутствующей и предшествующей онкопроцессу патологии у данного контингента больных: сосудистая патология имеет место у 64,8% больных, сахарный диабет 2 типа - у 17,7%, ожирение - у 66,3% пациенток раком гениталий [Баскаков В.П., 1990;
Баринов В.В., 1999; Барышников А.Ю., 2002, Попова Т.Н., 2002].
Таким образом, масштаб и характер проблем, связанных с онкологическими заболеваниями органов репродуктивной системы у женщин, диктуют необходимость более пристального внимания к организационно-методологическим аспектам оказания лечебной помощи женщинам с предшествующей и сопутствующей соматической патологией. Для решения этих вопросов требуется междисциплинарный подход, разработка которого и стала предметом настоящего исследования.
Оптимизация алгоритма диагностики больных доброкачественными и злокачественными новообразованиями гениталий с широким спектром коморбидной патологии за счет повышения информированности женщин и врачей общей практики.
-
Оценить частоту и характер доброкачественных заболеваний женских половых органов среди госпитализированных в экстренном порядке женщин с соматической патологией.
-
Изучить нозологическую и синдромальную коморбидность у пациенток раком женских половых органов, поступающих в многопрофильный стационар по поводу обострения соматических заболеваний.
-
Провести анализ частоты выявления злокачественных новообразований женских гениталий при проведении аутопсии в случае летального исхода, не связанного с прогрессированием опухолевого процесса, в соматическом стационаре.
-
Изучить полноту, регулярность и эффективность профилактических осмотров женщин в женских консультациях по результатам анкетирования.
-
Оценить информированность женщин и врачей общей практики о ранней диагностике и профилактике доброкачественных и злокачественных новообразований гениталий.
Впервые проведен анализ влияния коморбидного фона на течение и прогноз доброкачественных и злокачественных новообразований гениталий.
Изучены причины смерти больных с доброкачественными и злокачественными новообразованиями гениталий в терапевтическом стационаре.
Впервые разработана анкета-опросник для выяснения
информированности женщин и врачей общей практики по вопросам ранней диагностики и профилактики доброкачественных и злокачественных новообразований гениталий.
Впервые, с помощью корреляционного анализа установлено, что основной причиной смерти почти 33% женщин, поступающих в многопрофильный стационар по экстренным показаниям, являются злокачественные новобразования. При этом доля злокачественных опухолей органов женской репродуктивной системы (рак яичников, тела и шейки матки) составляет 16,7% случаев.
Впервые установлено, что прижизненная диагностика рака гениталий у больных, находящихся в общесоматических отделениях стационара, составляет 81,5%о, в остальных случаях (18,5%) диагноз злокачественных новообразований в женских половых органов впервые устанавливается при аутопсии.
Высокая частота встречаемости злокачественных новообразований гениталий у больных с широким спектром коморбидной патологии требует более тщательного информирования как самих женщин, так и врачей общей практики, о необходимости регулярных осмотров гинекологом, подробном сборе акушерско-гинекологического анамнеза, периодическом проведении кольпоскопии, цитологического исследования мазков, выполнения ультразвукового исследования органов малого таза, а также других специальных методов обследования.
Современные показатели заболеваемости и смертности опухолей женских половых органов и коморбидных состояний
Статистический анализ показателей заболеваемости злокачественными новообразованиями женских половых органов в России свидетельствует об их неуклонном росте на протяжении последнего десятилетия. Нельзя не принимать во внимание и общемировую тенденцию роста числа заболевших раком тела матки и яичников [173].
По данным официальной статистики в структуре онкологической заболеваемости женского населения в России наибольший удельный вес занимают злокачественные новообразования репродуктивной системы (более 35%) [59]. Численные показатели больных со злокачественными опухолями органов репродуктивной системы на 100000 населения в 2009г. составили при раке тела матки 133,7; при раке шейки матки - 111,6; а при раке яичников - 60,8 [112]. В структуре онкологической заболеваемости за период с 1999г. по 2009г. отмечено снижение доли рака шейки матки и увеличения числа больных раком эндометрия и яичников. [31,107,112].
По данным В.И. Чиссова В.И. (2010) на протяжении последнего десятилетия отмечается прогрессирующий рост летальности больных в течение года от выявления диагноза. Так, в 2009г. летальность на 100000 населения составила при раке яичников — 26,4%, при раке шейки матки -18,1%, а при новообразованиях эндометрия — 11%, что ниже аналогичных показателей десятилетней давности. Тенденция к снижению смертности от гинекологического рака подтверждается и данными Сафронниковой Н.Р. (2003) в Санкт-Петербурге. В этом регионе динамика смертности от злокачественных новообразований на 100 тысяч женщин следующая: рак шейки матки: 1990 г. - 13,1, 1995 г. - 13,5; 2000 г. - 8,4; рак тела матки: 11,2, - 13,0 -8,4; рак яичников: 1999 г. - 14,6; 2000 г. - 14,0 соответственно [92].
Вместе с тем, снижение доли больных с впервые выявленным злокачественным образованием с Ш-IV стадией процесса является не столь явным (7,9% за 10 лет с 1999г.). В 2009г. незначительно снизилась частота далеко продвинутых форм опухолевого процесса даже при такой визуальной форме злокачественного новообразования, как рак шейки матки - всего на 1,6%. Однако, максимально позднее выявление и, как следствие этого, самая высокая летальность среди рака женских половых органов, отмечена при раке яичников - 22,3%.
Анализ динамики заболеваемости злокачественными новообразованиями женских гениталий демонстрирует рост их частоты в период наступления менопаузы. Эта тенденция характерна для всех опухолей женской репродуктивной системы. Наиболее явно она прослеживается при раке эндометрия: с 11,4 в возрасте 40-44 года до 21,7 в 45-49 лет и 42,0 в возрасте 50-54 года и далее. Пик заболеваемости (59,7 и 58,9) отмечен для возрастных групп в 60-69 лет. При раке яичников рост заболеваемости также совпадает с наступлением менопаузы (с 14,6 в 40-44 года до.37,3 в 65-74 года). При раке шейки матки заболеваемость после 30 лет растет более плавно, достигая наибольших значений в 65-74 года - 29,4 случаев [12, 42]. Но именно на этот возрастной период жизни женщины приходится пик заболеваемости различной сердечно-сосудистой и эндокринной патологией. Сочетание злокачественных опухолей с соматическими заболеваниями бесспорно отражается на течении и прогнозе и самих коморбидных состояний.
Так, наиболее высокая заболеваемость сахарным диабетом приходится на возраст 65-70 лет, составляя 76% по отношению к общему числу больных сахарным диабетом различных возрастов [5].
Сравнительный анализ распространенности среди населения основного сердечно-сосудистого заболевания — ишемической болезни сердца (ИБС) затруднен в пределах даже одного государства, не говоря уже о различных странах, из-за отсутствия общепринятой стандартизации методов обследования. Однако данные эпидемиологических исследований развитых стран все же позволяют прогнозировать неуклонный рост числа сердечно-сосудистых заболеваний с возрастом. Аналогичная ситуация складывается и во многих городах России [79].
Анализ 10-летнего австралийского исследования пациентов с шестью распространенными хроническими болезнями показал, что половина пожилых пациентов с артритом имеют артериальную .гипертензию, 20% — сердечно-сосудистые заболевания, 14% — сахарный диабет и 12% - психические расстройства. Более 60% пациентов с астмой указали на сопутствующий артрит, 20% - сердечно-сосудистые заболевания и 16% - диабет, а среди пациентов с сердечно-сосудистыми болезнями 60% имели артрит, 20% - диабет и 10% - астму или психические проблемы [138].
У пожилых пациентов с хронической болезнью почек частота ишемической болезни сердца (ИБС) выше на 22%, а новых коронарных событий - в 3.4 раза по сравнению с пациентами без нарушения функции почек [125]. При развитии терминальной почечной недостаточности, требующей заместительной терапии, частота хронической ИБС составляет 24.8%, а инфаркта миокарда - 8.7% (United States Renal Data System, 2002). Кроме того, хроническая болезнь почек является фактором высокого риска осложнений ИБС.
Число коморбидных заболеваний существенно повышается с возрастом. Мультиморбидность увеличивается с 10% у пациентов в возрасте, не превышающем 19 лет и до 80% у лиц 80 лет и старше [137, 234].
Метаболический синдром (МС) в настоящее время является мировой медико-социальной проблемой, что обусловлено широким распространением данного симптомокомплекса в популяции [5, 17, 23, 161]. Больные с метаболическим синдромом в большей степени, чем в популяции в целом, предрасположены к развитию ряда злокачественных новообразований.
Риск возникновения рака эндометрия на фоне метаболического синдрома возрастает в 2—3 раза, что обусловлено усугублением инсулинорезистентности, возрастанием продукции андрогенов яичниками, формированием стойкой ановуляции и, как следствие - прогрессированиём патологических изменений в эндометрии [58]
У пациентов с коморбидными заболеваниями возрастает тяжесть состояния и ухудшается прогноз. -Так,, практикующим врачам хорошо известно, что наличие сопутствующих заболеваний негативно влияет на течение и исходы заболеваний: Исследования подтверждают эти наблюдения: В частности, коморбидные заболевания, особенно сердечнососудистые; значительно (на 78%) повышают смертность пациентов с диабетом 2 типа, находящихся на перитонеальном диализе [197].
Коморбидность необходимоучитывать и при диагностике болезней. Так, многие заболевания имеют сходные клинические и лабораторные проявления, затрудняющие своевременную постановку диагноза. В ряде случаев хронических обструктивних заболеваний легких возникают серьезные трудности с диагностикой ИБС. Например, во время обострения астмы у 70% пациентов выявляется дискомфорт в груди. С другой стороны, у пациентов с дискомфортом в груди и отрицательным стресс-тестом в 60% выявляют гиперреактивность бронхов [182]. Дискомфорт в груди при обструктивных заболеваниях легких обычно связан с трахеитом или сильным кашлем, который может привести к разрывам периоста и ущемлению межреберных мышц [149]. В этих случаях дискомфорт и боли имеют костно-мышечный характер — усиливаются при глубоком дыхании и кашле.
В некоторых случаях диагностика сопутствующего заболевания вообще может быть нецелесообразна. Например, у женщин старше 60 лет с сердечной недостаточностью скрининг колоректального рака вряд ли оправдан, так как выгоды от диагностики рака перекрываются незначительным увеличением продолжительности жизни [123,131].
Таким образом, можно констатировать, что устойчивый рост заболеваемости раком женских половых органов приходится на пик заболеваемости женщин сопутствующей соматической патологией, которая маскирует различные симптомы злокачественных опухолей. Следствием этого становится поздняя диагностика новообразований женских гениталий, что предопределяет эффективность проводимого лечения и продолжительность жизни больных.
Нозологическая и синдромальная коморбидность у больных с доброкачественными заболеваниями половых органов
Предметом изучения в настоящем разделе явились доброкачественные заболевания женской репродуктивной системы у пациенток с коморбидной патологией, явившейся основной причиной смерти в терапевтическом стационаре.
Нами установлено, что по результатам аутопсии основной причиной смерти в 586 (23,7%) из 1760 1 наблюдений были острая цереброваскулярная патология (ишемический и геморрагический инсульт, декомпенсация сосудистой энцефалопатии), в 511 (20,7%) -кардиоваскулярные заболевания, в 304 (12,3%) - хроническая обструктивная болезнь легких, в 240 (9,7%) - декомпенсация алкогольной поливисцеропатии и другие причины в 119 (4,8%) случаях.
При дальнейшем анализе установлено, что в 502 наблюдениях выявлялась и доброкачественная гинекологическая патология, причем в 294 (58,6%) из них отмечалось одновременно сочетание 2 и более гинекологических заболеваний. Из этой группы больных (502 наблюдения) нами была проанализирована частота встречаемости доброкачественной гинекологической патологии (502 наблюдения) как установленной прижизненно, так и явившейся находкой при проведении аутопсии (рис.3.1.1). J
Установлено, что с наибольшей частотой встречаемости - в 302 (60,2%) наблюдениях была выявлена лейомиома матки с различной локализацией миоматозных узлов. Как правило, в большинстве случаев, определялось сочетание двух и более типов расположения миоматозных узлов. Так, у 126 (41,7%) больных миоматозные узлы располагались интрамурально и субсерозно, у 120 (39,7%) больных отмечено изолированное интрамуральное расположение леиомиомы тела матки, а в (15,3%) наблюдений были выявлены узлы с центрипетальным ростом. Установлено, что в 10 (3,3%) случаев были обнаружены субмукозные миоматозные узлы.
Согласно протоколам патогистологических исследований в большинстве случаев (91,1%) миома матки была множественной (более 3-х узлов) и лишь в 21 (8,9%) наблюдений было отмечено солитарное расположение узлов лейомиомы в теле матки.
В настоящее время результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что среди ассоциаций доброкачественнной гинекологической патологии наиболее часто отмечается сочетание миомы матки с аденомиозом. Так, в нашем исследовании, аденомиоз был диагностирован при, проведении аутопсии у 248 (49,4%) пациенток. Из них аденомиоз сочетался с миомой матки в 122 (49,1%) наблюдениях.
Фоновые и предраковые заболевания слизистой тела матки являются популяционно весьма распространенной патологией женской репродуктивной системы, особенно в периоде пре- и постменопаузы (таблица 3.1.1).
Как следует из представленных в таблице 3.1.1 данных, гиперпластические процессы эндометрия были диагностированы в 125 (24,9%) наблюдениях. Из них, ассоциированных с миомой матки, было выявлено 115 (92,0%) случаев. При анализе структуры морфологических изменений слизистой тела матки были с наибольшей частотой выявлены полипы эндометрия - в 76 (60,8%) случаях, простая гиперплазия без атипии - в 37 (29,6%) и сложная гиперплазия без атипии - в 8 (6,4%) наблюдений. Атипическая гиперплазия эндометрия была диагностирована у 4 (3,2%) больных.
Синхронное развитие доброкачественных патологических процессов в женской репродуктивной системе у пациенток пре- и постменопаузального периода обусловлено общими закономерностями этиологии и патогенеза пролиферативных заболеваний женских гениталий, что диктует необходимость целенаправленого поиска сочетанной патологии тела матки и яичников.
Проведенные исследования позволили нам установить относительно невысокую частоту встречаемости доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников, которые были диагностированы нами лишь у 121 (24,1%) пациентки (таблица 3.1.2).
По данным проведенного нами анализа нозологических форм доброкачественных опухолей яичников наиболее часто встречались серозные цистаденомы — в 91 (75,2%) наблюдении, муцинозные цистаденомы - в 20 (16,5%) и пограничные цистаденомы - в 4 (3,3%) наблюдениях. Фибромы яичников были выявлены нами в 4 (3,3%) наблюдениях. Текомы яичников были диагностированы в 2 (1,7%) случаях.
В целом, представленные нами ретроспективные материалы о частоте встречаемости? гинекологической патологии у пациенток терапевтического стационара дают основание полагать, что в структуре доброкачественной, заболеваемости органов женской репродуктивной системы, как правило, определяется ассоциация различных локализаций пролиферативных процессов женских гениталий, что обусловлено общностью этиопатогенетических аспектов этих заболеваний.
Особый интерес представляет собой исследование частоты прижизненной диагностики. доброкачественной гинекологической патологии у пациенток терапевтического стационара;
Если взглянуть на сведения, представленные в таблице 3.1.3 и характеризующие частоту диагностики доброкачественной гинекологической патологии при жизни и по данным аутопсии, становится очевидным, что наибольшая частота прижизненной диагностики (84,8%) имела место при миоме матки,- что в ряде случаев обусловлено анамнестическим характером данной патологии. В то же время, опухоли яичников входят в категорию крайне низкой частоты прижизненной диагностики (24,8%), что вероятнее всего обусловлено отсутствием диагностического ультразвукового исследования органов малого таза, которое не всегда производится в терапевтическом стационаре у соматически тяжелого контингента больных.
Из 125 больных с гиперпластическими процессами эндометрия прижизненная диагностика была проведена лишь в 34,4% наблюдений, в то время как аутопсия позволила установить диагноз в 65,6% случаев.
Из этих больных, 35 (28;0%) женщин отмечали в анамнезе лечение в гинекологических стационарах по поводу гиперпластических процессов эндометрия методом гормональной терапии, рецидив ГПЭ возник в сроки. от 2 до 3,5 лет после проведенного лечения, что и. было подтверждено данными морфологического исследования.
Лечение по поводу миомы матки по данным истории болезни больные получали в 5 наблюдениях в виде хирургического лечения (миомэктомия в анамнезе), в остальных случаях пациенткам проводилось динамическое наблюдение.
Таким образом, среди женщин, поступивших в экстренном порядке в соматический стационар, сочетанная патология женских гениталий при жизни диагностирована только в трети случаев, хотя эти заболевания протекают на фоне выраженных гормонально-метаболических процессов, усугубляющих течение соматических заболеваний.
При анализе путей госпитализации исследуемой группы гинекологических больных с соматической патологией в терапевтические подразделения было зафиксировано, что 57,5% пациенток поступили в стационар в экстренном порядке по поводу декомпенсации основной соматической патологии. Клинический диагноз гинекологической патологии был выставлен больным после консультации гинеколога и проведения ультразвукового исследования органов малого таза, что было произведено лишь у 205 (40,8%) больных, в 61 (12,2%) случаях диагноз был поставлен анамнестически на основании указаний на наличие доброкачественных заболеваний женской репродуктивной системы в анамнезе. Мы, на основании полученных данных, считаем, что всем женщинам, поступившим в стационар по экстренным показаниям по поводу соматической патологии, необходимо проводить УЗИ органов малого таза с последующей консультацией гинеколога.
Следует особо отметить и тот факт, что низкая частота прижизненной диагностики может быть обусловлена и краткосрочным пребыванием больных в стационаре (менее суток) до момента летального исхода (в 28,7% наблюдений) и, как следствие этого, неполным спектром обследования больных терапевтического стационара.
Таким образом, подводя предварительные итоги этому разделу диссертационной работы, следует особо отметить, что доброкачественная гинекологическая патология, выявленная у пациенток терапевтического стационара в ходе обследования, чаще всего сочетанная (58,6%). Все это обусловливает проведение комплексного гинекологического обследования пациенток терапевтического стационара, находящихся на лечении в связи с обострением различной соматической патологии, с включением в план обследования УЗИ органов малого таза и консультацию гинеколога.
Нами проведен анализ сопутствующих экстрагенитальных заболеваний у пациенток с доброкачественной гинекологической патологией. На сегодняшний день известно; что ріазвитие пролиферативных заболеваний женской репродуктивной системы, с одной стороны,, определяется дисгормональными нарушениями, а с другой; изменениями метаболичесого фона организма женщины.
У обследованных нами пациенток, с коморбидной патологией . установлено наличие признаков гиперэстрогении; клинически проявляющейся гиперпластическими процессами эндометрия, миомой; матки и аденомиозом.
Анализ частоты встречаемости коморбидной патологии у пациенток с доброкачественными пролиферативными заболеваниями свидетельствует о высокой частоте: эндокринопатий, играющих роль гормонально-метаболических кофакторов в . патогенезе фоновых и предраковых заболеваний тела матки, а также опухолей яичников (табл. 3.1.4).
Нозологическая и синдромальная коморбидность и основные причины летальности у больных со злокачественными новообразованиями гениталий
Задачами нашего исследования были изучение нозологической и синдромальной; коморбидности у пациенток раком; женских половых Г органов; поступающих в многопрофильный стационар по» поводу обострения соматических заболеваний; и проведение анализа частоты выявления; злокачественных новообразований женских гениталий при . аутопсии в случае летального исхода, несвязанного с прогрессированием опухолевого процесса, в соматическом стационаре.
Наиболее частыми осложнениями основной соматической патологии (рис. 3.2.2) являлись хроническая почечная недостаточность различной степени тяжести у 1540 (62,3%) больных, тромбоэмболия лёгочной артерии и её ветвей - у 1114 (45,1%), отек легких - у 899 (36,4%), нарушение архитектоники головного мозга - у 774 (31,3%), пневмония - у 561 (22,7%), эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта с желудочно-кишечным кровотечением - у 455 (18,4%) и нарушения ритма сердца -у 354 (14,3%) пациенток.
Дальнейший анализ позволил нам установить, что у 1829 (74,0%) умерших женщин при жизни была диагностирована артериальная гипертензия различных степеней и тяжести, у 1187 (48,1%) больных -различные формы ишемической болезни сердца, у 569 (23,1%) - сахарный диабет 2 типа, у 964 (38,9%) - хроническая почечная недостаточность различной степени тяжести. Кроме того, у 1334 (54,2%) женщин имелась группа инвалидности по основному заболеванию.
Прижизненная верификация злокачественного новообразования имела место в 567 из 712 случаях (79,6%), в том числе у 371 (65,4%) в анамнезе имелось комбинированное лечение, включающее химио- и лучевую терапию.
Нами установлено, что структура злокачественных новообразований у 712 распределилась следующим образом: у 239 (33,6%) пациенток имел место рак молочной железы, у 155 (21,8%) - рак поджелудочной железы, у 123 (17,3%) - рак кишечника, у 119 (16,7%) пациенток - рак женских репродуктивных органов, у 51 (7,2%) женщины - центральный рак легкого и у 25 (3,4%) пациенток - рак желудка (рис. 3.2.3).
При дальнейшем анализе нами выявлено, что из 119 (16,7%) больных со злокачественными новообразованиями органов женской репродуктивной системы (рис. 3.2.4) при аутопсии у 63 (52,9%) установлен диагноз рака яичников (средний возраст - 67,6±9,2 лет), у 40 (35,9%) - рак тела матки (средний возраст - 69,7±8,6 лет) и у 16 (11,3%) - рак шейки матки (средний возраст - 66,5±5,5 лет).
Нами установлено, что клинический диагноз рака яичников при жизни был установлен в 57 из 63 наблюдений (90,5%), рака тела матки - в 28 из 40 (70,0%), рака шейки матки - в 12 из 16 (75,1%).
Далее, нами показано (рис. 3.2.5), что в 39 наблюдениях из 119 диагноз злокачественного новообразования гениталий был впервые выставлен в стационаре после дообследования; в том числе впервые в жизни рак яичников диагностирован в 23 (36,5%) наблюдений, рак тела матки в 14 (35,1%), рак шейки матки в 2 (12,5%). 97 (81,5%) пациенток указали наличие в анамнезе генитального рака, который был подтвержден после консультации гинеколога по данным гинекологического исследования, кольпоскопии, цитологии мазков с поверхности шейки матки и из цервикального канала, результатов гистологического исследования соскобов эндометрия и эндоцервикса, УЗИ органов малого таза.
Таким образом, проведенный нами анализ установил прижизненную диагностику злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы у больных, находившихся в отделениях терапевтического профиля стационара, в 81,5% наблюдений, в том числе впервые в жизни -32,8% (рис. 3.2.5).
В дальнейшей работе нами проведено клинико-морфологическое сопоставление рака женских половых органов на фоне коморбидных состояний. Как показали наши исследования, из 119 больных со злокачественными новообразованиями женской репродуктивной системы в 58 (48,7%) наблюдениях рак гениталий был верифицирован ранее, в 39 (32,8%) клинический диагноз рака установлен впервые, после дообследования в стационаре, в 22 (18,5%) - рак диагностирован на секции.
Наибольший интерес представляют случаи первичной диагностики рака в стационаре и по результатам патоморфологического исследования (рисунок 3.2.6). Как следует из представленных на рис. 3.2.6 данных, 58 пациентам (48,7%) диагноз рака женских половых органов был установлен ранее (до настоящей госпитализации), верифицирован морфологически, из них 38 (65,5%) больным проводилось комбинированное лечение -хирургическое с последующей лучевой или химиотерапией, к сожалению, без эффекта. Нами установлено, что в анамнезе 15 (25,8%) пациенток проведена только лучевая или химиотерапия, а в 5 (22,3%) — симптоматическое лечение. Невозможность проведения радикального лечения у данных пациенток была обусловлена как сопутствующей выраженной экстрагенитальной патологией, лимитирующей возможности хирургического вмешательства, так и поздним обращением к онкогинекологу, ввиду отсутствия у пациентки онкологической настороженности при наличии клинических симптомов.
58 пациенток поступили в стационар с генерализацией онкологического процесса и с декомпенсацией соматической патологии в отделения терапевтического профиля и интенсивной терапии.
Как показали наши исследования, 61 (52,3%) пациентка поступила в стационар в экстренном порядке по поводу декомпенсации основной соматической патологии в терапевтические и реанимационные отделения. Из них лишь в 39 (32,8%) случаях диагностирован рак женской репродуктивной системы, у 22 (18,5%) пациенток рак гениталий верифицирован посмертно на секции. Клинический диагноз рака установлен 17 (14,3%) больным после консультации гинекологом, 19 (15,9%) пациенткам - как случайная находка после проведения ультразвукового исследования органов малого таза и брюшной полости и 3 больным — при лапаротомии (рис. 3.2.6).
Полученные нами данные позволяют сделать вывод, что всем пациенткам, поступающим в стационар по экстренным показаниям по поводу соматической патологии, необходимо проводить УЗИ не только органов брюшной полости, но и органов малого таза с последующей консультацией гинеколога.
Информированность женщин и врачей общей практики о ранней диагностике и профилактике злокачественных новообразований женской репродуктивной системы
Задачами нашего исследования были изучение полноты, регулярности и эффективности профилактических осмотров женщин в женских консультациях по результатам анкетирования, а также оценка информированности женщин и врачей общей практики о ранней диагностике и профилактике новообразований органов женской репродуктивной системы.
В данной части исследования приняли участие 162 врача общей практики женского пола, средний возраст которых составил 35,1±9,9 лет, а также 350 женщин без медицинского образования (средний возраст 40,5±6,3 лет). Всем респонденткам предлагалось ответить на 30 вопросов специально разработанной нами анкеты. Наиболее значимые вопросы анкеты:
С какой регулярностью Вы посещаете гинеколога?
В каком случае Вы посещаете гинеколога?
Куда Вы обращаетесь за консультацией гинекологом?
Лежали ли Вы когда-либо в стационаре?
Как часто Вам проводилась кольпоскопия?
Как часто Вы сдаете мазки на онкоцитологию?
Как часто Вы сдаете анализы на вирус папилломы человека?
Как часто Вы сдаете анализы крови на онкомаркеры?
Как часто Вы проводите УЗИ органов малого таза?
Общие вопросы предназначались для оценки регулярности, кратности и цели посещения гинеколога, а также выявления у включенных в исследование женщин, наиболее часто встречающихся гинекологических заболеваний (воспалительные заболевания гениталий, миома матки, эндометриоз, киста яичника и т.д.). Кроме того, настоящий опросник способствовал выявлению у респондентов сопутствующих заболеваний и особенностей их фармакотерапии, а также наличия предшествующего стационарного лечения в связи с данной соматической патологией.
Специализированные гинекологические вопросы предназначались для выявления истинной частоты проведения в анамнезе методов, эффективных в отношении ранней диагностики и своевременной профилактики злокачественных новообразований женских репродуктивных органов (кольпоскопия, мазки на онкоцитологию, анализ на выявление вируса папилломы человека, анализ на онкомаркеры (СА-125, С А 19-9), ультразвуковое исследование органов малого таза).
Разработанная анкета позволила также сравнить соответствие нормативов Министерства здравоохранения и социального развитиям РФ и рекомендаций ВОЗ в отношении кратности профилактических осмотров гинекологом с реальной частотой визитов женщин к данному специалисту.
При оценке посещаемости гинеколога (табл. 3.3.1) нами установлено, что только 169 (33,1%) респондентов, в том числе 54 (33,3%) женщин врачей и 115 (32,9%) женщин без медицинского образования, посещают гинеколога не реже 2 раз в год.
Полученные данные свидетельствуют о том, что все женщины, независимо от профессиональной принадлежности, недопустимо редко посещают гинеколога. Вопиющим следует считать факт, что женщины без медицинского образования, посещают гинеколога все же чаще, чем респонденты-медики женского пола (р=0,348) (рис. 3.3.1).
Целью регулярного посещения гинеколога 73,2% женщин считают профилактический осмотр (р=0,045). Нарушения менструального цикла было наиболее частой причиной посещения врача-гинеколога в обеих группах - 85 (16,6%) женщин, в том числе 28 (17,3%) женщин-врачей и 57 (16,3%) женщин без медицинского образования (р=0,435).
Утвердительно о наличии у них гинекологических заболеваний ответили 490 респондентов, среди них врачи составили 162 (33,1%), среди пациентов - 328 (66,9%) (рис. 3.3.2.).
Наиболее часто встречающимися гинекологическими заболеваниями были: хронический воспалительный процесс (сальпингоофорит, кольпит, цервицит), выявленный у 80 (16,3%) женщин, в том числе у 21 (13,1%) женщины-врача и у 59 (18,1%) женщин без медицинского образования (р=0,098); миома матки - у 83 (16,9%), у 28 (17,3%) и 55 (16,8%) соответственно, (р=0,490); эндометриоз - у 45 (9,2%) женщин, у 15 (9,3%) и у 30 (9,1%) соответственно (р=0,544) и кисты яичников - у 47 (9,7%) женщин, у18(11,1%)иу29 (8,9%) соответственно, (р=0,177). Изменения на шейке матки (эктопия, лейкоплакия, эктропион, дисплазия, рубцовая деформация) имелись у 65 (29,1%) врачей и 126 (25,1%) женщин без медицинского образования. Среди пациентов преобладали лица с отсутствием изменений на шейке матки (р= 0,024).
Нами установлено (рис. 3.3.3), что 85,5% респондентов информированы о том, какие анализы сдают при посещении гинеколога. Среди пациентов было больше лиц, не информированных о том, какие анализы и зачем у них берут (р=0,013).
По данным опроса, кольпоскопия два раза в год была выполнена только 53 (10,4%) женщинам, в том числе 12 (7,4%) врачам и 41 (11,7%) -женщинам без медицинского образования. Один раз в год кольпоскопия выполнялась 141 (27,5%) женщине, 44 (27,2%) и 97 (27,7%) соответственно; 1 раз в 2 года - 41 (8,0%), 14 (8,6%) и 27 (7,7%); 1 раз в 5-10 лет и реже - 96 (18,8%), 47 (29,0%) и 49 (14,0%). При этом 174 (34,0%) женщинам, в том числе 45 (27,8%) женщинам-врачам и 129 (36,9%) женщинам без медицинского образования кольпоскопия не проводилась вообще (р=0,001) (рис. 3.3.4).
