Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время в остеологии одной из наиболее важных проблем является изучение формирования костной ткани в условиях измененной функции различных эндокринных желез женского организма (Рожинская Л.Я., 1995). Об актуальности данной темы говорят многочисленные исследования, выполненные за последние годы. Особое внимание уделяется проблеме формирования костной ткани на фоне эстрогенного дефицита (Юренева СВ., 1994, Kalervo Н., 1996). Несмотря на большое число работ, посвященных данной проблеме, многие вопросы, изучаемые как рентгенологами, так и гинекологами- эндокринологами, до настоящего времени остаются недостаточно изученными.
Природной моделью эстрогенного дефицита является дисгенезия гонад, (Гуркин Ю.А., 1998, Шаваева В.А., 1999), которая достаточно редко встречается в популяции, однако особенности ее клинических проявлений привлекают внимание весьма широкого круга ученых-исследователей: биологов, генетиков, эндокринологов, биохимиков, гинекологов. Интерес к этой проблеме вызван, по-видимому, тем, что изменения, обусловленные хромосомными аберрациями у больных с дисгенезией гонад, затрагивают многие органы и системы, в том числе, и костную систему (Guarneri М.Р., 1999).
В результате первичной гормональной недостаточности у девочек нарушается не только развитие вторичных половых признаков, формирование матки, молочных желез, но и происходит трансформация метаболических процессов костной ткани (Fogelman 1,1992). Большинство авторов обращает внимание на задержку созревания костной системы, тогда как об изменениях минеральной плотности костной ткани и состоянии костей черепа данные весьма малочисленны. Отсутствует информация о формировании костного таза у больных с дисгенезией гонад.
Проблемы, связанные с данным заболеванием, возникают на всех этапах развития женского организма. В детском возрасте основное внимание исследо-
вателей концентрируется на росте и грубых пороках развития (Богданова Е.А., 1982), в юношеском периоде жизни- на задержку полового созревания, а в репродуктивном возрасте- на абсолютное бесплодие, сочетающееся с остеопоро-зом, атеросклерозом,-сердечно-сосудистой патологией. Большую актуальность приобретает проблема роста и формирования женского фенотипа у таких больных, что непосредственно связано с нарушением созревания костной ткани .
Принципы лечения данной патологии известны относительно давно, но отсутствует четкая схема заместительной гормональной терапии при различных формах дисгенезии гонад. Недостаточно изучено влияние заместительной гормональной терапии на формирование скелета девочки. Нет убедительных данных о том, выбор каких эстроген-гестагенных препаратов наиболее оптимально позволяет в разные возрастные периоды формировать женский морфо-тип. Данные литературы, посвященные этому вопросу, единичны, и не дают четкого представления об эффективности того или иного способа лечебного воздействия.
Основные споры возникают при решении вопроса о сроках назначения заместительной гормональной терапии из-за боязни преждевременной остановки роста больных с «типичной» формой дисгенезии гонад. В связи с этим представляют интерес изучение и сопоставление возрастных особенностей костной системы у больных с различными формами дисгенезии гонад, никогда не получавших лечения, а также у больных на фоне заместительной гормональной терапии.
. Цель исследования
Оптимизация тактики ведения больных с дисгенезией гонад и женским фенотипом на основании изучения особенностей формирования костной системы.
Задачи исследования
1.Оценить исходное состояние костной системы у больных с различными формами дисгенезии гонад при женском фенотипе, используя комплекс рентгенологических методов.
2. Оценить изменение минеральной плотности костной ткани у больных с различными формами дисгенезии гонад.
З.Изучить особенности формирования костной системы у больных с дисге-незией гонад различного возраста на фоне заместительной гормональной терапии с учетом времени ее начала и длительности применения.
4.Сопоставить результаты влияния терапии различными гормональными препаратами на состояние костной системы у больных с дисгенезией гонад.
5.На основании полученных результатов оптимизировать тактику заместительного гормонального воздействия в целях наиболее адекватного моделирования женского морфотипа у больных с дисгенезией гонад.
Научная новизна
В работе впервые проведен комплексный анализ изменений костной системы у больных с различными формами дисгенезии гонад с учетом биологического и календарного возраста. Выявлены особенности созревания костной системы, формирования костей черепа, костного таза, минеральной плотности костной ткани на фоне заместительной гормональной терапии, содержащей натуральные и синтетические эстрогены.
Практическая значимость
Убедительно показано, что костная система является надежным маркером адекватного формирования женского морфотипа в условиях хронического эстрогенного дефицита, что должно учитываться практическими врачами в процессе ведения больных с дисгенезией гонад. Поэтому при оценке результатов лечения пациенток с этой патологией необходимо обращать внимание на динамику формирования костной системы. В работе важным в практическом аспекте явилось определение сроков начала заместительной гормональной
терапии больных с различными формами дисгенезии гонад с учетом состояния костной системы и вида применяемых эстрогенов. Внедрение результатов в практику Выводы и практические рекомендации, сформулированные на основе данных, полученных при выполнении работы, используются при ведении пациенток с различными формами дисгенезии гонад в отделении гинекологии детского и юношеского возраста НЦ АГ и П РАМН, а также в работе детских гинекологов и эндокринологов России.
Апробация диссертационного материала
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании апробационной комиссии НЦ АГ и П РАМН 16 ноября 2001 года. Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературных данных, описания материалов и методов исследования, изложения собственных результатов исследования, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, списка литературных источников. Представленная работа изложена на 124 страницах, содержит 25 таблиц и 7 рисунков. Указатель литературы содержит 171 источник, из них 92 на русском языке и 79 на иностранном. Положения, выносимые на защиту
-
Для больных с дисгенезией гонад, не принимавших заместительную гормональную терапию, характерно нарушение процесса созревания костной системы, изменение метаболизма костной ткани, проявившееся снижением минеральной плотности, изменения анатомического строения черепа и турецкого седла, а также костного таза, при этом выраженность нарушений зависит от формы заболевания и календарного возраста обследуемых.
-
Ретроспективная и проспективная оценка состояния костной системы у больных с дисгенезией гонад, получающих заместительную гормональную терапию, позволяет выявить отсутствие преждевременного закрытия зон роста, в том числе и при типичной форме, отсутствие отрицательной дина-
мики минеральной плотности костной ткани, а также достоверно меньшую частоту нарушений формирования костей черепа и костного таза, чем у не-леченных больных. 3. При выборе вида препарата и сроков начала заместительной гормональной терапии у больных с дисгенезией гонад необходимо учитывать форму заболевания и ориентироваться не на календарный, а на биологический костный возраст и минеральную плотность костной ткани.
