Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Страховые платежи в системе социальных фондов 9
1.1 Социальные фонды как товар 9
1. 2 Страхозые платежи 11
1.3 Организация долевого участия предпринимателей в страховании здорозья 17
1.4 Порядок исчисления страховых платежей и контроль их перераспределения 19
Глава II. Системы СФ при страховом, бюджетном и частном здравоохранении 22
П. 1 Страховые СФ в Германии 23
П. 2 Страховые СФ во Франции 28
П 3 Страховые СФ в Швейцарии 34
П. 4 Бюджетные СФ в Великобритании 41
П. 5 Бюджетные СФ в Канаде 50
П. 6 Бюджетные СФ в Швеции 53
П. 7 СФ в условиях частной медицины США 56
Глава III. СФ в системе долговременной медицинской помощи . 68
1 Финансирование обязательного страхования здоровья пожилых 68
Ш. 2 Перераспределение СФ 7 4
Ш.З Финансирование долговременной помощи в странах с регулируемым страхованием здоровья 78
ш.4 Расходы из СФ на медицинские услуги в зависимости от возраста и пола 82
Ш. 5 Финансирование долговременной помощи в США 94
III. б Проблема регионализации СФ 102
Ш. 7 Координация систем СФ ЕС 114
Заключение 117
Список литературы
- Организация долевого участия предпринимателей в страховании здорозья
- Порядок исчисления страховых платежей и контроль их перераспределения
- Страховые СФ во Франции
- Финансирование долговременной помощи в странах с регулируемым страхованием здоровья
Введение к работе
Введение .
Социальное страхование является одним из важнейших инструментов государственного регулирования экономики, воздействия государства на процесс воспроизводства и накопления капитала. Оно формирует совокупный спрос и реализацию общественного продукта, выступает в роли антициклического, антикризисного фактора и, наконец, в качестве непременного условия воспроизводства главной производительной силы общества - рабочей силы.
Воспроизводственная функция социального страхования настолько значима, что без такого страхования расширенное воспроизводство в современных условиях было бы практически невозможно или осуществлялось бы в деформированном виде.
Материальной основой воспроизводственной функции социального страхования выступают социальные фонды (далее СФ)- Источником их формирования является часть кационального дохода, поступающая по различным каналам в распоряжение государства. За счет этих фондов осуществляются расходы государства на социальные нужды, к числу которых относятся прежде всего трансфертные выплаты, что есть выплаты по программам социального страхования, и расходы государства на здравоохранение.
С развитием капитализма все большая часть национального дохода стала сосредотачиваться в руках государства. Соответственно возросли - как в количественном выражении, так и по своему удельному весу в ВНП - государственные СФ.
Возникновение и рост таких фондов выступает как объективная закономерность развития общества. Какие факторы обусловили существование и развитие СФ Во-первых, колоссальные размеры общественного продукта, создаваемого трудом наемных рабочих, мелких и средних тружеников города и сельской местности, представляют собой материальную основу самой возможности огосударствления определенной части этого продукта.
Во-вторых, рост организованности рабочего класса, расширение открытости его выступлений во взаимодействии с другими социальными силами за улучшение условий жизни. В третьих, осуществление правящими кругами политики социального маневрирования реформ, встречных уступок трудящимся в целях достижения стабильности. В-четвертых, возрастающие потребности расширенного современного воспроизводства, диктуемые КТП.
С одной стороны, возрастают материальные и социальные потребности различных групп населения, с другой - современное производство в рамках происходящего НТП, переживает непрекращающийся процесс структурной перестройки. Обе стороны не умещаются в рамках традиционных рыночных структур и усиливают тенденцию к социализации современного общества.
Цель работы - показать на практических примерах, как к почему увеличивается потребность в СФ, раскрыть механизм финансирования СФ, налогообложения и различные виды СФ.
СФ буржуазного государства по своей экономической сущности представляют собой обобществленную часть необходимого продукта и имеют свою существенную специфику. Она состоит в том, что фонды социального обеспечения, в частности СФ, формируются в значительной мере за счет специальных налогов, взимаемых с предпринимателей, т.е. формально за счет прибыли. Из этого следует, что в составе прибыли сегодня заключена определенная часть, которая по экономическому содержанию представляет собой необходимый продукт. Но это необходимый продукт лишь в потенции. Он может стать реальным необходимым продуктом, но может и не стать таковым. Если бы, например, фонды социальных выплат создавались только за счет налогов, удерживаемых из заработной платы лиц наемного труда, то в таком случае имело бы место прямое изъятие государством части необходимого продукта в целях формирования указанных фондов а, часть прибавочного продукта, составляющая потенциальный необходимый продукт, оставалась бы в руках капиталистов и окончательно фиксировалась бы з форме прибыли. В результате часть фонда потребления рабочих систематически превращалась бы в фонд накопления капитала.
Это значит, что данная часть необходимого продукта, первоначально существующая в виде прибыли, прежде чем принять форму обобществленного необходимого продукта, должна претерпеть ряд опосредованных государством метаморфоз: из необходимого продукта в потенции превратиться в действительный, реальный необходимый продукт, сбросить камуфлирующую форму прибыли и принять подлинную форму, адекватную данной части новой стоимости -СФ.
Следует отметить, что первоначально термин "СФ" был задуман для разграничения традиционных и новых форм социальной деятельности, однако впоследствии он стал применяться только для обозначения медицинских страховых и бюджетных форм деятельности. ("Sozialische Fonden"). Термин "Sozialische Fonden" и термин "Offentlische Fonden" на русский язык переводятся одинаково - "социальные, общественные фонды". Вместе с тем "Sozialische Fonden" и лингвистически, и в смысловом отношении совершенно отличен в немецком языке от термина "Offentlische Fonden", обозначающего деятельность государства в таких сферах, как образование, пенсионное обеспечение, жилищное строительство, другие виды социальных услуг. "Offentlische Fonden" - термин широкого толкования, почти всякое действие государственной власти имеет социальное, т.е. общественное значение и может быть причислено к социальной политике. Эта разница четко прослеживается и в английском, (соответственно "Social Funds" и "Public Funds"), и во французском языках ("Fonds socials" и "Fonds publics") (32) .
Известно, что в бюджетную систему капиталистического государства входят: бюджет центральной администрации, бюджеты государств - членов федерации (в федеративных государствах), бюджеты местных органов власти и бюджет фондов социального обеспечения. Составной частью всей системы фондов социального обеспечения являются фонды медицинского страхования, осуществляемого за счет трудящихся, предпринимателей и государства. Государственное медицинское страхование, например, в США характеризуется отсутствием единой централизованной системы, организованной в общефедеральном масштабе или на уровне штатов. Оно представляет собой пеструю, раздробленную картину медицинских программ, находящихся в разном административном подчинении и действующих по собственным законам. На практике термины "социальное обеспечение" и "социальные фонды" часто употребляются как идентичные. В действительности же второе представляет собой часть первого- целого.
Система СФ в любом современном государстве является мощной отраслью, потребляющей значительное количество
материальных, кадрозых и финансовых ресурсов. Последние годы в развитых странах отмечается устойчивая тенденция к увеличению бюджетов, потребляемых СФ. До пятидесятого года расходы на СФ составляли от трех до шести процентов Валового Национального продукта, в настоящее время они увеличились до 6-14%. Это можно объяснить несколькими факторами: постарением населения;
развитием медицинской науки, следствием которого явилось массовое внедрение новых дорогостоящих методов диагностики и лечения;
появлением новых болезней, требующих больших затрат на научно - исследовательские разработки и организацию профилактики; изменением приоритетов - здоровье стало рассматриваться как одна из главных ценностей. Все системы СФ имеют свои недостатки и преимущества. Так, децентрализация ведет к росту расходов, но лучше обеспечивает развитие разнообразных форм обслуживания, новых технологий. И наоборот, государственное регулирование и централизация помогают более экономному расходованию средств, но уменьшают доступность медицинской помощи, замедляют внедрение новых технологий. В крайней своей форме централизация превращается в государственную монополию СФ. Это усиливает диктат предоставктеля услуг над потребителем и система начинает работать больше ради себя самой.
В большей или меньшей степени вопросы, связанные с СФ, получили свое отражение в трудах таких авторов, как Батыгин К.С-, Введенская И.И., Ветрова B.C., Волков A.M., Гришин В.И., Дегтярев Г.П., Козлитин В.М., Кузнецова Л.Л., Любимов Б.А., Макарова Т.Н., Семенков А-В., Шведова Н.А., Шейман И.М.
Новизна работы состоит в подробном раскрытии существующих в мире форм финансирования СФ, а также в освещении таких проблем, как, например :
1.Сколько обществу нужно тратить на основные, базовые потребности охраны здоровья;
2.что позволяет расходовать средства на СФ более рационально;
3.как привлекать дополнительные средства на СФ и компенсировать потери;
4.какие бывают виды страховых платежей (премий и выплат), что такое поддержка из местного и федерального бюджетов, механизмы перераспределения и маневрирования между СФ;
5.каково соотношение форм финансирования страхования здоровья в разных странах;
б.проблемы регионализации СФ;
7.сравнение частного и регулируемого рынка страхования здоровья;
8.механизмы монополизации бюджетной системы СФ;
9.страхование здоровья лиц пожилого возраста;
10.долговременная помощь и СФ.
Переход к медицинскому страхованию населения России вызван острой необходимостью демонополизировать утратившую эффективность гигантскую государственную систему здравоохранения. Добиться этого путем совершенствования существующих структур и введением новых хозяйственных механизмов не удается. Обреченность сегодняшней модели обусловлена, во-первых, тем, что единая система государственного управления подчинила себе все ресурсы по производству медицинских услуг для населения: кадры, материальную базу, организационные структуры, лишив, как и всякая монополия, население права выбирать и требовать качества обслуживания. Во-вторых, финансирование системы СФ осуществляется методом государственных закупок всех без исключения произведенных здравоохранением услуг, что не стимулирует качества и эффективности этих услуг.
Главная задача, которую должна решить реформа здравоохранения, состоит в демонополизации отрасли путем вычленения из монопольной системы государственного здравоохранения юридически самостоятельных субъектов рыночных отношений, а именно:
1.производителей медицинских услуг (больниц, поликлиник, других учреждений };
2.платежных посреднических сторон, уполномоченных населением собирать и расходовать страховые платежи по правилам обязательного и добровольного страхования;
3.потребительских организаций, объединенных с медицинскими службами коммунального уровня (первичная помощь).
Только при вычленении этих субъектов между ними возникнут рыночные отношения и осуществятся преимущества страховой медицины.
Системный анализ рассматривается в работе как анализ явления объективной действительности, исследованного с позиций закономерностей системного целого и взаимодействия составляющих его частей. Наиболее фундаментальной чертой системных объектов является наличие структуры ,часто носящей иерархический характер, выступающей как способ организации элементов в системе. Поэтому исследование начинается со страховых платежей, страховых взносов и страховых налогов как первичных, исходных элементов в системе СФ. Принцип динамизма в системном анализе говорит о зависимости образований от времени. Сложная структура СФ рассматривается при этом не как застызшая, а как подвижная, что наблюдается в их динамике. Среди множества налогов взносы на СФ наиболее динамичны. Они обладают неким иммунитетом при сокращении статей бюджета и может наблюдаться лишь относительное замедление роста СФ, но никак не их сокращение, даже в периоды кризисов, что иллюстрировано динамикой СФ на примерах Великобритании и США, а прогноз динамики приведен ка примерах Нидерландов и Франции - подробный анализ по этим странам имеет более общее значение и для других стран.
В условиях современного рыночного хозяйства большое значение приобретают вопросы финансирования системы СФ. По способу финансирования СФ можно условно разделить из. три вида.
Первый - финансирование СФ преимущественно через государственный бюджет, т.е. за счет налоговых поступлений. В данном случае основная часть медицинских учреждений принадлежит государству, их управление и планирование производится центральными и местными органами власти. Такие системы действуют в Великобритании, Швеции, Италии, Дании и Ирландии. При этом допускается действие частной медицины.
Второй - наиболее широко представленный - это принцип социального страхования. В этом случае государственные органы власти также координируют медицинские учреждения, однако финансирование происходит на трехсторонней основе посредством целевых взносов предпринимателей, самих работников, а также
субсидий государства из общих или целевых бюджетных поступлений. В большинстве таких стран финансовое участие предпринимателей преобладает. (Во Франции, например, они уплачивают 12,5% от фонда зарплаты, а рабочие к служащие -6,5%) . Взносы обязательны для всех получателей доходов,, но обычно они не взимаются с пенсионеров и людей с низкими доходами. При этом действует принцип "участия в издержках": определенная часть медицинской помощи в момент ее получения оплачивается из средств самих застрахованных (в дополнение к затратам на формирование СФ). В ряде стран, например, Финляндии действует система смешанного бюджетно-страхового финансирования.
Третий - платные системы, финансируемые преимущественно из личных средств населения. Такие системы действуют в США, частично в Австралии.
Организация долевого участия предпринимателей в страховании здорозья
Высокие затраты предпринимателей на социальное страхование своих работников ведет к ряду отрицательных последствий для макроэкономики. Они исчисляются в процентном отношении к фонду оплаты труда, поэтому их бремя особенно тяжело для трудоемких сфер производства. Высокие ставки страховых платежей приводят к увеличению себестоимости продукции в этих отраслях, падению ее конкурентоспособности на международном рынке. Поэтому, устанавливая величину страховых платежей, правительства оглядываются на своих соседей, чтобы не поставить своих предпринимателей в невыгодные условия. Стремление к снижению себестоимости своей продукции заставляет предпринимателей сокращать численность занятых, практиковать левые работы, использовать мигрантную рабочую силу, здоровье которой слабо защищено местными законами.
Групповое страхование. Это одна из распространенных форм участия предпринимателей в страховании здоровья работающих в США- 84% застрахованных имеют коллективные полисы. За 50 лет существования групповых контрактов страховые компании накопили опыт в установлении цен, в изучении финансовых возможностей своих клиентов- предпринимателей. Единых расценок при групповом страховании нет, цены меняются ежегодно. Так, десять лет тому назад две пятых предпринимателей оплачивали полные полисы членам семей работающих у них по найму, сегодня эта цифра сократилась до одной трети. Сегодня 17% всех фирм исключили из пакетов предоставляемых услуг визит к врачу, 13% -амбулаторную пропись лекарств. Многие фирмы ограничивают максимальную сумму полиса, оставляя рабочих беспомощными в случае серьезных заболеваний. Так, число трудящихся, самостоятельно выплачивающих ежемесячно более 30 долларов за медицинские услуги, возросло за десятилетие с 3 до 15% в 1995г. Малый бизнес стремится покупать полисы только для предпринимателей, но никак не для рабочих (33).
В Голландии в 1995г. около 45% граждан из 5,5 миллионов, имеющих частное страхование, пользовались формами группового страхования. По инициативе профсоюзов было установлено, что соглашение вступает в силу, если его признали три четверти рабочих и служащих. В Англии 10% населения страны обеспечиваются частным страхованием: из них более половины (52%) принадлежали к группам полностью оплачиваемым предпринимателями, 23% - к группам, организованным на предприятиях, ко оплачиваемым из средств рабочих; оставшиеся покупали индивидуальные полисы (34).
Порядок исчисления страховых взносов для программ обязательного страхования (например, в Германии) установлен законодательно. Величина страхового взноса должна находиться в жестких рамках от 3 до 8% заработка. 3 этих пределах каждый СФ самостоятельно устанавливает величину страхового взноса. Свои расчеты СФ представляют земельному Административному Совету ("земли"- административно - территориальные единицы Германии). Фонды и компании, чья деятельность распространяется на несколько земель, предоставляют свои расчеты в Федеральный Административный Совет.
В Бельгии предприниматель, заплатив налог за себя и за работника, выдает своему работнику квитанцию, которую тот сдает в свою страховую организацию. Страховая организация может получить деньги из регионального СФ по предъявлению пакета собранных квитанций. Такой подход обеспечивает не только строгий учет налогов, но и осуществление свободного выбора страховой организации. Во Фракции для сбора налогов на региональном уровне созданы неправительственные организации, в состав которых входят представители профсоюзов и предпринимателей. Собрав налоги, они направляют их в национальные СФ (5}.
В Голландки сбор страховых платежей производится по производственному принципу в каждом из 2 5 секторов экономики специальными Ассоциациями, включающими представителей предпринимателей и работающих. Собрав социальные налоги, каждая из Ассоциаций направляет их в центральные фонды различных программ. Каждая из программ, в том числе и программа страхования здоровья, получает свою долю социальных налогов. Управляет СФ и программой страхования здоровья Ассоциация страховых компаний. В ее задачу входит распределение средств между первичными страховыми организациями.
В России делаются попытки уйти от практики остаточного финансирования, для чего и создана сеть фондов здравоохранения и страховых компаний. Однако, еслж в отношении системы страховых организаций принцип автономности финансового потока предусмотрен, то фонды здравоохранения по-прежнему формируются из бюджетов. Поэтому они обходятся остатками после того, как основную часть средств выберут другие ведомства. Поскольку фонды предназначены финансировать развитие здравоохранения, то госбюджетная часть функционирует по остаточному принципу.
Перераспределение налогов через государственные СФГ что показано на примере Голландии, хотя и приводит к обезличиванию средств, не означает, что страховые компании, получив эти средства, отказываются от подушного учета их расходования- Подушный учет сумм, которые расходует каждый из подписчиков страховой компании на медицинскую услугу в течение года, является стержневым механизмом страхового финансирования здравоохранения, обеспечивающим его эффективность.
Порядок исчисления страховых платежей и контроль их перераспределения
На становление национальной системы здравоохранения Франции большое влияние оказал высокий уровень развития социал-демократии в обществе и широкое распространение идей социальной солидарности. В конце 18 века в стране сформировалось достаточно большое количество фондов взаимопомощи, которые часто создавались прямо ка предприятиях. По закону 1925г. люди различных профессий просто должны были дать согласие на страхование, при этом имея право выбрать любой больничный фонд самостоятельно. Пайщики фондов имели право участвовать в их управлении. Длительное время СФ оставались небольшими, локальными/ не объединялись с профсоюзами и партиями, не получали государственных субсидий, тщательно оберегая свою самостоятельность. Однако СФ были малы и ранимы з финансовом отношении, не способны к осуществлению новых обширных социальных программ, необходимость которых осознавало общество.
Во второй половине 40-х гг. система страховых СФ была реформирована. Ранее самостоятельные общества взаимопомощи были упразднены, а функции страхования здоровья переданы правительственным организациям. Выборность руководства, которое все же сохранило коллективный характер, была заменена его назначением, при этом соблюдался принцип равного представительства в нем профсоюзов и предпринимателей (принцип социального партнерства) . Теперь страховые СФ формируются на национальном уровне. Средства на обязательную программу страхования здоровья выделяются из общего СФ страхования, формируемого на 90% за счет страховых налогов предпринимателей.
Законодателями утвержден единый режим страхования, которым охвачено 78,4% населения. Но для фермеров, шахтеров, рабочих - транспортников имеются особые режимы страхования. Люди свободных профессий могут застраховаться по особым программам в частном порядке. После закона 194 3г. и некоторых реорганизаций во Франции была установлена единая иерархия касс, согласно которой первичная касса Фонда Страхования Здоровья подчиняется региональному центру, который координируется Кассой страхования больных. Последняя находится под контролем Министерства социальных дел и труда. Все служащие страховых касс оплачиваются из Налогового фонда. Каждый более высокий уровень иерархии имеет право управлять деятельностью более низкого.
Таким образом, французской системе свойственен высокий уровень огосударствления, но в ней есть много механизмов, предотвращающих ее превращение в государственную монополию. Во французской системе, например, оставлены "ниши", которые заполняют возрождающиеся общества взаимопомощи и частные страховые компании. Функции обществ взаимопомощи и частных компаний состоят з следующем: 1) они освобождают пациентов от процедуры оплаты счетов. Страхование здоровья во Франции обязует пациента самого производить оплату счетов, а уже затем предоставлять счета для возмещения издержек в страховую организацию. Частное страхование и общества взаимопомощи снимают с него эту заботу; 2) обеспечивают формы дополнительного страхования с целью увеличения процента возмещения расходов пациенту за оплату счета (то есть устраняют неблагоприятные последствия осуществления принципа "участия в издержках"}; 3) содействуют расширению дополнительных услуг(лекарственное обеспечение, стоматологическая помощь и другие); 4) обеспечивают обязательное страхование лиц свободных профессий.
Таким образом, французская система страхования здоровья отличается эффективной интеграцией со всей системой социального страхования. Ее структура жестко централизована. Клиенты практически лишены права выбора страховой организации. Деятельность массовых страховых организаций, являющихся общественными корпорациями и работающих на бесприбыльной основе, регламентирована и контролируется правительством. Но сохранение демократических традиций управления внутри организации является национальной чертой Франции. Это оберегает систему от бюрократического вырождения.
Дополнительная сеть страхования представлена обществами взаимопомощи и частными фирмами, число которых растет. В целом работа по охране здоровья базируется на законе, принятом в 1945г., когда была введена смешанная система здравоохранения. Система гарантирует гражданам экономическую помощь при потере трудоспособности (в том числе оплаченную медицинскую помощь). Эта отрасль настолько развита, что в сумме средства социального страхования почти в 3 раза превышают государственный бюджет. (28,6)
Право граждан на помощь в случае болезни осуществляется невзирая на платежеспособность и социальное положение. Лекарства обходятся французам дешевле, чем жителям ряда других европейских стран. Поэтому прибыли фармацевтических фирм здесь не так высоки, как в Америке, То же относится и к гонорарам врачей. Причем большую часть денег больницы и врачи получают не от пациента, а от больничных касс, от учреждений государственного и частного медицинского страхования. Большая часть больниц имеет твердый бюджет. Врачи больниц обычно являются наемными служащими и получают зарплату. Размер фонда зарплаты определяется условиями коллективного договора между организациями, представляющими интересы врачей, и финансирующей организацией.
По закону 1978г. лица, которые не были предварительно охвачены одной из государственных страховых программ СФ, могут воспользоваться общей программой социального страхования с помощью заключения персонального договора. Поэтому практически каждый француз, достигший 18 лет, имеет свой страховой полис, номер которого он обязан постоянно держать в памяти.
Страховые СФ во Франции
Общая характеристика. Бюджетное здравоохранение в других странах создавалось путем длительной эволюции. Государство шло навстречу требованиям общественности и решало задачи зашиты населения от эпидемических к других экзогенных болезней, постепенно увеличивая свое влияние на деятельность медицинских и страховых организаций. Так складывались различные формы частных по своей природе, но постепенно все более организованных и регулируемых государством СФ. Во многих странах доля государственных клиник и амбулаторий увеличивалась путем цивилизованной национализации частных учреждений (через выкуп), либо путем создания новых. Объединялись и страховые СФ помощи определенным группам населения. Далее государство обязывало предпринимателей вносить обязательные страховые взносы за трудящихся. Следующей ступенью становилось включение таких взносов в состав налогов на социальные нужды, взимаемых со всех работающих. При этом услуги здравоохранения становились все
более бесплатными, но только по форме, ибо дешевле они от изменения направления финансирования не делались,
Так сформировались высокоцентрализованные системы государственного управляемого здравоохранения, преимущественно финансируемые из национального бюджета. Если государство берет на себя функции гаранта в деле охраны здоровья и оказания медицинской помощи, оно становится единым страховщиком здоровья населения. Минус состоит в том, что этот гарант весьма отдален от потребителя. Это приводит к отчуждению интересов населения от системы, призванной отвечать этим интересам.
Практика показала, что в самой природе бюджетного здравоохранения заложена возможность развития государственного монополизма, обязательно ведущего к негативным процессам. Однако, централизация средств на охрану здоровья до определенных пределов сулит много выгод. Важно не перейти определенный рубеж, а для этого надо заложить в систему антимонопольные ограничения. К ним относятся:
1}сохранение правовой самостоятельности субъектов страховых отношений: предоставителей услуг, страховщиков и потребителей ("треугольник страхования здоровья");
2)предоставление возможностей для развития альтернативных частных и общественных инициатив в сфере страхования здоровья (система не должна объединять всех работников отрасли, не должна содержать всех на оплате из одного источника) и выделение до 15% врачей на оплату из средств общины;
3)кооперирование потребителей с целью обеспечения прав пациентов на выбор врача, прав на участие в принятии решений о здоровье, а также на полную информацию о предоставляемых медицинских услугах;
4)сочетание централизованных и децентрализованных подходов к финансированию и управлению здравоохранением (сочетание Федерализма и регионализации).
Важно отметить, что в странах Европы и Канаде, создавших системы бюджетного здравоохранения в ходе длительной эволюции, сегодня в той или иной степени реализуются эти антимонопольные принципы, что спасает их от формирования тоталитарной монополии, которую можно было наблюдать в Советском Союзе. СФ Великобритании. Как и з других странах, элементы частного медицинского страхования в Великобритании предшествовали введению государственных СФ. Страхование длительной нетрудоспособности (permanent health insurance ) было основано здесь более 100 лет назад двумя глазными страховыми товарищескими сообществами (Friendly Societies)-Только в 1911г. законодателями был принят Национальный страховой акт, установивший государственную программу, которая дополняла страховые выплаты. Наконец, в 194 8г. была основана Национальная служба здоровья (National Health Service-NHS ) с целью противодействия монополии профессиональных медицинских ассоциаций. Предполагалось, что после ее создания потребности в частном медицинском страховании постепенно отпадут, но этого не произошло и частные страховщики постоянно расширяют сферы услуг (28).
Цель больничного медицинского страхования заключалась в том, чтобы помочь в финансировании местных (частных) больниц. В 194 8г. насчитывалось уже более 400 таких страховых программ, однако с созданием NHS их число уменьшилось до 30. Таким образом, в 1948г. в этой стране была введена система государственного здравоохранения, которое не выродилось в тоталитарную систему только благодаря сохранению независимости врачей общей практики от медицинских властей и разрешению на частную практику врачам - специалистам, работающим в государственных структурах. Монополизму противостояла также система выборности органов, руководящих здравоохранением на региональном и общинном уровнях (2 6) .
Теперешняя реформа СФ представляет собой попытку сохранить самую высокую экономичность этой системы здравоохранения и одновременно увеличить ее эффективность функционирования путем подключения квазирыночных механизмов саморегулирования при продаже услуг по договорным ценам. Законодатели не рискнули перейти к медицинскому страхованию сразу, а предпочли постепенное движение. С 19 91г. почти все государственные больницы превратились в самоуправляемые концерны, получающие не бюджетные дотации, а обычные кредиты, погашаемые при реализации производимых услуг.
Финансирование долговременной помощи в странах с регулируемым страхованием здоровья
Самым старым методом оплат долговременной помощи была оплата из средств потребителя, причем преимущественно за помощь на дому. Клиенты оплачивали из личных средств помощь в домах сестринского ухода или домах престарелых. Однако в этих случаях часть оплат, в основном за неимущих, брали на себя муниципальные программы социальной помощи, а также благотворительные фонды церквей.
Последние годы одним из источников финансирования долговременной помощи являются системы обязательного страхования. Однако страховые компании ведут себя в этом отношении с предельной осторожностью, а правительства, боясь чрезмерной нагрузки на бюджет, экономят. Кроме того, добившись в какой-то степени стабилизации расходов в системе страхования здоровья, они опасаются нарушить достигнутое с таким трудом равновесие. Активное участие в финансировании долговременной помощи в ряде стран принимает пенсионный сектор социального обеспечения. Частное медицинское страхование сторонится этого рынка услуг. Но под напором общественности и оно стало оплачивать некоторые виды долговременной помощи. В частности, делаются попытки создания длительных систем страхования, основанных на "сглаженных" взносах, зависящих от времени начала страховки.
Таким образом, главными источниками финансирования долговременной помощи являются: а) личные средства пациентов и их семей; б) местные бюджеты; в) система страхования здоровья; г)фонды социального обеспечения.
Подробнее практикующиеся подходы к финансированию долговременной помощи можно рассмотреть на примере ряда стран. ГЕРМАНИЯ. В этой стране деятельность пенсионного фонда и фонда страхования здоровья не пересекаются. Так, если пожилой человек заболел и получил направление в больницу, его лечение оплатит больничная касса, в которой он застрахован. Если же он хроник, то система страхования здоровья не будет оказывать ему поддержки. В стране нет больниц продленного лечения и кало домов сестринского ухода. Это приводит к чрезмерному использованию больниц хрониками, что ведет к большим срокам лечения. Этому способствует также система оплаты больниц за койко- день. В случае необходимости получения долговременной помощи в доме сестринского ухода пациент оплатит ее из своего кармана или за счет заблаговременной коммерческой страховки. За неимущих может заплатить муниципальная программа социальной помощи, финансируемая из местного бюджета, или благотворительная организация.
Германия ввела в 1980г. лечение на дому в пакет базовых услуг по страховке. Но это обслуживание распространяется пока только на инвалидов. Это был лишь первый шаг к созданию полноценной системы долговременной помощи. Частные компании страхования здоровья несколько лет назад разработали страховой полис для семьи, один из членов которого нуждается в долговременной помощи. В этом случае используется метод "сглаженных взносов", зависящий от времени начала страхования. Стоимость возможного лечения определяется с помощью врача заранее и включается в страховой договор. Объем будущих долговременных услуг увязывается с величиной вносимого семьей суммарного страхового взноса. Часто прибегают к участию семьи в компенсации прямых издержек. Такие полисы были впервые предложены в продажу в 1986г. ФРАНЦИЯ. В решении вопросов организации к финансирования долговременной помощи эта страна является примером тесного взаимодействия пенсионной системы и системы регулируемого страхования. После создания в 1948г. пенсионных фондов часть их средств регулярно направляется на строительство домов сестринского ухода и домов престарелых, на индивидуальную помощь пожилым, нуждающимся в долговременном лечении. В СФ страхования здоровья также есть отделы социальной помощи. Их средства используются для строительства больниц продленного лечения к для оказания индивидуальной помощи.
Кроме того, з пакет услуг, предоставляемых в рамках обязательного страхования, входят некоторые виды долговременной помощи: визиты на дом медсестры и физиотерапевта, если эти визиты назначены врачом, к лечение в больницах для хроников. Так как стоимость лечения в стационарах краткосрочного пребывания выше стоимости лечения в больницах для хроников, страховые СФ с помошью врачей-контролеров строго следят за всеми случаями длительной госпитализации в больницах краткосрочного пребывания. Оки имеют право запретить оплату продолжения лечения свыше 20 дней. Сеть долговременной помощи во Франции постоянно реформируется и имеются недостатки: а) нет единого подхода в определении показаний для направления пациентов в дома сестринского ухода, в больницы продленного лечения, в службы помощи на дому; 6} не разработаны тарифы на услуги долговременной помощи; в) не определен порядок участия в издержках со стороны пациентов.
ГОЛЛАНДИЯ. Эта страна достигла к концу 90-х годов самого высокого в мире уровня охраны здоровья и социального обеспечения контингентов населения, относящихся к группам высокого риска.
Для организации финансирования тех видов помощи, которые не входили в базовую программу обязательного страхования, законом 1967г. была создана программа AWBZ . Ее средства формировались за счет налогов на предпринимателей и субсидий из госбюджета. Этими средствами распоряжались специальные страховые организации. Программа оплачивала лечение в стационаре сверх сроков, оговоренных в страховых договорах, пребывание в домах сестринского ухода и ряд других услуг. В результате сейчас в домах сестринского ухода ежегодно получает лечение около 15% всех голландцев старше 65 лет- это очень высокая цифра.
Под эгидой программы была создана и сеть учреждений для ухода за инвалидами. Подобные учреждения функционируют яа бесприбыльной основе, для их пациентов услуги бесплатны. Помощь на дому до 1980г. оказывалась региональными организациями и " Ассоциацией Креста" на благотворительной основе. В 1980г. эти организации были объединены
