Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Личность при алкогольной зависимости: проблемы изучения и классификации 14
1.2. Личность при алкогольной зависимости: эпидемиология, клиническая картина 18
1.3. Аутоагрессивное поведение при алкогольной зависимости и патологии личности 28
1.4. Личностно-ориентированные подходы к терапии
алкогольной зависимости. Психотерапия аутоагрессивного поведения 34
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика обследованных больных 42
2.2. Характеристика обследованного контингента в контексте алкогольной зависимости 45
2.3. Характеристика методов исследования 47
2.4. Схема исследования 54
Глава 3. Особенности алкогольной зависимости и аутоагрессивного поведения у пациентов с различными типами личности
3.1. Личностная типология пациентов, страдающих алкогольной зависимостью 58
3.2. Особенности алкогольной зависимости у пациентов с различными типами личности 63
3.3. Аутоагрессивное поведение при алкогольной зависимости у пациентов с различными типами личности
ГЛАВА 4. Особенности психотерапии алкогольной зависимости и аутоагрессивного поведения у пациентов с различными типами личности
4.1. Негативные родительские послания, выявляемые у пациентов, страдающих алкогольной зависимостью 83
4.2. Результаты психотерапии алкогольной зависимости у пациентов с различными типами личности 93
4.3. Подходы к психотерапии алкогольной зависимости и аутоагрессивного поведения у пациентов с различными типами личности 99
Клинические примеры 116
Заключение 123 выводы 137
Рекомендации для внедрения в практику 139
Список сокращений 140
Список литературы
- Личность при алкогольной зависимости: эпидемиология, клиническая картина
- Характеристика обследованного контингента в контексте алкогольной зависимости
- Особенности алкогольной зависимости у пациентов с различными типами личности
- Результаты психотерапии алкогольной зависимости у пациентов с различными типами личности
Введение к работе
Актуальность темы. Совершенствование методов получения кислорода из воздуха имеет исключительное значение для улучшения экономики широкого круга процессов химического синтеза. Одним из интенсивно развиваемых подходов в этом направлении является разработка каталитических и электрохимических устройств, позволяющих выделять чистый кислород и поставлять его в реакционную зону для получения полезных продуктов оксосинтеза, парциального окисления, окислительного связывания. Значительный интерес представляют устройства, позволяющие преобразовывать химическую энергию топлива, непосредственно в электрическую энергию. Соответствующее твердотельное устройство -топливный элемент (ТОТЭ), состоит из анода, на поверхности которого происходит процесс окисления газообразного топлива, твёрдого электролита с кислородной проводимостью и катода, находящегося в контакте с воздухом. Для повышения эффективности конверсии энергии и компактности топливного элемента электродные материалы должны иметь высокие параметры электронно-ионного переноса. Отличие в требованиях, предъявляемых к аноду и катоду, главным образом заключается в стабильности материалов в восстановительных и окислительных условиях. Двойные кобальтиты РЗЭ и бария с перовскитоподобной структурой демонстрируют высокие значения электронной и кислород-ионной проводимости уже при температуре 500 С [1], что позволяет использовать их в ТОТЭ при умеренных температурах. При этом наличие связей Со-О, весьма чувствительных к восстановительной атмосфере, затрудняет использование двойных кобальтитов в качестве анодов, поэтому они рассматриваются только в качестве основы катодных материалов. Альтернативным направлением использования двойных кобальтитов являются мембранные технологии для получения чистого кислорода из воздуха. Селективность мембран по кислороду определяется механизмом ионного транспорта в материале, что позволяет получать кислород высокой степени чистоты. Благодаря наличию упорядоченных кислородных вакансий в структуре двойных кобальтитов [2] эти материалы могут обеспечивать высокие скорости переноса кислорода через керамическую мембрану.
Поскольку параметры электропереноса в сложных оксидах напрямую зависят от дефектов кристаллической структуры в конкретных равновесных условиях, то весьма полезным инструментом для понимания свойств двойных кобальтитов и разработки материалов на их основе являются модели, связывающие параметры внешней среды с энергетическими и статистическими характеристиками дефектного состояния. Заметим, что в текущей литературе основное внимание уделено изучению структурных, магнитных и электрофизических свойств двойных кобальтитов при температурах ниже 100 С. Однако вплоть до настоящего времени отсутствуют модельные представления, дающие достаточно адекватное описание равновесия дефектов в двойных кобальтитах при повышенных температурах в широком диапазоне парциальных давлений кислорода в газовой фазе.
С решением обозначенных проблем связан предмет настоящего диссертационного исследования. Для решения поставленных задач использован комплексный подход, основанный на анализе корреляций типа «состав - структура - свойство», а также применении современных методик проведения эксперимента, сбора и обработки статистически достоверных данных. Актуальность и важность проблематики подтверждена включением её отдельных разделов в планы научных исследований ИХТТ УрО РАН в соответствии с «Программой научных исследований государственных академий наук на 2006-2012 годы», а также поддержкой работы грантами Российского фонда фундаментальных исследований (проекты № 04-03-32948, № 12-03-31570 мола).
Цель работы - получение двойных кобальтитов на основе РгВаСогОз+б, исследование их физико-химических свойств, изучение особенностей электронного транспорта и описание дефектной структуры при изменении внешних условий. Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
-
Синтез, определение структурных параметров двойного кобальтита празеодима и бария, а также твёрдых растворов PrBaCo2-xCux05+s (х < 1.0).
-
Изучение кислородной нестехиометрии PrBaCo2-xCux05+5 (0<х<1.0) в зависимости от парциального давления кислорода и температуры.
-
Исследование термодинамических параметров равновесия твёрдых растворов PrBaCo2-xCux05+5 (0 < х < 1.0) с кислородом газовой фазы.
-
Измерение электропроводности соединений из области твёрдых растворов PrBaCo2-xCux05+5 в зависимости от парциального давления кислорода и температуры.
-
Определение основных особенностей дефектной структуры PrBaCo2-xCux05+5 (0<х<1.0) и их взаимосвязи с кристаллической структурой и параметрами электронно-ионного переноса.
Научная новизна.
Показано, что частичное замещение кобальта на медь в РгВаСогОз+б приводит к уменьшению области гомогенности и общего содержания кислорода. Образование структурных пирамид С11О5 при замещении кобальта медью приводит к интенсификации разупорядочения кислородной подрешетки и ионного переноса. Установлено, что равновесие дефектов в двойном кобальтите РгВаСогОз+б при 8 —» 0 определяется реакцией окисления ионов кобальта 2+. При средних содержаниях кислорода, т.е. в окрестности точки 8 = 0.5, существенный вклад в равновесие дефектов вносит реакция диспропорционирования ионов кобальта 3+. При 8 —> 1 равновесие дефектов в основном определяется реакцией окисления ионов кобальта 3+. Показано, что при высоких температурах носителями заряда в двойных кобальтитах являются электронные дырки, а электроперенос осуществляется поляронами малого радиуса.
Практическая значимость работы.
Полученные соединения перспективны в качестве мембран для сепарации кислорода. Поскольку такие материалы стабильны при повышенных температурах и давлении кислорода более 10" атм, то они могут быть пригодны для свинг-процессов окисления углеводородов и генерации чистого кислорода в малотоннажных установках. Также двойные кобальтиты могут использоваться в разработках по созданию катодов ТОТЭ. В настоящем исследовании показано, что изменение химического состава кобальтита при допировании медью приводит к усилению разупорядочения кислородной подрешетки и способствует интенсификации ионного транспорта, незначительно влияя при этом на электронную проводимость и
термомеханические свойства. Такой эффект является полезным для повышения эффективности топливных элементов, работающих в области температур 500-600 С.
Основные положения, выносимые на защиту.
Особенности структуры твёрдых растворов PrBaCo2-xCux05+5 (0 < х < 1)
Особенности кислородной нестехиометрии в PrBaCo2-xCux05+5(0 <х< 1). в зависимости от температуры и парциального давления кислорода.
Особенности электронного транспорта в кобальтитах PrBaCo2-xCux05+5 (0 < х < 1).
Особенности равновесия дефектов в PrBaCo2-xCux05+s (0 < х < 0.5).
Личный вклад автора.
Основная часть результатов, приведенных в диссертации, получена самим автором или при его непосредственном участии. Непосредственно автором проведен синтез твердых растворов PrBaCo2-xCux05+s, проведены структурная аттестация, дилатометрические измерения, изучена кислородная нестехиометрия методами кулонометрического титрования и термогравиметрии, проведены измерения электропроводности полученных соединений. Описание дефектной структуры, включающее расчеты параметров дефектообразования, парциальных термодинамических функций кислорода и статистико-термодинамическое моделирование осуществлены автором самостоятельно. Также автором был проведен сравнительный анализ экспериментальных данных по изучению электротранспортных свойств и модельных представлений об особенностях дефектной структуры. Отдельные эксперименты были проведены совместно с соавторами опубликованных работ. Обсуждение полученных результатов и написание научных статей проведено автором совместно с научными руководителями и соавторами.
Апробация работы.
Основные результаты диссертационной работы были доложены на 5-й международной конференции «Inorganic Materials» (Любляна, Словения, 2006), VI семинаре СО РАН - УрО РАН «Термодинамика и материаловедение» (Екатеринбург, 2006), XVII-й Российской молодежной научной конференции «Проблемы теоретической и экспериментальной химии» (Екатеринбург, 2007), 9-м международном совещании
«Фундаментальные проблемы ионики твёрдого тела» (Черноголовка, 2008), Всероссийской конференции «Химия твердого тела и функциональные материалы» (Екатеринбург, 2008), 12 международном симпозиуме «Порядок, беспорядок и свойства оксидов» (Ростов-на-Дону, 2009), 10 международном совещании «Фундаментальные проблемы ионики твердого тела» (Черноголовка, 2010), Всероссийской конференции молодых учёных, аспирантов и студентов с международным участием по химии и наноматериалам «Менделеев - 2013» (Санкт-Петербург, 2013,), 19-й Международной конференции по ионике твёрдого тела «Solid State Ionics» (Киото, Япония, 2013).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 3 статьи в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК, и 9 тезисов докладов на международных и всероссийских конференциях.
Структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературных данных, четырех глав, посвященных описанию экспериментов и обсуждению полученных результатов, выводов и списка цитируемой литературы. Материал изложен на 139 страницах и содержит 53 рисунка, 6 таблиц. Список цитируемой литературы содержит 134 ссылки.
Личность при алкогольной зависимости: эпидемиология, клиническая картина
Изучение особенностей личности при алкогольной зависимости имеет достаточно длинную историю. Данная проблема поднималась в исследованиях как отечественных, так и зарубежных исследователей. Так, еще в начале XX в. в ряде работ имеется указание на то, что у личностей с психопатическим складом формирование патологического влечения к алкоголю происходит быстрее (Bonhoeffer К., 1901; Kant F., 1927). В нашей стране А.С.Суханов (1908) в своих исследованиях продемонстрировал, что у пациентов с различными особенностями характера картина патологического влечения к алкоголю достаточно серьёзно различается (Суханов А.С., 1908). Несколько позднее C.Amark в своих работах продемонстрировал связь между особенностями личности и формированием алкогольной зависимости. Так, он указывает, что в клинической картине первичного патологического влечения к алкоголю циклотимиков преобладает депрессивная симптоматика, у циклоидов - дисфорические состояния, а у астеников влечение к алкоголю сопровождается тревогой. Также C.Amark показал, что симптомы алкогольной зависимости у циклотимиков и эпилептоидов развиваются быстрее, чем у лиц с астеническими характерологическими чертами (AmarkC, 1974).
Современные исследования демонстрируют, что чертами личности, которые наиболее часто обнаруживаются у пациентов с алкогольной зависимостью, является импульсивность, расторможенность, неиротизм и негативная аффективность, в то время как значение других личностных характеристик, таких как экстраверсия и повышенная социальная активность остаётся неубедительным (McGue М. et al., 1997; Mulder R.T., 2002; Trull T.J. et al., 2004). Импульсивность и расторможенность, зачастую сопровождаются другими чертами личности, такими как, поиск новизны, агрессивность и «психотицизм» (Mulder R.T., 2002; Simons J.S., Carey КБ., Gaher R.M., 2004; Trull T.J. et al, 2004; James L.M., Taylor J., 2007; MacKillop J., Mattson R.E., MacKillop E.J., 2007; Magid V., Colder C.R., 2007; Tomassini A. et al., 2012).
Сильная выраженность импульсивных черт личности, зачастую, ассоциируется со злоупотреблением алкоголем и поэтому у импульсивных личностей наиболее часто диагностируется алкогольная зависимость (Whiteside S.P., Lynam D.R., 2003; Semple S.J. et al, 2005; Travers K.R., Lyvers M., 2005; Fischer S., Smith G.T., 2008; Zapolski T.C.B., Cyders M.A., Smith G.T., 2009; Lejuez C.W. et al., 2010; Hopley A.A., Brunelle C, 2012). Более того, имульсивность, антисоциальное поведение, синдром гиперактивности с дефицитом внимания в детстве и кондуктивное расстройство в подростковом возрасте могут быть рассмотрены как предикторы алкогольной зависимости (Sher К.J., Trull Т.J., 1994; Loeber R., Hay D., 1997; McGue M. et al, 1997; Schuckit M.A., 1998; Trull T.J. et al, 2000; Grant B.F. et al., 2001; Clark D.B., Vanyukov M., Cornelius J., 2002; Trull T.J., Waudby C.J., Sher K.J., 2004; Mueser K.T. et al, 2006; von Diemen L. et al., 2008; Miranda R.J., MacKillop J., Meyerson L.A., 2009; Littlefield A.K., Sher K.J., Wood P.K., 2010; Zernicke K.A. et al, 2010).
Следует отметить, что большое количество современных исследований направлены на изучение особенностей формирования и развития алкогольной зависимости у пациентов с различными личностными расстройствами, то есть исследования касаются вопроса коморбидности двух разных психических заболеваний. По-видимому, данная тенденция связана с тем, что в случае коморбидности велико взаимовлияние друг на друга сосуществующих у пациента заболеваний, а это может существенно ухудшить течение и прогноз обоих заболеваний, и стандартные подходы к лечению могут оказаться неадекватными и малорезультативными.
Существуют указания на частую комор бидность алкогольной зависимости с другими психическими расстройствами (Roy A. et al., 1991; Nurnberg G.H., Rifkin A., Doddi S., 1993; Morgestern J. et al, 1997; Driessen M. et al, 1998; Echeburaa E., Bravo de Medina R., Aizpiri J., 2005; Lai H.M., Sitharthan Т., Huang Q.R., 2012), в том числе, с расстройствами личности (Teplin L.A. et al., 2002; Менделевич В.Д., 2003; Мищенко Л.В., 2004; Zimmerman М., Rothschild L., Chelminski I., 2005; Тальникова E.C., Сидорова П.В., 2006; Филоненко E.B., 2006; Grant B.F. et. al, 2006; Гуревич Г.Л., 2007; Echeburaa E. et. al., 2007; Иванец H.H., 2008; Смулевич А.Б., 2009; Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2010; Sanchez-Репа J.F., Alvarez-Cotoli P., Rodriguez-Solano J.J., 2012). R.Verheul (2001) сообщает, что личностные расстройства в 4 раза чаще встречаются у пациентов психиатрических стационаров, а также у лиц, страдающих зависимостью от психоактивных веществ, чем в общей популяции (Verheul R., 2001). В общей популяции распространённость расстройств личности колеблется от 8,2 до 13,4% (Lykken D., 1995; Чуркин А.А., Михайлов В.И., Касимова Л.Н., 2000; Kernberg Р., Weiner A., Bardenstein К., 2000; Torgersen S., Kringlen Е., Cramer V., 2001; Samuels J. et al., 2002). Согласно данным многочисленных исследований, в выборках пациентов, имеющих зависимость от алкоголя, распространённость коморбидных личностных расстройств может колебаться от 22-40% до 58-78% (Verheul R., Van den Brink W., Hartgers C, 1995; Pettinati H.M. et al, 1999; Ortman D., 2001; Zimmerman M., Rothschild L., Chelminski I., 2005; Grant B.F. et al., 2006; Echeburua E., Bravo de Medina R., Aizpiri J., 2007).
В основном авторы фокусируются на диссоциальном и эмоционально-неустойчивом расстройствах личности, опираясь на их высокую распространенность в популяции пациентов с алкогольной зависимостью. Полагают, что связано это с выраженностью у этих пациентов таких черт, как импульсивность и расторможенность (McGue М. et al., 1997; Driessen М. et al., 1998; Trull T.J. et al., 2000; Verheul R., 2001; Mulder R.T., 2002; Менделевич В.Д., 2003; Goodwin R.D., Hamilton S.P., 2003; Himmerich H. et al, 2004; Zimmerman M., Rothschild L., Chelminski I., 2005; Grant B.F. et al., 2006; Echeburua E., Bravo de Medina R., Aizpiri J., 2007; Rubio G., Jimenez M., Rodriguez-Jimenez R. et al., 2007; Иванец H.H., 2008).
Однако, только лишь эмоционально-неустойчивым и диссоциальным расстройствами личности спектр личностной патологии у пациентов с алкогольной зависимостью не ограничивается. При алкогольной зависимости могут встречаться практически любые личностные расстройства, например, такие как уклоняющееся, зависимое, параноидное и другие разновидности патологии личности не являются редкостью. Более того, зачастую у таких пациентов встречаются признаки нескольких личностных расстройств. Так, в исследовании С.А. DeJong, W. Van den Brink, F.M. Harteveld (1993) 78% пациентов с алкогольной зависимостью имели признаки, как минимум, одного расстройства личности, в среднем же у каждого пациента имелись признаки 1,8 расстройства личности (DeJong С.А., Van den Brink W., Harteveld F.M., 1993).
Характеристика обследованного контингента в контексте алкогольной зависимости
Согласно целям и задачам в работе использовались клинико-психопатологический, клинико-анамнестический, клинико-катамнестический, экспериментально-психологический и статистический методы исследования.
Собственные наблюдения и данные, полученные в результате сбора анамнестических сведений у пациента, а при наличии возможности и согласии на это больного и у его ближайших родственников, а также врачей, направлявших пациентов на обследование и лечение, анализ медицнской документации позволили тщательно изучить клиническую картину каждого пациента в исследуемой группе.
В качестве стимульного материала использовался опросник, направленный на выявление классических суицидальных и несуицидальных аутоагрессивных поведенческих проявлений в прошлом и настоящем (Шустов Д.И., 2005). Опросник состоит из нескольких блоков (формальный, наркологический и собственно аутоагрессивный) и заполняется при совместной работе врача и пациента (приложение 1). Работа проводится по форме полу структурированного интервью. Во время интервью получаются формальные сведения о пациенте, наркологический блок содержит вопросы, позволяющие выявить основные особенности алкогольной зависимости у пациента, аутоагрессивная часть содержит вопросы, направленные на выявление основных аутоагрессивных тенденций в психике. В ходе интервью диагностируются различные проявления классической (суицидальной) и несуицидальной аутоагрессии. Опросник позволяет выявить следующие основные направления аутоагрессивной активности:
1. Классическая аутоагрессия, заключающаяся в суицидальных мыслях, попытках, тенденциях, а также самоповреждениях.
2. Семейная аутоагрессия, основными признаками которой являются: фактор развода и состояние разведенности на момент обследования, субъективная оценка брака как неудавшегося, отсутствие детей, переживание одиночества и ощущение безысходности происходящего.
3. Соматическая аутоагрессия характеризуется наличием хронического соматического заболевания средней тяжести или множественных заболеваний, наличие последствий бытовых ожогов, неоднократные оперативные вмешательства, ампутации, ощущение комплекса сомато-психической неполноценности.
4. Аутоагрессия в виде рискованного поведения, проявляющаяся в большом количестве переломов (более 2-х), наличии в анамнезе черепно-мозговых травм с потерей сознания, наличии несчастных случаев, осознанной склонности к риску, употреблении суррогатов алкоголя, а также отравлении алкоголем с последующим оказанием реанимационного пособия.
5. Аутоагрессия в виде антисоциального поведения - характеризуется эпизодическим употреблением наркотических средств, провокацией физического насилия (в том числе от сотрудников полиции), наличием судимости, осознанной способностью нарушить общественные нормы морали и нравственности, подверженностью частым кражам, агрессией, как в трезвом виде, так и в состоянии алкогольного опьянения.
е. Аутоагрессия в профессиональной сфере проявляется в потере работы в течение последнего года и её отсутствие на момент исследования, убежденность в историческом бессмертии продуктов своего профессионального труда.
7. Группа с двойным диагнозом - факт обращения к психиатру по поводу лечения психического расстройства (кроме алкогольной зависимости), наличие сопутствующего психопатологического диагноза, посттравматическое стрессовое расстройство, последствия черепно-мозговой травмы, аутохтонные депрессивные эпизоды, эпизодическое употребление наркотиков, алкогольный психоз в анамнезе, пароксизмальные расстройства в состоянии алкогольного абстинентного синдрома.
Для диагностики личностных расстройств использовались критерии МКБ-10, анамнестические сведения, предоставляемые пациентом и его родственниками, а также данные полученные из медицинской документации, свидетельствующие о ранее установленном диагнозе расстройства личности. В связи с отсутствием в МКБ-10 диагностических критериев нарциссического РЛ, для его диагностики использовались критерии DSM-IV. Так как для МКБ-10 не разработано стандартизированных опросников, помогающих в диагностике расстройств личности, в качестве вспомогательного клинико-психопатологического метода нами был выбран опросник PDQ-IV (Personality Diagnostic Questionnaire for DSM-IV) в модификации В.П.Дворщенко (Дворщенко В.П., 2008). Методика валидизирована. Данный опросник предназначен для диагностики специфических личностных расстройств у взрослых (старше 16 лет), имеющих образование не ниже неполного среднего, без умственной отсталости и грубой психопатологии. Опросник позволяет выявить наличие или отсутствие личностного расстройства - а при наличии -тип расстройства.
Особенности алкогольной зависимости у пациентов с различными типами личности
Частота встречаемости проявлений аутоагрессии в виде антисоциального поведения у пациентов с личностными расстройствами, скрытыми и явными акцентуациями характера
Сравнительный анализ частот встречаемости проявлений аутоагрессии в виде антисоциального поведения у пациентов с личностными расстройствами, скрытыми и явными акцентуациями характера
Примечание к таблиие 9: pl - уровень значимости отличий при сравнении группы пациентов с расстройствами личности и группы пациентов со скрытыми акцентуациями характера; р2 - уровень значимости отличий при сравнении группы пациентов с расстройствами личности с группой пациентов с акцентуациями характера; рЗ - уровень значимости отличий при сравнении групп пациентов со скрытыми и явными акцентуациями.
Также пациенты с личностными расстройствами чаще указывали на потерю работы в течение последнего года (39,7%) (наиболее частыми причинами увольнения являлись - употребление алкоголя на рабочем месте и пропуски работы), отсутствие постоянной работы на момент обследования (30,2%) и, в то же время, они были убеждены в «историческом бессмертии» продуктов их труда -33,3% (последнее в 52,7% случаев встречалась и у пациентов с акцентуациями характера). Такие проявления указывают на статистически значимо более частое наличие у пациентов с патологией личности аутоагрессивного поведения в профессиональной сфере (Таблица 10).
Примечание к таблиие 10: pl -уровень значимости отличий при сравнении группы пациентов с расстройствами личности и группы пациентов со скрытыми акцентуациями характера; р2 - уровень значимости отличий при сравнении группы пациентов с расстройствами личности с группой пациентов с акцентуациями характера; рЗ - уровень значимости отличий при сравнении групп пациентов со скрытыми и явными акцентуациями.
Таким образом, сравнительный анализ показывает, что более глубокие изменения личности чаще приводят к возникновению различных проявлений как суицидальной, так и несуицидальной аутоагрессии и демонстрирует необходимость рассмотрения личностных расстройств, как фактора риска аутоагрессивного поведения. В то же время, наличие у пациента, обращающегося за помощью по поводу лечения алкогольной зависимости, признаков саморазрущающего поведения диктует необходимость проведения дополнительной диагностической работы, направленной на выявление или исключение патологии личности.
С целью выявления ведущего варианта аутоагрессивного поведения у каждого пациента, нами проводился факторный анализ, результаты которого, использовались для выявления статистически значимых корреляций между типами личности и вариантами аутоагрессивного поведения. Минимально достаточное количество наблюдений необходимых для проведения достоверного корреляционного анализа равно 10, поэтому пациенты с истерическим, зависимым и пассивно-агрессивным типами личности не анализировались. Результаты корреляционного анализа представлены в таблице 11.
Как видно из таблицы 11, статистически значимые корреляции обнаружены для эмоционально-неустойчивого, диссоциального, нарциссического, шизоидного и тревожного (избегающего) типов личности. Так, для эмоционально неустойчивого типа личности наиболее характерны классические варианты аутоагрессии (парасуициды, самоповреждения, суицидальные мысли и тенденции). Для диссоциальных пациентов - аутоагрессия в виде антисоциального поведения, также у них выявляется положительная корреляционная связь с аутоагрессией в виде рискованного поведения. У нарциссических личностей обнаруживается положительная корреляция с аутоагрессией в профессиональной сфере. В то же время, нарциссический тип личности отрицательно коррелирует с соматической и классической суицидальной аутоагрессией, что свидетельствует о достаточно редком совершении такими пациентами парасуицидов. Шизоидные пациенты обнаруживают отрицательную связь с самоповреждением в виде рискованного поведения. Для пациентов с параноидными личностными особенностями обнаружена положительная корреляционная связь с семейным вариантом аутоагрессивного поведения (основной причиной разводов для них является чрезмерная ревность). Также нами выявлена отрицательная корреляция между тревожным типом личности и классическим проявлениями аутоагрессии, а также аутоагрессией в виде рискованного поведения, вместе с этим у тревожных пациентов обнаруживается положительная связь с соматической и семейной аутоагрессивностью.
Хотелось бы отметить, что помимо вышеописанных корреляций, нами была обнаружена отрицательная корреляционная связь между антисоциальным вариантом аутоагрессивного поведения и САХ. Такого рода связь указывает на редкость антисоциального поведения у пациентов со скрытыми акцентуациями характера, в связи с этим, постановка вопроса об отсутствии у пациента акцентуаций характера и РЛ при наличии у него антисоциального поведения вряд ли может быть правомочной.
Результаты корреляционного анализа демонстрируют наличие связей между типами личности и формами аутоагрессивного поведения, что играет весьма значимую роль в полноценной диагностике алкогольной зависимости, как фактора риска аутоагрессивного поведения, у пациентов с различной личностной типологией. Обнаруженные в настоящем исследовании корреляционные связи могут использоваться для проведения диагностической работы, учитывающей возможность выявления того или иного типа аутоагрессии у пациентов с тем или иным типом личности, что в свою очередь должно применяться для построения дифференцированного личностно-ориентированного психотерапевтического плана, направленного на коррекцию аутоагрессивных поведенческих паттернов.
Результаты психотерапии алкогольной зависимости у пациентов с различными типами личности
Также мы полагаем, что раннее возобновление алкоголизации может быть связано с нарциссической иллюзией собственной грандиозности, когда после небольшого периода трезвости пациент задумывается о возможности контроля над выпитым, начинает вновь выпивать, что заканчивается полным возвратом симптомов алкогольной зависимости.
Параноидный тип личности, который коррелирует с семейным вариантом аутоагрессии, был выявлен нами у 10,6% пациентов изучаемой выборке. Основной причиной расставания в семейных отношениях для них была чрезмерная ревнивость и недоверчивость. В нашей работе у 54,6% пациентов с параноидным типом личности был получен достаточно неплохой результат лечения (ремиссия 12-24 мес), в то же время, 17,4% покидали терапию сразу же после проведения первичного психотерапевтического интервью. Отказ от терапии на одном из первых её этапов, по-видимому, может быть связан с достаточно медленным формированием доверия к специалисту и используемым им методам лечения алкогольной зависимости.
Основные психотерапевтические интервенции должны быть направлены на родительское послание «Не доверяй». Специалист должен создать атмосферу спокойствия и безопасности во время терапевтической работы и предоставить пациенту достаточно времени для формирования доверия. Врач при работе с параноидными пациентами должен избегать фраз с возможным двойным толкованием. Врачу необходимо убеждать пациента перепроверять свои предположения, например, подвергать сомнению факт измен мужа/жены.
Доля пациентов с тревожным (избегающим) типом личности в изучаемой выборке составила 7,3%, при этом они демонстрировали хорошие результаты лечения: средняя длительность терапевтической ремиссии составила 18,08±5,8 мес, у 66,7% пациентов срыв ремиссии произошел на 2-м году терапии, а у 25% была достигнута ремиссия более 2-х лет. Для тревожных пациентов не было выявлено статистически значимых корреляций с каким-либо типом аутоагрессивного поведения, однако была установлена отрицательная корреляция 6 с классическим суицидальным поведением, что означает малую характерность для них такого поведенческого паттерна. Эти пациенты обнаруживали связь с негативными родительскими посланиями «Не вырастай», «Не принадлежи» и «Не будь значим», что необходимо учитывать при проведении психотерапевтической работы. Психотерапевту необходимо всячески поощрять «взрослое» поведение таких пациентов. Врач должен интересоваться у пациента об имеющихся у него предпочтениях по лечению, указывая тем самым на значимость больного и необходимость самостоятельного принятия решения за свою жизнь. Мы полагаем, что эти пациенты могли бы показывать хорошие результаты в групповой психотерапевтической работе, где они могут приобретать необходимые навыки межличностного общения и более полноценно интегрироваться в общество.
Обсессивно-компульсивная (ананкастная) личность была обнаружена у 6,3%, причем все они имели акцентуации характера, а не расстройства личности. Результаты психотерапии алкогольной зависимости у таких пациентов во многом похожи на результаты тревожных пациентов. Зачастую, ананкастные пациенты после индуцированного лечением отказа от употребления алкоголя начинали изнуряюще работать, что может быть рассмотрено как эквивалент аутоагрессии в профессиональной сфере. В связи с этим во время психотерапии обсессивно-компульсивных пациентов необходимо демонстрировать им, что они имеют право на отдых и ошибку, что, безусловно, оказывает влияние на них, как на «носителей» родительского послания «Не будь ребенком». Если в процессе терапии врач видит, что у пациента появились признаки трудоголизма, необходимо заключение контрактов, что пациент может работать не более 6-8 часов в сутки, а остальное время посвящать другим аспектам социального функционирования (семья, хобби и т.д.).
У 5,8% пациентов были обнаружены признаки шизоидного типа личности, причем столь низкое количество таких пациентов по нашему мнению связано не с малой их алкоголизацией, а с редким обращением за помощью. Говоря о результатах психотерапии алкогольной зависимости у таких пациентов было 1 7 обнаружено, что у них одинаково часто (25%) наблюдался срыв терапевтической ремиссии как в течение первых 6-ти месяцев лечения, так и по-прошествии 2-х лет терапии. Корреляционный анализ выявил отрицательную корреляционную связь этого типа личности и аутоагрессии в виде рискованного поведения, что свидетельствует об их чрезвычайной осторожности. Алкоголь у них можно рассматривать как средство, повышающее коммуникативные способности, разрешающее «ослушаться» негативных родительских посланий «Не будь близок», «Не принадлежи». Во время психотерапии таких пациентов врач должен демонстрировать вовлеченность в процесс лечения, показывать свой интерес к интрапсихическим процессам пациента. При этом необходим особый тип контакта, исключающий принуждение и обман, направленный на то, чтобы пациент стал более открытым, чем он привык быть. Во время расспроса таких пациентов терапевту необходимо подстраиваться под шизоида, прежде всего невербально (жесты, мимика). Такого рода подстройка демонстрирует пациенту важность его аффекта и принятие его внутренних переживаний терапевтом. Частые срывы ремиссии алкогольной зависимости в течение первых 6-ти месяцев лечения диктуют необходимость интенсивного контакта с пациентом именно в это время. Во время поддерживающих психотерапевтических сеансов врачу нужно демонстрировать вовлеченность во внутренний процесс пациента, показывать, что, не смотря на длительное время, прошедшее после последней встречи, терапевт помнит какие-то моменты из жизни пациента.
Истерический тип личности был обнаружен у 4,5% пациентов в изучаемой выборке. В связи с малым количеством (9 человек) таких пациентов корреляционный анализ для них не проводился, однако клинический опыт показывает, что, зачастую, для них свойственна аутоагрессия в виде рискованного поведения. Полный психотерапевтический курс прошли всего 4 пациента, у всех срыв терапевтической ремиссии происходил с 12 по 24 месяц терапии. При выявлении у пациентов признаков рискованного поведения необходимо заключение контрактов на отказ от риска, обдумывание своего поведения. Такой эффект может быть достигнут путём демонстрации истерическому пациенту реальной опасности их поведения. Например, при проведении предметно-опосредованной психотерапии истерикам необходимо демонстрировать, что при возникновении у них непреодолимого влечения к алкоголю у них всегда есть возможность проведения процедуры «снятия кода», которая исключит возникновение опасных для жизни последствий при выпивке на фоне «кода». Истерическим пациентам свойственен отказ от терапии в случае их столкновения во время лечения с негативными чувствами, именно поэтому уже на первых этапах необходимо контрактирование, исключающее отказ от лечения, даже если у пациента возникнут негативные чувства. Истерическим пациентам необходимо демонстрировать, что, не смотря на демонстрацию неумения думать и растерянность при осуществлении мыслительной деятельности, они могут думать. При этом врачу необходимо поощрять их за мышление.
