Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Профессиональный риск медицинских работников как объект социального страхования 10
1. Понятие профессионального риска медицинских работников 10
2. Способы защиты медицинских работников от профессионального риска 47
3. Роль социального страхования в защите медицинских работников от профессионального риска 62
Глава 2. Реализация профессионального риска медицинских работников в системе социального страхования 80
1. Особенности реализации профессионального риска медицинских работников при досрочном назначении пенсии по старости в системе обязательного пенсионного страхования 80
2. Утрата медицинскими работниками трудоспособности как страховой случай в системе социального страхования 118
Глава 3. Экспертиза страховых случаев медицинских работников в системе социального страхования 140
1. Понятие и виды экспертизы страховых случаев 140
2. Медицинская экспертиза страховых случаев медицинских работников 153
3. Правоприменительная экспертиза страховых случаев медицинских работников 171
Заключение 188
Список литературы 196
Нормативные акты и постановления высших судебных органов 204
- Понятие профессионального риска медицинских работников
- Способы защиты медицинских работников от профессионального риска
- Особенности реализации профессионального риска медицинских работников при досрочном назначении пенсии по старости в системе обязательного пенсионного страхования
- Понятие и виды экспертизы страховых случаев
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Охрана здоровья граждан, поддержание их активной долголетней жизни, предоставление им медицинской помощи является приоритетным направлением социальной политики государства. Уровень здоровья нации свидетельствует о благополучии общества. По данным фонда «Общественное мнение» реформу здравоохранения россияне считают самой значимой среди проводимых социальных реформ.
Исключительная социальная значимость жизни и здоровья человека предопределила закрепление конституционного права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь. Его эффективная реализация невозможна без соответствующего кадрового обеспечения системы здравоохранения. Правовой статус медицинских работников связан с особенностями их профессиональной деятельности. Ценность жизни и здоровья пациентов как объектов медицинской деятельности обусловливает установление высокой ответственности за профессиональные правонарушения, ограничение некоторых конституционных прав медицинских работников, наличие особого режима выполнения ими профессиональных обязанностей. Вместе с тем, сама медицинская деятельность сопряжена с риском для жизни и здоровья врача (вредные условия труда, повышенные психоэмоциональные и интеллектуальные нагрузки и т.д.). Но этот риск зачастую недооценивается или игнорируется, поскольку правовые и деонтологические нормы требуют от медицинских работников реализации прав и интересов пациентов независимо от каких-либо обстоятельств. Взаимоотношения между медицинскими работниками и пациентами строятся на принципе приоритета прав пациентов. Он реализуется не только посредством установления повышенной юридической ответственности медицинских работников за нарушения прав пациента, но и введением для них существенных правоограничений (например, в области самозащиты трудовых прав). Указанные негативные
аспекты медицинской деятельности требуют адекватной компенсации. Защита от профессионального риска может осуществляться с применением правовых средств различных отраслей права. Но наиболее значительная роль здесь отводится средствам трудового права и права социального обеспечения (коллективным и индивидуальных трудовым договорам, охране труда, особому режиму рабочего времени и времени отдыха, особенностям оплаты труда, льготам и гарантиям в области социального обеспечения).
Особой формой социальной защиты, которая специально предназначена для учета и компенсации рисков социального характера, является социальное страхование. Поэтому необходимо теоретически обосновать специальные меры защиты медицинских работников от профессионального риска в системе социального страхования, что позволит компенсировать его более эффективно, а значит, в полной мере обеспечить реализацию конституционного права граждан на охрану здоровья.
Цель и задачи исследования.
Целью диссертации является теоретическое обоснование мер по совершенствованию правового регулирования социального страхования в части, касающейся компенсации профессионального риска медицинских работников.
Для достижения указанной цели необходимо решить следующие задачи:
определить сущность понятия профессионального риска, выявить его соотношение с социальным риском;
сформулировать опрделение профессионального риска медицинских работников, выделить его особенности, которые должны быть учтены при формировании системы социальной защиты соответствующей профессиональной категории;
определить эффективность основных способов защиты медицинских работников от профессионального риска;
4) охарактеризовать роль социального страхования в защите
медицинских работников от профессионального риска;
5) проанализировать особенности реализации основных принципов
социального страхования в сфере защиты медицинских работников от
профессионального риска;
6) рассмотреть условия и степень компенсации профессионального риска
медицинских работников в обязательном пенсионном страховании и в
обязательном социальном страховании от несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний;
7) раскрыть значение и сущность экспертизы страховых случаев
медицинских работников;
8) обосновать теоретические и практические предложения по
совершенствованию механизма компенсации профессионального риска
медицинских работников в системе социального страхования.
Методологическая и теоретическая основа исследования.
В работе использованы общенаучные (системный анализ, восхождение от абстрактного к конкретному и т.д.) и специально-юридические методы (сравнительный, логический, технико-юридический и т.д.).
Теоретической основой диссертации послужили труды следующих авторов: Е.Г.Азаровой, Н.В. Антипьевой, Е.И. Астрахана, К.Н. Гусова, И.В.Гущина, А.Д. Зайкина, М.Л. Захарова, С.А. Иванова, Т.В. Иванкиной, В.Б. Исакова, А.Е. Козлова, М.В. Лушниковой, СП. Маврина, Е.Е. Мачульской, Н.С. Михайловой, В.Д. Ройка, В.Н. Толкуновой, Э.Г. Тучковой, М.Ю. Федоровой, ЯМ. Фогеля, В.Ш. Шайхатдинова и др. Использовались работы по гражданскому, уголовному, медицинскому, страховому праву, привлекалась литература по социологии и экономике. Изучалась медицинская литература по организации здравоохранения, гигиене труда, профессиональной патологии, вирусологии, бактериологии, психиатрии и др. Проанализированы локальные нормативные акты, коллективные договоры
учреждений здравоохранения Омской области. Использованы статистические данные и судебная практика. Проведены социологические исследования, результаты которых иллюстрируют выводы автора.
Научная новизна работы.
Диссертация является первым комплексным исследованием правовых вопросов компенсации профессионального риска медицинских работников в системе социального страхования.
В диссертации обосновываются и выносятся на защиту следующие основные теоретические положения.
1. Профессиональный риск является разновидностью социального риска,
поэтому ему присущи основные черты последнего. Общий признак
профессионального и социального риска заключается в том, что они
представляют собой возможность утраты заработка или иного трудового
дохода. Специальным признаком профессионального риска является
причинная связь между утратой заработка и профессиональной деятельностью
лица.
Понятие профессионального риска медицинских работников
Понятие «риск» является предметом исследования многих наук. При этом единого понимания риска нет даже в рамках какой-либо одной научной дисциплины. Оно не выработано и в междисциплинарных исследованиях.
В толковом словаре СИ. Ожегова риск определяется как возможность опасности, неудачи1.
В научной литературе понятие риска определяют либо через поведение субъекта, либо через различные неблагоприятные состояния. Приведем примеры таких определений. В.И. Зубков под риском понимает целенаправленное поведение социального субъекта, осуществляемое в обстоятельствах неопределенности ожидаемых исходов2. В то же время К.Лиховидов утверждает, что риск представляет собой объективное состояние возникновения опасности причинения вреда, при которой неизвестно, наступит этот вред или нет3.
В.П. Буянов выделяет следующие признаки риска: 1) риск всегда субъективен, то есть непосредственно связан с субъектом, который «знает, что такое несчастье, что можно считать злом»; 2) субъект деятельности, связанной с риском, должен иметь возможность предвидеть последствия; 3) риск может возникнуть только там, где есть деятельность, которая осуществляется исходя из конкретной цели, то есть удовлетворяет какие-то внутренние потребности; 4) различные потребности, на которые направлена рисковая деятельность, обусловливают различность рисков1. Но эти признаки характеризуют отдельные аспекты рассматриваемого понятия.
На основе изложенного, можно сделать вывод о том, что риск как особое понятие, имеющее специфическое содержание, может служить самостоятельным предметом для научного исследования, на базе которого может быть образована отдельная наука, которую предложено называть рискологией. Она изучает законы и закономерности действия целеполагающих и целеосуществляющих систем по определению возможных опасностей, которые могут встретиться в их будущей деятельности . По мнению Е.С. Баразговой, структура рискологии может быть представлена взаимодействием разделов всех наук, объединенных специальным интересом к явлению риска3.
В зависимости от характера негативных последствий риски разделяются на социальный, экономический, медицинский, техногенный, экологический, производственный и др.
Важнейшим объектом рискологии является безопасность человека в процессе его жизнедеятельности (рискология человека). В рискологии человека под опасностью понимают явления, процессы, объекты, которые способны в определенных условиях наносить ущерб здоровью человека непосредственно или косвенно.
Риски, которые угрожают здоровью, а, значит, и трудоспособности человека, имеют социальный характер и усугубляются в условиях формирования рыночной экономики.
Этим объясняется внимание юридической науки, в том числе права социального обеспечения, к разработке категории «социальный риск». Исторически изучение социального риска подразделяется на два периода: конец XIX - начало XX века (Н.А. Вигдорчик, А. Винокуров, А.Л. Гельфер, Л.В. Забелин, Б. Любимов, А. Чекин (В. Яроцкий) и конец XX - начало XXI века (Е.Е. Мачульская, В.Д. Роик, В.Ю. Фалин, М.Ю. Федорова). Значительный перерыв в развитии научной мысли обусловлен тем, что при социализме не признавался рисковый характер экономики, она была плановой, следовательно, и экономически активное население не подвергалось социальному риску в такой степени, в какой ему подвержены субъекты рыночной экономики.
Неслучайно большинство авторов приходят к выводу, что возникновение социального риска неразрывно связано с капиталистическим этапом развития общества. «С превращением рабочей силы в товар и соответственно заработной платы в основной источник существования для многих членов общества возникает и особый вид социальной незащищенности - высокая вероятность риска материальной необеспеченности вследствие утраты заработка»1. Е.Е. Мачульская считает, что необеспеченность при капитализме обусловливалась различными причинами, которые можно объединить в три группы: экономические: безработица, тяжелые и вредные условия труда, влекущие трудовые увечья и профессиональные заболевания; физиологические: утрата трудоспособности от общего заболевания, беременность, роды, старость; демографические: содержание и воспитание детей .
Способы защиты медицинских работников от профессионального риска
Профессиональный риск медицинских работников, отражающий особенности их профессиональной деятельности и «негативный» элемент их правового статуса, подлежит общей социальной компенсации. Она представляет собой совокупность мер и способов, направленных на поддержание достойного уровня жизни, сохранение трудоспособности, повышение квалификационного уровня, эффективную компенсацию профессионального риска медицинских работников.
Этот термин известен отечественному законодательству. Так, в соответствии со ст. 7 Закона РФ «О закрытом административно-территориальном образовании» проживание и работа в условиях особого режима закрытого административно-территориального образования подлежат общей социальной компенсации1. Последняя включает в себя повышенный уровень бюджетной обеспеченности населения, меры социальной защиты, льготы в оплате труда, государственном страховании и гарантии занятости.
Система защиты медицинских работников от профессионального риска включает в себя различные способы и меры. Для уяснения их сущности и оценки эффективности проводится классификация способов защиты медицинских работников от профессионального риска по различным основаниям.
В зависимости от отраслевой принадлежности правовых оснований защиты от профессионального риска можно выделить трудоправовые способы, социально-правовые способы, гражданско-правовые способы.
Трудоправовые способы закреплены в трудовом законодательстве, а также в иных нормативных актах, регулирующих трудовые отношения. В основном они выполняют охранительную функцию и имеют профилактическую направленность. Все трудоправовые способы можно разделить на общие и специальные. Общие способы компенсации особых условий труда применяются ко всем работникам независимо от отрасли, в которой они трудятся. Специальные способы компенсации устанавливаются только для определенных групп работников. Применительно к медицинским работникам среди специальных способов можно назвать сокращенную продолжительность рабочего дня, предоставление дополнительного отпуска, проведение обязательных медицинских осмотров, установление надбавок к заработной плате за специфические условия труда. По общему правилу, закрепленному в ст. 350 Трудового кодекса РФ, для медицинских работников устанавливается сокращенная продолжительность рабочего времени не более 39 часов в неделю1. В соответствии с постановлением Правительства РФ от 14 февраля 2003 г. в зависимости от занимаемой медицинскими работниками должности и (или) специальности им установлена еще более сокращенная продолжительность рабочего времени . Продолжает действовать постановление Государственного комитета Совета Министров СССР по вопросам труда и заработной платы и ВЦСПС от 25 октября 1974 г. «Об утверждении списка производств, цехов, профессий и должностей с вредными условиями труда, работа в которых дает право на дополнительный отпуск и сокращенный рабочий день»3. Примечательно, что установление различных мер защиты временем медицинских работников, сокращающих время выполнения ими своих профессиональных обязанностей, не соответствует общей направленности действующего законодательства, закрепляющего обязанность медиков всегда быть готовыми к оказанию медицинской помощи. Дифференциация профессионального риска медицинских работников обусловливает разделение специальных способов компенсации на способы, применяемые ко всем медикам (общие для медицинских работников) и применяемые только к медицинским работникам определенных специальностей. Так, в Федеральном законе от 18 июня 2001 г. «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ» (далее — Федеральный закон от 18 июня 2001 г.) предусмотрены дополнительные меры защиты медицинского персонала — дополнительный оплачиваемый отпуск, сокращенная рабочая неделя продолжительностью тридцать часов, дополнительную оплату труда в связи с вредными условиями труда (опасность инфицирования микобактериями туберкулеза) в размере не менее чем 25% от должностного оклада (медицинским работникам и иным работникам, непосредственно участвующим в оказании противотуберкулезной помощи), надбавка к должностному окладу фтизиатрам, фтизиопедиатрам, медицинским сестрам за работу на фтизиатрических участках и т.д.
Трудоправовая компенсация реализуется в основном в нестраховой форме. Финансирование соответствующих расходов осуществляется за счет средств работодателя, полученных от оказания платных медицинских услуг либо выделяемых из бюджетов различных уровней.
Социально-правовые способы компенсации профессионального риска очень многообразны. Компенсация профессионального риска может производиться практически во всех организационно-правовых формах социальной защиты населения. М.И. Лепихов относит к ним обязательное социальное страхование, обязательное государственное страхование, социальное обеспечение за счет прямых ассигнований из государственного бюджета и государственную социальную помощь
Особенности реализации профессионального риска медицинских работников при досрочном назначении пенсии по старости в системе обязательного пенсионного страхования
Пенсия медицинских работников, связанная с выполнением ими своих профессиональных обязанностей, имеет ряд особенностей. Рассмотрим, каким образом развивалось правовое регулирование этого вида пенсионного обеспечения.
После возникновения советского государства можно выделить несколько основных этапов развития законодательства в данной сфере:
1) с момента создания советского государства до 1959 г. Данный период можно охарактеризовать как этап становления системы льготного пенсионного обеспечения медицинских работников;
2) с 1959 г. по 1990 г. Второй этап действия советского законодательства - этап стабильного правового регулирования пенсионных отношений, которое обеспечивалась определенными гарантиями экономической и социальной устойчивости со стороны социалистического государства;
3) с 1990 г. по 2002 г. На этом этапе пенсионное обеспечение медицинских работников постепенно переходит на страховые принципы.
4) с 2002 г. по настоящее время. Для данного периода развития законодательства характерно пенсионное обеспечение медицинских работников в условиях реализации пенсионной реформы на принципах обязательного пенсионного страхования. В СССР пенсии, назначаемые в связи определенной профессиональной деятельностью, получили наименование «пенсии за выслугу лет». В теории права социального обеспечения пенсия за выслугу лет определялась как ежемесячная денежная выплата, назначаемая гражданам в связи с длительной профессиональной деятельностью независимо от возраста, выплачиваемая, как правило, при условии оставления работы, дающей право на назначение пенсии за выслугу лет
В литературе выслуга лет рассматривается как разновидность специального трудового стажа. При этом выслуга лет определяется как суммарная продолжительность определенной трудовой деятельности2. В.Ш. Шайхатдинов подразделяет специальный трудовой стаж на несколько подвидов: а) стаж работы с особыми условиями труда; б) стаж работы в определенных климатических условиях; в) стаж работы в определенных профессиях и должностях3. И.П. Чикирева, проводя различие между выслугой лет и работой с особыми условиями труда, отмечает, что выслуга лет состоит из периодов щ, работы по специальностям, для которых свойственно негативное воздействие на организм повышенного нервного, психического напряжения, а не факторов производственной среды, что характерно для специального трудового стажа, необходимого для назначения пенсии по старости в связи с работой в особых условиях труда4. Учитывая указанные особенности выслуги лет, она предлагает следующее ее определение - это продолжительность выполнения работ, связанных с повышенным психическим, эмоциональным, интеллектуальным напряжением, длительная занятость в которых ведет к утрате профессиональной трудоспособности до наступления возраста, к необходимого для возникновения права на пенсию по старости на общих основаниях.
Общей отличительной чертой разных видов профессиональной деятельности, которые включаются в специальный страховой стаж, является их негативное воздействие на здоровье работников, приводящее к преждевременному старению организма.
Профессиональная деятельность медицинских работников связана, во-первых, с высоким эмоциональным, психологическим, интеллектуальным и физическим напряжением, во-вторых, с вредными производственными факторами. Можно сказать, что в этом заключается одна из особенностей работы медиков. Итак, определенная продолжительность медицинской деятельности, которая именовалась выслугой лет, давала медицинским работникам право на льготные условия пенсионного обеспечения.
В Советском Союзе пенсия за выслугу лет для медицинских работников была введена в 1929 г. Тогда право на пенсию данного вида имели только медицинские работники, осуществляющие свою деятельность в сельской местности и рабочих поселках: врачи, зубные врачи, фельдшеры, акушерки, щ, медицинские сестры. Для получения пенсии требовалось наличие не менее 25 лет стажа указанной работы. Размер пенсии составлял половину от размера заработка, следовательно, был напрямую связан с материальным обеспечением работника в период работы. Пенсии выплачивались и работающим пенсионерам: врачам и зубным врачам - в половинном размере, остальным - в размере 10 руб.
Понятие и виды экспертизы страховых случаев
В Федеральном законе «Об основах обязательного социального страхования» предусмотрено, что обязанность страховщика (а в отдельных случаях и страхователей) исполнить свои обязательства посредством страховых выплат или иных видов обеспечения возникает при наступлении страхового случая. Следовательно, для возникновения права застрахованного лица на страховое обеспечение должны возникнуть обстоятельства, определенные в законе как страховой случай. Он выступает в качестве одного из оснований возникновения правоотношений по социально-страховому обеспечению.
Юридическая категория «основание возникновения правоотношения» в праве социального обеспечения изучена достаточно подробно. Большинство авторов приходят к выводу, что в праве социального обеспечения отношения возникают, изменяются й прекращаются на основании фактического состава. Под ним понимается система юридических фактов, предусмотренных нормами права в качестве основания для наступления правовых последствий1. B.C. Андреев в юридическом составе различал собственно юридические факты и юридические значимые обстоятельства и предпосылки2. Выделяют также особенности отдельных юридических фактов (фактов-состояний3, фактов-сроков4, фактов-волеизъявлений5). Таким образом, в фактический состав правоотношения по страховому обеспечению кроме страхового случая, также можно включить факт страхования, волеизъявление лица, процедурные сроки, процедурные документы и т.д. Правовая природа страхового случая как сложного явления требует более детального анализа.
Понимая профессиональный риск медицинских работников как риск утраты заработка в связи с полной или частичной потерей профессиональной трудоспособности из-за длительных психологических, эмоциональных, интеллектуальных и физических нагрузок медицинского работника или воздействия на него неблагоприятных производственных факторов, можно говорить об особенностях страховых случаев медиков при компенсации профессионального риска посредством различных видов социального страхования.
Любой страховой случай характеризуется несколькими элементами, например, при компенсации утраты трудоспособности в системе обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний помимо факта повреждения здоровья, необходимо установить связь этого повреждения с профессиональной деятельностью. Должен быть установлен определенный характер заболевания, которое может быть обусловлено данной профессиональной деятельностью.
Это дает возможность рассматривать страховой случай как сложный юридический факт. В.Б. Исаков определяет это понятие как фактические обстоятельства, которые имеют несколько различных сторон (признаков)1.
Страховой случай медицинских работников при повреждении здоровья как сложный юридический факт характеризуется следующими признаками: 1) особым характером повреждения здоровья (заболевание, которое могло быть вызвано профессиональной деятельностью); 2) причиной возникновения заболевания (детерминация заболевания профессиональной деятельностью); 3) степенью утраты трудоспособности; 4) установлением факта причинения вреда здоровью непосредственно при исполнении профессиональных обязанностей (в случаях предусмотренных законодательством).
Некоторые авторы рассматривают причины страховых случаев в качестве самостоятельного юридического факта1. На наш взгляд, более правильно при наступлении страхового случая в связи реализацией профессионального риска понимать его причину как элемент самого страхового случая. В этом выражается специфика профессионального риска как комплексного понятия. Если нетрудоспособность не связана с профессиональной деятельностью, она не может рассматриваться как реализация профессионального риска. Рассмотрение страхового случая как сложного юридического факта предполагает его комплексную оценку.
Как и любой другой юридический факт, страховой случай устанавливается в правоприменительном процессе посредством доказательств. Доказательства - это фактические данные, имеющие значение для установления юридических фактов, выраженные в предусмотренной законом форме . Одним из способов установления фактических данных, характеризующих страховой случай, является экспертиза.
Исторически социальное страхование возникает позднее гражданско-правового страхования. Несмотря на то, что институт социального страхования достаточно специфичен, основные его понятия, принципы, механизмы разрабатывались по аналогии с положениями гражданско-правового страхования. В полной мере это относится к экспертизе страховых случаев.
В соответствии с Гражданским кодексом РФ одним из существенных условий договора страхования является указание на характер причиненного вреда. Для установления факта причинения вреда и его наступления в результате причин, указанных в договоре, может проводиться экспертиза страхового случая. Порядок проведения данной экспертизы определяется либо договором страхования, либо правилами страхования, утверждаемыми страховщиком или объединением страховщиков. В некоторых случаях проведение экспертизы страхового случая предусмотрено законом (ст. 12 Федерального закона «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств»1).
В Федеральном законе от 16 июля 1999 года также закреплено право страховщика проводить экспертизу страхового случая. Определение наличия или отсутствия обстоятельств, составляющих содержание страхового случая, является наиболее важным вопросом при назначении социально-страхового обеспечения. С ним тесно связана реализация таких принципов социального страхования, как обоснованность и своевременность обеспечения по социальному страхованию. Первый из названных принципов характеризуется тем, что право на страховую выплату застрахованное лицо приобретает только при наступлении обстоятельств, определенных в законе как страховой случай. Многообразие страховых случаев, а также явлений и событий, результатом которых они могут стать, создает трудности в установлении права граждан на страховое обеспечение. Это обусловлено тем, что доказать наличие определенных обстоятельств не всегда возможно. Чем менее очевидна связь между наступившим вредом и опасностью, на случай которой осуществляется страхование, тем сложнее собрать доказательства, подтверждающие ее наличие.
