Введение к работе
Актуальность проблемы.
Успехи лечения больных с повреждениями и заболеваниями длинных костей в современной ортопедии связаны с остеосинтезом. Анализ многообразия методов скрепления (обездвиживания) костных отломков показал, что он не исчерпывается такими видами, как сварка и склеивание, внутрикостное, накостное, врезное соединение, чрескостный остеосинтез. Реально существует, достаточно обширная по составу и неоднородная по содержанию группа оперативных пособий, имеющая право в историческом аспекте считаться комбинированным остеосинтезом (Илизаров Г.А. и соавт., 1969; Калнберз В.К., 1970; 1982, 1988, 1993; Юсупов Ф.С. и соавт., 1973; Единак А.Н. и соавт., 1979, 1980, 1985; Гафаров Х.З., 1984, 1985; ВасиленкайтисВ.В., 1985; Никитин Г.Д. и соавт., 1986; Трубников В.Ф., 1986; Гюнтер В.Э. и соавт., 1986; Ткаченко С,С. и соавт., 1987; Корнилов Н.В. и соавт., 1988, 1989; Копысова В.А., 1993, 1994; Котенко В.В. и соавт., 1996; Behrens F., 1989).
Комбинированный остеосинтез (КО) нами принят как сочетание, совместное использование на одной кости двух и более принципов взаимодействия скрепителя с костью, соединения (разъединения) костных отломков, восстанавливающих целостность и (или) анатомическое подобие ее. Комбинированный остеосинтез в настоящее время, согласно его основным биомеханическим характеристикам, представлен двумя группами: неуправляемым и управляемым КО.
Комбинированный остеосинтез ортопеды используют, как правило, там, где возможности "традиционных" оперативных методов лечения исчерпаны, а их использование не по строгим показаниям приводит к тому, что показатель первичной инвалидности не улучшается, достигая 25%, а накопленная инвалидность более чем в 5 раз превышает первичную (Журавлев СМ., 1983; Трофимович Н.И. и др., 1989; Суслова О.Я., 1989; Попова Л.А., 1990; Барабаш А.П., 1995). Невозможность гарантированно восстановить анатомический образ, функцию и физиологию поврежденного органа опоры и движения скелета
известными способами восстановительной хирургии логически объясняется жертвованием одним или несколькими условиями, сущность которых сформулирована в мировой ортопедической практике еще в 60-70 гг. XX века и обозначена как "комплекс условий для заживления переломов" (Каплан А.В., 1967; Дубров Я.Г. н соавт., 1972; Сеппо А.Н., 1978; Илизаров Г.А., 1983).
Анализ литературы показал, что большие потенциальные возможности соответствия критериям направленного воздействия на костные отломки для изменения их пространственной ориентации и (или) жесткости фиксации, максимального сохранения функции конечности в период восстановления целостности кости, возможно полного сохранения кровоснабжения поврежденной кости и конечности имеются у управляемого комбинированного остеосинтеза (УКО). Именно эта посылка принята нами при выполнении настоящей работы.
Цель исследования состояла в разработке методики управляемого комбинированного остеосинтеза (УКО) длинных костей, позволяющей улучшить исходы лечения больных при травме и ее последствиях: объективизировать осложнения, сократить сроки стационарного лечения и совместить его с реабилитационным периодом, уменьшить инвалидность.
Задачи, исследования были сведены к следующему:
-
Разработать метод унифицированного обозначения чрескостного остеосинтеза.
-
Экспериментально-теоретически обосновать перспективные методы управляемого комбинированного остеосинтеза длинных костей: комбинированный напряженньш остеосинтез (КНО) и комбинированный чрескостный остеосинтез (КЧО):
2.1. разработать метод проведения чрескостных элементов;
2.2. обосновать некоторые основные параметры био
механики КНО и КЧО (управление пространственной ориен
тацией и жесткостью фиксации костных отломков, биоме
ханика взаимоотношений чрескостных элементов с мягкими
тканями).
3. Разработать алгоритм технологии управляемого комби
нированного остеосинтеза длинных костей:
3.1. Разработать технологию комбинированного напря
женного остеосинтеза длинных костей:
-
Разработать, усовершенствовать инструментарий для выполнения КНО;
-
Разработать, усовершенствовать технику КНО ключицы, костей предплечья, плечевой, бедренной, больше-берцовой костей,
3.2. Разработать технологию комбинированного чрес-
костного остеосинтеза длинных костей:
-
Разработать, усовершенствовать инструментарий для выполнения КЧО;
-
Разработать, усовершенствовать технику КЧО длинных костей.
3.3. Клинически оценить эффективность методики управ
ляемого комбинированного остеосинтеза длинных костей и
определить показания, противопоказания к методам КНО и
КЧО, особенности предоперационной подготовки и после
операционной реабилитации.
Материалы и методы исследования.
Работа выполнена на 7 трупах людей обоего пола, 48 натуральных костных препаратах, 6 пластиковых моделях, 241 клиническом наблюдении. В работе использованы рентгенологический (в т.ч. компьютерная томография), биомеханический, экспериментальный, клинический методы исследования, математическое моделирование, компьютерная обработка видеоизображения.
Научно-практическая значимость работы.
-
Предложены концепция комбинированного остеосинтеза, его классификация; выделены наиболее перспективные методы, составившие группу управляемого комбинированного остеосинтеза длинных костей;
-
Усовершенствована классификация компрессионного остеосинтеза;
-
На основе сопряжения в единой системе координат сведений о смещении мягких тканей относительно кости при движениях в смежных суставах, топографии магистральных
сосудисто-нервных образований и биоэнергетических зон, разработан метод проведения чрескостных элементов, регламентирующий тип используемых в конкретном клиническом случае чрескостных элементов (спица-стержень) и направление их проведения.
4. Разработан метод унифицированного обозначения
чрескостного остеосинтеза для единого стандартного описания
операций, осложнений и решения вопросов реабилитации;
-
Разработаны экспериментально-теоретические основы новых способов остеосинтеза длинных костей - комбинированного напряженного остеосинтеза (патенты РФ №№ 1657168, 4706740; положительные решения по заявкам №№ 94031389, 5035733; приоритетная справка №95110606) и комбинированного чрескостного остеосинтеза (Патент РФ №5066766, приоритетная справка №95107249);
-
Разработаны основы технического выполнения методик У КО для всех длинных костей, а так же показания и противопоказания к их применению.
-
Предложены технические приемы и средства, упрощающие выполнение, сокращающие время операции и уменьшающие ее травматичность (патент РФ №4906820, приоритетные справки №№ 94031389, 95107249, 7 рацпредложений).
8. На 241 больном клинически оценена эффективность
методики У КО длинных костей.
Внедрение результатов исследования.
Методы КНО и КЧО длинных костей внедрены в клиниках ИТО ВСНЦ СО РАМН, ортопедо-травматологических отделениях Иркутской областной клинической больницы, Амурской областной клинической больницы, 1-й и 3-й городских больниц г. Благовещенска, городской больницы г. Зея (Амурская область), городских больниц № 1 и № 2 г. Братска (Иркутская область). Экспериментально-теоретические аспекты УКО используются в преподавании на кафедрах травматологии и ортопедии Иркутского ГИДУВа, Благовещенской государственной медицинской академии, Ставропольской медицинской академии.
Апробация работы.
Основные материалы диссертационного исследования доложены на 98-м, 106-м, 111-м заседаниях Амурского научно-практического общества травматологов-ортопедов, на областных конференциях травматологов-ортопедов Амурской области, проходивших в г. Свободном (1989), г. Зее (1990), на зональной научно-практической конференции "Ортопедо-травматологи-ческая служба на Дальнем Востоке и пути ее совершенствования" (г. Хабаровск, 1990), на Всесоюзной научной конференции молодых ученых (г. Москва, 1990), на VI съезде травматологов-ортопедов СНГ (г. Ярославль, 1993), на заседаниях Байкальского общества травматологов-ортопедов (03.94; 06.94; 04.95), на Юбилейном заседании Иркутского ГИДУВа (11.94), на Региональной сессии травматологов-ортопедов (г. Иркутск, 1994), на итоговой сессии ИТО ВСНЦ СО РАМН (1996), на Международном конгрессе ортопедов в г. Гулинь (КНР, 1995) и на I Международной конференции ортопедов "Крымские вечера" в г. Ялта (05.96).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 45 печатных работ, в том числе 1 монография и 9 методических рекомендаций; получено 4 патента РФ, 2 положительных решения по заявкам на изобретения, 2 приоритетных справки на предполагаемые изобретения; зарегистрировано 7 рационализаторских предложений.
Основные положения, выносимые на зашиту;
I. Управляемый комбинированный остеосинтез (УКО) -перспективное направление оперативной травматологии-ортопедии, основу которого составляют комбинированный напряженный остеосинтез (КНО) и комбинированный чреекостный остеосинтез (КЧО).
П. Эффективность УКО связана с соответствием требованиям восстановительной хирургии (максимально бережное отношение к тканям, восстановление в короткие сроки функции опоры и движения поврежденной конечности) и критериям биомеханики чрескостного остеосинтеза (взаимосвязи чрескост-ных элементов с пограничными им тканями, биомеханика
управления пространственной ориентацией костных фрагментов, биомеханика удержания фрагментов и их сочетание).
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на на 348 страницах машинописи (собственно текста 275 страниц) и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и библиографии. Список литературы включает 433 источника, в т.ч. 104 иностранных авторов. Текст иллюстрирован схемами, графиками, отпечатками с рентгенограмм и фотографиями - всего 306 позиций в 88 рисунках; содержит 14 таблиц.
