Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .12
1.1. Особенности строения капсульно-связочного аппарата коленного сустава..12
1.1.1. Анатомия и биомеханика 12
1.1.2. Связочный аппарат 17
1.1.3. Мышечный аппарат 20
1.2. Эпидемиология 23
1.3. Этиология и механизмы повреждения 24
1.4. Особенности повреждения капсульно-связочного аппарата при ТВГ 25
1.5. Классификация ТВГ 27
1.6. Клиническая картина .31
1.7. Сопутствующие повреждения 34
1.7.1. Сосудистые осложнения 34
1.7.2. Повреждение нервов 37
1.8. Особенности лечение ТВГ 47
1.9. Реабилитация 52
1.10. Осложнения 53
Глава 2. Материалы и методы 54
2.1. Общая характеристика исследуемых больных .54
2.2. Клиническая диагностика повреждения связочного аппарата коленного сустава 58
2.3. Инструментальные методы диагностики 69
2.4. Используемые средства/методы лечения 77
2.5. Шкала Knee injury and osteoarthritis outcome score (KOOS) 84
2.6. Статистические методы обработки 85
Глава 3. Результаты диагностики и лечения пациентов с ТВГ 86
3.1. Тактика лечения, сроки оперативного лечения 86
3.2. Пациенты с ТВГ с сопутствующими повреждениями .99
3.2.1. Повреждение сосудов 99
3.2.2. Повреждение нервов .109
3.3. Лечение пациентов с открытыми ТВГ 111
3.4. ТВГ после ТЭП коленного сустава 121
3.5. Результаты анкетирования в отдаленном периоде .124
3.6. Тотальное эндопротезирование у больных с последствиями ТВГ 126
3.7. Допущенные ошибки 128
3.8. Осложнения 130
Глава 4. Алгоритм диагностики и лечения пациентов с ТВГ 133
Заключение 141
Выводы 154
Практические рекомендации 156
Список литературы 157
- Мышечный аппарат
- Сосудистые осложнения
- Используемые средства/методы лечения
- Лечение пациентов с открытыми ТВГ
Мышечный аппарат
Понимание двигательной функции колена так же, как и динамической стабильности коленного сустава, важно для объяснения походки. Можно рассматривать колено упрощенно, как шарнир с разгибателями (четырехглавая мышца бедра) и сгибателями (подколенные сухожилия), однако функция этих мышц при формировании походки несколько сложнее. Функция определяет строение мышцы, которое бывает, преимущественно двух типов. Широкие объемные мышцы (дельтовидная, большая ягодичная, четырехглавая мышца бедра) служат для формирования усилия и амортизации нагрузки. Длинные узкие мышцы (тонкая мышца, полусухожильная мышца, двуглавая мышца) служат для изменения скорости движения в суставе.
Четырёхглавая мышца бедра состоит из четырех мышц с общим сухожильным прикреплением к надколеннику. Прямая мышца бедра пересекает тазобедренный сустав, начинаясь от нижней передней подвздошной ости, надвертлужной борозды, и формирует переднюю часть сухожильной группы четырехглавой мышцы бедра. Латеральная широкая мышца начинается от латеральной поверхности бедренной кости вдоль шероховатой линии и латеральной межмышечной перегородки. Латеральная широкая мышца прикрепляется как к латеральным отделам надколенника, так и подвздошно-большеберцовому пучку сухожилий, таким образом косвенно прикрепляясь к большеберцовой кости. Медиальная широкая мышца начинается от медиальных отделов бедренной кости и прикрепляется как к медиальной поверхности надколенника, образуя медиальную поддерживающую связку надколенника, так и к общему сухожилию. Промежуточная широкая мышца начинается от диафиза бедренной кости, сначала переходит в широкое сухожилие, а дистальнее – в общее сухожилие четырехглавой мышцы. Мышцы формируют трехслойное сухожилие, при этом сухожилие прямой мышцы расположено кпереди, медиальной и промежуточной мышц формируют промежуточный слой, латеральной – формирует глубокий слой сухожилия. Четырёхглавая мышца бедра иннервируется бедренным нервом.
Силовая линия четырёхглавой мышцы бедра, проходящая через надколенник, не формирует прямую линию с сухожилием надколенника. Сухожилие надколенника прикрепляется латерально к бугристости большеберцовой кости. Таким образом, расположение четырёхглавой мышцы вдоль диафиза бедренной кости формирует вальгусный угол с вершиной в области надколенника. Учитывая латеральное расположение прикрепления сухожилия надколенника, угол четырёхглавой мышцы идет от передней верхней ости подвздошной кости через надколенник к бугристости большеберцовой кости. Величина угла в норме может варьироваться от 10 до 20 градусов, обычно у женщин она больше, чем у мужчин. Это вальгусное искривление четырёхглавой мышцы бедра создает латеральное направление к надколеннику, которому противопоставлены верхний латеральный мыщелок бедра, медиальная надколенниково-бедренная связка и косые волокна широкой медиальной косой мышцы. К мышцам, формирующим подколенные сухожилия, относятся тонкая, полусухожильная, полуперепончатая и двуглавая мышцы бедра. К медиальным отделам колена прикрепляется сухожилие полумембранозной мышцы и гусиная лапка (состоит из сухожилий портняжной, тонкой и полусухожильной мышц). Портняжная мышца начинается от верхней передней подвздошной ости и идет вниз по передней поверхности бедра, иннервируясь бедренным нервом. Место прикрепления портняжной мышцы широкое, располагается по переднемедиальной поверхности большеберцовой кости и покрывает снаружи оставшиеся два более глубоких сухожилия гусиной лапки. Тонкая мышца начинается от дуги, образованной нижними ветвями лобковых костей, также идет по медиальной поверхности бедра и прикрепляется примерно на 4 см ниже суставной линии, иннервируется запирательным нервом. Полусухожильная мышца идет от седалищного бугра и спускается по поверхности полуперепончатой мышцы, иннервируясь ветвями седалищного нерва.
Сухожилие полусухожильной мышцы прикрепляется к медиальной поверхности большеберцовой кости кзади от места прикрепления тонкой мышцы. Полуперепончатая мышца начинается длинным сухожилием от бугристости седалищной кости и идет медиально и вглубь к двуглавой мышце бедра, прикрепляясь к заднемедиальной поверхности мыщелка большеберцовой кости. Полуперепончатая мышца распространяется широко кзади и медиально к колену, сухожилие её формирует заднюю косую связку колена, соединяя второй и третий слои капсулы сустава. Иннервируется полуперепончатая мышца ветвями седалищного нерва. Двуглавая мышца бедра начинается двумя головками, длинная головка идет от седалищного бугра вместе с полусухожильной мышцей, короткая головка начинается от шероховатой линии бедра. Длинная головка иннервируется седалищным и большеберцовым нервами, короткая – общим малоберцовым нервом и ветвями седалищного. Прикрепляются обе головки общим сухожилием к головке малоберцовой кости, распространяясь на латеральные отделы большеберцовой кости.
Икроножная мышца состоит из двух мышечных массивов, медиальной и латеральной головки. Обе головки начинаются над соответствующим мыщелком бедра. Их сухожильные отделы входят в общее сухожилие с камбаловидной мышцей и формируют ахиллово сухожилие. Подошвенная мышца начинается от латеральных отделов надмыщелковой линии и переходит в длинное узкое сухожилие, идущее вглубь икроножной мышцы. Икроножная, камбаловидная и подошвенная мышцы иннервируются медиальным подколенным нервом. Подколенная мышца начинается сухожилием от латерального мыщелка бедра и идет через мышечный массив дистально на заднюю поверхность большеберцовой кости несколько кверху от камбаловидной линии. Сухожилие подколенной мышцы отделяет латеральный мениск от задних отделов суставной капсулы. Обеспечивает заднелатеральную стабильность коленного сустава вместе с МКС и дугообразной связкой, сгибает голень, вращая ее внутрь, а также оттягивает капсулу сустава. Большеберцово-малоберцовое сочленение включает в себя капсулярную, переднюю и заднюю связки, которые обеспечивают стабильное сочленение. Сустав в проксимальных отделах большеберцово-малоберцового сочленения направлен косо или вертикально, в нем возможно компенсаторное движение. Книзу от сустава в межкостной мембране расположено отверстие, через которое проходят передние большеберцовые сосуды. На шиловидном отростке проксимальных отделов малоберцовой кости расположены места прикрепления двуглавой мышцы бедра, латеральной коллатеральной связки и подколенно-малоберцовой связки.
Сосудистые осложнения
Определение амплитуды движений в остром периоде диагностического значения не имеет, так как ограничение может быть связано с резким усилением болевого синдрома. У больных с застарелыми повреждениями связочного аппарата объем движений (пассивных и активных) оценивается для определения тугоподвижности в суставе и для оценки эффективности реабилитационных мероприятий.
Проведение клинических тестов является важным этапом для правильной диагностики характера и локализации повреждения связочного аппарата коленного сустава. Для объективизации результатов необходимо проводить данные манипуляции максимально безболезненно для пациента, что может быть достигнуто местным введением анестетиков в полость сустава, а при необходимости проведением проводниковой анестезии, либо кратковременного наркоза.
Несомненно, клиническая диагностика мягкотканных повреждений коленного сустава при ТВГ имеет свои особенности в отличие от тестов, проводимых у пациентов с изолированными повреждениями связок коленного сустава. При выполнении клинических тестов важно помнить, что неосторожные грубые манипуляции, при наличии травмы нескольких структур, могут привести к травматизации сосудисто-нервного пучка. В здоровом коленном суставе сосуды и нервы защищены от травм капсульно-связочным аппаратом, при ТВГ целостность структур нарушается, что может приводить к их травматизации как в момент получения повреждения, так и при резких манипуляциях. Тестом отведения и приведения (тест вальгусной (абдукционный)/варусной (аддукционный) нагрузки) оценивают медиальную и латеральную стабильность коленного сустава (рис. 17). Боковая стабильность оценивается в положении полного разгибания и сгибания на угол 200. В положении полного разгибания, при сохранении целостности ЗКС и задней капсулы, не происходит латерального открытия суставной щели, даже при повреждении БКС. При сгибании на 200 происходит расслабление заднего отдела капсулы, что позволяет в таком положении оценить целостность БКС как первичного стабилизатора. Целостность МКС также лучше проверять при величине угла сгибания 200, в этом положении ПКС и сухожилие надколенной мышцы действуют как вторичные стабилизаторы.
Для более точной и ранней диагностики Muhr [109] составил удобную для практического использования таблицу (табл. 9) возможных повреждений стабилизирующих структур в зависимости от степени выраженности боковых функциональных тестов в двух положениях сустава (при полном разгибании и сгибании до 200). Таблица 9.
Возможные повреждения в зависимости от степени выраженности боковых функциональных тестов
Чтобы избежать диагностических ошибок при проведении данных тестов, необходимо оценить исходное положение конечности и следить за тем, чтобы ее ось являлась продолжением оси бедра. Так, при повреждении медиальных стабилизирующих структур голень может находиться в патологическом вальгусном положении, и при оценке результатов может сложиться ложное впечатление о стабильности внутренних структур, тогда как варусное движение голени может быть расценено как патологическое, хотя при этом голень возвращается в нормальное физиологическое положение.
Особого внимания заслуживают сочетанные с повреждением мягкотканных структур костные повреждения. При наличии компрессионного перелома мыщелка большеберцовой кости интерпретация полученных результатов может быть ошибочной, а при большом усердии врача может произойти усугубление смещения костных отломков. Диафизарные переломы бедра или голени также могут «отодвинуть в тень» повреждения связочного аппарата коленного сустава, и хирург-травматолог может не уделить должного внимания диагностике мягкотканных структур на фоне лечения костной патологии. Необходимо тщательно исследовать возможные повреждения связочного аппарата после проведения стабильного остеосинтеза перелома. Тест переднего «выдвижного ящика» (ПВЯ) направлен на диагностику повреждений ПКС, впервые был описан в 1879 [128]. Тест ПВЯ выполняется в положении на спине, нога согнута в коленом суставе под углом 600 и 900 (рис. 18), а голень расположена в трех положениях: нейтральном, наружной и внутренней ротации. Ротация стопы кнаружи на 150 позволяет оценить переднюю и медиальную нестабильность, ротация стопы на 300 кнутри дает сведения о передней и латеральной нестабильности (табл. 10) [23]. Существует вариант выполнения теста в положении больного сидя, со свободно свешенной с края кушетки голенью (не касающейся пола стопой). Такое положение позволяет достичь адекватной релаксации мышц конечности, что повышает информативность теста [23].
ПВЯ может быть положительным при слабости (атрофии) четырехглавой мышцы бедра и без повреждения ПКС [79]. Во время обследования очень важно проводить сравнительную оценку со здоровой конечностью.
При этом следует помнить, что в случае изолированного повреждения ПКС симптом ПВЯ может быть отрицательным. В экспериментальных исследованиях на трупах [117] показано, что при полном пересечении ПКС симптом ПВЯ может быть отрицательным за счет БКС, которая резко ограничивает переднее смещение голени. При этом тест становится положительным при пересечении БКС и внутренних отделов капсулы. Таблица 10.
Тест Лахмана (Lachman) является разновидностью теста ПВЯ. Данный тест также информативен для оценки состояния ПКС. Тест выполняется в положении лежа на спине, нога при этом согнута в коленном суставе до 150-300. Врач удерживает бедро одной рукой, а другой смещает голень кпереди (рис. 19).
Рис. 19. Схема выполнения теста Лахмана [6]. Передняя крестообразная связка повреждена, если имеется движение голени относительно бедра. Конечная точка смещения при этом должна быть нечеткой и постепенной, без жесткой остановки. Если конечная точка четкая, это свидетельствует о несомненной стабильности ПКС [6]. При выполнении данного теста незначительная внутренняя ротация голени может препятствовать ее смещению, что отразится на достоверности проведения данного теста. Легкая наружная ротация голени способствует большей информативности теста [23]. Существует ряд разновидностей теста Lachman: обратный тест Lachman. При этом пациент лежит на животе, нога согнута в коленном суставе на 200-300 (рис. 20а). неподвижный тест Lachman. Пациент лежит на спине, врач кладет бедро пациента на свое бедро, при этом коленный сустав находится в положении постоянного сгибания (рис. 20б).
Используемые средства/методы лечения
В отдаленном периоде проводилось анкетирование пациентов при помощи шкалы исхода травмы и остеартроза коленного сустава Knee injury and osteoarthritis outcome score, 1998 (KOOS) [119,120], разработанной как инструмент для оценки мнения пациента о своем коленном суставе и связанных с этим суставом проблемах – смотри Приложение 1. Анкета предназначена для использования при травмах коленного сустава (повреждениях передней крестообразной связки, менисков, хряща), результатом которых может быть развитие посттравматического остеоартрита. KOOS состоит из 5 подшкал (боль; другие жалобы – симптомы; активность повседневной жизни; функция нижней конечности во время спорта и отдыха; качество жизни, связанное с коленным суставом). При ответах на вопросы учитывается оценка состояния пациента за последнюю неделю. На каждый вопрос предлагаются 4 варианта ответов, которые оцениваются в баллах от 0 до 4 (нет – 0, незначительно – 1, умеренно – 2, сильно – 3, чрезмерно – 4). Для каждой подшкалы подсчитывается сумма баллов. Затем производится пересчет баллов по специальным формулам, что позволяет по каждой подшкале получить балльную оценку от 100 баллов до 0. При этом 100 баллов соответствуют отсутствию патологических симптомов, а 0 баллов показывают, что симптомы резко выражены. По результатам анкетирования выстраивается так называемый профиль исхода. Неудовлетворительные результаты считаются при значениях от 0 до 49 баллов, удовлетворительные – 50-79 баллов, хорошие – 80-99 балов и отличные – 100 баллов [35]. Шкала заполняется самим пациентом, время заполнения – около 5 минут. Тест апробирован на пациентах в возрасте от 14 до 78 лет с травмами менисков, повреждением передней крестообразной связки и посттравматическим остеоартритом, доказана высокая надежность этого инструмента измерения [5].
Статистическая обработка результатов Статистическая обработка полученных результатов проводилась с применением программы Microsoft Excel, а также пакета компьютерных прикладных программ SPSS 20.0. При этом применялся анализ качественных признаков для определения точности оценки долей путем вычисления стандартной ошибки по формуле: m = ± J———, где n - количество больных
Кроме того применялись такие непараметрические методы, как ранговый анализ связи (корреляции) двух признаков (метод Спирмена) и сопоставление двух независимых групп по количественному признаку (с использованием U-критерия Манн-Уитни (Mann-Whitney Uest)). Статистически значимыми считались результаты при р 0.05.
В таблице 12 показана статистика оказания помощи и выбора тактики лечения пациентов с ТВГ при поступлении в различные стационары г. Москвы. Мы видим, что в подавляющем большинстве клинических случаев – 58 (80,5%), врачи-травматологи выполняли устранение вывиха и иммобилизацию коленного сустава гипсовой повязкой/ортезом (53 (73,6%)) или аппаратом Илизарова/АНФ (5 (6,9%)).
В период первой госпитализации в сроки от 8 до 24 суток проведено 6 (8,3%) оперативных вмешательств по поводу восстановления целостности капсульно-связочного аппарата. К числу других оперативных вмешательств на нижней конечности с ТВГ нами отнесены следующие: ампутации нижней конечности – 5 (6,9%) случаев, которые были проведены либо в связи с повреждением артерии и развившейся гангреной нижней конечности – 3 (4,2%), либо в связи с массивными поражениями мягких тканей вследствие высокоэнергетических воздействий (ДТП, кататравма) и их нежизнеспособностью – 2 (2,8%); артродезирование коленного сустава, выполненное пациентам с открытыми ТВГ (произошло инфицирование коленного сустава, не удалось купировать развившуюся картину гнойного гонита) – 2 (2,8%), а также пациенту с рецидивирующим вывихом тотального эндопротеза коленного сустава – 1 (1,4%). По количеству восстанавливаемых структур и срокам оперативных вмешательств пациенты распределились следующим образом – таблица 13.
В наших наблюдениях удалось отследить 15 пациентов, которым выполнялись оперативные вмешательства по восстановлению капсульно-связочного аппарата. Нужно отметить, что в первую неделю после получения травмы врачи придерживались выжидательной тактики. После устранения вывиха проводили иммобилизацию конечности и комплексно обследовали пациента на предмет сопутствующих травм, повреждения сосудисто-нервного пучка, устанавливали характер и количество пораженных связок.
В половине случаев вмешательств при первом поступлении в стационар хирурги ограничивались восстановлением лишь поврежденных БС (3 случая). В свою очередь, в других 3 клинических наблюдениях проводили восстановление обеих крестообразных связок, а также одного из боковых стабилизаторов.
У остальных 9 пациентов восстановление связочного аппарата проводили в сроки от 25 суток до 5 лет при повторных обращениях в стационары. Есть одно наблюдение, не вошедшее в таблицу, когда операция была проведена через 46 лет после ТВГ, исключили данный пример из-за отсутствия информации о характере вмешательства. Пациент Г., 31 год, И.Б. №11572/13. Диагноз: Задний вывих левого коленного сустава с разрывом ПКС, ЗКС, МКС, ЛКС, разрыв капсулы сустава, разрыв менисков. Травматическое повреждение глубокой ветви левого малоберцового нерва. Повреждение дельтовидных связок правого и левого голеностопных суставов.
Травма получена во время сплава по реке, оказался заблокирован между камнями, подвернул левую нижнюю конечность с фиксированной стопой. Отметил появление резкой боли, деформации в области левого коленного сустава. По месту получения травмы доставлен в ЦРБ, где осмотрен травматологом, выполнены рентгенограммы (рис. 44), произведена пункция левого коленного сустава, наложена гипсовая лонгета от верхней трети бедра до пальцев стопы.
При осмотре: разлитая подкожная гематома по внутренней поверхности левого бедра, коленного сустава, задне-медиальной поверхности левой голени, напряженная, без признаков флюктуации. Выраженный отек области левого коленного сустава, незначительное скопление жидкости в полости сустава (рис.45).
Объем движений резко ограничен в связи с болью. При пальпации область левого коленного сустава резко болезненна во всех отделах. Тест Лахмана, «переднего выдвижного ящика», «заднего выдвижного ящика» +++. Тесты на нестабильность наружной боковой и внутренней боковой связок +++ (рис. 46).
При осмотре области левого голеностопного сустава: незначительный отек в проекции наружной лодыжки, разлитая подкожная гематома той же области. Пальпация наружной лодыжки, зоны прикрепления дельтовидной связки незначительно болезненна. Пассивные движения ограничены в связи с усилением болей.
Тыльное сгибание в левом голеностопном суставе отсутствует, анестезия 1-го межпальцевого промежутка. Пальцы левой стопы теплые.
При осмотре правого голеностопного сустава: выраженный отек в проекции наружной лодыжки и наружного свода правой стопы, разлитая подкожная гематома той же области. Пальпация наружной лодыжки, зоны прикрепления дельтовидной связки болезненна. Движения ограничены в связи с усилением болей.
Рис. 46. а, б – Тест «переднего выдвижного ящика», в - «заднего выдвижного ящика»; г, д – тесты на нестабильность внутренней боковой и наружной боковой связок. УЗДГ вен нижних конечностей (выполнена через 7 суток с момента получения травмы): слева – тромбоз ствола малой подкожной вены верхней трети голени без реканализации и флотации. Проходимость глубоких и остальных подкожных вен обеих нижних конечностей сохранена.
Лечение пациентов с открытыми ТВГ
При анкетировании пациентов достоверность результатов зависит от субъективной оценки ими степени восстановления коленного сустава после травмы. Восприятие ощущений зависит от возраста пациента, его пола, а также предъявляемых требований к коленному суставу, которые напрямую связаны с его активностью в повседневной жизни. Так, при анкетировании пациентки Р., 49 лет (И.Б. №30952) практически по всем показателям были получены результаты выше среднего, отмечалось незначительное снижение качества жизни и более существенное ограничение в спортивной активности, при этом у нее были повреждены обе крестообразные связки и БКС. Подтверждением этому примеру служит тот факт, что при разделении анкетированной группы пациентов по полу были выявлены достоверные различия в спортивной активности.
Корреляционный анализ по методу Спирмена выявил наличие положительных связей между активностью в повседневной жизни и степенью выраженности болевого синдрома (чем больше балл по шкале KOOS, тем менее выраженный болевой синдром), Spearman rho = 0,82, р=0,001; а также показал, что качество жизни зависит, в первую очередь, от выраженности болевого синдрома (Spearman rho = 0,786, р=0,002) и степени повседневной активности пациентов (Spearman rho = 0,879, р=0,0001).
При разделении анкетированных пациентов по механизму травмы (высоко-и низкоэнергетическая) и виду проведенного лечение (консервативное и оперативное) достоверных различий по показателям выраженности болевого синдрома, повседневной и спортивной активности, наличию посттравматических симптомов, а также качеству жизни выявлено не было (р 0,05, U-критерий Манна-Уитни).
При проведении линейного регрессионного анализа с использованием в качестве ковариата пола пациентов были выявлены достоверные отличия по возрасту (p=0,042): не оперированные пациенты были старше, чем оперированные, что может объясняться более высокими требованиями молодых людей к активности в повседневной жизни.
Тотальное эндопротезирование у больных с последствиями ТВГ Наличие длительной нестабильности коленного сустава способствует развитию дегенеративных изменений, прогрессированию болевого синдрома, что приводит к развитию посттравматического деформирующего артроза и является показанием для проведения первичной артропластики коленного сустава. Тотальное эндопротезирование коленного сустава – эффективный метод лечения деформирующего артроза. Правильная и своевременная имплантация эндопротеза позволяет в кратчайшие сроки купировать болевой синдром, устранить имеющиеся деформации, нестабильность, восстановить объем движений и опороспособность нижней конечности. Повышение качества жизни способствует снижению стрессовой нагрузки на пациента и улучшает его психоэмоциональное состояние. Немалое значение для длительного функционирования несвязанных эндопротезов имеет состояние основных стабилизирующих структур сустава это задняя крестообразная связка и боковой удерживающий аппарат. К основным боковым стабилизаторам сустава относятся: в наружном отделе коллатеральная малоберцовая связка, во внутреннем – коллатеральная большеберцовая связка. Внутренняя коллатеральная большеберцовая связка толще, чем наружная, в связи с большей нагрузкой на нее при вальгусной установке конечности. При несостоятельности задней крестообразной связки для переднезадней стабилизации эндопротеза коленного показана установка заднестабилизированного эндопротеза (в заднем отделе полиэтиленового вкладыша большеберцового компонента имеется выступ, ограничивающий излишнюю подвижность в суставе). Тотальное эндопротезирование было выполнено 2 пациентам.
Пациент Р., 59 лет, в 2007 году в результате ДТП получил ТВГ левой голени. Вывих был вправлен, наложена гипсовая повязка. Через 1 год выполнено оперативное лечение – артроскопия, восстановление ПКС, ЗКС левого коленного сустава лавсановым протезом (рис. 86). В связи с выраженным болевым синдромом, ограничением амплитуды движений в коленом суставе, картиной деформирующего артроза III стадии пациенту произведена операция (через 5,5 лет после травмы) – тотальное эндопротезирование левого коленного сустава (рис. 87). вправлен, проводилась иммобилизация гипсовой лонгетой, тутором, с последующей разработкой амплитуды движений в коленном суставе. После снятия тутора больная стала отмечать боли, ограничение объема движений в левом коленном суставе. В 2005 году произведено артроскопическое удаление рубцовых тканей коленного сустава с кратковременным положительным эффектом. В дальнейшем выраженность симптомов возрастала, прогрессировала нестабильность сустава. В 2006 году госпитализирована в стационар с диагнозом: посттравматический деформирующий гонартроз П-Ш ст. левого коленного сустава. Застарелое повреждение связочного аппарата левого коленного сустава. Подвывих левой голени. Нестабильность левого коленного сустава. Произведено тотальное эндопротезирование левого коленного сустава.
По нашему мнению, после устранения вывиха и подозрении на нарушение кровотока в дистальных отделах конечности иммобилизацию целесообразно производить аппаратом Илизарова или АНФ. При выборе этого метода есть возможность наблюдать за состоянием кожных покровов, а также оценивать пульсацию на периферических артериях при помощи физикальных и инструментальных методов. Наложение аппарата Илизарова с полными опорными кольцами затрудняет доступ к подколенной артерии при диагностике и перекрывает операционный доступ. Частичный или полный демонтаж аппарата отнимает «драгоценное» время и увеличивает время ишемии конечности (второй клинический пример, глава 3.1.1.). Исходя из выше сказанного, нами рекомендуется проводить иммобилизацию АНФ по латеральной поверхности нижней конечности, а при наложении аппарата Илизарова использовать полукольца в области коленного сустава, оставляя свободной заднемедиальную поверхность.
После устранения вывиха и иммобилизации необходимо выполнить контрольное рентгенографическое исследование в 2-х проекциях, чтобы убедиться в восстановлении конгруэнтности суставных поверхностей. В наблюдаемом нами случае, после устранения ТВГ и фиксации конечности гипсовой лонгетой, не был произведен контроль соотношения костей в суставе. Данная погрешность была диагностирована только при переводе пациента в другой стационар через несколько суток. Неполное вправление голени приводит к нарушению трофики, развитию выраженного рубцового процесса, чрезмерному натяжению стабилизирующих структур, что может привести к усугублению их травматизации при частичном повреждении, к релюксации голени после завершения срока иммобилизации (первый клинический пример, глава 3.5.).
Больным с травматическими повреждениями нервных стволов в ряде случаев не проводили диагностику характера повреждения нерва. Как следствие не выполнялось своевременное адекватное лечение данной травмы, что приводило к неудовлетворительным результатам лечения.
![Эффективность профилактической лимфотропной и NO-терапии осложнений у больных открытыми переломами костей голени [Электронный ресурс]](/i/i/4485/176555.png "Эффективность профилактической лимфотропной и NO-терапии осложнений у больных открытыми переломами костей голени [Электронный ресурс] Новиков Юрий Владимирович")
![Применение иммунокоррекции для профилактики послеоперационных осложнение у больных с диафизарными переломами костей голени [Электронный ресурс]](/i/i/4406/211329.png "Применение иммунокоррекции для профилактики послеоперационных осложнение у больных с диафизарными переломами костей голени [Электронный ресурс] Токарь Владимир Анатольевич")