Введение к работе
Актуальность темы.
В современной травматологии и ортопедии сложно найти столь весомую по своей значимости и трудности решения, но в то же время менее изученную проблему, чем лечение пациентов с ортопедическими осложнениями тяжелых травм нижних конечностей [Артемьев А.А., 2003; Шевцов В.И., 2003; Wang J.-W., 2005; Paley D., 2001]. Проблема эта находится на пересечении травматологии и ортопедии, гнойной, военно-полевой, пластической хирургии и протезирования [Белевитин А.Б., 2009; Бодулин В.В., 1987; Юмашев Г.С., 1966].
Военно-полевая хирургия основное внимание сосредоточила на организации оказания помощи пострадавшим с сочетанной и множественной боевой травмой. Основные приоритеты научных исследований – разработка методов лечения и профилактики угрожающих жизни состояний. В этом направлении достигнуты значительные успехи [Бояринцев В.В., 2008; Брюсов П.Г., 2008; Городниченко А.И., 2008; Дыдыкин А.В., 2007; Ефименко Н.А., 2008; Зоря В.И., 2008; Матвеев Р.П., 2010; Соколов В.А., 2008; Harwood P., 2006; Koskenvuo К., 1984; Monlay W., 1983]. Благодаря совершенствованию системы оказания хирургической и реаниматологической помощи пациентам с тяжелыми травмами в стране снизилась летальность, что привело к росту числа пациентов с последствиями и осложнениями повреждений скелета [Азизов М.Ж., 2002; Афаунов А.И., 2008; Грудин Ю.В., 2002; Иванов П.А., 2009; Казарезов М.В., 2008; Каралин А.Н., 1987; Николенко В.К., 2010; Овденко А.Г., 2010; Соколов В.А., 2008; Brettler D., 1979].
Травматология и ортопедия, несмотря на общее название специальности, далеки от объединения своих составляющих. Есть травматология, занимающаяся лечением так называемых свежих переломов. Есть ортопедия, основное внимание уделяющая лечению заболеваний скелета. Многие принципы и приемы ортопедии, реализуемые при исправлении врожденных деформаций конечностей, в т. ч. у детей, копируются при попытках лечения посттравматических деформаций. Однако без учета особенностей патологии такое копирование может усугубить состояние пациентов [Артемьев А.А., 2003; Попов В.В., 2006; Шевцов В.И., 1998; Жуков П.В., 2002; Кожевников О.В., 2008].
Участие в лечебном процессе специалистов гнойной хирургии, направленное на ликвидацию септического очага, нередко задерживает начало коррекции биомеханических проблем, связанных с последствиями травмы скелета [Бодулин В.В., 1987; Кудайкулов М.К., 2006; Keating J., 2005; Panajotovic L., 2005; Swiontkowsky M., 1989].
Приемы пластической хирургии, которые могли бы быть востребованы при лечении рассматриваемой категории пациентов, – микрохирургия, трансплантация комплексов тканей, кожная и сухожильная пластика – доступны далеко не всем лечебным учреждениям [Белоусов А.Е., 1988; Грицюк А.А., 2008, Столярж А.Б., 1997; Carlson G., 1989; Irous G., 1987; Jones N., 1988].
Успехи в области протезирования часто противоречат целям и задачам сохранения конечности после значительных повреждений. При высоком уровне развития протезостроения гораздо шире ставятся показания к ампутациям конечностей [Батискин С.А., 2010; Золоев Г.К., 2010; Пустовойтенко В.Т., 2010; Harwood P., 2006; Keating J., 2005]. Безуспешные многократные операции и последовательная смена хирургических стационаров на протяжении многих лет лечения зачастую вынуждают пациента отказаться от необходимого оперативного вмешательства и обречь себя на пожизненное пользование громоздкими ортопедическими приспособлениями.
Несмотря на повсеместное внедрение в травматологическую практику оперативных методов лечения надо признать, что в большинстве случаев операция выполняется по относительным показаниям [Бойков В.П., 2002; Дулаев А.К., 2002; Заблотский А.И., 2002; Иманалиев А.Б., 2006; Львов С.Е., 1997; Brettler D., 1979]. Развитие послеоперационных осложнений, наоборот, приводит врача и пациента к абсолютной необходимости применения все новых и новых хирургических вмешательств [Аль-Наджар Т.М., 2010; Барков А.В., 2008; Елдзаров П.Е., 2008; Зелянин А.С., 2006; Каплунов О.А., 2008; Gugenheim J., 2003].
Научно-технический прогресс сопровождается ростом травматизма и увеличением тяжести травм. Причем в структуре сочетанных и множественных повреждений переломы бедренной кости составляют 33%, а берцовых – 42% [Цыбуляк Г.Н., 2005].
За 1997-2007 г. г. в НИИСП им. Н.В.Склифосовского выполнено 1585 операций закрытого блокируемого остеосинтеза при переломах длинных костей конечностей. При анализе результатов было выявлено 20,6% различных послеоперационных осложнений: нарушения консолидации (13,3%), контрактуры суставов (4,3%), перелом и миграция металлоконструкций (1,9%), «неудаляемость» фиксаторов (1,1%) [Соколов В.А. и др., 2008].
По данным травматологических МСЭК г. Москвы из 14 264 чел. признано инвалидами по последствиям травм опорно-двигательного аппарата – 7223 (более 50%). Из них пациентов трудоспособного возраста 69,3%, инвалидов 1-й и 2-й групп – 49,7%, 3-й группы – 50,3% [Пирожкова Т.А., 2005].
Имеющиеся учебники, руководства и монографии подробно освещают многие проблемы лечения травм опорно-двигательного аппарата и посттравматических осложнений. Некоторые из них посвящены отдельным вопросам тактического или технического порядка. Однако общепризнанного решения проблемы ортопедических осложнений не найдено. Многие вопросы организации, терминологии, этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики посттравматических и послеоперационных осложнений травм (деформаций, дефектов и укорочений) нижних конечностей до настоящего времени полностью не решены.
Причиной значительной части случаев тяжелых последствий в виде дефектов, деформаций и укорочений длинных костей являются ошибки в выборе лечебной тактики. Однако при определенных обстоятельствах образование дефекта или сформировавшееся в процессе лечения укорочение сегмента является запланированной лечебной акцией, а полученный результат – промежуточным. Радикальная хирургическая обработка, адаптация концов фрагментов для оптимизации сращения – элементы современной концепции лечения тяжелых переломов. При этом показания, элементы техники укорачивающих операций и принципы коррекции последствий далеки от однозначного решения.
Бурное развитие хирургической ортопедии последствий травм связано с именем Г.А.Илизарова – основоположника и законодателя метода внеочагового остеосинтеза. Основываясь на работах его школы последователи в СССР, России и за рубежом всесторонне разрабатывали принцип внеочаговости применительно к методу соединения костей по отношению к очагу патологии [Ананьев Н.И., 2002; Введенский С.П., 2010; Городниченко А.И., 2008; Демьянов В.М., 1987; Жуков П.В., 2008; Каплунов О.А., 2008; Челноков А.Н., 2006; Шевцов В.И., 2003; Behrens F., 1989; Blachut P., 1990]. Однако четкие критерии понятия «травматического очага» в литературе отсутствуют.
Нерешенность проблемы лечения пострадавших с последствиями и осложнениями травм нижних конечностей на фоне все возрастающего их числа послужила поводом к проведению настоящей работы.
Цель работы: разработка и внедрение системы хирургической профилактики и лечения ортопедических осложнений тяжелых травм с переломами костей бедра и голени.
Задачи исследования:
-
Систематизировать и упорядочить терминологию ортопедических осложнений применительно к огнестрельным и механическим переломам бедренной и берцовых костей.
-
Изучить причины, приводящие к развитию осложнений лечения (дефектов, деформаций и укорочений) повреждений бедра и голени в зависимости от тяжести травмы, характера перелома и вида лечения.
-
Изучить патогенез образования посттравматических диафизарных дефектов, деформаций и укорочений длинных костей нижних конечностей и разработать принципы их коррекции.
-
Усовершенствовать методику компьютерной томографической диагностики посттравматических дефектов, деформаций и укорочений бедра и голени.
-
Разработать меры профилактики развития посттравматических и послеоперационных осложнений (дефектов, деформаций, укорочений) на разных стадиях процесса репаративной регенерации в зависимости от характера перелома и вида остеосинтеза.
-
Изучить патогенез синдрома неравной длины ног у пациентов с посттравматическими укорочениями бедра и голени и оптимизировать хирургические принципы коррекции неравной длины ног.
-
Проанализировать систему оказания помощи пациентам с посттравматическими деформациями бедра и голени в (Российской Федерации, Москве, Московской области) медицинской службе МВД.
-
Разработать рекомендации по усовершенствованию системы оказания помощи пострадавшим с последствиями травм конечностей.
Научная новизна
-
Проанализированы причины развития посттравматических дефектов, деформаций и укорочений нижних конечностей после применения консервативного и современных методов оперативного лечения.
-
Предложена классификация осложнений травм бедра и голени, определены объективные и субъективные факторы, от которых зависит развитие указанных состояний. Даны определения посттравматического и послеоперационного осложнения. В каждом выделены две категории в зависимости от объекта и субъекта воздействия. Особое значение подобное разделение имеет в современных условиях оказания помощи раненым при выполнении служебных обязанностей и пострадавшим в условиях страховой медицины.
-
Разработана и внедрена методика диагностики посттравматических деформаций на основе компьютерной томографии (КТ) и основанная на ней методика планирования хирургической коррекции.
-
Разработан алгоритм определения показаний к объему первичной хирургической обработки (ПХО) в зависимости от состояния костной и мягких тканей. Внесены новые рекомендации по выполнению резекции концов отломков при выполнении укорачивающих операций.
-
Выявлены особенности посттравматических деформаций и укорочений нижних конечностей, определен алгоритм выбора уровня остеотомии (на вершине деформации или вне ее) в зависимости от состояния мягких тканей, разработан и внедрен принцип вмешательства «вне очага» при выполнении реконструктивных операций.
-
Определена потребность в выполнении различных видов реконструктивных операций при деформациях бедра и голени в условиях оказания специализированной травматологической помощи в системе медицинской службы МВД РФ. Вскрыты недостатки и резервы системы оказания помощи этой категории пациентов.
Практическая значимость
Использование в практической деятельности специализированных лечебных учреждений предложенных подходов в лечении больных с огнестрельными переломами, тяжелыми механическими повреждениями бедренной и большеберцовой костей на основе разработанных принципов позволяет в остром периоде травмы выполнять элементы реконструктивных операций. При замещении дефектов большеберцовой кости это позволяет совместить несколько этапов реконструктивного лечения (заживление мягких тканей, репозицию отломков и замещение дефекта) в оптимальных условиях в ранние сроки после травмы. При замещении бедренной кости это позволяет совместить реконструктивное хирургическое лечение и сохранение или восстановление функции суставов.
Учитывая значительные сроки лечения пациентов этой категории (месяцы и годы), сокращение этапов лечения позволяет в несколько раз сократить длительность пребывания в стационаре и избежать выполнения повторных операций.
Реализация результатов исследования
Разработанные классификации, методики и результаты исследования используются в учебном процессе и лежат в основе проводимого на кафедре военно-полевой (военно-морской) хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» учебного цикла «Избранные вопросы травматологии и восстановительной ортопедии конечностей». Предложенные способы лечения широко применяются в работе травматолого-ортопедического отделения, отделений гнойной хирургии и реабилитации хирургических больных ГКГ МВД России, подведомственных лечебных учреждений, а также травматологического отделения Мытищинской городской клинической больницы Московской области.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Развитие посттравматических дефектов, деформаций и укорочений нижних конечностей является частым и закономерным исходом лечения тяжелых травм бедра и голени. При этом для сочетания каждого вида перелома с определенным методом лечения характерны специфические последствия и осложнения.
Клиническое значение различных видов деформации различно при оценке функции конечности в динамике и статике. Показания к коррекции последствий травм определяются комплексной оценкой функционального состояния, связанного с теми или иными анатомическими дефектами.
Основным элементом оценки и планирования хирургической коррекции деформации нижних конечностей является механическая ось в классическом ее определении. Это диктует необходимость выполнения так называемых «внеочаговых» остеотомий при коррекции оси у пострадавших с неправильно сросшимися переломами.
При коррекции посттравматических дефектов, деформаций и укорочений принцип «внеочаговости» является определяющим для снижения травматичности и профилактики послеоперационных осложнений в виде генерализации очагов инфекции, нарушения консолидации, трофических расстройств и пр.
Особенности оказания медицинской помощи раненым и пострадавшим в условиях современных локальных вооруженных конфликтов предопределяют необходимость изменения традиционных подходов к выполнению ПХО и требуют рассматривать эту операцию как первично-реконструктивную.
Костная ткань при ранениях и травмах является наиболее резистентной к повреждению, поэтому интересы сохранения даже мелких костных фрагментов как источника остеорепарации требуют определять объем ПХО, ориентируясь на повреждения не кости, а мягких тканей. Наличие первичного дефекта костной или мягких тканей требует выполнения ПХО с преимущественным учетом состояния мягких тканей.
Укорачивающие операции как элемент хирургической обработки являются столь же сложными и технически выверенными хирургическими вмешательствами, как и восстанавливающие.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на: секции военно-полевой хирургии Научного общества хирургов Москвы и Московской области (Москва, 1995); научно-практических конференциях 32 Центрального военно-морского клинического госпиталя (1995, 1996, 1997, 1999); 3, 4, 6, 10-м Российских национальных конгрессах «Чел. и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитациях инвалидов» (Санкт-Петербург, 1998, 1999, 2001, 2005); научно-практической конференции «Стратегия и тактика хирургической, терапевтической и анестезиологической помощи раненым и больным в условиях локальных военных конфликтов» (Москва, 2000); научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине» (Курган, 2000); Втором Международном конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и Международной научной конференции по эстетической дерматологии (Москва, 2001); расширенной научно-практической конференции ГКГ МВД России (Москва, 2004); научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения боевой патологии» (Ростов-на-Дону, 2004); The first Israel-Russian orthopaedic conference (Israel, Haifa, 2005); 2-й межрегиональной научно-практической конференции хирургов «Современные достижения и новые технологии в хирургии» (Москва, 2005); юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2006); VIII съезде травматологов и ортопедов России (Самара, 2006); юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», посвященной 100-летию со дня основания Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена (Санкт-Петербург, 2006); научно-практических конференциях «Современные технологии лечения раненых в локальных вооруженных конфликтах» (Балашиха, 2008, 2010).
Диссертационная работа апробирована на межкафедральном заседании кафедр военно-полевой (военно-морской) хирургии, хирургии ГИУВ МО РФ 7 июня 2010 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 55 научных работ, из них 14 – в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 223 машинописных страницах и состоит из введения, 7 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 346 источников (202 отечественных и 144 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 35 таблицами и 46 рисунками.
![Профилактика и лечение осложнений инородных тел пищевода [Электронный ресурс]](/i/i/4278/192206.png "Профилактика и лечение осложнений инородных тел пищевода [Электронный ресурс] Харитонов Дмитрий Анатольевич")
